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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.19 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201600010001 

Artigos Originais

Exame clínico das mamas e mamografia: desigualdades nas regiões Sul e Nordeste do Brasil

Zaida da Silva BorgesI 

Fernando César WehrmeisterI 

Ana Paula GomesI 

Helen GonçalvesI 

IPrograma de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas - Pelotas (RS), Brasil.

RESUMO:

Objetivo:

Avaliar a prevalência e os fatores associados à realização do exame clínico das mamas (ECM) e da mamografia (MMG) nas regiões Sul e Nordeste do Brasil, focando em algumas desigualdades sociais.

Métodos:

Estudo transversal, utilizando dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, de 2008. Foram avaliadas as prevalências de realização de ECM durante o último ano e de MMG nos últimos dois anos e analisadas conforme variáveis demográficas (idade, cor da pele e estado civil) e socioeconômicas (renda e escolaridade). As razões de prevalência brutas e ajustadas foram obtidas através de regressão de Poisson. As análises foram estratificadas por região.

Resultados:

Foram avaliadas 27.718 mulheres, entre 40 e 69 anos. Menos da metade das mulheres seguiu a recomendação de realização anual de ECM em ambas as regiões. A prevalência de realização de MMG nos últimos 2 anos foi de 58,6 e 45,5% para a região Sul e a Nordeste, respectivamente. Mais de um quarto das mulheres avaliadas de ambas as regiões nunca realizaram MMG (26,5% no Sul e 40,6% no Nordeste). Nunca ter realizado ambos os exames foi quase duas vezes mais prevalente na região Nordeste (29,7%) do que na região Sul (15,9%). O risco para a não realização de ambos os exames foi maior em mulheres com idades entre 60 e 69 anos, não brancas, com menor escolaridade e com menor renda familiar.

Conclusão:

Importantes desigualdades foram observadas entre as regiões Sul e Nordeste para o ECM e a MMG. Políticas públicas de saúde devem priorizar grupos mais vulneráveis para reduzi-las.

Palavras-chave: Desigualdades em saúde; Mamografia; Neoplasias da mama; Saúde da mulher; Neoplasias; Programas de rastreamento.

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde estima que no mundo haverá, em 2030, 27 milhões de casos incidentes de todos os tipos de câncer, 17 milhões de mortes e 75 milhões de pessoas vivendo anualmente com essa doença1. O câncer de mama é a neoplasia com maior incidência e taxa de mortalidade entre mulheres no Brasil (exceção para a região Norte), e o segundo no mundo2. O problema do câncer de mama ganhou espaço nas agendas políticas e técnicas em saúde, possibilitando que as recomendações para a identificação de novos casos e prevenção se atualizem conforme a magnitude e o impacto da doença na população1,3,4.

No Brasil, as recomendações para a detecção precoce e rastreio do câncer de mama são elaboradas pelo Ministério da Saúde3. Atualmente, para a detecção precoce, o exame clínico de mamas (ECM) é uma investigação anual recomendada para as mulheres com 40 a 49 anos. Para as com idades entre 50 e 69 anos, o ECM segue como uma recomendação anual, assim como a realização da mamografia (MMG) a cada dois anos. Para mulheres com risco elevado de câncer de mama, a melhor conduta deve ser avaliada pelo médico5. As estratégias, simples e de fácil execução, devem ser prioritárias para o rastreamento da doença4. A detecção precoce do câncer de mama pode evitar cerca de 30% das mortes devido a essa condição6.

De acordo com os dados da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD), de 2003, quase metade das mulheres (49,3%) com idade entre 50 e 69 anos nunca realizou MMG na vida e, aproximadamente, 35% das mulheres com idade a partir de 40 anos nunca realizaram ECM7,8. Em 2008, cerca de 40% das mulheres com idade de 40 anos ou mais realizaram ECM no último ano e 54% das mulheres entre 50 e 69 anos realizaram MMG nos últimos 2 anos, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde3,9. Em relação a esse último exame, quase metade foi efetuado com mulheres na faixa dos 50 a 69 anos de idade9. Apesar dos percentuais demonstrarem um aumento na realização dos exames preventivos por mulheres, quando comparados aos dados obtidos pela PNAD em 200310, a realidade nacional está longe de atingir a maioria das mulheres que necessitam ser acompanhadas, conforme preconiza a Política Nacional de Atenção Oncológica11.

