Polifarmácia em idosos: um estudo de base populacional

RESUMO:

Objetivo:

Investigar a polifarmácia em idosos residentes na área urbana de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, estimando a prevalência e os fatores a ela associados.

Métodos:

Foi realizado um estudo transversal de base populacional em uma amostra de 1.705 idosos, entre 2009 e 2010. A variável dependente foi polifarmácia (definida como “uso de cinco ou mais medicamentos”). Utilizaram-se variáveis sociodemográficas, uso de serviços de saúde e autoavaliação de saúde como exploratórias. Foram estimadas razões de prevalência (RP) por meio de análise multivariada utilizando-se da regressão de Poisson.

Resultados:

A média do uso de medicamentos por idosos foi de 3,8 (variando entre 0 e 28). A prevalência de polifarmácia foi de 32%, com intervalo de confiança de 95% (IC95%) 29,8 - 34,3. As características que apresentaram associação positiva com polifarmácia foram: sexo feminino (RP = 1,27; IC95% 1,03 - 1,57), aumento da idade (RP = 1,38; IC95% 1,08 - 1,77), autoavaliação de saúde negativa (RP = 1,99; IC95% 1,59 - 2,48) e realização de consulta médica nos últimos 3 meses anteriores à entrevista (RP = 1,89; IC95% 1,53 - 2,32). Os grupos de medicamentos mais utilizados pelos idosos na polifarmácia foram os indicados para o sistema cardiovascular, trato alimentar e metabolismo e sistema nervoso.

Conclusão:

O padrão de uso de medicamentos por idosos está dentro da média nacional. A prevalência de polifarmácia e as características a ela associadas foram semelhantes aos achados em outras regiões do Brasil.

Palavras-chave:
Polimedicação; Uso de medicamentos; Idosos; Estudos transversais; Farmacoepidemiologia; Envelhecimento

ABSTRACT:

Objective:

To investigate polypharmacy among the elderly living in the urban area of Florianopolis, in the state of Santa Catarina, Brazil, estimating the prevalence and associated factors.

Methods:

This is a cross-sectional population-based study with a sample of 1,705 individuals aged 60 years old or older, between 2009 and 2010. The dependent variable was polypharmacy (defined as “use of five or more medications”). The following exploratory variables were utilized: sociodemographic data, use of health services and self-rated health status. Prevalence ratios (PR) were estimated by multivariate analysis using the Poisson regression.

Results:

The mean for the medications used by the elderly population was 3.8 (ranging from 0 to 28). The prevalence of polypharmacy was 32%, with 95% confidence interval (95% CI) 29.8 - 34.3. The characteristics presenting a positive association with polypharmacy were: female gender (PR = 1.27; 95%CI 1.03 - 1.57), increasing age (PR = 1.38; 95% CI 1.08 - 1.77), negative self-rated health status (PR = 1.99; 95% CI 1.59 - 2.48) and medical appointments in the 3 months prior to the interview (PR = 1.89; 95% CI 1.53 - 2.32). The groups of medication most utilized by the elderly individuals in polypharmacy were those indicated for the cardiovascular system, digestive tract and metabolism, as well as the nervous system.

Conclusion:

The pattern of medication use among this elderly population is within the national average. The prevalence of polypharmacy and the characteristics associated with it were similar to those found in other regions of Brazil.

Keywords:
Polypharmacy; Medication use; Elderly individuals; Cross-sectional study; Pharmacoepidemiology; Aging

INTRODUÇÃO

Durante o século XX foram observadas significativas alterações nos perfis demográfico e de morbimortalidade em todas as regiões do mundo, ainda que com diferentes magnitudes¹. Reduziram-se a fecundidade e a mortalidade por doenças infecciosas e registrou-se aumento da expectativa de vida e das mortes por doenças crônicas². No Brasil, a população idosa passou de 4,7%, em 1960, para 10,8%, em 2010, o que, em números absolutos, representa um acréscimo, nesse período, de 3,3 milhões³ de idosos para cerca de 20,5 milhões de pessoas⁴.

Esses contextos epidemiológico e demográfico têm levado a tratamentos farmacológicos de longa duração⁵, ao maior uso de medicamentos e à maior ocorrência de polifarmácia, uso de múltiplos medicamentos simultaneamente^5,6. Tais situações são mais comuns entre idosos, naqueles que apresentam maior prevalência de doenças crônicas e que utilizam mais os serviços de saúde^2,7,8.

