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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.22  São Paulo  2019  Epub Mar 14, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1980-549720190010 

ARTIGO ORIGINAL

Tendência das internações e da mortalidade de idosos por condições sensíveis à atenção primária

Mayara Marta RodriguesI 
http://orcid.org/0000-0003-1353-125X

Angela Maria AlvarezI 
http://orcid.org/0000-0002-2622-3494

Keila Cristina RauchII 
http://orcid.org/0000-0002-1614-7854

IUniversidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis (SC), Brasil.

IIUniversidade do Sul de Santa Catarina - Florianópolis (SC), Brasil.

RESUMO:

Objetivo:

Analisar a tendência das taxas de internação e de mortalidade de idosos por condições sensíveis à atenção primária (CSAP) no estado de Santa Catarina, Brasil, no período de 2008 a 2015.

Método:

Estudo ecológico de série temporal, com dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Sistema Único de Saúde (SUS), utilizando as autorizações de internações hospitalares como fonte de dados, no período de 2008 a 2015, em Santa Catarina. Os dados foram analisados por sexo e idade, estratificada em duas faixas etárias: 60a 79 anos e 80 anos ou mais. Foram realizadas a padronização das taxas por idade através do método direto e a análise estatística por meio de regressão linear segmentada (joinpoint regression).

Resultados:

Asinternações por condições sensíveis representaram 41% do total de internações de idosos em 2008 e 32% em 2015. Avariação anual da taxa comportou-se de maneira decrescente [-4,6^ IC (-5,7; -3,6)]. As causas mais prevalentes foram: insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica e doenças cerebrovasculares. As taxas de mortalidade das internações apresentaram redução, independentemente do sexo e na faixa etária até 80 anos, representando variação anual de menos 2,4%, 2,1% para os idosos e 2,7% para as idosas.

Conclusão:

Por meio da análise do indicador CSAP, que avalia a qualidade da assistência e a efetividade dos cuidados prestados na atenção primária, os resultados desta pesquisa evidenciaram queda nas taxas de internação de idosos, independentemente do sexo e das faixas etárias estabelecidas no estudo.

Palavras-chave: Atenção primária à saúde; Idoso; Hospitalização; Epidemiologia.

INTRODUÇÃO

A perspectiva atual de envelhecimento populacional vivenciada no Brasil e no mundo implica em desafios aos modelos de assistência à saúde. Assim, torna-se fundamental a incorporação de medidas voltadas às necessidades da população idosa, no sentido de possibilitar um envelhecimento digno para todos1.

No Brasil, estima-se que em 2020 nos aproximaremos de 13 milhões de idosos (12,4%) e, se pensarmos em longo prazo, no ano de 2060 mais de um terço da população será constituída por pessoas com 60 anos ou mais (33,7%)2, indicando sobrecarga no sistema de saúde, uma vez que os idosos utilizam os serviços de saúde em uma proporção expressivamente maior do que as demais faixas etárias.

Problemas de desempenho e acesso ao sistema de saúde estão relacionados a altas taxas de internações hospitalares, as quais possuem efeitos desfavoráveis à capacidade funcional dos idosos e oneram o sistema de saúde3,4. Estudos revelam íntima relação entre o idoso hospitalizado e condições de vulnerabilidade, limitação do exercício da sua autonomia e subsequente declínio cognitivo5,6,7. Uma forma de evitar esses transtornos na vida do idoso seria recorrer à hospitalização apenas quando os recursos dos demais níveis de assistência à saúde estivessem esgotados. Como ferramenta de planejamento, em 2008, o Ministério da Saúde criou a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária.

As CSAP são demandas de saúde que deveriam ser atendidas pela atenção primária, porta preferencial de entrada e base do sistema de saúde brasileiro, cujo desfecho, quando há falta de atenção efetiva, pode ocasionar a hospitalização8. Isso significa que o cuidado deve ser resolutivo e abrangente, sendo a referência ao nível terciário realizada apenas em casos específicos que não estejam contemplados na sua competência9.