Estudos de base populacional demonstraram a existência de significativas desigualdades socioeconômicas, raciais e regionais, entre outras diferenças, na realização de exames preventivos12,13. Resumidamente, mostraram que as mulheres mais privilegiadas na realização de exames preventivos são aquelas com maior poder aquisitivo, residentes nas regiões mais ricas do país, com maior escolaridade, que possuem um companheiro e de cor da pele branca. Diante desses dados, a população menos privilegiada socioeconomicamente ainda se mantém como o foco importante para a Política de Saúde até então vigente no país10,14. A sobrevida de um câncer curável, como o de mama, está íntima e positivamente relacionada à renda do país, à oportunidade de oferta e efetividade do rastreamento dessa neoplasia, assim como ao desenvolvimento socioeconômico das regiões do país15. Portanto, a avaliação das desigualdades entre as regiões do Brasil, no que se refere à realização de exames preventivos - como ECM e MMG -, é um dado relevante às instituições de saúde.

As regiões Sul e Nordeste são reconhecidamente distintas em termos econômicos, sociais e culturais e são, ambas, alvo de análise deste estudo, cujo objetivo é avaliar a prevalência do ECM e MMG e fatores associados à sua realização, em mulheres de 40 a 69 anos, moradoras nesses locais.

MÉTODOS

O presente estudo, com delineamento transversal de base populacional, utilizou dados secundários oriundos da PNAD, realizada no ano de 2008 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística9. Nesse ano foram coletadas informações suplementares sobre as características de saúde dos moradores locais, identificando possíveis desigualdades regionais, incluindo dados sobre a realização de ECM e MMG.

A PNAD é realizada por meio de uma amostra probabilística de domicílios obtida em três estágios: municípios, setores censitários e unidades domiciliares. A amostra é representativa para o Brasil, para grandes regiões, para estados e dez regiões metropolitanas. Em 2008, a pesquisa envolveu 150.591 domicílios, com 391.868 indivíduos entrevistados9. Neste estudo, no entanto, foram utilizadas as informações referentes à população feminina, com idades entre 40 e 69 anos, residentes nas regiões Sul e Nordeste do Brasil no referido ano do inquérito em questão.

Os desfechos avaliados foram as prevalências do ECM e da MMG. Para ECM, as respostas à pergunta "Quando foi a última vez que um médico ou enfermeiro fez o exame clínico das mamas da <entrevistada> ?" foram categorizadas em um ano ou menos (segue a recomendação), mais de um ano (fez aquém) e nunca fez (nunca fez). O Consenso de 20043 considera adequado o rastreio do câncer de mama pelo ECM anual, a partir de 40 anos para as mulheres sem risco e com 35 anos ou mais para as com risco de desenvolver a doença. Para MMG, a pergunta "Quando foi a última vez que <entrevistada> fez uma mamografia? " gerou respostas que foram categorizadas em: dois anos ou menos (segue a recomendação), mais de 2 anos (fez aquém) e nunca realizou (nunca fez); sendo considerado como adequado se realizado em período de 2 anos ou menos a partir de 50 anos de idade.

As características demográficas (idade, cor da pele, situação conjugal, nível socioeconômico e escolaridade) foram consideradas como variáveis independentes. A variável idade foi agrupada em três grupos: 40 a 49; 50 a 59; e 60 a 69 anos. Cor da pele - conforme estabelecida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e autorreferida pelo entrevistado - foi recategorizada como branca e não branca devido às baixas proporções nas categorias de cor amarela e indígena. A situação conjugal foi dividida em com e sem companheiro e autorreferida pelo entrevistado. O nível socioeconômico foi pesquisado conforme pontuação da Classificação da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas (ABEP)16 e dividido em quintis. A escolaridade foi categorizada em anos completos de estudo, a saber: nenhum; de 1 a 4; de 5 a 8; e 9 ou mais.