O elevado número de fármacos prescritos e a maior carga de doenças aumentam também a probabilidade de consumo desnecessário de medicamentos⁹, cujas combinações farmacológicas representam potenciais perigos de reações adversas e interações medicamentosas, contraindicadas ao seu estado clínico¹⁰, podendo elevar o risco de iatrogenias^5,9, hospitalizações¹¹ e até mesmo de óbito¹⁰. Nesse mesmo contexto, os estudos têm demonstrado que as variações fisiológicas relativas ao envelhecimento tendem a alterar expressivamente a farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos^12,13. Em razão disso, pessoas idosas apresentam maior sensibilidade aos efeitos terapêuticos e adversos dos fármacos, o que em muitos casos pode causar mais dano do que benefício^12,14,15.

No Brasil, alguns estudos de base populacional descreveram a prevalência de polifarmácia na população idosa (variando entre 25 e 36%) e sua associação positiva com sexo feminino^{7,8,14,15,16,17}, idade igual ou superior a 75 anos^{8,14,15,17,18}, baixa escolaridade^7,14, viuvez^15,17, autoavaliação de saúde regular^7,14 ou negativa^8,15,17, viver com companheiro^8,14, possuir plano de saúde privado^8,14 e hospitalização nos 12 meses anteriores à entrevista⁸. Assim, investigar a ocorrência de polifarmácia e seus fatores associados é essencial para subsidiar ações que promovam o uso racional de medicamentos e que garantam maior segurança à farmacoterapia utilizada pela população idosa. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi investigar a polifarmácia em idosos de uma capital do sul do Brasil, estimando a prevalência e os fatores a ela associados.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, realizado no município de Florianópolis, capital do estado de Santa Catarina, Brasil. Em 2009, o município possuía 408.163 habitantes, dos quais 10,8% com idade igual ou superior a 60 anos. A expectativa de vida ao nascer no município, em 2010, era de 77,4 anos¹⁹.

O presente estudo fez parte do Epifloripa Idoso 2009/2010, um inquérito de base populacional que investigou as condições de saúde de idosos de ambos os sexos (pessoas com 60 anos de idade ou mais) em Florianópolis, entre os meses de setembro de 2009 e junho de 2010. Maiores detalhes sobre o estudo encontram-se em Confortim et al.²⁰.

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa Epi-Info, versão 6.04. Consideraram-se como população de referência 44.460 idosos, prevalência desconhecida de 50%, nível de confiança igual a 95%, erro amostral de 4% e efeito de delineamento (deff) de 2. Para compensar eventuais perdas previstas e para o controle de fatores de confusão foram acrescidos 20 e 15%, respectivamente, resultando em uma amostra mínima de 1.599 idosos. Devido à disponibilidade financeira e com o objetivo de aumentar o seu poder, a amostra foi ampliada para 1.911 idosos.

O processo de amostragem foi por conglomerados em dois estágios, sendo a unidade primária de amostragem o setor censitário e a secundária, o domicílio. Utilizou-se a malha territorial municipal oriunda do censo de 2000 e estratificaram-se os 420 setores urbanos residenciais do município segundo decis da média de renda do chefe da família. Foram sorteados para compor o presente estudo, oito setores em cada decil de renda. A partir da definição dos setores, realizou-se a atualização do número de domicílios particulares permanentes (DOMPPU) dos mesmos, já que a contagem mais recente datava do censo de 2000. Verificou-se grande variação de DOMPPU por setor (de 61 a 725), assim, realizou-se o agrupamento das unidades com menos de 150 domicílios e a divisão dos setores que possuíam mais de 500 DOMPPU. As fusões respeitaram o decil de renda e a proximidade geográfica. Após esse procedimento, o coeficiente de variação de domicílios por setor foi reduzido a 35,2% e obtiveram-se 83 setores censitários compostos por 22.846 domicílios.

