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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.19 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201600010008 

Artigos Originais

Poluentes atmosféricos associados ao peso insuficiente ao nascimento

Veridiana de Paula SantosI 

Andréa Paula Peneluppi de MedeirosI 

Thaiza Agostini Cordoba de LimaI 

Luiz Fernando Costa NascimentoI 

IUniversidade de Taubaté - Taubaté (SP), Brasil.

RESUMO:

Introdução:

Um número crescente de estudos tem mostrado evidências consistentes dos efeitos nocivos da poluição do ar na saúde humana e afetando também o peso do recém-nascido. O objetivo deste estudo é avaliar o efeito da poluição do ar sobre o peso ao nascer, mais especificamente o peso insuficiente ao nascer (entre 2.500 e 2.999 g).

Métodos:

Trata-se de um estudo transversal com dados relativos a todos os nascidos de mães residentes no Município de São José dos Campos, São Paulo, nos anos de 2006 a 2010. Para examinar a associação entre exposição materna à poluição do ar e o peso ao nascer foi utilizada a regressão logística (univariada e múltipla), considerando-se a média da concentração de cada poluente do 1º e 3º trimestres e dos meses do 1º trimestre.

Resultados:

Do total de 39.453 nascidos vivos do período estudado, 10.542 (26,7%) recém-nascidos apresentaram peso insuficiente. Na análise logística múltipla, a exposição materna ao material particulado no 1º e 3º trimestre de gestação apresentou maior chance para o nascimento de uma criança com peso insuficiente. Há uma chance de 1,07 (IC95% 1,00 - 1,14) de ocorrência de peso insuficiente para exposição (ao 2o quartil) ao material particulado no 1º trimestre e de 1,10 (IC95% 1,04 - 1,18) para exposição (ao 3o quartil) no 3º trimestre.

Conclusão:

Os resultados da pesquisa indicam que a exposição materna no 1º e 3º trimestres de gestação à poluição do ar no município de São José dos Campos pode determinar o peso insuficiente de recém-nascidos.

Palavras-chave: Saúde da criança; Poluição do ar; Modelos logísticos; Peso ao nascer; Recém-nascido; Ciências do ambiente.

INTRODUÇÃO

Um número crescente de estudos publicados por todo o mundo, principalmente nos últimos 20 anos, tem mostrado evidências consistentes dos efeitos nocivos da poluição do ar na saúde humana1. Os principais poluentes são: material particulado (PM10), ozônio (O3), dióxido de enxofre (SO2), monóxido de carbono (CO) e óxidos de nitrogênio.

Pesquisas indicam que o feto e o recém-nascido (RN) são mais susceptíveis do que os adultos às substâncias tóxicas ambientais2.

Embora a maior preocupação dos pesquisadores em estudar o peso de nascimento se relacione principalmente ao baixo peso ao nascer (BPN), seus fatores de risco e suas consequências para a vida do indivíduo a curto e a longo prazo, chama a atenção a proporção de crianças que nascem com peso insuficiente (peso de nascimento entre 2.500 e 2.999 g)3.

Estudos mostram que as crianças nascidas com peso insuficiente (PI) têm maiores riscos do que as nascidas com peso adequado, como maior probabilidade de morte, maior chance para infecções respiratórias e para atraso de crescimento e desenvolvimento, além de maior possibilidade de ocorrência de doenças crônicas no futuro4,5,6.

As consequências desfavoráveis do PI adquirem grande magnitude quando se considera que uma fração expressiva dos RNs tem peso situado nesse intervalo. No Brasil, a prevalência de baixo peso ao nascer em 2011 foi de 8,5%7. Alguns trabalhos mostram que o número de crianças com PI chega a ser duas a três vezes maior do que as de BPN8,9.

Puffer et al.10 realizaram um estudo em que já ressaltavam a importância do nascimento com peso favorável (> 3.000 g) para sobrevivência, crescimento e desenvolvimento sadios. Neste estudo foram demonstradas as características do peso ao nascer em diversos países. Na Índia, por exemplo, de 1969 a 1972, 45,8% apresentavam PI ao nascimento. Em 1977, 24,9% das crianças no Chile e 24,2% no Uruguai nasceram com peso situado nesse intervalo.

No Brasil existem grandes diferenças regionais na distribuição do BPN e do PI. Porém, a maioria dos estudos é restrito a hospitais ou dados populacionais parciais e não é representativa da população11.