Acredita-se que explorar os elementos associados às hospitalizações entendidas como evitáveis mostra-se um tema de relevância para a atenção à saúde, pois auxilia na elaboração de políticas públicas que fortalecem tanto a atenção primária como a terciária10. Nocaso da atenção à pessoa idosa, postergar sua internação significa zelar por sua qualidade de vida, autonomia e independência. Assim, o presente estudo teve como objetivo analisar a tendência das taxas de internação e de mortalidade de idosos por CSAP no estado de Santa Catarina, no período entre 2008 e 2015.

MÉTODO

Estudo ecológico de série temporal que avalia indicadores da doença/condição em determinada população geograficamente definida em momentos distintos do tempo. Refere-seàs internações de idosos por CSAP no estado de Santa Catarina (SC), no período de 2008 a 2015. Foram considerados idosos aqueles com idade igual ou superior a 60 anos, conforme estabelecido pelo Artigo 2º. da Lei nº 8.842 de 1994, que dispõe sobre a Política Nacional do Idoso e cria o Conselho Nacional do Idoso11.

Para a definição das CSAP, utilizou-se a relação oficial publicada pelo Ministério da Saúde por meio da Portaria nº 221, de 17 de abril de 200812, composta de 19 grupos de causas, com 74 diagnósticos classificados de acordo com a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID10). Não fez parte do estudo o grupo 19 de internações por CSAP, ou seja, de doenças relacionadas ao pré-natal e ao parto (O23: infecção do trato urinário na gravidez; A50: sífilis congênita; P35: síndrome da rubéola congênita), por representarem um desfecho incompatível com a faixa etária estabelecida.

As informações das internações foram obtidas pelas autorizações de internação hospitalar (AIHs), pelo Sistema de Informações Hospitalares (SIH), disponibilizadas pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), tabuladas com auxílio do programa TabWin e exportadas para o Microsoft Excel para a consolidação dos dados. Informações populacionais foram coletadas por meio do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A taxa bruta de internações de idosos por CSAP foi calculada através da razão entre o número de internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) em idosos e a população de referência para o período multiplicada por 10 mil. Já a taxa bruta de mortalidade de idosos por CSAP foi calculada com a razão entre o número de ICSAP com óbito e a população de referência para o período multiplicada por 10 mil. Os dados também foram analisados por sexo e idade, estratificada em duas faixas etárias: 60 a 79 anos e 80 anos ou mais, utilizando a seguinte fórmula: razão de ICSAP/ICSAP com óbito por faixa etária e sexo e a população de idosos para o período por sexo e faixa etária multiplicada por 10 mil.

Em seguida, as taxas de internação e as taxas de mortalidade por CSAP de idosos foram padronizadas por idade pelo método direto, sendo utilizada como padrão a população padrão mundial13. A taxa ajustada por idade calculada foi: ∑ (taxa específica por idade) × (população padrão mundial na faixa etária)/∑ população padrão mundial.

Para suavizar a série histórica, em função da oscilação dos pontos foi calculada a média móvel centrada em três termos. Nesse processo, o coeficiente analisado do ano corresponde à média aritmética dos coeficientes do ano anterior, do próprio ano e do ano seguinte. Noentanto, a série histórica consta dos anos de 2009 a 2014, apesar de utilizar as informações de 2008 a 2015 para o cálculo.

A análise foi realizada pelo programa Joinpoint, versão 4.3.1, utilizado para o cálculo da variação das taxas de internação de idosos por CSAP ajustadas por idade, no período de 2008 a 2015. O uso do método joinpoint permite uma descrição detalhada das tendências, identificando as mudanças ocorridas ao longo dos anos. O programa executa regressão linear segmentada (joinpoint regression) para estimar a variação anual percentual e identificar pontos em que há modificação da tendência.

