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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.21  supl.1 São Paulo  2018  Epub Nov 29, 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1980-549720180019.supl.1 

ARTIGO ORIGINAL

Simultaneidade de comportamentos de risco à saúde bucal em adolescentes: evidência da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar

Lidia Moraes Ribeiro JordãoI 

Deborah Carvalho MaltaII 

Maria do Carmo Matias FreireI 

IFaculdade de Odontologia, Universidade Federal de Goiás - Goiânia (GO), Brasil.

IIEscola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil.


RESUMO:

Objetivo:

Identificar a prevalência da presença simultânea de comportamentos de risco à saúde bucal em adolescentes brasileiros e fatores associados.

Métodos:

Foram utilizados dados de 109.104 escolares provenientes da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE). A presença simultânea de baixa frequência de escovação dentária (E), uso recente de cigarros (C), baixa frequência de ida ao dentista (D), baixo consumo de frutas (F) e alto consumo de alimentos que contêm açúcar adicionado (A) foi avaliada pela razão entre as prevalências observada e esperada (PO/PE). Regressão logística foi utilizada para avaliar a associação entre as combinações de comportamentos e as variáveis sociodemográficas e do contexto familiar.

Resultados:

A ocorrência de dois ou mais comportamentos de risco à saúde bucal foi de 60,40%. As combinações mais prevalentes com razão PO/PE acima de 1,20 foram EDF, CFA e EDFA. A chance de concentrar dois ou mais comportamentos foi maior para adolescentes sem supervisão familiar dos deveres de casa, de escolas públicas, do sexo masculino e das raças indígena ou amarela (odds ratio - OR > 1,00; p < 0,05). O nível de afluência familiar baixo atuou como risco para a combinação ECDFA (OR = 2,58; p = 0,009), enquanto para a combinação CFA os níveis médio e baixo atuaram como proteção (OR = 0,71; p < 0,001 e OR = 0,76; p = 0,011).

Conclusão:

A prevalência da presença simultânea de comportamentos de risco à saúde bucal foi baixa e associada negativamente a fatores sociodemográficos e do contexto familiar. Intervenções que busquem reduzir os comportamentos de risco em saúde bucal em adolescentes devem priorizar os grupos identificados.

Palavras-chave: Comportamento do adolescente. Higiene bucal. Conhecimentos; atitudes e prática em saúde. Comportamento alimentar. Inquéritos de saúde

ABSTRACT:

Objective:

To investigate the prevalence of simultaneous oral health risk behaviors and associated factors among Brazilian adolescents.

Methods:

The study comprised data of 109,104 adolescents participating in the Brazilian National School-based Student Health Survey. The simultaneous presence of less frequent toothbrushing (E), current smoking (C), no visits to the dentist (D), low fruit intake (F), and high sugar intake (A) was assessed by comparison of observed/expected prevalence (OP/EP). Logistic regression was used to assess sociodemographic and family factors associated with the clustering patterns of oral health risk behaviors.

Results:

The simultaneous occurrence of two or more oral health risk behaviors was of 60.40%. The highest prevalence values were found for the following patterns with OP/EP over 1.20: EDF, CFA, and EDFA. The odds for two or more combined oral health risk behaviors were higher for adolescents whose parents did not participate in homework, from public schools, males, and of Asian or Indigenous ethnicity (OR > 1.00; p < 0.05). Low family affluence level (FAL) acted as a risk factor for the pattern ECDFA (OR = 2.58; p = 0.009), while low and mean FAL functioned as protection factors for the pattern CFA (OR = 0.71; p < 0.001, and OR = 0.76; p = 0.011).

Conclusion:

The prevalence of simultaneous oral health risk behaviors was low and negatively associated with sociodemographic and family factors. Interventions aiming at reducing these behavior patterns should prioritize the groups that have been identified as being at most risk.

Keywords: Adolescent behavior. Oral hygiene. Health knowledge; attitudes; practice. Feeding behavior. Health surveys

INTRODUÇÃO

Os comportamentos em saúde exercem papel importante na determinação e na prevenção de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Alimentação não saudável, tabagismo, falta de atividade física e uso excessivo de álcool são reconhecidos como condutas de risco para morbidade e mortalidade na população1. De forma semelhante, comportamentos inadequados mantêm relação inversa com a condição de saúde bucal2. Os principais comportamentos relacionados à saúde bucal englobam hábitos de alimentação, práticas de higiene bucal e tabagismo2.

