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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.19 no.2 São Paulo Apr./June 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201600020007 

ARTIGO ORIGINAL

Osteoporose autorreferida em população idosa: pesquisa de base populacional no município de Campinas, São Paulo

Iara Guimarães Rodrigues1 

Marilisa Berti de Azevedo Barros1 

1Faculdade de Ciências Médicas, Departamento de Saúde Coletiva. Universidade Estadual de Campinas - Campinas (SP), Brasil.

RESUMO:

Introdução:

A osteoporose é uma doença multifatorial que predispõe o indivíduo a sofrer quedas e fraturas, provocando incapacidade funcional e uma consequente redução da qualidade de vida.

Objetivo:

Analisar a prevalência e fatores associados à osteoporose autorreferida na população de idosos residentes em Campinas, São Paulo (ISACAMP 2008).

Métodos:

Trata-se de estudo transversal, com amostra probabilística tomada por conglomerados em 2 estágios totalizando 1.419 idosos residentes na área urbana. Foram estimadas as prevalências de osteoporose autorreferida segundo variáveis socioeconômicas e demográficas, morbidades, problemas e comportamentos de saúde. Foram estimadas razões de prevalências brutas e ajustadas por meio de regressões simples e múltipla de Poisson utilizando os comandos svy do software Stata 11.0.

Resultados:

Encontrou-se uma prevalência de osteoporose de 14,8%, que foi significativamente mais elevada: no sexo feminino, nos indivíduos que autrorreferiram cor de pele branca, naqueles que relataram menos de 7 horas de sono/dia, nos idosos com reumatismo/artrite/artrose, asma/bronquite/enfisema, tendinite, tontura, insônia, transtorno mental comum, IMC > 27, autoavaliação da saúde como ruim e muito ruim e nos que relataram ocorrência de queda nos últimos 12 meses.

Conclusão:

O presente estudo, por meio da identificação dos fatores associados à osteoporose, identificou subgrupos idosos com maior prevalência da doença, podendo contribuir com essas informações para o aprimoramento de programas de saúde voltados ao controle da doença e de suas consequências.

Palavras-chave: Osteoporose; Idoso; Envelhecimento; Inquéritos epidemiológicos; Estudos transversais; Fatores de risco

INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial e, no Brasil, modificações na estrutura etária estão ocorrendo de forma bastante acelerada em decorrência desse crescimento. Em menos de 40 anos, o Brasil migrou de um perfil demográfico típico de população jovem, para um quadro populacional em que o crescimento se dá, sobretudo, nas faixas etárias mais avançadas1,2. Nesse contexto, configura-se uma mudança no perfil epidemiológico da população, com aumento significativo de enfermidades crônicas e múltiplas. As doenças do aparelho circulatório, neoplasias e doenças osteometabólicas como a osteoporose destacam-se no cenário de enfermidades relacionadas ao envelhecimento, que geram altos custos para o sistema de saúde e que são causadoras de incapacidades e mortes3.

A osteoporose (OP) é definida como um distúrbio osteometabólico de origem multifatorial, caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea com deterioração da microarquitetura, o que conduz a um maior risco de fraturas4. A OP pode ser classificada como primária, subdividida em tipos I e II, e secundária. Na osteoporose primária do tipo I, também conhecida por tipo pós-menopausa, existe rápida perda óssea e ocorre na mulher recentemente menopausada. A do tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea5.

A OP secundária pode ser decorrente de processos inflamatórios, como os produzidos pela artrite reumatoide, de alterações endócrinas, como as presentes no hipertireoidismo e em desordens adrenais; pode ainda ser provocada pelo uso de drogas como heparina, álcool, vitamina A e pelo uso de corticoides, entre outras causas5.

A OP é uma doença de elevada prevalência, multifatorial, que predispõe o indivíduo a sofrer quedas e fraturas, provocando incapacidade funcional e uma consequente redução da qualidade de vida. Essa doença tem se tornado um importante problema de saúde pública, principalmente com o aumento da expectativa de vida da população6. Estima-se que cerca de 200 milhões de pessoas no mundo tenham OP7. Nos Estados Unidos, 10 milhões de pessoas, com 50 anos e mais têm OP8. Já na Espanha a prevalência é de 31,8%9. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde, para 2020, mais de 270 milhões de pessoas apenas na Índia e na China sofrerão com OP10.