A partir da inclinação estimada para cada segmento de reta (coeficiente de regressão) foram calculadas a variação anual em porcentagem e sua significância estatística, estimada pelo método dos mínimos quadrados por um modelo linear generalizado, assumindo que as taxas seguem uma distribuição de Poisson e que a variação das taxas não é constante ao longo do período. Para cada segmento de reta, com inclinação estimada, foram calculados os limites do intervalo de confiança de 95% (IC95%).

RESULTADOS

Os resultados deste estudo demonstram que, em Santa Catarina, o número de idosos passou de 6.052.587 (55,1% de mulheres e 44,9% de homens) em 2008 para 6.819.190 (54,6% de mulheres e 45,3% de homens) em 2015.

Foram contabilizadas no período do estudo (2008-2015) 842.682 internações de idosos, 303.757 delas por CSAP, ou seja, 41% do total de internações em 2008 e 32% em 2015. Asmulheres foram responsáveis por 51,4% das internações e os homens, 48,6%. Já as taxas de internação variaram de 638 em 2008 para 486 em 2015, a cada 10 mil habitantes, e mostraram-se maiores para homens do que para mulheres e maiores no grupo etário de 80 anos ou mais, conforme mostra a Tabela 1.

Tabela 1. Taxas brutas e ajustadas e números brutos da internação de idosos, por sexo e grupo etário, por condições sensíveis à atenção primária em Santa Catarina, 2008-2015. Florianópolis,2016. 

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
ICSAP
Tx b 638 623 589 558 507 500 497 486
Tx aj 70 68 64 61 55 55 54 53
N° b 37.042 38.003 37.799 37.714 36.087 37.460 39.252 40.400
Fem
Tx b 601 588 548 522 472 468 463 455
Tx aj 66 65 60 58 52 52 51 50
N° b 19.284 19.801 19.376 19.414 18.444 19.234 20.023 20.681
Masc
Tx b 681 664 638 601 550 538 538 523
Tx aj 75 73 70 66 60 59 59 57
N° b 17.758 18.202 18.423 18.300 17.643 18.226 19.229 19.719
60-79
Tx b 554 539 503 478 431 423 418 409
Tx aj 61 59 55 53 47 46 46 45
N° b 28.282 28.852 28.293 28.278 26.808 27.687 28.816 29.630
80 ou +
Tx b 1.248 1.225 1.199 1.123 1.043 1.039 1.048 1.082
Tx aj 137 135 132 124 115 114 115 119
N° b 8.760 9.151 9.506 9.436 9.279 9.773 10.436 10.770

ICSAP: internações por condições sensíveis à atenção primária; Tx b: taxa bruta; Tx aj: taxa ajustada; Nº b: número bruto.

As taxas de internação de idosos com 80 anos ou mais diminuíram entre 2008 e 2012, entretanto, após o ano de 2012, se nota pequena elevação das taxas de hospitalização. Observa-seque as taxas de internação no grupo etário de 60 a 79 anos apresentaram diminuição mais acentuada até 2012 e, depois, menor variação, como pode ser observado na Figura 1.

Figura 1. Taxas de internação de idosos por condições sensíveis à atenção primária em Santa Catarina, 2008-2015. Florianópolis, 2016. 

A variação anual da taxa de internação ilustrada na Tabela 2 comportou-se de maneira decrescente para as internações por CSAP [-4,6^ IC95% (-5,7; -3,6)]. As ICSAP obtiveram decréscimo de 4,6%, com IC95%. O grupo etário de 60 a 79 anos representa 87% da população de idosos do estado de Santa Catarina e apresentou diminuição mais acentuada do que o grupo de 80 anos ou mais. Verificou-se que a internação de mulheres e homens tem variação similar, porém as mulheres ainda apresentam maior variação.