Embora vários estudos acerca dos efeitos da poluição do ar sobre os desfechos da gravidez tenham sido desenvolvidos em todo o mundo, o conhecimento desses efeitos sobre a população é ainda muito restrito. A faixa de PI, mais frequente do que a de BPN, merece uma atenção maior, não só pela mortalidade como também pelo risco de morbidade3,4,5,6.

O objetivo deste estudo é avaliar o efeito da poluição do ar sobre o peso ao nascer, mais especificamente o peso insuficiente ao nascer no município de São José dos Campos, São Paulo, nos anos de 2006 a 2010.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal com dados obtidos do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) por meio da Declaração de Nascido Vivo (DN). Nesse documento há informações quanto às características relativas ao RN, à gestação, ao parto e à mãe.

Os critérios de seleção da amostra para o estudo foram: RN de mães residentes no município de São José dos Campos, nascidos nos anos de 2006 a 2010, a termo, de gestação única e com peso de nascimento entre 2.500 e 4.500 g. A variável dependente foi: presença de peso insuficiente (peso entre 2.500 e 2.999 g) ou presença de peso satisfatório (peso entre 3.000 e 3.999 g). Foram selecionadas variáveis que na literatura mostraram-se como possíveis fatores causais para a presença de PI, enquadrando-se neste estudo, então, como variáveis independentes; são elas: sexo do RN, estado civil materno, escolaridade materna, número de consultas no pré-natal, via de parto, idade e paridade materna. Dentre essas variáveis, estado civil materno, escolaridade materna, número consultas pré-natal e sexo do RN permaneceram no modelo final da análise logística múltipla como possíveis modificadoras do efeito da poluição do ar.

São José dos Campos se situa a aproximadamente 90 km de São Paulo e conta com uma população de aproximados 700 mil habitantes. Possui participação no Produto Interno Bruto do Estado de 1,93%, destacando-se na economia pela indústria e serviços12.

Os poluentes estudados foram o PM10, SO2 e O3, que são quantificados pela estação medidora da Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB) de São José dos Campos, São Paulo. A concentração dos poluentes (1º e 3º trimestres, além dos meses do 1º trimestre) foi recodificada em quartis, representando os valores das concentrações dos poluentes em ordem crescente (1º, 2º, 3º e 4º quartil).

Foram selecionados apenas os RNs a termo e os trimestres de gestação foram calculados a partir da data de nascimento (retrospectivamente). A média diária da concentração de cada poluente foi colocada nos respectivos períodos. Por exemplo: uma criança a termo (37 a 41 semanas) no dia 30 de novembro, considerou-se como tendo 39 semanas nesse dia, e a partir dessa data calculou-se a média da concentração do poluente dos 9 meses que antecederam o nascimento, ou seja, o período entre março e novembro. Assim, obteve-se a média da concentração do poluente no 1º (março a maio) e 3º (setembro a novembro) trimestres de gestação para aquela criança. No caso do 1º trimestre, a média da concentração do poluente foi discriminada para cada mês, ou seja, para março, abril e maio.

Para analisar o PI ao nascer foi utilizada a regressão logística (univariada e múltipla). A análise logística univariada examinou, primeiramente, a relação do PI ao nascer com a exposição materna aos diversos poluentes com o objetivo de estimar o efeito bruto, ou seja, sem ajustes, dessa exposição no peso da criança. Além disso, esse modelo foi utilizado para verificar a relação do desfecho com cada variável independente citada anteriormente. Neste caso, a análise estatística se baseou no cálculo da odds ratio (OR) para se estimar a chance de RN com PI ao nascer associado a cada variável. Em todas as análises foram construídos intervalos de 95% de confiança (IC95%) e adotado nível de significância de 5% (a = 5%).

A partir dos resultados desse modelo univariado foram selecionadas as variáveis para os modelos de análise múltipla. As variáveis independentes entraram uma a uma, utilizando-se como critério da ordem de entrada o maior valor da OR observado na análise logística univariada, uma vez que se mostraram com associação estatisticamente significante (p < 0,001). E ainda, para verificação da importância de cada variável para o modelo e sua permanência foi utilizada a razão de verossimilhança (likelihood-ratiotest) , permanecendo no final da análise apenas as variáveis com p < 0,05. Após obter o modelo completo é que foram incluídos os poluentes, individualmente e em conjunto, e testada sua associação com o peso ao nascimento e o PI ao nascer.