A adolescência é um período crucial para a promoção e o estabelecimento de hábitos; é marcada por ganhos de autonomia, transição de papéis sociais e novas experiências3. Os comportamentos de risco à saúde tendem a se iniciar nessa fase e a continuar na vida adulta4,5. No Brasil, chama a atenção o aumento de adolescentes escolares com escovação dentária menos frequente entre 2009 e 20126, atitude que pode levar ao acúmulo de biofilme dental ao longo da vida e, por consequência, ao maior risco de desenvolvimento de doenças crônicas bucais, como a cárie dentária e as doenças periodontais7.

Os comportamentos de risco à saúde nos indivíduos não ocorrem de forma isolada: eles tendem a se agrupar8. Os fatores de proteção para comportamentos de risco à saúde bucal tendem a ter correspondência com os comportamentos relacionados à saúde geral e seus padrões de ocorrência: ser do sexo feminino e de melhor nível socioeconômico, para adultos e adolescentes9,10,11,12,13,14; ter pais de maior escolaridade15 e contar com maior apoio familiar, para adolescentes11,12,16.

Alguns estudos analisaram a simultaneidade de comportamentos de risco à saúde em adolescentes e a maioria foi direcionada ao desenvolvimento de DCNT16,17,18. No contexto brasileiro, estudos dessa natureza foram realizados em alguns municípios da Região Sul19,20,21. Comportamentos relacionados especificamente à saúde bucal não foram incluídos.

Como parte das ações de vigilância para as DCNT, o Brasil realiza trienalmente, desde 2009, a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), que investiga os fatores de risco e proteção à saúde de adolescentes escolares brasileiros. Estudo anterior apurou os agrupamentos dos comportamentos relacionados à saúde geral utilizando o banco de dados do referido inquérito, porém não foram analisadas variáveis referentes à saúde bucal14. Considerando a abordagem dos fatores de risco comuns para as doenças crônicas, parte das variáveis investigadas constitui fator de risco também para os principais problemas de saúde bucal, como a dieta, o tabagismo e o consumo de álcool2. Contudo, há fatores comportamentais que, em conjunto com os demais, influenciam especificamente a saúde bucal, como frequência de escovação dentária e visita ao dentista.

O presente estudo buscou produzir inferências acerca da ocorrência simultânea de comportamentos relacionados à saúde bucal com base nos dados da PeNSE, incluindo também aqueles relacionados à saúde geral. Ao se considerar as características sociodemográficas e do contexto familiar, buscou-se identificar os grupos de adolescentes brasileiros vulneráveis a adotarem múltiplos comportamentos de risco à saúde bucal. Os resultados poderão subsidiar o delineamento de políticas públicas integradas de prevenção de múltiplos comportamentos de risco à saúde bucal22, com vistas à redução da carga de doenças bucais, bem como à diminuição dos custos sociais e econômicos advindos do tratamento para os adolescentes e para o país.

Portanto, o objetivo do presente estudo foi investigar a presença simultânea de comportamentos de risco à saúde bucal em adolescentes escolares brasileiros e a associação com fatores sociodemográficos e do contexto familiar, em uma amostra de representatividade nacional.

MÉTODOS

Estudo de delineamento transversal em que foram utilizados os dados da PeNSE de 2012. O acesso a essa base de dados está disponível no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no corrente ano.

ASPECTOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE DO ESCOLAR DE 2012

A PeNSE é decorrente de parceria entre o Ministério da Saúde, o IBGE e o Ministério da Educação. A população do estudo foi composta por escolares que cursavam o 9º ano do ensino fundamental de escolas públicas e privadas das 26 capitais dos Estados brasileiros, do Distrito Federal e de outros municípios das cinco grandes regiões do país.

A pesquisa foi realizada no ambiente escolar pela maior facilidade de acesso aos escolares, pois a maioria da população de 6 a 14 anos (98,20%) encontrava-se matriculada em escolas em 201123. Destes, 85,6% frequentavam a rede pública e, 14,4%, a rede privada de ensino.

A amostra foi estimada com base no Censo Escolar de 2010, sendo excluídas as escolas com menos de 15 alunos na série elegida e as turmas do período noturno. A escolha do 9º ano justifica-se pelo mínimo de escolarização considerada necessária para responder ao questionário autoaplicável e pela proximidade da idade de referência preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que é de 13 a 15 anos.

