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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.19 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201600010007 

Artigos Originais

Associação entre pré-natal e parto na rede de saúde suplementar e cesárea eletiva

Anna Paula FerrariI 

Maria Antonieta de Barros Leite CarvalhaesII 

Cristina Maria Garcia de Lima ParadaII 

IPrograma de Pós-graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - Botucatu (SP), Brasil.

IIDepartamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - Botucatu (SP), Brasil.

RESUMO:

Objetivo:

Identificar fatores sociodemográficos, características e intercorrências gestacionais associadas à realização de cesárea eletiva.

Métodos:

Estudo transversal. De um total de 1.295 nascimentos ocorridos no primeiro semestre de 2012 no município de Botucatu, São Paulo, avaliados em um amplo estudo epidemiológico sobre morbimortalidade materna e infantil, o presente artigo compara mulheres que tiveram partos normais (n = 405) com as 214 submetidas à cesárea eletiva, definida como agendada, sem referência no prontuário hospitalar ou cartão de pré-natal de indicação absoluta ou relativa ou a qualquer motivo de ordem médica. Os dados foram obtidos dos registros hospitalares, cartão de pré-natal e entrevista com as mulheres, logo após o parto. Realizou-se análise univariada, avaliada pelo teste exato de Fisher ou χ2. Variáveis com p < 0,20 foram então agrupadas em três blocos e, mediante modelo de regressão logística múltiplo, hierarquizado, identificaram-se fatores associados à cesárea eletiva, considerando-se p < 0,05.

Resultados:

Variáveis sociodemográficas (idade ≥ 18 anos, escolaridade ≥ ensino médio, trabalho remunerado e viver com companheiro) associaram-se de modo independente à maior chance de cesárea eletiva. Independente destas, houve associação entre cesárea eletiva e local de pré-natal e parto, sendo maior a chance de nascimento por cesárea eletiva quando a mulher foi assistida na rede de saúde suplementar. Tomando como indicadores de condições socioeconômicas desfavoráveis baixa escolaridade, ter pagamento do pré-natal e parto pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pode-se afirmar que houve associação entre cesárea eletiva e melhores condições socioeconômicas.

Conclusão:

São necessárias ações na rede suplementar para aproximar das recomendações internacionais a taxa global de cesáreas no município.

Palavras-chave: Cuidado pré-natal; Parto; Cesárea; Patologia; Condições sociais; Gestantes.

INTRODUÇÃO

Principal política pública brasileira para a atenção à saúde materno infantil, a Rede Cegonha fundamenta-se na garantia de atendimento com qualidade, segurança e humanização, desde o planejamento familiar, pré-natal, parto e puerpério, até o segundo ano de vida do bebê. Entre suas diretrizes está a indicação para os serviços de saúde adotarem medidas e procedimentos sabidamente benéficos e seguros para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando-se práticas intervencionistas desnecessárias1.

Para que essas diretrizes sejam alcançadas, é essencial que a mulher participe ativamente do processo de parturição e, assim, deve ser informada sobre seus direitos em saúde em geral e no ciclo gravídico puerperal em especial. A falta de informação e/ou o recebimento de informação equivocada contribuem para que a gestante desconheça as vantagens do parto vaginal em relação à cesárea, quando não há indicação para realização de parto cirúrgico2.

O parto vaginal facilita o contato precoce entre a mãe e o bebê; possibilita melhor recuperação materna; permite a compressão pulmonar do recém-nascido pela via de parto, resultando em menor ocorrência de desconforto respiratório; contribui para baixos índices de infecção, hemorragia pós-parto e morte materna e resulta em menor custo, por dispensar uso de procedimentos cirúrgicos. Assim, seus benefícios são voltados tanto à mãe quanto à criança3.

A operação cesariana está associada à maior predisposição materna a intercorrências como hemorragias, infecções e possibilidade de laceração acidental de alguns órgãos internos, resultando em risco elevado de morbimortalidade materna4. Em médio e longo prazo, há associação entre cesárea e desmame precoce, quadros atópicos e desvios do crescimento infantil5,6,7, além de repercussões negativas sobre a saúde sexual e reprodutiva das mulheres2.