Estudos brasileiros de base populacional apontam prevalências que oscilam de 4,4 a 27,4%, dependendo da metodologia e da faixa etária pesquisada6,11,12. Pesquisas desenvolvidas em outros países têm evidenciado fatores associados à OP, como antecedente de OP na família, baixa escolaridade, sedentarismo, consumo de bebidas alcoólicas e dieta pobre em cálcio13. No Brasil, poucos estudos de base populacional têm analisado os fatores associados à OP. Dentre os fatores identificados nos estudos nacionais estão: o maior tempo de menopausa, autopercepção de saúde como ruim, artrose, problemas na manutenção de equilíbrio, idade avançada e tabagismo atual11,12. Porém, Martini et al.6 avaliam que a prevalência e os fatores associados à OP ainda não estão suficientemente elucidados na população brasileira.

Considerando a prevalência crescente da OP em concomitância com o envelhecimento acelerado da população, as sérias implicações que a doença acarreta na qualidade de vida, o aumento do risco de fraturas e a carência de estudos brasileiros de base populacional sobre essa doença, o presente estudo teve por objetivo analisar a prevalência e fatores associados à OP autorreferida na população de idosos residentes em Campinas, São Paulo, avaliando a associação da doença com fatores demográficos, socioeconômicos, de comportamentos de saúde e morbidades.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal de base populacional desenvolvido em amostra de idosos (60 anos e mais) não institucionalizados, residentes em área urbana no Município de Campinas, São Paulo. Os dados são provenientes de Inquérito Domiciliar de Saúde (ISACAMP 2008) que objetivou obter informações de várias dimensões de saúde, relativas a três domínios de idade: adolescentes (10 a 19 anos), adultos (20 a 59 anos) e idosos (≥ 60 anos).

O número mínimo de pessoas para compor a amostra de cada domínio foi estabelecido considerando-se a situação correspondente à máxima variabilidade para a frequência dos eventos estudados (p = 0,50), um coeficiente de 95% de confiança na determinação dos intervalos de confiança (z = 1,96), erro de amostragem entre 4 e 5 pontos percentuais e efeito de delineamento igual a 2. Dessa forma, foi estabelecido um número mínimo de mil entrevistas para cada domínio de idade.

A amostra do inquérito foi obtida por procedimentos de amostragem probabilística, por conglomerados e em dois estágios: setor censitário e domicílio. No primeiro estágio foram sorteados 50 setores censitários com probabilidade proporcional ao tamanho (número de domicílios). No segundo estágio, para atingir o tamanho necessário da amostra, foram sorteados de forma independente 2.150; 700 e 3.900 domicílios para obter o número mínimo desejado, de adolescentes, adultos e idosos, respectivamente.

As informações foram obtidas por meio de questionário estruturado composto por vários blocos temáticos que abrangiam informações sobre: morbidades, problemas emocionais, acidentes e violências, qualidade de vida, uso de serviços, práticas preventivas, uso de medicamentos, comportamentos relacionados à saúde e características socioeconômicas. Os questionários foram aplicados por entrevistadores previamente capacitados por meio de leituras, discussões do conteúdo e treinamento de aplicação dos questionários em amigos e familiares. As atividades foram supervisionadas durante todo o período da pesquisa de campo.

Neste estudo foram utilizados apenas os dados do inquérito referentes às pessoas com 60 anos ou mais.

A variável dependente utilizada no presente estudo foi o diagnóstico autorreferido de OP, obtida através da pergunta: "Algum médico ou outro profissional de saúde já disse que você tem osteoporose?" (sim ou não).