A análise estatística foi realizada nos programas Excel e STATA v.7.

Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté, sendo a mesma aprovada (número de aprovação: 687.272).

RESULTADOS

Inicialmente, foram selecionados 45.671 nascidos vivos no período entre 2006 e 2010 na cidade de São José dos Campos, São Paulo. Após aplicar os critérios de seleção, permaneceram 39.453 RNs no estudo. Do total de nascidos vivos analisados, 10.542 (26,7%) RNs apresentaram PI. Além disso, aproximadamente metade eram do sexo masculino e filhos de mães com parceiro, sendo que mais de 50% nasceram de parto do tipo cesáreo (Tabela 1). A média do peso dos RNs deste estudo e da idade materna são, respectivamente, 3.253 g, com desvio-padrão (DP) de 375,3 e 27 anos (DP = 6,3).

Tabela 1: Distribuição dos nascidos vivos de mães residentes em São José dos Campos, SP, no período entre 2006 e 2010, segundo peso e sexo do recém-nascido, estado civil e escolaridade materna, número de consultas de pré-natal e tipo de parto. 

Nota: 403; 23; 2; 402 e 268 casos sem registros, respectivamente, para as variáveis estado civil materno, parto, sexo do recém-nascido, número de consultas de pré-natal e escolaridade materna.

Quanto aos poluentes atmosféricos, pode-se observar a média dos valores para o SO2, PM10 e O3 em µg/m3, respectivamente: 3,24 ± 2,39; 24,68 ± 12,84 e 72,78 ± 36,77. As médias dos poluentes estão dentro dos padrões aceitáveis de qualidade do ar, estabelecidos na última atualização das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), de 200513.

O presente estudo encontrou resultados estatisticamente significantes para ocorrência de filho com PI para as variáveis referentes às características maternas, à gestação, ao parto e ao RN. A chance da criança nascer com PI foi maior nos RN do sexo feminino e nas mães sem parceiro. Já para a escolaridade materna com 8 anos ou mais de estudos concluídos, de 1 a 7 consultas de pré-natal e tipo de parto cesáreo aparecem como fator de proteção. A escolaridade materna esteve associada inversamente com o PI, ou seja, quanto maior a escolaridade da mãe, menor as chances de PI ao nascimento. O mesmo perfil foi observado com relação ao número de consultas pré-natal (Tabela 2).

Tabela 2: Odds ratio com respectivos intervalos de 95% de confiança de peso insuficiente dos nascidos vivos no município de São José dos Campos, SP, de mães residentes nesta cidade no período entre 2006 e 2010, segundo sexo do recém-nascido, estado civil e escolaridade materna, número de consultas de pré-natal e tipo de parto. 

OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; *p < 0,001.

Na análise logística univariada, a exposição materna ao PM10 e ao SO2 no 1º trimestre de gestação apresentou uma chance maior para o nascimento de uma criança com PI. Por exemplo, há uma chance de 1,07 (IC95% 1,01 - 1,14) de ocorrência de PI ao nascer para exposição ao 2o quartil de concentração do PM10 e de 1,04 (IC95% 0,97 - 1,10) para exposição ao 3o quartil de concentração do SO2. Já no terceiro trimestre, os poluentes que se mostraram como possível fator de risco foram o PM10 e o O3 (Tabela 3). No modelo final (análise logística múltipla), ajustando-se para todos os poluentes, o sexo do RN, estado civil materno, escolaridade materna, número de consultas pré-natal e parto, a exposição ao PM10 e ao SO2 manteve-se com chance aumentada (exceção para o 4o quartil de exposição ao PM10) para o PI no 1º trimestre. No 3º trimestre, o PM10 e o O3 se mantiveram como possível fator de risco (Tabela 4).

Tabela 3: Odds ratio e intervalos de confiança de 95% para peso insuficiente de acordo com os quartis de concentração dos poluentes atmosféricos para o primeiro e terceiro trimestres de gestação, no município de São José dos Campos, SP, entre 2006 e 2010 (análise logística univariada). 

OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; SO3: dióxido de enxofre; PM10: material particulado; O3: ozônio.