Segundo estudo de caráter nacional recentemente publicado, em alguns estados brasileiros, como São Paulo, a taxa de cesárea ultrapassa 40%, sendo que em serviços privados chega a atingir 88%, o que coloca o Brasil entre os países com maior proporção de cesárea, com 52% do total de nascimentos no país ocorrendo por meio dessa cirurgia8 e muito longe da taxa apresentada há décadas como aceitável pela Organização Mundial de Saúde (OMS): 10 a 15%9.

Assim, tomando por base o local de resolução da gravidez, há consenso que as maiores taxas de cesárea estão nos hospitais privados/conveniados, enquanto que nos hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) são maiores as taxas de parto vaginal. O excesso de cesárea indica que parcela expressiva dessas cirurgias são eletivas, ou seja, agendadas previamente e realizadas antes do início do trabalho de parto, mesmo em gestantes de baixo risco e sem indicação aceitável para interrupção da gestação10.

Os estudos que avaliaram os determinantes das altas taxas de operação cesariana, de maneira geral, não separaram cesáreas eletivas de indicadas. No contexto internacional, pesquisas têm abordado aspectos como: a relação entre taxa de cesárea e melhor condição socioeconômica11, a "preferência" materna pela cesárea12, a autonomia da mulher para decidir sobre seu próprio parto, como um valor ou direito13, aspectos médico-éticos da cesárea a pedido14 e iniquidades no uso desse tipo de parto15.

No Brasil, pesquisa desenvolvida na região Sul, conduzida para identificar desigualdades sociais nas intercorrências após operação cesariana, encontrou complicações duas vezes mais frequentes após cesárea, independentemente das condições socioeconômicas16. Após compararem dois estudos de coorte de recém-nascidos vivos de parto único hospitalar realizados na cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, o primeiro nos anos de 1978/1979 e o segundo em 1994, os autores atribuíram às cesáreas o aumento nas taxas de baixo peso ao nascer, destacando tratarem-se, provavelmente, de intervenções eletivas17.

O presente estudo pretende contribuir com o conhecimento sobre determinantes das altas taxas de cesárea no Brasil, pela escassez de estudos que abordam esse tipo de parto no país, principalmente quando não há indicação precisa para que seja realizado. A originalidade que introduz refere-se à abordagem dessa intervenção não de maneira geral, mas sim considerando cesárea eletiva em contraponto ao parto vaginal. Tem-se por objetivo identificar fatores sociodemográficos, características e intercorrências gestacionais associadas à realização especificamente de cesárea eletiva.

MÉTODOS

Estudo transversal que integra pesquisa mais ampla, intitulada "O binômio mãe-filho em Botucatu: estudo epidemiológico com ênfase na morbimortalidade materna e infantil" e cuja coleta de dados foi realizada nas maternidades dos dois hospitais existentes neste município, sendo um público e outro pertencente à rede de saúde suplementar.

O hospital público atende quase exclusivamente ao SUS. Sua maternidade possui 40 leitos obstétricos para atendimento aos partos de baixo risco do município-sede e é referência para atendimento a gestantes e recém-nascidos de risco para 30 municípios da região dos Pólos Cuesta e Vale do Jurumirim. A maternidade do hospital que pertence à rede de saúde suplementar conta com 16 leitos obstétricos, destinados apenas ao atendimento particular e de gestantes com convênios de saúde.

A coleta de dados ocorreu de janeiro a junho de 2012 e foi realizada por equipe treinada e remunerada. Nesse período, ocorreram 1.395 nascimentos em Botucatu, sendo incluídos no estudo original 1.317 puérperas (94,4%), sendo a diferença devido a perdas por impossibilidade de contato antes da alta hospitalar (n = 71) ou recusa (n = 7). Excluindo-se 22 casos de gestação gemelar, estavam disponíveis para análises relativas à via de parto 1.295 casos: 923 ocorridos na maternidade pública (71,3%) e 372 (28,7%) na maternidade da rede de saúde suplementar.

Cesárea eletiva foi definida como: cesárea referida pela mulher como agendada e sem referência no prontuário hospitalar ou cartão de pré-natal de indicação absoluta ou relativa18 ou a qualquer motivo de ordem médica para tal. Excluindo-se então os casos de cesárea com indicação em ambas as maternidades (n = 676), compuseram a amostra do presente estudo 619 nascimentos, dos quais 405 por via vaginal e 214 por cesárea eletiva.