O processo de amostragem utilizou o método probabilístico por meio de seleção por conglomerados; em dois estágios para as capitais: escolas (unidades primárias) e turmas elegíveis nas escolas selecionadas (unidades secundárias); e em três estágios para as não capitais: grupos de municípios (unidades primárias), escolas (unidades secundárias) e turmas elegíveis nas escolas selecionadas (unidades terciárias). Todos os alunos presentes no dia da aplicação do questionário foram convidados a participar.

O tamanho amostral foi estimado com base nos parâmetros: erro relativo máximo de 3 pontos percentuais, intervalo de confiança de 95% (IC95%) e prevalência de 50,00% para as diversas situações que contemplam a saúde do adolescente. O tamanho da amostra para testar as associações entre as variáveis foi avaliado e mostrou-se suficiente. Pesos amostrais foram calculados para que os dados coletados pudessem representar todos os escolares matriculados no 9º ano que frequentavam regularmente as aulas no período diurno das escolas públicas e privadas. Esses pesos foram obtidos considerando as ausências no dia da aplicação do questionário e aqueles estudantes que não responderam à variável sexo.

Para a coleta de dados, foi utilizado um questionário estruturado autoaplicável (inserido em um smartphone) que contemplou temas como alimentação, atividade física, uso de cigarros, álcool e drogas, saúde bucal, violências e acidentes, dentre outros, baseados no Global Youth Risk Behavior Surveillance System24. Informações adicionais sobre os aspectos metodológicos da PeNSE estão disponíveis25.

Um total de 109.104 adolescentes de 2.842 escolas concordou em participar. A taxa de resposta foi de 82,60%.

ASPECTOS ÉTICOS

A PeNSE de 2012 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Ministério da Saúde. A participação dos estudantes foi voluntária e condicionada à concordância com um termo de consentimento informado.

VARIÁVEIS ANALISADAS NO PRESENTE ESTUDO

As seguintes questões e suas respectivas categorias, referentes aos comportamentos relacionados à saúde bucal, foram extraídas do questionário da PeNSE:

  • frequência de escovação dentária: “Nos últimos 30 dias, quantas vezes por dia você usualmente escovou os dentes?” (menos de duas vezes e duas ou mais vezes ao dia)26;

  • uso recente de cigarros: “Nos últimos 30 dias, em quantos dias você fumou cigarros?” (um ou mais dias e nenhum dia)26;

  • frequência de ida ao dentista: “Nos últimos 12 meses, quantas vezes você foi ao dentista?” (uma ou mais vezes e nenhuma vez)12;

  • consumo semanal de frutas: “Nos últimos 7 dias, em quantos dias você comeu frutas frescas ou salada de frutas?” (baixo consumo: nenhum a quatro dias; e alto consumo: pelo menos cinco dias na semana)27;

  • consumo semanal de alimentos que contêm açúcar adicionado, a partir de duas questões: “Nos últimos 7 dias, em quantos dias você comeu guloseimas (doces, balas, chocolates, chicletes, bombons ou pirulitos)?” e “Nos últimos 7 dias, em quantos dias você tomou refrigerante?”. As respostas foram categorizadas em: baixo consumo (nenhum a quatro dias) e alto consumo (cinco ou mais dias), caracterizando a ingestão de guloseimas ou refrigerantes em, pelo menos, cinco dias da semana28.

Para os comportamentos relacionados à saúde bucal, a taxa de resposta variou entre 99,40 e 99,70%.

As variáveis sociodemográficas analisadas foram: idade (< 13, 13 - 15 e ≥ 16), sexo (feminino, masculino), tipo de escola (privada, pública), cor/raça (branca, parda, preta, amarela, indígena), grau de escolaridade materna e paterna, expresso em anos de estudo (< 8, 8 - 11 e > 11), e nível de afluência familiar (NAF). Sobre o contexto familiar, avaliou-se a supervisão familiar dos deveres de casa.

O NAF foi calculado a partir de informações de posse de bens e serviços (telefone fixo, celular, computador, internet em casa, carro, moto, número de banheiros com chuveiro e existência de serviço de empregado doméstico na residência). Cada bem/serviço recebeu o valor 1 para resposta positiva, ou 0 para negativa, com exceção para o dado número de banheiros com chuveiro, que recebeu o valor correspondente (0 - 4). Os valores dos itens foram somados para gerar um escore para cada participante. Esse escore foi classificado de acordo com os critérios preconizados para a escala de afluência familiar, em três categorias, em que: 0 - 3 indica nível baixo; 4 - 5, nível médio ou moderado; e 6 ou mais, nível alto29.