Tabela 4: Odds ratio e intervalos de confiança de 95% para peso insuficiente de acordo com os quartis de concentração dos poluentes atmosféricos para o primeiro e terceiro trimestres de gestação, no município de São José dos Campos, SP, entre 2006 e 2010 (regressão logística múltipla). 

OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; SO3: dióxido de enxofre PM10: material particulado; O3: ozônio. Nota: Modelo ajustado para as variáveis: estado civil materno, escolaridade materna, número de consultas no pré-natal e sexo do recém-nascido.

Para uma melhor avaliação dos resultados, foi realizada uma análise detalhada do 1º trimestre de gestação, com o objetivo de identificar o mês com maior influência dos poluentes atmosféricos durante a gestação. Os resultados encontrados estão demostrados na Tabela 5. O segundo mês de gestação mereceu destaque, uma vez que a exposição a todos os poluentes se mostrou como fator de risco para a ocorrência do PI ao nascimento.

Tabela 5: Odds ratio e intervalos de confiança de 95% para peso insuficiente de acordo com os quartis de concentração dos poluentes atmosféricos para os meses do primeiro trimestre de gestação, no município de São José dos Campos, SP, entre 2006 e 2010 (regressão logística múltipla). 

OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; SO3: dióxido de enxofre PM10: material particulado; O3: ozônio. Nota: Modelo ajustado para as variáveis: estado civil materno, escolaridade materna, número de consultas no pré-natal e sexo do recém-nascido.

DISCUSSÃO

Segundo as recomendações da OMS, a proporção de nascidos com peso adequado, ou seja, maior ou igual a 3.000 g, deve ser pelo menos de 85%10,14. No entanto, isso não ocorreu em São José dos Campos no período entre 2006 e 2010, onde uma parcela significativa das crianças nasceu com PI (26,7%).

A poluição do ar como determinante de agravo ao desenvolvimento fetal já foi avaliado em diversos estudos15,16,17. Alguns autores descrevem a relação entre estresse oxidativo, inflamação sistêmica e autoimunidade18.

Os fetos, em particular, são considerados como sendo altamente susceptíveis a uma variedade de tóxicos devido ao seu padrão de exposição e imaturidade fisiológica19. Seus sistemas de órgãos, em desenvolvimento, podem ser mais vulneráveis a substâncias tóxicas ambientais durante as janelas críticas (períodos sensíveis do desenvolvimento) por causa de suas altas taxas de proliferação celular ou devido à mudança da sua capacidade metabólica20.

A escolha do período de três meses para a estimativa da exposição da mãe à poluição do ar é baseada no fato de que muitos estudos que avaliam desfechos da gravidez utilizam o trimestre de gestação como unidade de mensuração, como nos estudos realizados por Reis21, Medeiros et al.22 e Junger et al.23.

Apesar da dificuldade em isolar o efeito de cada poluente, devido à alta correlação entre eles, pode-se observar que o SO2 e PM10 mostraram associação com o peso do RN, indicando uma chance maior de apresentar PI quando a mãe é exposta aos mesmos durante o 1º e 3º trimestres de gestação, entretanto não houve significância estatística.

Muitos estudos encontraram associações entre poluição e o peso ao nascer24,25,26,27,28. Medeiros et al.22 verificaram em seu estudo que a exposição materna no 1º trimestre de gestação à poluição do ar pode estar contribuindo para um menor ganho de peso da criança ao nascer. Junger23 realizou um estudo na cidade do Rio de Janeiro e encontrou associação positiva entre o PM10, SO2 e o PI e o menor ganho de peso ao nascer no 1º e 3º trimestre da gestação e um efeito paradoxal do O3 para os mesmos períodos. Romão et al.29 também identificou um risco de BPN com a exposição materna ao PM10 (4º quartil) no 3º trimestre de gestação. Ha et al.26 examinaram os nascimentos a termo no período de 1996 a 1997, em Seoul, Coreia do Sul, para determinar a associação entre BPN e exposição ao CO, SO2, NO2, partículas totais em suspensão (PTS) e O3 no 1º e no 3º trimestres. Eles encontraram associação entre CO, SO2, NO2 e PTS durante o 1º trimestre de gravidez com BPN.

Efeitos da exposição ao O3 sobre a saúde da população têm sido identificados a partir de estudos epidemiológicos de séries temporais. Esses estudos têm demonstrado associação desse poluente e a ocorrência de óbitos13. Entretanto, em nosso estudo não foi possível demonstrar evidências sobre efeitos na gestação.