Tabela 2. Variação anual das taxas de internação em idosos, por grupo etário, geral e por condições sensíveis à atenção primária em Santa Catarina, 2008-2015. Florianópolis, 2016. 

Variáveis Taxa de variação anual 2008-2015 (IC95%)
ICSAP -4,6^ (-5,7; -3,6 )
ICSAP mulheres -4,7^ (-5,9; -3,6 )
ICSAP homens -4,5^ (-5,5; -3,6 )
ICSAP de 60 a 79 anos -5,1^ (-6,2; -4,0)
ICSAP acima de 80 anos -3,6^ (-4,9; -2,4)

ICSAP: internações por condições sensíveis à atenção primária; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Os agravos em saúde mais expressivos de ICSAP em idosos foram: insuficiência cardíaca, doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOCs) e doenças cerebrovasculares. Sofreramredução, quando comparadas entre 2008 e 2015, gastroenterites infecciosas e complicações, asma, DPOC, hipertensão, insuficiência cardíaca e diabetes mellitus. Já pneumonias bacterianas, angina, doenças cerebrovasculares e infecções do rim e do trato urinário aumentaram ao longo dos anos, conforme demonstrado na Tabela 3. O grupo Outros é composto dos demais grupos de CSAP contemplados neste estudo (doenças preveníveis por imunização e condições evitáveis, anemia por deficiência de ferro, deficiências nutricionais, infecção da pele e tecido subcutâneo, doença inflamatória pélvica feminina e úlcera gastrointestinal com hemorragia).

Tabela 3. Proporção das principais causas de internação de idosos por condições sensíveis à atenção primária. Santa Catarina, 2008 e 2015. Florianópolis, 2016. 

Grupos de causas CSAP Proporção de internações de idosos por CSAP (%)
2008 2015
Gastroenterites infecciosas e complicações 4.743 4.562
Pneumonias bacterianas 4.260 9.210
Asma 2.716 1.072
DPOCs 22.121 15.203
Hipertensão 3.056 2.490
Angina pectoris 7.340 9.394
Insuficiência cardíaca 25.136 19.849
Doenças cerebrovasculares 13.903 15.889
Diabetes mellitus 7.089 6.240
Infecção no rim e no trato urinário 4.635 8.366
Outras ICSAP 0.092 0.087

CSAP: condições sensíveis à atenção primária; DPOCs: doenças pulmonares obstrutivas crônicas; ICSAP: internações por condições sensíveis à atenção primária.

Agrupadas, as doenças relacionadas ao sistema cardiovascular (insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica - HAS, angina e doenças cerebrovasculares) são responsáveis por 49,5% das internações de idosos por CSAP, seguidas pelas doenças do sistema respiratório (pneumonias bacterianas, asma e DPOC), que totalizam 26,8%.

As taxas de mortalidade das internações apresentaram redução, independentemente do sexo e na faixa etária até 80 anos, representando variação anual de menos 2,4%, 2,1% para os idosos e 2,7% para as idosas. A análise das faixas etárias demostrou comportamentos distintos para cada uma delas. Enquanto a população entre 60 e 79 anos apresentou diminuição de 3,9% na variação anual, os idosos com idade acima de 80 anos obtiveram acréscimo de 5,9%, conforme demonstrado na Tabela 4.

Tabela 4. Variação anual das taxas de mortalidade em idosos, por sexo e grupo etário, por condições sensíveis à atenção primária em Santa Catarina, 2008-2015. Florianópolis, 2016. 

Variáveis Variação 2008-2015 (IC95%)
Óbitos CSAP -2,4^ (-4,1; 0,6)
Óbitos idosas -2,1 (-0,5; -3,6)
Óbitos idosos -2,7^ (-4,7; -0,7)
Óbitos de 60 a 79 anos -3,9^ (-5,5; -2,3)
Óbitos acima de 80 anos 5,9 (-30,0; 60,2)

IC95%: intervalo de confiança de 95%; CSAP: condições sensíveis à atenção primária.