Todas as pessoas com idade igual ou superior a 60 anos residentes nos domicílios sorteados eram potenciais participantes do estudo. Não foram incluídos no estudo os idosos institucionalizados (em asilos, hospitais ou presídios). Nos casos em que o idoso não teve condições de responder ao questionário, isso foi feito pelo seu responsável, com exceção da variável autoavaliação de saúde. Considerou-se perda o idoso não localizado em seu domicílio após quatro tentativas, sendo pelo menos uma visita no final de semana e outra noturna, e recusa quando o idoso se negou a participar do estudo. Os dados foram obtidos por meio de entrevistas, utilizando como instrumento de coleta de dados um questionário padronizado aplicado pessoalmente por uma entrevistadora previamente treinada e utilizando o Personal Digital Assistant (PDA). O controle de qualidade dos dados foi realizado semanalmente, por telefone, com a aplicação de um questionário reduzido em 10% da amostra. A reprodutibilidade de questões utilizadas no estudo foi considerada satisfatória, com valores de kappa entre 0,6 e 0,9 para variáveis selecionadas, tais como diabetes, número de dentes, tabagismo, plano de saúde e cor da pele autorreferida.

Foram coletadas informações sobre o uso de medicamentos nos 30 dias anteriores à entrevista. Solicitou-se ao entrevistado que apresentasse à entrevistadora todas as bulas, caixas, blísteres ou receitas de medicamentos utilizados nos últimos 30 dias, sendo registrados os seus nomes comerciais e a dosagem. Na inexistência desses itens, registrou-se a informação referida pelo entrevistado²¹.

A polifarmácia — considerada como o “uso concomitante de cinco ou mais medicamentos”^{6,7,8,9,16,17,18,22,23} — consumida nos últimos 30 dias prévios à entrevista foi definida como variável dependente. Os medicamentos foram classificados de acordo com a classe farmacológica ou grupo químico (nível 3) da Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), criado pela World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology.

As variáveis independentes analisadas foram: sexo, idade (60 a 69; 70 a 79 e 80 anos ou mais), escolaridade (0 a 4; 5 a 8; 9 a 11 e 12 anos de estudo ou mais), autopercepção de saúde (positiva (boa ou muito boa) e negativa (regular, ruim ou muito ruim)), renda per capita em quartis (renda foi o somatório de todos os ganhos incluindo salário, aposentadoria e pensão recebidos no último mês), consulta médica nos últimos 3 meses (sim e não), posse de plano de saúde privado (sim e não) e hospitalização nos últimos 6 meses (sim e não).

Para testar a associação entre o desfecho e as variáveis independentes foram realizadas análises brutas e multivariáveis por meio de regressão de Poisson. Estimaram-se razões de prevalência (RP) com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Foi utilizado o método stepwise-forward para a inclusão das variáveis no modelo múltiplo. O critério de inclusão foi p < 0,200 na análise ajustada. O critério de manutenção das variáveis no modelo final foi p < 0,05. As análises foram realizadas no programa Stata 9.0, utilizando-se do comando svy para considerar o efeito de delineamento e os pesos amostrais.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, sob protocolo de nº 352/2008.

RESULTADOS

Foram entrevistados 1.705 idosos, sendo a taxa de resposta igual a 89,2 (n = 206 perdas/recusas, sendo 3 perdas por motivo de hospitalização do idoso), não afetando os resultados. O controle de qualidade verificou que a reprodutibilidade de algumas questões utilizadas no estudo foi considerada satisfatória, com valores de kappa entre 0,6 e 0,9 para as variáveis selecionadas, sendo que a maioria apresentou concordância boa a excelente.

A maior parte da amostra foi do sexo feminino (63,9%), com idade entre 60 e 69 anos (50,1%) e apresentava até 8 anos de estudo (63,0%). Em relação às consultas, 72% dos idosos relataram ter realizado consulta médica nos últimos 3 meses e 7,9% foram internados nos últimos 6 meses. Além disso, quase dois terços (63,8%) dos idosos possuíam plano de saúde privado.

A média do uso de medicamentos nos 30 dias prévios às entrevistas foi de 3,8 (variando entre 0 e 28). A prevalência de polifarmácia foi de 32,0% (IC95% 29,8 - 34,3), sendo mais elevada em mulheres, em pessoas com 80 anos de idade ou mais, com autoavaliação negativa de sua saúde, que tiveram consulta médica nos últimos 3 meses, que foram hospitalizados nos 6 meses anteriores à entrevista; e menos elevada em idosos que possuíam maior escolaridade (12 anos de estudo ou mais) (Tabela 1).

Tabela 1:
Características da amostra e prevalência de polifarmácia de acordo com variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de uso de serviços de saúde. Estudo Epifloripa Idoso, Florianópolis, 2009/2010.

• IC95%: intervalo de confiança de 95%; *uso de 5 ou mais medicamentos.