A variável dependente ou resposta foi tipo de parto: cesárea eletiva ou parto vaginal. Mediante modelo de regressão logística múltipla, hierarquizado, composto por três blocos (Figura 1), foram identificados os fatores independentemente associados à cesárea eletiva.

Figura 1: Modelo de análise de cesárea eletiva. 

Como variáveis independentes do bloco I foram considerados fatores sociodemográficos: idade (< 18; 18 a 34; ≥ 35 anos); escolaridade (até o ensino fundamental; no mínimo o ensino médio); trabalho remunerado (não; sim) e viver com companheiro (não; sim). O bloco II foi constituído pelas variáveis relativas às características gestacionais: gestação planejada (não; sim); tipo de pagamento do pré-natal (SUS; rede suplementar); tipo de hospital de ocorrência do parto (SUS; rede suplementar); número de consultas pré-natais (< 7; ≥ 7). Do bloco III constaram as variáveis relativas às intercorrências gestacionais: ocorrência na gestação (sim / não) de hemorragia ou ameaça de abortamento; síndrome hipertensiva; diabetes; infecção urinária e/ou vaginal; uso de drogas; anemia e problema emocional.

Os dados que compõem as variáveis do bloco I foram coletados a partir de cartão de pré-natal (idade e escolaridade) e entrevista (trabalho remunerado e viver com companheiro). Os do bloco II foram coletados por entrevista (gestação planejada), cartão de pré-natal (tipo de pagamento do pré-natal e número de consultas pré-natais) e prontuário (tipo de hospital de ocorrência do parto). As variáveis do terceiro bloco foram coletadas no cartão de pré-natal.

Inicialmente fez-se análise univariada com todas as variáveis de cada nível hierárquico, sendo estimadas as odds ratio (OR) brutas, com intervalo de confiança de 95% (IC95%). Aquelas que apresentaram nível de significância estatística > 0,20 foram descartadas. Em seguida foram rodados modelos para as variáveis de cada nível, identificando aquelas associadas com cesárea eletiva em nível de p < 0,05. Foi, então, criado modelo múltiplo, hierarquizado, ajustado para as variáveis dos blocos precedentes. Assim, tal modelo discriminou os fatores de risco hierarquicamente superiores como exercendo sua ação através daqueles situados inferiormente.

A execução deste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, sob número de processo 245/2012.

RESULTADOS

A maior parte das mulheres tinha idade igual ou superior a 18 anos (568/619; 91,8%), sendo que 10,8% (67/619) tinham 35 anos ou mais; 73,2% (453/619) tinham no mínimo o ensino médio; 86,4% (535/619) viviam com companheiro e 84,8% (525/619) tinham realizado 7 ou mais consultas pré-natais. Infecção urinária e/ou genital foi a intercorrência mais comum (113/619; 18,2%). Praticamente todas as cesáreas eletivas (208/214; 97,2%) foram realizadas na maternidade da rede suplementar (dados não apresentados em tabela).

A Tabe la 1 é referente às características sociodemográficas, características gestacionais e intercorrências gestacionais das mulheres estudadas, segundo tipo de parto.

Tabela 1: Descrição das características sociodemográfias, características e intercorrências gestacionais das mulheres por tipo de parto. Botucatu, SP, 2012. 

Tabela 1: Continuação. 

Os valores obtidos nas análises univariadas, considerando-se as variáveis independentes testadas em relação à cesárea eletiva, constam da Tabela 2. Houve associação entre cesárea eletiva e características sociodemográficas das mulheres, sendo esse tipo de parto mais frequente em mulheres com idade igual ou superior a 18 anos, com pelo menos ensino médio, trabalho remunerado e companheiro. Também houve associação da cesárea eletiva com as seguintes características: planejamento da gestação, pagamento do pré-natal realizado pelo SUS, mais de sete consultas pré-natais e parto realizado no SUS; considerando-se as intercorrências gestacionais, houve associação apenas entre cesárea eletiva e infecção urinária e/ou intestinal.

Tabela 2: Análise univariada dos fatores associados com cesárea eletiva, nível de significância, odds ratio bruta e intervalo de confiança de 95%). Botucatu, SP, 2012. 

OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; *teste do χ2; **teste exato de Fisher.