A supervisão familiar foi avaliada pela questão: “Nos últimos 30 dias, com que frequência os seus pais/responsáveis verificaram se os seus deveres de casa (lição de casa) foram feitos?”. As respostas foram categorizadas em: nunca ou raramente e sim (às vezes, na maioria das vezes e sempre)30.

ANÁLISE DOS DADOS

Realizou-se a análise descritiva das variáveis independentes (sociodemográficas e do contexto familiar) dos participantes e dos comportamentos de risco à saúde bucal. Cada comportamento foi categorizado de forma binária (0 = comportamento saudável, 1 = comportamento de risco), com base em estudos anteriores12,26,28.

O número de combinações possíveis para os comportamentos de risco à saúde bucal foi de 32 (25). A simultaneidade dos comportamentos de risco à saúde bucal foi avaliada pela razão entre as prevalências observada e esperada (PO/PE). A PO foi dada pela amostra, e a PE, calculada pela multiplicação das probabilidades individuais de apresentar cada comportamento, assumindo que estes ocorrem de forma independente.

Análises descritivas das diferentes combinações de comportamentos em relação às variáveis independentes revelaram baixo número de escolares com idade inferior a 13 anos que apresentaram as combinações. Portanto, optou-se por não incluir a variável idade nos modelos. A colinearidade entre as variáveis independentes foi testada por matriz de correlação. As correlações entre as variáveis variaram de fracas a moderadas (de 0,10 a 0,50)31, com exceção para escolaridade materna e paterna (r = 0,56). Assim, a variável escolaridade paterna não foi incluída na regressão.

Regressões logísticas (simples e múltiplas) foram utilizadas para testar associações entre cada combinação de comportamentos (variável desfecho) e as variáveis independentes. Somente as combinações com razão PO/PE maior que 1,20 foram incluídas nos modelos32,33.

Para identificação das variáveis associadas a cada uma das variáveis de desfecho, foi utilizada a odds ratio (OR) como medida de efeito, com IC95%, obtida pela análise de regressão logística. Todas as variáveis com significância menor que 0,20 na análise bivariada foram incluídas nos modelos ajustados. A análise de regressão logística múltipla partiu de modelos que incluíram todas as variáveis independentes pré-selecionadas, sendo retiradas, passo a passo, as variáveis com p > 0,05.

Em todas as análises, considerou-se o efeito do desenho amostral para amostras complexas e utilizou-se o comando svy do programa estatístico Stata 13.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos). A qualidade de ajuste dos modelos foi avaliada por testes apropriados, empregando-se o comando estat gof do Stata.

RESULTADOS

O perfil sociodemográfico dos participantes e as prevalências dos comportamentos são apresentados na Tabela 1. A amostra foi composta majoritariamente por adolescentes de 13 a 15 anos de idade (86,03%), do sexo feminino (52,16%) e que estudavam em escolas públicas (82,83%). A cor/raça parda foi a mais prevalente (42,22%) e tanto a escolaridade materna quanto a paterna foram predominantemente baixas (42,24 e 43,54%, respectivamente). O NAF mais frequente foi o alto (40,50%) e a maioria contava com supervisão familiar dos deveres de casa (56,37%).

Tabela 1. Características sociodemográficas dos participantes e prevalências dos comportamentos de risco à saúde bucal (n = 109.104). Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar, Brasil. 