Neste estudo algumas varáveis referentes ao RN, às características maternas e ao tipo de parto também foram identificadas como fatores de risco para a ocorrência de PI ao nascimento. Azenha et al.25 encontraram resultados semelhantes ao deste estudo, ou seja, fatores como feto do sexo feminino, mães sem parceiro, baixa escolaridade materna, número baixo de consultas de pré-natal e parto vaginal apresentaram-se como risco elevado para o menor ganho de peso ao nascer.

A influência do sexo do RN sobre o peso de nascimento já foi demonstrada em diversos estudos e pode ser explicado, em parte, pelo crescimento dos fetos masculinos ser maior a partir da 32ª a 34ª semanas de gestação30. Apesar dessa constatação e dos achados em diversos estudos, o sexo do RN é uma variável em que não há possibilidade de intervenção.

Com relação ao pré-natal, Antonio et al.31 encontraram resultados semelhantes ao deste estudo, ou seja, mães que fizeram menos de 7 consultas de pré-natal possuem 1,42 vezes mais chances de terem filhos com PI. Esses resultados reforçam a importância da realização das consultas de pré-natal, uma vez que permitem uma maior oportunidade de orientações e de procedimentos de qualidade, proporcionando maior chance de um RN nascer com peso adequado.

A proporção de RN com PI foi maior em mães que realizaram o parto por via vaginal. Diversos estudos indicaram que existe uma maior ocorrência de cesarianas entre grupos de baixo risco obstétrico e de mulheres de estratos sociais mais elevados, sugerindo que as indicações desse procedimento médico não são exclusivamente técnicas32,33.

Algumas limitações do presente estudo devem ser comentadas. Diferentemente dos dados de exposição relativos ao RN, à mãe, ao parto e ao pré-natal, que são obtidos indivíduo a indivíduo, ou seja, de forma direta, os dados referentes à exposição aos poluentes do ar são obtidos de uma medida indireta por meio da concentração dos poluentes do ar no ambiente, o que pode dificultar na obtenção de dados mais expressivos, como os encontrados individualmente. No entanto, como pode ser visto nas diversas literaturas apresentadas, nenhuma se utilizou de uma medida direta e individual, seja pelo alto custo metodológico, seja pela dificuldade operacional. Além disso, muitos dos resultados dos estudos, que se utilizaram de medidas indiretas de exposição, têm apresentado resultados muito consistentes, o que sustenta a sua utilização em estudos futuros.

A relevância deste estudo é que ainda foi possível encontrar o efeito da poluição do ar sobre o peso ao nascer após o ajuste para as variáveis: estado civil materno, escolaridade materna, número de consultas de pré-natal e sexo do RN, determinantes de PI ao nascer discutidos na literatura.

Apesar da menor gravidade dos desfechos, este grupo representa um quarto dos nascimentos e a identificação e os investimentos na atenção diferenciada para essas crianças poderiam minimizar as desvantagens posteriores. Este trabalho relacionou fatores de risco ligados ao desfecho PI. Assim, medidas que controlem fatores como poluição do ar, qualidade da educação da população e acesso ao pré-natal causariam, muito provavelmente, impacto positivo na saúde e qualidade de vida da população de crianças da cidade de São José dos Campos.

É importante ressaltar que mesmo em níveis de poluição mais baixos, ainda foi possível observar associação entre exposição de gestante à poluição do ar com o PI ao nascimento. Esses resultados sinalizam a necessidade de novas políticas voltadas a uma maior redução nos níveis de poluição na cidade de São José dos Campos.

CONCLUSÃO

Os resultados da pesquisa indicam que a exposição materna no primeiro e terceiro trimestres de gestação à poluição do ar no município de São José dos Campos, São Paulo, pode determinar o peso insuficiente de RN no período entre 2006 e 2010.

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Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo nº 2012/08741-4.

Recebido: 05 de Março de 2015; Aceito: 22 de Setembro de 2015

Autor correspondente: Andréa Paula Peneluppi de Medeiros. Rua Frei Modesto Maria de Taubaté, 135, Jardim Santa Clara, CEP: 12080-020, Taubaté, SP, Brasil. E-mail: apeneluppi@uol.com.br

Conflito de interesses: nada a declarar

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