As Tabelas 3 e 4 apresentam os resultados das análises múltiplas. Todas as variáveis sociodemográficas associaram-se, de modo independente entre si, à cesárea eletiva, permanecendo no modelo final como potenciais confundidores dos blocos subsequentes.

Tabela 3: Associação entre cesárea eletiva e variáveis sociodemográfias (Bloco I), características gestacionais (Bloco II) e intercorrências gestacionais (Bloco III), considerando-se valores de odds ratio ajustados, intervalo de confiança de 95% e valor p. Botucatu, SP, 2012. 

*teste do χ2.

Tabela 4: Modelo final hierarquizado com as odds ratio ajustada para estimar o risco de cesárea eletiva. Botucatu, SP, 2012. 

As variáveis relativas às características gestacionais que apresentaram associação com cesárea eletiva, após ajuste para o bloco anterior, foram: tipo de pagamento do pré-natal e tipo de hospital de ocorrência do parto, sendo que mulheres que realizaram pré-natal no SUS tiveram menos chance (OR = 0,14; IC95% 0,04 - 0,45) de serem submetidas à cesárea eletiva e para mulheres que realizaram parto na maternidade pública, a chance de cesárea ­eletiva foi significativamente menor (OR = 0,01; IC95% 0,003 - 0,34). Gestação planejada e número de consultas pré-natais foram excluídas do modelo final, pois não mantiveram associação com cesárea eletiva, após os ajustes para os blocos anteriores. Infecção urinária e/ou genital, variável do terceiro bloco, também não permaneceu associada à cesárea eletiva (p = 0,207; OR = 0,50; IC95% 0,17 - 1,45) e também foi removida do modelo final (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Neste estudo tomaram-se como indicadores de condições socioeconômicas desfavoráveis a baixa escolaridade19,20 e ter pagamento do pré-natal e parto pelo SUS20, sendo então evidenciada a associação entre cesárea eletiva e melhor nível socioeconômico. A chance de cesárea eletiva foi maior entre mulheres que realizaram pré-natal em serviços privados; praticamente todas as cesáreas eletivas ocorreram na maternidade privada, indicando a relevância de fatores sociais na definição de um procedimento (parto vaginal ou cirúrgico) que deveria ser pautado estritamente em razões ligadas ao processo saúde/doença.

Esse tipo de parto é realizado com agendamento, antes mesmo do início do trabalho de parto, e tem sido associado à maior risco perinatal, pois pode ser realizado em momento em que o feto não estava totalmente pronto para nascer21. Configura-se, assim, situação rara no país, na qual a população mais privilegiada do ponto de vista socioeconômico está mais exposta a um fator de risco à saúde: a cesárea eletiva.

Não foram encontrados na literatura brasileira estudos voltados à identificação de fatores associados especificamente à cesárea eletiva em comparação ao parto vaginal. Porém, revisão da literatura sobre a saúde de mães e crianças no Brasil revelou que entre as operações cesarianas realizadas no país, quase metade é agendada, e apontou a associação entre parto cesárea e melhores condições socioeconômicas22.

As pesquisas brasileiras, como já referido, frequentemente buscam os fatores de risco da cesárea em geral. Dessa maneira, embora a associação entre nível socioeconômico e cesárea já fosse conhecida no país, os resultados aqui apresentados são importantes porque, ao excluir da população de estudo as cesáreas com indicação, possibilitou evidenciar que, no contexto deste estudo, a cesárea eletiva configurou-se como problema quase exclusivo da atenção fora do SUS.

De forma semelhante ao presente estudo, que evidenciou associação entre cesárea eletiva e parto realizado na rede suplementar, coorte retrospectiva realizada na Austrália indicou aumento na taxa de cesariana agendada antes do início do trabalho de parto entre mulheres atendidas em hospitais privados23. Inversamente, porém, estudo realizado na Finlândia, com objetivo de verificar a associação entre cesárea eletiva e características socioeconômicas maternas, concluiu não haver tal associação24. A divergência entre países indica que a associação entre maior nível socioeconômico e cesárea eletiva não é universal, sendo, possivelmente, modificada por fatores socioculturais relevantes, incluindo, no caso brasileiro, a característica da fonte pagadora. Assim, é relevante a realização de estudos sobre esse tema em diferentes contextos e realidades.