Variáveis n %*
Idade (anos) 109.104 100
< 13 859 0,77
13-15 93.589 86,03
≥ 16 14.656 13,20
Sexo 109.104 100
Masculino 52.015 47,84
Feminino 57.089 52,16
Tipo de escola 109.104 100
Privada 22.504 17,17
Pública 86.600 82,83
Cor/raça 109.035 99,03
Branca 37.674 36,75
Parda 48.237 42,22
Preta 14.513 13,35
Amarela 4.821 4,09
Indígena 3.790 3,52
Escolaridade materna (anos de estudo) 108.781 99,75
Mais que 11 19.042 13,23
8 a 11 30.353 25,91
Menos que 8 41.182 42,24
Não sabe 18.204 18,37
Escolaridade paterna (anos de estudo) 108.572 99,59
Mais que 11 16.888 11,35
8 a 11 24.023 21,06
Menos que 8 43.113 43,54
Não sabe 24.548 23,63
Nível de afluência familiar** 109.036 99,90
Alto (≥ 6) 47.926 40,50
Médio (4 - 5) 32.623 31,20
Baixo (0 - 3) 28.487 28,30
Supervisão familiar 108.256 99,80
Sim 58.578 56,37
Não 49.678 43,63
Frequência de escovação 108.553 99,50
Alta 99.590 91,32
Baixa 8.963 8,68
Uso recente de cigarros 108.826 99,70
Não 103.078 94,93
Sim 5.748 5,07
Frequência de ida ao dentista 108.453 99,40
Alta 69.841 63,61
Baixa 38.612 36,39
Consumo semanal de frutas 108.453 99,70
Alto 77.154 69,79
Baixo 31.641 30,21
Consumo de alimentos que contêm açúcar adicionado 108.726 99,70
Baixo 49.338 44,72
Alto 59.388 55,28

*Corrigido para o desenho amostral; **nível de afluência familiar: posse de telefone fixo, celular, computador, internet em casa, carro, moto, número de banheiros com chuveiro e existência de serviço de empregado doméstico na residência.

As prevalências dos comportamentos de risco à saúde bucal entre os adolescentes foram: 8,68% para baixa frequência de escovação dentária, 5,07% para uso recente de cigarros, 36,39% para baixa frequência de ida ao dentista, 30,21% para baixo consumo de frutas e 55,28% para alto consumo de alimentos que contêm açúcar adicionado.

Do total de participantes, 32,40% apresentaram apenas 1 comportamento de risco à saúde bucal, 41,40%, 2 comportamentos, 16,50%, 3 comportamentos, 2,4%, 4 comportamentos, e 0,10%, os 5 comportamentos. Cerca de 7% não apresentou nenhum dos comportamentos de risco estudados.

Dez combinações de comportamentos apresentaram razão PO/PE superior a 1,20, caracterizando a presença simultânea de comportamentos (Tabela 2): ECDFA, ECDF, ECDA, EDFA, ECA, ECF, EDF, CFA, ED e CA; em que E se refere à baixa frequência de escovação dentária, C ao uso recente de cigarros, D à baixa frequência de ida ao dentista, F ao baixo consumo de frutas e A ao alto consumo de alimentos que contêm açúcar adicionado. A maior razão PO/PE foi para a combinação ECDA.

Tabela 2. Prevalência da combinação dos comportamentos de risco à saúde bucal. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar, Brasil. 

Comportamentos de risco à saúde bucal (E) (C) (D) (F) (A) n PO PE PO/PE
5 + + + + + 151 0,10 0,05 2,00
4 + + + + - 115 0,10 0,04 2,50
+ + + - + 64 0,10 0,02 5,00
+ - + + + 1564 1,40 1,03 1,35
3 + + - - + 82 0,10 0,04 2,50
+ + - + - 115 0,10 0,08 1,25
+ - + + - 1826 1,70 0,85 2,00
- + - + + 1564 1,40 1,12 1,25
2 + - + - - 368 1,30 0,38 3,42
- + - - + 746 0,70 0,50 1,40

E: baixa frequência de escovação dentária; C: uso recente de cigarros; D: baixa frequência de ida ao dentista; F: baixo consumo de frutas; A: alto consumo de alimentos que contêm açúcar adicionado; PO: prevalência observada; PE: prevalência esperada; PO/PE: razão entre as prevalências observada e esperada; + presença do comportamento de risco; - ausência do comportamento de risco; PO/PE > 1,20.

Na Tabela 3 encontram-se os resultados da análise de regressão logística múltipla para os sete modelos finais que apresentaram boa qualidade de ajuste (p > 0,05). A variável supervisão familiar manteve seu efeito em todos os modelos (p < 0,01). Tipo de escola e sexo mantiveram suas significâncias em cinco e em dois modelos, respectivamente, sendo que os adolescentes de escolas públicas e os do sexo masculino tiveram maior chance de apresentar as combinações. Cor/raça manteve sua significância em dois modelos: ECA, com a cor/raça amarela exibindo maior chance (OR = 3,05; p < 0,05), e CA, com a cor/raça indígena (OR = 1,87; p < 0,05) com maior chance. Já o NAF baixo manteve seu efeito de maior chance de apresentar comportamentos em um modelo (ECDFA), enquanto valores de NAF médio e baixo atuaram como protetores para o modelo CFA (OR = 0,71; p < 0,001 e OR = 0,76; p < 0,05, respectivamente). A escolaridade materna não manteve sua associação no modelo ajustado.