Na análise bruta, a prevalência de polifarmácia foi associada ao sexo feminino, ao aumento da idade (70 a 79 anos, IC95% 1,15 - 1,68; 80 anos ou mais, IC95% 1,22 - 2,02), à autoavaliação de saúde negativa, à consulta médica nos últimos 3 meses e à internação hospitalar nos últimos 6 meses (Tabela 2).

Tabela 2:
Associação entre polifarmácia e variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de uso de serviços de saúde. Estudo Epifloripa Idoso, Florianópolis, 2009/2010.

• RP: razão de prevalências; IC95%: intervalo de confiança de 95%; * não incluída na análise multivariável por apresentar valor p > 0,20 na análise bruta; **removida da análise devido à perda de significância estatística na análise ajustada p > 0,05.

Na análise ajustada, permaneceram associados ao desfecho o sexo feminino (RP = 1,27; IC95% 1,03 - 1,57), os mais idosos (70 a 79 anos, RP = 1,26; IC95% 1,06 - 1,49; 80 anos ou mais, RP = 1,38; IC95% 1,08 - 1,77), a autoavaliação negativa de saúde (RP = 1,99; IC95% 1,59 - 2,48) e a consulta médica nos últimos 3 meses (RP = 1,89; IC95% 1,53 - 2,32) (Tabela 2).

Os grupos de medicamentos mais utilizados pelos idosos na prática de polifarmácia, de acordo com a classificação farmacológica ou grupo químico (nível 3) da ATC, foram os indicados para o sistema cardiovascular, trato alimentar e metabolismo e sistema nervoso.

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo demonstram que o padrão de uso de medicamentos em Florianópolis está dentro da média nacional^7,8,14,15,16. Isso pode ser explicado por estudos que mostram que quanto maior a utilização de serviços de saúde^8,14,24,25, maior o uso de medicamentos. Outro fator que pode explicar tal fenômeno é a repetição de receitas decorrente da falha na atenção à saúde do idoso, como, por exemplo, ser atendido em momentos distintos por diferentes especialistas e demais profissionais de saúde. No entanto, as implicações advindas desse consumo precisam ser reavaliadas quanto ao seu risco/benefício e frequentemente monitoradas. Lembrando que a prática de polifarmácia muitas vezes se faz necessária para os idosos, especialmente quando se tem indicação clara, é bem tolerada e tem boa relação custo-eficácia.

A prevalência de polifarmácia em Florianópolis (32,0%) assemelha-se à encontrada em alguns municípios como São Paulo (36%)¹⁴, Porto Alegre (27%)¹⁶, Tubarão (28,8%)⁷ e Rio de Janeiro (32,7%)⁸ cujos estudos empregaram a mesma definição para o desfecho (uso de cinco ou mais medicamentos). O uso concomitante de vários medicamentos pelos idosos contribui significativamente para o surgimento de reações adversas. Estima-se que o risco de reações adversas aumente exponencialmente, em torno de 50%, quando se faz uso de 5 medicamentos e ultrapasse 95% quando se utiliza 8 ou mais^5,6. Em alguns casos, tais reações adversas apresentam graves consequências, que poderiam ser minimizadas pelo monitoramento adequado quanto à adesão, prescrição, dose e período de tratamento corretos. Neste estudo, a polifarmácia também esteve associada às hospitalizações (55%), sugerindo um pior estado de saúde^8,14. No Canadá, estima-se que uma em cada cinco admissões hospitalares de idosos deve-se à polifarmácia associada a iatrogenias⁵.

A análise entre polifarmácia e características sociodemográficas revelou associação com sexo feminino^{7,8,14,15,16,17} e idade superior a 80 anos^15,17. Independente das variáveis socioeconômicas, estudos relacionaram maior prevalência de polifarmácia no sexo feminino^{7,14,15,16,23,26,27}; as hipóteses para esse cenário é que as mulheres têm maior expectativa de vida do que os homens e por isso convivem por mais tempo com processos crônicos; são mais afetadas por problemas de saúde não fatais e por possuírem maior consciência sobre sua saúde, expressam mais sinais e sintomas para os profissionais de saúde, resultando muitas vezes em prescrições^24,25; são as responsáveis pela família e por isso mais familiarizadas com os medicamentos e são mais assistidas por políticas de saúde, ficando assim mais sujeitas à medicalização^25,26,27, corroborando os resultados deste estudo. Quanto à relação da polifarmácia com a idade, pode estar associada ao aumento/gravidade das doenças nos mais idosos, bem como à maior utilização de serviços de saúde por esse grupo etário, do que propriamente por razão do envelhecimento pela idade, essas têm sido as hipóteses mais aceitáveis.