As análises estatísticas foram realizadas com o programa Stata 12.1 (Statcorp, Texas), com a descrição e prevalência de ECM e MMG estratificadas pelas regiões Sul e Nordeste. Foram efetuadas análises bivariadas utilizando χ2 de Pearson e de tendência linear (quando oportuno) entre as exposições e desfechos. As razões de prevalência brutas e ajustadas foram obtidas através de regressão de Poisson. A análise ajustada, para cada região (Sul e Nordeste) e para cada desfecho (não realização de ECM, de MMG e de ambos), separadamente, foi realizada considerando todas as variáveis independentes ao mesmo tempo no modelo. Por se tratar de amostra complexa, os pesos amostrais e o efeito de delineamento do estudo foram levados em consideração na análise. O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal de Pelotas, para conhecimento e foi aprovado conforme o parecer número 467.419, de outubro de 2013.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 27.718 mulheres, sendo 10.037 residentes na região Sul e 17.681 na região Nordeste (Tabela 1). Em ambas as regiões, predominaram mulheres com idade entre 40 e 49 anos e cerca de um terço tinham 9 ou mais anos de estudo. Enquanto que 80,5% da amostra na região Sul referiu ter cor da pele branca, 69,2% das mulheres da região Nordeste se denominaram como não brancas. Também foram observadas diferenças em relação a coabitar com um companheiro: no Sul, 55,0% das mulheres viviam com um parceiro e menos da metade das mulheres (48,4%) moradoras da região Nordeste tinha essa mesma característica.

Tabela 1: Distribuição da amostra conforme características socioeconômicas e demográficas nas regiões Sul e Nordeste. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 2008. 

*Número máximo de valores ignorados: variável renda (301 - região Sul; e 440 - região Nordeste)

A Tabela 2 apresenta a prevalência de ECM de acordo com as recomendações propostas pelo Ministério da Saúde. Observou-se que menos de um quinto (17,5%) das mulheres da região Sul nunca fizeram ECM contra 32,0% das mulheres residentes na região Nordeste. Além disso, em ambas as regiões as mulheres que nunca fizeram ou fizeram e estão aquém das recomendações para prevenção do câncer de mama tinham entre 60 e 69 anos e possuíam menor renda familiar do que as que seguiram recomendações. O grupo que fez aquém das recomendações foi bastante semelhante nas duas regiões avaliadas. Nessa tabela observa-se que na região Nordeste quem vive com companheiro foi o grupo com maior proporção de nunca ter feito o ECM, assim como os maiores percentuais para quem fez aquém das recomendações foram as com escolaridade e renda maiores.

Tabela 2: Descrição e prevalência de exame clínico das mamas (nunca fez; fez e está aquém das recomendações; e segue recomendações) por região e razão Sul/Nordeste. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 2008. 

Menos da metade das mulheres avaliadas e residentes na região Nordeste (45,5%) seguiram as recomendações para a realização de MMG, enquanto que mais da metade (58,6%) das mulheres da região Sul realizaram esses mesmos procedimentos (Tabela 3). Mulheres de 50 a 59 anos, de cor da pele branca, mais ricas e escolarizadas foram as que mais perfilharam as recomendações para MMG. Nunca ter realizado MMG foi relatado por 40,6% das mulheres da região Nordeste contra 26,6% das da região Sul. Comparando as regiões, as mulheres com escolaridade mais alta do Nordeste apresentaram maior prevalência de estar aquém das recomendações do que as do Sul. Aquelas que coabitavam com companheiro seguiam menos as recomendações do que as sem companheiro e as que viviam com companheiro tiveram percentual mais alto de nunca ter feito MMG do que o seu grupo de comparação.

Tabela 3: Descrição e prevalência de Mamografia (nunca fez; fez e está aquém das recomendações; e segue recomendações) por região e razão Sul/Nordeste. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 2008. 

Verifica-se ainda que no grupo de mulheres que nunca realizaram MMG e/ou ECM (Tabela 4) o maior risco para a não realização desses exames em ambas as regiões se encontra entre as mulheres mais pobres e menos escolarizadas.

Tabela 4: Razão de prevalência para nunca fez mamografia, exame clínico das mamas ou ambos os exames. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 2008. 