Tabela 3. Resultado da regressão logística múltipla entre os agrupamentos de comportamentos de risco à saúde bucal e variáveis independentes. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar, Brasil. 

Combinações/características ECDFA OR IC95% ECDA OR IC95% EDFA OR IC95% ECA OR IC95% ECF OR IC95% CFA OR IC95% CA OR IC95%
Feminino ref. ref.
Masculino 2,31 1,58
1,31 - 4,08* 1,27 - 1,97*
Escola privada ref. ref. ref. ref. ref. ref.
Escola pública 4,19 1,51 2,47 3,95 2,05 2,16
1,15 - 15,20* 1,30 - 1,76* 1,04 - 5,86* 1,61 - 9,68* 1,80 - 2,34* 1,13 - 4,15*
NAF alto ref. ref.
NAF médio 1,58 0,71
0,77 - 3,27 0,60 - 0,84*
NAF baixo 2,58 0,76
1,27 - 5,24* 0,62 - 0,94*
Com supervisão ref. ref. ref. ref. ref. ref. ref.
Sem supervisão 4,62 4,87 2,45 2,7 5,35 2,61 1,82
2,82 - 7,57* 3,10 - 7,66* 2,18 - 2,76* 1,52 - 4,82* 4,13 - 6,93* 2,36 - 2,90* 1,53 - 2,16*
Raça branca ref. ref.
Raça preta 1,44 1,18
0,61 - 3,43 0,57 - 2,47
Raça amarela 3,03 1,02
1,62 - 5,69* 0,50 - 2,09
Raça parda 0,84 0,89
0,30 - 2,32 0,74 - 1,07
Raça indígena 1,03 1,87
0,23 - 4,53 1,19 - 2,93*

E: baixa frequência de escovação dentária; C: uso recente de cigarros; D: baixa frequência de ida ao dentista; F: baixo consumo de frutas; A: alto consumo de alimentos que contêm açúcar adicionado; OR: odds ratio ajustada; IC95%: intervalo de confiança de 95%; ref.: categoria de referência; *p < 0,05; NAF: nível de afluência familiar.

DISCUSSÃO

Este estudo inova ao analisar a presença simultânea de comportamentos de risco à saúde bucal em adolescentes de uma amostra representativa do país, de suas capitais e de suas cinco Grandes Regiões. Destacam-se como principais achados: a alta prevalência dos comportamentos de risco estudados, a baixa prevalência da presença simultânea dos comportamentos e a identificação dos grupos vulneráveis a apresentarem simultaneamente os comportamentos (adolescentes sem supervisão familiar, de escolas públicas, do sexo masculino e das raças indígena ou amarela).

Outro destaque é a inclusão de uma variável pouco explorada em relação aos agrupamentos de comportamentos de risco à saúde em adolescentes de países fora do eixo Europa Ocidental-Estados Unidos: a supervisão familiar dos deveres de casa. Ao se considerar a supervisão familiar um conjunto de comportamentos dos pais que envolvem a atenção ao rastreamento das atividades, dos locais frequentados e dos processos de adaptação dos filhos34, a verificação dos deveres de casa compõe essa série de práticas positivas dos pais35. O presente estudo verificou associação consistente entre falta de supervisão familiar dos deveres de casa e maior chance de exibir as combinações de comportamentos de risco à saúde bucal, corroborando achados que reportam associação positiva entre maior supervisão familiar e menor envolvimento de adolescentes europeus e americanos em dois ou mais comportamentos de risco à saúde11,36.

Um ponto interessante é que, apesar de a baixa frequência de escovação dentária e do uso recente de cigarros apresentarem as menores prevalências na amostra, esses comportamentos foram os mais frequentes quando se observou as combinações com razão PO/PE acima do esperado ao acaso. Na maioria das combinações, a baixa frequência de escovação ocorreu com a baixa frequência de ida ao dentista, enquanto o uso recente de cigarros foi concomitante ao alto consumo de alimentos que contêm açúcar adicionado. Esses resultados são preocupantes, uma vez que a alimentação com alto teor de açúcar é conhecido fator de risco para cárie dentária, diabetes, obesidade e doenças cardiovasculares, enquanto o uso de cigarros contribui para diversos tipos de câncer, doenças periodontais e lesões na mucosa bucal2.