De acordo com Santos et al.¹⁵, Linjakumpu et al.¹⁷, Rozenfeld et al.⁸, Silveira et al.²³ e Loyola et al.²⁵, pior autoavaliação de saúde é frequentemente relacionada à polifarmácia, conforme também se observou no presente estudo. Essa relação é esperada, pois idosos que se percebem doentes procuram solucionar seus problemas por meio da procura dos serviços de saúde, recebendo prescrições medicamentosas, ou até mesmo se automedicando²⁵. Essa variável (de caráter subjetivo) não foi considerada nos idosos que tiveram seus questionários respondidos por seus informantes.

Em relação aos serviços de saúde, evidenciou-se forte associação da realização de consultas médicas com a prática de polifarmácia, o que comprova o maior acesso da população aos serviços de saúde, de maneira similar ao observado em Tubarão⁷, Porto Alegre¹⁶, Rio de Janeiro⁸, Bambuí²⁴, Santa Rosa²⁶, e na região metropolitana de Belo Horizonte²⁵, reforçando a importância do medicamento na atenção à saúde e a necessidade de garantir à pessoa idosa uma assistência farmacêutica eficaz e de qualidade, a fim de reduzir ao máximo as possíveis complicações decorrentes da prática de polifarmácia. Embora a exposição à polifarmácia não seja sinônimo de uso inadequado, o caráter lucrativo dos serviços privados, a abordagem ideológica e a interação dos médicos com a indústria farmacêutica podem explicar a qualidade e a quantidade de medicamentos impróprios consumidos por idosos, bem como o modelo de atenção à saúde, que tem no medicamento sua principal forma de intervenção^13,27.

Os grupos de medicamentos mais utilizados na prática de polifarmácia^7,14,15,17 refletem a alta prevalência de doenças cardiovasculares e diabetes entre a população idosa, assim como quadros de insônia, ansiedade e estados confusionais²¹, confirmando os resultados deste estudo, no qual os grupos de medicamentos de ação no sistema cardiovascular, trato alimentar e metabolismo e sistema nervoso foram também os mais utilizados por essa população. Contudo, é importante que as políticas públicas de fornecimento de medicamentos estejam atentas às peculiaridades que envolvem o organismo envelhecido para que o acesso aos grupos de medicamentos mais utilizados se dê de maneira segura e eficaz, considerando que aqueles que atuam no sistema nervoso central são os que mais causam efeitos adversos.

Entre as limitações do presente estudo podemos citar a dificuldade de estabelecer uma relação de causa-efeito com o desenho de estudo transversal e as medidas autorreferidas. A fim de minimizar um possível viés de memória, a estratégia utilizada foi a adoção de procedimentos padronizados por parte dos entrevistadores durante a coleta de dados, tais como a solicitação de receita, embalagem ou bula do medicamento de uso referido²¹.

Podemos destacar como pontos fortes desta pesquisa o seu tamanho de amostra, o fato de ser de base populacional e o rigor na coleta de dados. Em relação aos medicamentos, é importante ressaltar a abrangência e elevada completitude das informações coletadas sobre eles, devido ao cuidado nos procedimentos de coleta e análise dos dados. Por não ser objeto deste estudo, a automedicação não foi contemplada na análise.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O padrão de uso de medicamentos por idosos do município de Florianópolis está dentro da média nacional. A prevalência de polifarmácia e as características a ela associadas foram semelhantes aos achados em outras regiões do Brasil, sugerindo que há certa uniformidade na prática de polifarmácia e nos seus determinantes, entre distintas populações. Eventualmente, a falta de protocolos clínicos e o fácil acesso aos medicamentos, tanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) quanto pelas farmácias privadas, podem contribuir para a prática de polifarmácia na população idosa.

Esse hábito muitas vezes se faz necessário, já que uma grande proporção de idosos é portadora de múltiplas comorbidades e requer o uso de vários medicamentos para controlá-las e prevenir seus agravos. Tal prática não indica necessariamente que a prescrição e/ou o uso de medicamentos estejam incorretos, mas que uma abordagem mais criteriosa e o monitoramento desse perfil de idosos se fazem necessários.

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• Fonte de financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sob processo nº 569834/2008 2.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2017

Histórico

• Recebido
  17 Maio 2016
• Aceito
  28 Nov 2016