Os achados deste estudo apoiam a ideia de que para diminuir a taxa abusiva de cesárea existente no Brasil será necessário reduzir as cesáreas eletivas na rede suplementar. Na literatura, entre as razões apontadas para o excessivo uso dessa intervenção em serviços privados está, essencialmente, a conveniência para os médicos, pela possibilidade de realizarem mais partos em menos tempo e possibilidade de compatibilizarem o agendamento das operações ao atendimento em consultório. Para os hospitais também há vantagens, já que, como em qualquer cirurgia, podem ser incluídos nos custos da operação cesariana valores referentes ao uso de materiais e equipamentos que são desnecessários no parto normal25,26.

Reverter essa situação deverá passar pela adoção de estratégias como a ampla divulgação das vantagens do parto vaginal e dos riscos da cesárea para a população em geral e a oferta de atividades educativas sobre parto vaginal para gestantes, de forma a instrumentalizar a mulher e sua família em sua decisão sobre a via de parto, permitindo a ela buscar um profissional que atenda aos seus anseios; incentivo à criação de serviços que valorizem o parto natural na rede suplementar; ampliação da participação de enfermeiras obstétricas no cuidado, visto que a presença dessa profissional nas maternidades reduz a chance de intervenções desnecessárias, inclusive a cesárea; efetiva oferta de apoio às parturientes nos serviços de saúde suplementar; viabilização da presença de acompanhante de escolha da mulher ou mesmo a oferta de acompanhamento por doulas; entre outras formas de favorecer e ofertar atendimento humanizado no parto9,27,28.

Os demais fatores associados com cesárea eletiva não são passíveis de intervenção (ou exigem intervenções mais abrangentes, não apenas no âmbito da saúde), constituindo marcadores de condições sociodemográficas de mulheres que têm acesso e buscam a rede privada para a atenção à saúde.

Algumas limitações dos resultados aqui descritos devem ser consideradas: as variáveis tomadas como indicadoras de situação socioeconômica (escolaridade, tipo de pagamento do pré-natal e tipo de hospital de ocorrência do parto) são indiretas, pois não foram obtidos dados de renda ou específicos para aferição de nível socioeconômico. Entretanto, deve-se notar que na maternidade que compõe a rede suplementar no município estudado somente são realizados partos com pagamento privado ou por convênio saúde, enquanto que na maternidade pública são realizados quase exclusivamente partos pelo SUS. Também é relevante apontar que não foi realizado prévio cálculo amostral para testar a associação entre os potenciais determinantes investigados e cesárea eletiva, sendo incluídos nas análises apresentadas nesse artigo praticamente todos os nascimentos por parto normal ou cesárea eletiva ocorridos nos primeiros seis meses de 2012, no município. Com tal tamanho de amostra o poder de estudo variou entre 70 e 90% para a maioria das associações detectadas, supondo amostragem aleatória simples e erro tipo I fixado em 0,05.

Aspecto positivo a ser ressaltado é relativo à definição de cesárea eletiva. Considerando que nem toda cesárea agendada não seria indicada, essa classificação foi realizada a partir da combinação da informação da mãe sobre o agendamento do nascimento com dados do prontuário e cartão de pré-natal que permitiram definir a situação de indicação (ou não) da cesárea. Para tal, contou-se com a avaliação de três profissionais experientes, de modo independente, sendo que na discordância, a cesárea foi considerada indicada, reduzindo a chance de falsos positivos dentre as cesáreas eletivas.

CONCLUSÕES

Na comparação com parto normal, cesárea eletiva associou-se independentemente de potenciais confundidores a características sociodemográficas maternas: idade, escolaridade, situação de trabalho, presença de companheiro, pagamento do pré-natal e hospital de realização do parto.

Esses resultados indicam a necessidade de ações no âmbito das políticas de saúde voltadas à rede suplementar para viabilizar a redução das taxas de cesárea eletiva, com vistas a aproximar a taxa global de cesárea à recomendada.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pela concessão de auxílio financeiro para a realização desta pesquisa.

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Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), bolsa de mestrado (Processo nº 2013/02747-6).

Recebido: 12 de Dezembro de 2014; Aceito: 15 de Setembro de 2015

Autor correspondente: Cristina Maria Garcia de Lima Parada. Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho". Campus Universitário de Rubião Júnior, s/n, CEP: 18618-970, Botucatu, SP, Brasil. E-mail: cparada@fmb.unesp.br

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