As seguintes variáveis independentes foram selecionadas, baseadas na literatura e no checklist do ISACAMP 2008:

  • • socioeconômicas e demográficas: sexo, idade, estado conjugal, escolaridade, trabalho remunerado, renda familiar mensal per capita em salário mínimo e posse de plano de saúde;

  • • morbidades crônicas, referidas como diagnosticadas por médico ou outro profissional de saúde: hipertensão, diabetes, reumatismo/artrite/artrose, asma/bronquite/enfisema, tendinite/ler e o número total de doenças crônicas, referidas entre as nove presentes no checklist ;

  • • problemas de saúde/sintomas: tontura, insônia e o número de problemas de saúde referidos entre os dez presentes no checklist ,

  • • ocorrência de queda no último ano (relatada através do principal acidente ocorrido nos últimos 12 meses);

  • • índice de massa corporal (IMC), categorizado em: baixo peso (IMC < 22 kg/m2), eutrofia (IMC ≥ 22 kg/m2 e IMC ≤ 27 kg/m2) e excesso de peso (IMC > 27 kg/m2), conforme recomendações de Lipschitz14, que considera as modificações na composição corporal próprias do envelhecimento;

  • • transtorno mental comum (TMC), avaliado pelo Self Reporting Questionnaire (SRQ 20) com ponto de corte de seis ou mais respostas positivas15;

  • • autoavaliação da saúde, categorizada em excelente/muito boa, boa e ruim/muito ruim;

  • • frequência do consumo de álcool, categorizado em: não bebe, bebe de 1 a 4 vezes/mês e 2 ou mais vezes/semana;

  • • uso abusivo de bebida alcoólica, avaliado pelo Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), que é composto por dez questões e identifica o risco de abuso/dependência de álcool quando seu escore (faixa de 0 a 40) é igual a 8 ou mais16;

  • • tabagismo, categorizado em: nunca fumou, ex-fumante e fumante atual. Foram consideradas como ex-fumantes as pessoas que referiram ter fumado ao menos cem cigarros na vida e haviam cessado com o consumo; foram classificados como fumante atual, aqueles que persistiam com o consumo do tabaco por ocasião da entrevista;

  • • atividade física no lazer, sendo sido classificados como ativos os idosos que praticavam ao menos 150 minutos por semana, distribuídos, no mínimo, por 3 dias; como insuficientemente ativos os que praticavam menos que 150 minutos ou mais de 150 minutos, porém em menos de 3 dias na semana; como não ativos os que não praticavam qualquer tipo de atividade física de lazer em nenhum dia da semana17;

  • • horas de sono, categorizadas em: menos de 7; 7 a 8; mais de 918.

Os dados do inquérito foram digitados em banco de dados desenvolvido com o uso do software Epidata, versão 3.1 (Epidata Assoc., Odense, Dinamarca) e submetidos à avaliação de consistência. Para as análises deste estudo foram produzidas estimativas de prevalências e dos intervalos de 95% de confiança (IC95%). As associações entre as variáveis independentes e a osteoporose foram analisadas pelo teste do χ2. Também foram utilizadas as análises de regressão simples e múltipla de Poisson para estimar razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas.

As análises foram realizadas com o software Stata 11.0 (Stata Corp, Colégio Station, Estados Unidos) utilizando-se os comandos svy que incorporam as ponderações necessárias em decorrência do desenho amostral.

O projeto do presente estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências da Universidade Estadual de Campinas, em adendo ao parecer nº 079/2007.

RESULTADOS

Entre os domicílios sorteados para obter a amostra de idosos houve perda de 6,5% em virtude da impossibilidade de encontrar um morador ou da recusa deste em arrolar os indivíduos que moravam no domicílio. Dos idosos arrolados nos domicílios sorteados, e que deveriam ser entrevistados, 2,3% recusaram-se a participar. Assim, foram analisados neste estudo os dados de 1.419 idosos.

Da população estudada, 14,8% referiram ter o diagnóstico de OP, sendo a prevalência das mulheres (22,8%) bastante superior à observada nos homens (4,4%). Indivíduos que autorreferiram cor de pele como preta apresentaram menor prevalência da doença, mesmo após ajuste por sexo e idade. Nos indivíduos com idade ≥ 80 anos a prevalência de OP foi praticamente duas vezes maior que a do segmento de 60 a 69 anos. As associações inicialmente encontradas com estado conjugal, escolaridade e trabalho remunerado perderam a significância após ajuste por sexo e idade (Tabela 1).