MMG: mamografia; ECM: exame clínico das mamas; RP: razão de prevalência; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Avaliando a proporção de mulheres de ambas as regiões que nunca realizaram os exames analisados, encontra-se nas residentes na região Nordeste as maiores prevalências de nunca ter realizado ECM, MMG ou ECM e MMG. A prevalência de nunca ter realizado nenhum dos exames é quase o dobro nas mulheres da região Nordeste (30%) do que na região Sul (16%) (dados não apresentados).

DISCUSSÃO

A PNAD tem analisado periodicamente, desde 1998, importantes indicadores de saúde da população brasileira. A utilização de fontes de dados secundários fornece estimativas precisas e representativas para as macrorregiões brasileiras, gerando informações valiosas para o planejamento de ações em saúde pública, como os dados relativos à saúde da mulher.

Embora a prevalência de realização de MMG e ECM tenha aumentado em relação à estimativa obtida pela PNAD em 200310, o presente estudo evidenciou que os grupos mais vulneráveis seguem carecendo de maior atenção por parte dos profissionais de saúde e, consequentemente, de ações públicas direcionadas a eles. No período compreendido entre 2003 e 2008 houve um declínio na desigualdade na realização dos exames preventivos10, muito embora, conforme se observa nos resultados demonstrados, as mulheres que não seguem as recomendações - nunca fizeram ou que estão aquém do recomendado - são novamente aquelas que apresentam características relevantes também para outros desfechos em saúde, como as com 60 anos ou mais de idade, com cor da pele não branca e que estão no menor quintil de renda. Esses achados são consistentes com o de estudos realizados com amostras menores e em distintas regiões do país8,17,18,19. Mulheres com maior escolaridade e renda, em geral, têm maior acesso a informações e aos serviços de saúde, resultando na maior prevalência de realização de exames mais próxima às recomendações de prevenção ou tratamento de doenças8,17,20. Comparando-se os dados nacionais da PNAD de 2003 e 2008, houve aumento da proporção de mulheres com 50 a 69 anos que realizaram na vida MMG, respectivamente 54,6 e 71,5%21. Ainda com relação à MMG, o estudo apontou que mulheres jovens, que não estão na faixa recomendada para a realização do exame, representam um percentual alto comparado às que deveriam ser alvo do procedimento. Tendo em vista que a recomendação para a realização de MMG envolve mulheres a partir de 50 anos de idade3,5, seriam esperadas prevalências ainda menores em mulheres com menos de 50 anos. Como os dados não permitem identificar mulheres com risco elevado de câncer de mama, há a possibilidade de que entre esse grupo existam mulheres com alguma indicação para a realização de MMG. Em relação à cor da pele, nota-se que há mais desigualdades no Sul do que no Nordeste, especialmente para a não realização de MMG, o que pode demarcar mais fortemente as diferenças de acesso e informações decorrentes das situações desiguais advindas da raça/cor da pele em ambos contextos analisados. Os trabalhos de Amorin et al.17 e Oliveira et al.10 também apontam diferenças nesse âmbito e com prejuízo para as não brancas.

No que concerne às regiões alvo do estudo, verificou-se que as mulheres da região Sul são as que mais referiram realizar ECM e MMG quando comparadas às da região Nordeste. Esse dado também foi observado na PNAD de 20037, a qual demonstra a existência de uma tendência temporal a ser combatida. Tendo em vista que a meta estabelecida pelo Ministério da Saúde é de 60% para realização de MMG na população alvo22, pode-se perceber que a região Sul esteve próxima a alcançar a meta (59,1%), enquanto que a região Nordeste ainda está distante (49,8%). Estudos que avaliaram iniquidades e desigualdades em saúde nas regiões brasileiras também apontam para indicadores mais desfavoráveis para a região Nordeste do país em comparação à região Sul8,23. Segundo os autores, as diferenças podem ser percebidas, por exemplo, no número de mamógrafos e tratamento disponíveis e na distância percorrida até o local de exame. Regiões mais desenvolvidas economicamente tendem a detectar mais os casos de câncer de mama12. Regiões com maior taxa de pobreza, como é o caso do nordeste brasileiro, possuem um contingente grande de problemas em saúde em todas as áreas23. Historicamente, a ausência de investimentos constantes nos serviços de saúde pública e de profissionais capacitados e disponíveis para atender e rastrear doenças como o câncer de mama nessas regiões pode explicar grande parte das diferenças24,25.