DISCUSSÃO

Santa Catarina apresenta uma tendência à elevação rápida do número de idosos e é o estado com maior expectativa de vida ao nascer do Brasil, alcançando, em 2015, 78,74 anos, enquanto a média nacional atingiu 75,44 anos14. O Plano Estadual de Saúde 2012-2015 de Santa Catarina menciona preocupação constante com a situação da atenção hospitalar, que absorve quase 70% das despesas públicas em saúde no estado15. Na problemática das hospitalizações, não somente o ônus financeiro merece destaque, mas também o impacto da hospitalização na vida do idoso, como já apontando por outros estudos5,7,16,6.

Por meio da Portaria da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) nº 221, de 17 de abril de 2008, criou-se no Brasil uma lista oficial de CSAP, refletindo a realidade da saúde no território brasileiro. Definiu-se também que essa lista deveria ser utilizada “como instrumento de avaliação da atenção primária e/ou da utilização da atenção hospitalar, podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de saúde nos âmbitos Nacional, Estadual e Municipal”9.

Esforços crescentes buscam meios que auxiliem na avaliação do desempenho do sistema de saúde no sentido de qualificar e efetivar as políticas públicas, humanizar a assistência e reduzir internações desnecessárias. A organização do sistema de saúde brasileiro vem se modificando ao longo dos anos, estabelecendo atualmente a configuração de redes de atenção à saúde, reconhecendo a atenção primária em uma posição central como coordenadora do cuidado e não apenas como a porta de entrada do sistema17.

Diversos estudos apontam uma relação positiva entre a maior cobertura populacional por equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF) e menores taxas de ICSAP. No estado do Rio Grande do Sul, um estudo demonstrou queda nas ICSAP de idosos após a implementação da ESF18. Dados do Ministério da Saúde revelam que a população coberta por equipes de ESF no Brasil aumentou de 4% em 1998 para 63% em 2015; já em Santa Catarina a cobertura alcança 80%19.

Os três estudos específicos em pessoas com 60 anos ou mais encontrados na literatura18,20,21 corroboram os resultados encontrados, indicando diminuição das taxas de internação por CSAP. No entanto, embora venham diminuindo em Santa Catarina, as ICSAP ainda são responsáveis por uma em cada três internações gerais de idosos.

O grupo de idosos com 80 anos ou mais vem apresentando variação maior de internações a partir de 2013, fazendo com que a redução das taxas fosse menor que a dos idosos com 60 a 79 anos. Isso merece olhar atento, pois nos próximos anos esse grupo populacional tende a crescer consideravelmente no estado.

Estudos realizados no Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo também apontam a insuficiência cardíaca, as DPOCs e as doenças cerebrovasculares como causas mais prevalentes20,21. Pode-se observar ainda a preocupação dos estudos internacionais com essas doenças, uma vez que uma importante revisão sistemática demonstrou que grande parte das 39pesquisas englobadas na revisão tem foco em pneumonia, DPOC ou insuficiência cardíaca22.

Estudo realizado com 50 pacientes (66% idosos) internados com diagnóstico de DPOC em dois hospitais de Florianópolis revelou que, na maioria dos indivíduos, a DPOC foi classificada como grave ou muito grave, 33% eram tabagistas, apenas 32% foram orientados a receber vacinação anti-influenza e 28% receberam vacina antipneumocócica. Baixa escolaridade, baixa renda, falta de suporte de oxigenoterapia e ausência de vacinação anti-influenza associaram-se à inadequação do tratamento23. Fatores relacionados a limitações existentes na assistência em saúde também são encontrados em outros países. Estudo realizado em 13 países da Europa com 16.018 pacientes diagnosticados com DPOC encontrou como resultado que os principais fatores associados ao tempo de permanência prolongado dessas internações estão relacionados à gravidade ou exacerbação da doença, motivos pelos quais, com assistência à saúde efetiva e oportuna, os indivíduos não deveriam chegar de maneira agudizada à unidade hospitalar24.