Tabela 1: Prevalência de osteoporose, segundo variáveis demográficas e socioeconômicas em indivíduos de 60 anos e mais. Inquérito de Saúde do Município de Campinas, SP, 2008 - 2009. 

RP: razão de prevalência; IC95%: intervalo de confiança de 95%; *valor p no teste do χ2; SM: salário mínimo.

Na Tabela 2 a variável horas de sono se apresentou associada com a OP, apresentando prevalência significativamente mais elevada no segmento de menos de 7 horas de sono/dia. A frequência de consumo de álcool e dependência do álcool, avaliada pelo AUDIT, também apresentou p ≤ 0,05, porém, depois dos ajustes, as associações perderam a significância. Na Tabela 3 é apresentada a prevalência de OP segundo morbidades, problemas de saúde, ocorrência de queda e autoavaliação da saúde. Dentre as doenças analisadas, constatamos uma prevalência significativamente maior para aqueles diagnosticados com reumatismo/artrite/artrose, asma/bronquite/enfisema e tendinite mesmo após ajude por idade e sexo.

Tabela 2: Prevalência de osteoporose segundo comportamentos relacionados à saúde em indivíduos de 60 anos e mais. Inquérito de Saúde do Município de Campinas, SP, 2008 - 2009. 

RP: razão de prevalência; IC95%: intervalo de confiança de 95%; AUDIT: Alcohol Use Disorder Identification Test.

Tabela 3: Prevalência de osteoporose segundo morbidades, problemas de saúde, ocorrência de quedas e autoavaliação da saúde, em indivíduos de 60 anos e mais. Inquérito de Saúde do Município de Campinas, SP, 2008 - 2009. 

IC95%: intervalo de confiança de 95%; RP: razão de preval6encia; SRQ20: Self Reporting Questionnaire; IMC: Índice de Massa Corporal.

Quanto aos problemas de saúde referidos, associações significativas foram observadas para tontura e insônia, mesmo após ajustes. O TMC também apresentado nessa tabela, e a categoria de IMC > 27 apresentaram uma RP = 1,61 (IC95% 1,25 - 2,06) e RP = 1,27 (IC95% 1,00 - 1,61) após ajustes por idade e sexo (Tabela 3).

A ocorrência de quedas nos últimos 12 meses e a autoavaliação da saúde também apresentaram associações significativas após ajustes. Constatou-se que aqueles que avaliaram a saúde como ruim/muito ruim apresentaram RP = 3,43 (IC95% 2,40 - 4,90) e nos que relataram ocorrência de queda, RP = 1,53 (IC95% 1,14 - 2,05) (Tabela 3).

Outro aspecto analisado foi o número total de morbidades crônicas e de problemas de saúde referidos. Observou-se que a prevalência de OP aumenta conforme o maior número de morbidades e problemas de saúde referidos (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Os resultados apresentados no presente estudo baseiam-se no autorrelato do idoso, que afirma ter sido diagnosticado com OP por algum médico ou outro profissional de saúde. As maiores prevalências da doença foram encontradas nos indivíduos com mais idade, no sexo feminino, naqueles que se autorreferiram com cor da pele branca, naqueles idosos com reumatismo/artrite/artrose, asma/bronquite/enfisema, tendinite, tontura, insônia, TMC, sobrepeso (IMC > 27) e nos que referiram dormir menos do que 7 horas por dia.

O crescente aumento da prevalência de OP conforme o avançar da idade, encontrado no presente estudo, também foi evidenciado nas pesquisas de Martini et al.6 e Baccaro et al.12. Sabe-se que durante a vida, o esqueleto humano sofre um processo contínuo de reabsorção e renovação de tecido ósseo, chamado de remodelação óssea, que está diretamente relacionado à homeostasia de cálcio e fósforo19. Crianças e adolescentes apresentam um incremento gradual do tecido ósseo com predomínio da formação óssea em relação à reabsorção. Por volta dos 20 anos, o balanceamento entre a perda e a formação óssea muda e as pessoas começam a perder mais massa óssea do que a formar. Na meia idade, essa velocidade de perda óssea se torna muito maior, o que contribui para o desenvolvimento da OP19.