O rastreamento oportunístico, portanto, mantém as desigualdades de acesso e de utilização aos exames de rastreamento. Apesar do Ministério da Saúde recomendar a busca ativa na população alvo (que nunca realizaram MMG e das que necessitam realizar)4, tais condutas ainda não fazem parte da realidade brasileira como um todo. O que se tem observado é que esse tipo de rastreamento acarreta desigualdades no acesso e na utilização dos exames preventivos, ocasionando também a priorização da MMG ao invés do ECM21, conforme demonstrado. De acordo com Silva e Hortale21, os programas de rastreamento organizado poderiam corrigir as desigualdades se os quatros componentes essenciais (técnicos, econômicos, sociais e éticos) fossem assegurados. Cabe ressaltar que os gastos com ações preventivas são menores do que os com o tratamento da doença26, cujos custos direto e indireto estarão atrelados ao estádio do câncer no momento do diagnóstico. Os custos aos sistema de saúde aumentarão se os municípios não possuírem o tratamento preconizado.

Outros motivos associados à não realização de MMG apontados na literatura incluem: a não solicitação médica do exame27,28,29,30, não conhecer a faixa etária em que o exame deve ser realizado27, obstáculos relativos aos serviços públicos27,28, o medo de realizar o exame27,28,30, à dor, ao desconforto e à ansiedade em relação ao exame28,31,32 e à falta de tempo28. Além desses, acredita-se que os aspectos socioculturais podem também influenciar nas práticas de cuidado e nas práticas e modos de perceber as necessidades em saúde e compreensão de como prevenir doenças em ambas as regiões, bem como dos profissionais para com elas17. Esses aspectos também podem estar bastante relacionados ao fato de que mulheres que vivem com companheiro na região Nordeste serem o grupo com maior proporção de nunca ter feito ECM e de elas seguirem menos às recomendações e corresponderem ao percentual mais alto de nunca ter feito MMG.

Este estudo apresenta uma importante estimativa sobre a realização de exames preventivos em mulheres para as regiões estudadas. Entretanto, é importante pontuar algumas limitações. Em razão da utilização de dados secundários, captados com perguntas específicas sobre o tema, não foi possível fazer novas categorizações para fins comparativos com outros estudos. Por se tratar de um inquérito com entrevista, o viés de memória para discorrer sobre o período do último exame e de informação pode ter influenciado os percentuais para ambos os exames. A impossibilidade de inferir causalidade é outra limitação a ser pontuada, embora a avaliação dos fatores associados, mesmo que não causalmente, constitui importante ferramenta para o planejamento de políticas públicas.

Os resultados do presente estudo, decorrentes da PNAD 2008, podem fornecer subsídios aos gestores para a formulação de políticas públicas visando à ampliação efetiva e eficaz do ECM e da MMG. Esses, portanto, devem considerar nas suas atuações as diferenças demonstradas entre as regiões, como por exemplo, intensificar o rastreamento por MMG na região Nordeste, local onde menos mulheres o realizaram, reforçar esse rastreio para a população alvo em ambas as regiões. Ainda, recomenda-se que novas pesquisas devam ser realizadas com o intuito de melhorar a compreensão de fatores associados a esses exames, fomentando o entendimento e visando dissolver desigualdades sociais associadas à não realização dos exames analisados e promover equidades em saúde.

CONCLUSÃO

Importantes desigualdades na realização dos exames preventivos para o câncer de mama foram observadas entre as regiões Sul e Nordeste do Brasil. Políticas públicas de saúde devem priorizar grupos mais vulneráveis para reduzi-las.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 15 de Novembro de 2014; Aceito: 18 de Setembro de 2015

Autor correspondente: Helen Gonçalves. Rua Marechal Deodoro, 1160, 3o andar, CEP: 96220-220, Pelotas, RS, Brasil. E-mail: hdgs.epi@gmail.com

Conflito de interesses: nada a declarar

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