Prevalências semelhantes de baixa escovação dentária e de baixo consumo de frutas foram relatadas entre adolescentes dinamarqueses37. Tais achados sugerem que as intervenções de promoção da saúde bucal podem se beneficiar de uma abordagem conjunta desses comportamentos.

É importante notar que a presença simultânea de uso recente de cigarros, baixo consumo de frutas e alto consumo de alimentos que contêm açúcar adicionado foi menos pronunciada em adolescentes de baixa e média afluência familiar. Esses resultados parecem sugerir que recursos econômicos mais elevados podem facilitar o acesso a produtos industrializados, como cigarros e alimentos com altos teores de açúcar, conforme observado por Mistry et al.36, nos Estados Unidos, e por Gonçalves et al.38, no Brasil, e indicam a necessidade de monitoramento familiar acerca da aquisição desses itens.

Estudos têm demonstrado que adolescentes do sexo masculino adotam com maior frequência diversas condutas não saudáveis, como escovação dentária menos frequente6,12, uso de cigarros39 e visita ao dentista com menor regularidade39. Ao se analisar as combinações de comportamentos no presente estudo, o efeito de risco do sexo masculino se manteve para duas combinações, confirmando a necessidade de estratégias específicas para engajar esse grupo em hábitos de vida mais saudáveis.

Por se tratar de um estudo transversal, não foi possível tecer inferências de causalidade em relação aos fatores estudados. Como o instrumento para coleta de dados foi o questionário, um provável viés de informação diz respeito à desejabilidade social, implicando que as respostas a algumas questões podem ter sido sub ou sobrerrelatadas. No entanto, comportamentos autorrelatados em adolescentes apresentam validade40 e a garantia de anonimato dos questionários pode minimizar essa tendência. Outro tipo de viés de informação, o de memória, pode ocorrer para questões que exigem um recorte temporal maior, como a frequência de ida ao dentista no ano anterior à pesquisa.

A PeNSE se consolida como uma ferramenta no monitoramento da saúde dos adolescentes escolares brasileiros, sendo de extrema importância a sua continuidade. Seu instrumento de coleta de dados vem sendo aprimorado: na edição de 2015 foram acrescentadas perguntas relacionadas ao uso de cigarro eletrônico e à frequência diária de consumo de determinados alimentos. Em relação à saúde bucal, sugere-se a inclusão de questões referentes à autopercepção, aos impactos das condições de saúde bucal nos desempenhos diários e aos motivos da última visita ao dentista. Recomenda-se que estratégias que visem a coletar informações em saúde de adolescentes que estão fora da escola sejam delineadas.

O presente estudo avança ao identificar os fatores associados à presença simultânea de múltiplos comportamentos de risco à saúde bucal em adolescentes, apontando para determinantes que são comuns aos comportamentos de risco para as doenças crônicas. A abordagem dos fatores de risco comuns em intervenções intersetoriais que envolvam os contextos familiar, escolar e social dos adolescentes deve ser privilegiada, oferecendo oportunidades para o enfrentamento integrado dos desafios e o empoderamento dos adolescentes.

CONCLUSÃO

A prevalência da presença simultânea de comportamentos de risco à saúde bucal foi baixa, porém associada a fatores sociodemográficos e do contexto familiar. Adolescentes sem supervisão familiar dos deveres de casa, de escolas públicas, do sexo masculino e das raças indígena ou amarela apresentaram maior chance de concentrar dois ou mais comportamentos.

Destaca-se a supervisão familiar como fator de proteção à adoção de múltiplos comportamentos de risco à saúde bucal, acrescentando evidência ao papel da família nas escolhas dos adolescentes relacionadas à saúde. Intervenções que busquem reduzir os comportamentos de risco em saúde bucal em adolescentes devem priorizar os grupos vulneráveis identificados.

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Fonte de financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Recebido: 04 de Agosto de 2017; Revisado: 05 de Novembro de 2017; Aceito: 16 de Novembro de 2017

Autor correspondente: Lidia Moraes Ribeiro Jordão. Avenida Universitária, s/n, Setor Leste Universitário, CEP: 74605-020, Goiânia, GO, Brasil. E-mail: lidmr@hotmail.com

Conflito de interesses: nada a declarar

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