As mulheres apresentaram uma prevalência de OP muito maior em relação aos homens. Sabe-se que a menopausa é um fator determinante. Após a menopausa ocorre uma diminuição dos níveis do hormônio estrogênio circulante, o que leva a uma ativação nos ciclos de remodelação óssea, com predomínio nas fases de reabsorção em relação à formação, com consequente diminuição da massa óssea20.

Outra associação encontrada foi entre cor da pele autorreferida e OP. Os indivíduos de cor preta apresentaram uma menor prevalência da doença em relação aos de cor branca. Esse fato pode estar relacionado a uma maior reabsorção renal de cálcio e uma maior resistência à ação reabsortiva do hormônio da paratireoide (PTH) presente em indivíduos com cor de pele preta, o que contribui para um maior acúmulo de massa óssea21. Alguns estudos apontam ainda que fatores relacionados à geometria óssea e à força muscular também poderiam estar relacionados à menor ocorrência de OP22,23. Nelson et al.23 apontam que mulheres negras têm em geral o fêmur mais longo, mais estreito, e com cavidades medulares menores do que os brancos, o que contribui para valores de deposição mineral óssea mais altos e maior resistência mecânica.

Dentre as doenças analisadas, maior prevalência de OP foi detectada entre os diagnosticados com reumatismo/artrite/artrose24. A OP acomete cerca de 30 a 50% dos pacientes com artrite reumatoide, tendo como consequência importante um aumento do número de fraturas. A patogênese da OP na artrite reumatoide é multifatorial e fatores predisponentes para o seu aparecimento incluem desde a mobilidade reduzida que esses pacientes comumente apresentam, o tempo de doença, o uso de corticosteroides e a deficiência de estrogênio na mulher ou de testosterona nos homens com mais idade25. A atividade inflamatória persistente também causa uma maior reabsorção óssea secundariamente aos efeitos das citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6 e TNF-α, presentes em maior quantidade nos pacientes com artrite26.

Indivíduos com asma/bronquite/enfisema também apresentaram uma significativa maior prevalência de OP no presente estudo. Estudos clínicos e de base populacional também evidenciaram essa associação27,28. Porém, a etiologia da OP em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é complexa, e vários fatores como baixa função pulmonar e uso de corticosteroides podem contribuir para sua patogênese29.

A associação entre TMC e OP também foi confirmada em outros estudos de base populacional30,31. Cizza et al.32 sugerem que as diversas alterações endócrinas observadas durante o estado depressivo induzem à perda óssea. Schweiger et al.33 ressaltam que essa associação possa ser devida a uma desregulação hormonal do sistema hipotalâmico-pituitário-adrenérgico.

Indivíduos com distúrbios do sono, como a insônia e o sono curto (menos que sete horas por dia) também apresentaram uma maior prevalência de OP no presente estudo, mesmo após ajustes por sexo e idade. Fu et al.34, no estudo sobre associação entre duração do sono e densidade mineral óssea em mulheres chinesas, também comprovaram essa associação. Sabe-se que o sono inadequado afeta o envelhecimento saudável, porém, os efeitos específicos desse tipo de sono sobre o metabolismo ósseo ainda são desconhecidos e limitados34,35.

A tontura, como fator isolado, também foi analisada no presente estudo. Ela apresentou-se associada com a OP, assim como observado em outros estudos36,37. Segundo Jeong et al.36, a causa pode estar relacionada à diminuição na absorção de cálcio, nutriente que é usado para a formação de cristais de carbonato de cálcio, os quais movem sensores dentro do ouvido interno, que são responsáveis pela percepção de equilíbrio.