Revisão sistemática realizada principalmente com estudos dos Estados Unidos, Reino Unido e Canadá demonstrou que existe relação significativa entre variação geográfica e taxas de adesão por CSAP, apontando que a facilidade de acesso ao atendimento secundário e a qualidade inadequada do atendimento primário foram frequentemente citadas como os principais fatores de variação da taxa de admissão22.

Ao explorar os aspectos organizacionais da atenção primária relacionados às hospitalizações evitáveis, outra revisão sistemática corrobora os estudos brasileiros e demais estudos internacionais no que se refere aos benefícios da acessibilidade e continuidade do cuidado para a redução de internações por CSAP. O trabalho menciona que o sistema de atenção primária acessível e contínuo demonstrou-se mais importante na redução de hospitalizações potencialmente evitáveis do que a forma como a prestação de atenção primária é exatamente organizada25.

As doenças cardiovasculares representam uma expressiva parcela das internações por CSAP. Segundo o Plano Estadual de Santa Catarina 2012-2015, os hospitais enfrentam dificuldade para atender à demanda de cirurgias devido à falta de equipamentos e recursos humanos e à inadequação da estrutura física das salas cirúrgicas. Essas deficiências acabam estendendo o tempo de espera cirúrgica, o que, nos idosos, acarreta internação e reinternação para estabilização e/ou monitoramento da doença.

Em relação à variação das taxas de mortalidade por CSAP em Santa Catarina, observou-se diminuição, exceto para idosos com idade acima de 80 anos. O resultado difere do estudo de Santos etal.18, que encontrou aumento nas taxas de mortalidade por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária nas pessoas com mais de 60 anos de alguns municípios do Rio Grande do Sul. Cabe ressaltar que é estritamente limitado o número de estudos que abordam essa temática nos idosos.

CONCLUSÃO

Por meio da análise do indicador CSAP, que avalia a qualidade da assistência e a efetividade dos cuidados prestados na atenção primária, os resultados desta pesquisa evidenciaram queda nas taxas de internação e de mortalidade de idosos, independentemente do sexo e das faixas etárias estabelecidas no estudo, exceto quando considerada a mortalidade de pessoas com 80 anos ou mais. Isso demonstra o avanço da atenção primária e do sistema de saúde brasileiro em relação à sua reorganização e às implicações na vida do idoso.

As políticas públicas precisam continuar avançando para se adequarem ao panorama mundial do envelhecimento. Sem dúvida, o conhecimento das ICSAP se mostra um instrumento valioso para a gestão da assistência, direcionando o cuidado em saúde, na medida em que revela a realidade vivenciada e identifica os avanços ainda necessários.

Sugere-se que mais estudos abordem as hospitalizações sensíveis ao nível primário, tendo em vista sua magnitude em relação à autonomia e dependência dos idosos, aos avanços das políticas públicas brasileiras no sentido da atenção primária em saúde e na humanização da assistência, assim como aos fatores relacionados ao aumento de internações por pneumonias bacterianas, angina, doenças cerebrovasculares e infecções do rim e do trato urinário.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 20 de Junho de 2017; Revisado: 26 de Dezembro de 2017; Aceito: 31 de Janeiro de 2018

Autor correspondente: Mayara Marta Rodrigues. Avenida das Paineiras, 721, Daniela, CEP: 88053-060, Florianópolis, SC, Brasil. E-mail: mayara153@hotmail.com

Conflito de interesses: nada a declarar

Contribuição dos autores:A pesquisa foi dispensada da apreciação do Comitê de Ética por se tratar exclusivamente de dados secundários. Mayara Marta Rodrigues, Angela Maria Alvarez e Keila Cristina Rausch participaram de todas as etapas da construção do manuscrito: elaboração e revisão.

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