O sobrepeso (IMC > 27), tradicionalmente visto como um fator protetor de OP38,39, apresentou-se associado à maior prevalência de OP no presente estudo. Estudos recentes apontam que a gordura excessiva pode não proteger os seres humanos de OP, e que de fato está associada com baixa densidade mineral óssea40,41 e aumento do risco de fraturas40,42. Pesquisadores relatam que uma possível explicação para essa associação é o fato da derivação dos osteoblastos (células formadoras de osso) e adipócitos (células de armazenamento de energia) serem de uma mesma célula estaminal mesenquimal43 e que o aumento do teor de gordura da medula óssea tornaria o osso mais enfraquecido44. Bredella et al.45 investigaram as associações entre os níveis lipídicos ectópicos, níveis lipídios séricos e gordura de medula óssea em homens e mulheres obesos e encontraram uma correlação positiva, independente do IMC, idade, resistência à insulina e status de exercício (número de horas de exercício vigoroso por semana).

Outra associação estudada foi a autoavaliação da saúde. Verificou-se que aqueles avaliaram a saúde como ruim e muito ruim apresentaram maior prevalência de OP. Vale a pena ressaltar que a autoavaliação da saúde é um indicador válido e relevante do estado de saúde de indivíduos e de populações. Ele produz uma autoclassificação global do indivíduo, considerando sinais e sintomas de doenças (diagnosticadas ou não por profissionais de saúde), além de avaliar o impacto dessas condições sobre o bem-estar físico, mental e social46.

A associação evidenciada entre indivíduos portadores de OP e ocorrência de quedas também foi verificada no presente estudo e em outras pesquisas11,47. Segundo Arnold et al.48, essa associação está relacionada com as consequências geradas pela OP, como a diminuição da força da musculatura do tronco, cifose, alteração da amplitude dos movimentos e coordenação motora, situações que favorecem as quedas, fraturas49 e a limitação das atividades habituais.

Os resultados do presente estudo evidenciam a alta prevalência de OP nos idosos de Campinas, São Paulo, assim como a associação da doença com diversas morbidades, problemas e condições de saúde. O entendimento e discussão dos resultados obtidos devem levar em conta algumas limitações.

A primeira delas refere-se ao fato da informação sobre a presença da OP ser referida sem a comprovação do diagnóstico do exame de densitometria óssea, o que poderia ter subestimado a prevalência da doença. Outra limitação reside no delineamento transversal do estudo, que não permite inferir sobre a causalidade das associações.

Deve-se considerar, ainda, que este estudo utilizou dados de um inquérito de saúde com ampla abrangência temática, não voltada especificamente para o tema da OP, não dispondo de maiores detalhamentos sobre a doença e sobre alguns fatores, como exposição solar e ocorrência fraturas. Ressalta-se que estudos nacionais de base populacional envolvendo a prevalência e fatores associados à OP em idosos ainda são escassos na literatura, o que dificulta melhores discussões.

CONCLUSÃO

O presente estudo, por meio da identificação dos fatores associados à OP, aponta alguns segmentos de idosos mais susceptíveis à doença. Dentre eles destacam-se alguns já conhecidos como: sexo feminino, cor de pele branca, indivíduos mais idosos, aqueles com reumatismo/artrite/artrose, asma/bronquite/enfisema, tendinite, tontura, TMC e outros menos estudados e evidenciados no presente estudo, como é o caso do sono curto, insônia e sobrepeso (IMC > 27).

A presença dessas características deve alertar os profissionais de saúde, cuidadores e familiares para uma atenção especial no sentido de controle da OP e de suas consequências. Vale ressaltar que, identificando esses fatores associados à osteoporose, o presente estudo contribui para um melhor planejamento de políticas públicas e programas de saúde dos idosos.

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Fonte de financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo no 409747/2006-8, Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)

Recebido: 16 de Março de 2015; Aceito: 14 de Dezembro de 2015

Autor correspondente: Iara Guimarães Rodrigues. Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, CEP: 13084-971, Campinas, SP, Brasil. E-mail: iaraguimar@gmail.com

Conflito de interesses: nada a declarar

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