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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.22  São Paulo  2019  Epub Apr 25, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1980-549720190031 

ARTIGOS ORIGINAIS

Ações para o controle da tuberculoseno Brasil: avaliação da atenção básica

Alexandre BaumgartenI 
http://orcid.org/0000-0002-2528-0489

Rafaela Soares RechI 
http://orcid.org/0000-0002-3207-0180

Patrícia Távora BulgarelliII 
http://orcid.org/0000-0001-9902-8019

Kellyn Rocca SouzaIII 
http://orcid.org/0000-0002-9179-7603

Camila Mello dos SantosII 
http://orcid.org/0000-0001-5354-3699

Karla FrichembruderIV 
http://orcid.org/0000-0002-9052-7433

Juliana Balbinot HilgertI  IV 
http://orcid.org/0000-0002-2204-1634

Alexandre Fávero BulgarelliII 
http://orcid.org/0000-0002-7110-251X

IPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

IIIFaculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

IVPrograma de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

RESUMO:

Objetivo:

Descrever e avaliar os fatores associados ao conjunto de ações para o controle da tuberculose (TB) na atenção básica (AB) nas cinco macrorregiões brasileiras.

Métodos:

Trata-se de um estudo transversal de base em serviço com dados obtidos a partir do segundo ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). O desfecho foi construído a partir de um conjunto de itens que caracterizam a realização de ações para o cuidado no controle e tratamento da TB nas unidades básicas de saúde (UBSs). Os dados foram analisados por meio do teste do χ2 e da regressão de Poisson com variância robusta.

Resultados:

A prevalência nacional do conjunto de ações para controle da TB foi de 17,22%, sendo que as macrorregiões Nordeste (11,18%) e Norte (12,15%) tiveram o pior desempenho. Os resultados principais apontam que houve associação da presença do conjunto de ações para o controle da TB com as UBSs que realizam ações educativas para TB [razão de prevalência - RP = 1,53 (intervalo de confiança de 95% - IC95% 1,45 - 1,62)], sorologia para HIV [RP = 1,68 (IC95% 1,11 - 2,54)], possuem sala de acolhimento [RP=1,61(IC95% 1,46 - 1,79)] e atividades de educação permanente [RP = 1,73 (IC95% 1,54- 1,95)].

Conclusão:

Os resultados demonstram fragilidade nas estruturas e no processo de trabalho da AB em relação ao controle da TB em todas as regiões brasileiras.

Palavras-chave: Tuberculose; Atenção básica; Serviços de saúde; Avaliação de serviços de saúde

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa e um dos principais problemas de saúde pública no mundo, causa de morbimortalidade principalmente nos países em desenvolvimento1,2. Sua incidência está associada às desigualdades sociais, ao envelhecimento e à iniquidade no acesso e no acompanhamento dos serviços de saúde3,4,5. Por ser uma doença de curso e tratamento prolongados, é bastante sensível à organização do cuidado na rede assistencial de saúde.

Estima-se que 50milhões de pessoas no mundo estejam infectadas sem desenvolver a doença e que haja um incremento anual de mais de 1milhão de indivíduos. Para 2020, a previsão é de 1 bilhão de pessoas infectadas mundialmente, das quais 200milhões adoecerão e 35milhões poderão morrer6. Atualmente, o Brasil ocupa a 20ª posição entre os 30 países responsáveis por 84% da totalidade de casos de TB no mundo7. As capitais respondem por 23.116 (36,00%) dos novos casos no país, sendo a Região Norte a de maior coeficiente de incidência (37,4/100mil hab.)7. A TB é a nona causa de internação por doenças infecciosas e, consequentemente, ações para o controle da doença ocupam o sétimo lugar em gastos com internação no Sistema Único de Saúde (SUS)3. Os dados epidemiológicos apontam para a necessidade de investigação, investimentos e reorientação da gestão clínica para o alcance de resultados efetivos no controle da TB8.

Nesse contexto, estudos nacionais que avaliem a estrutura dos serviços de atenção básica (AB) e o processo de cuidado para acompanhamento e monitoramento dos indicadores associados ao controle da doença são essenciais. O monitoramento de um conjunto de itens para o controle da TB poderá orientar as ações de melhoria da qualidade da atenção à saúde do usuário e da organização das redes de atenção do SUS. Por meio de um levantamento avaliativo em nível nacional, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) se mostra uma importante ferramenta ao permitir uma análise sistemática da realidade da AB brasileira9. O programa traz o levantamento de questões importantes que envolvem a estrutura, o processo e os resultados do cuidado em saúde na AB. Assim, o presente estudo resgata itens importantes levantados pelo PMAQ-AB para o controle da TB.

Desse modo, o objetivo deste estudo foi descrever e avaliar os fatores associados às ações para o controle da TB na AB nas cinco macrorregiões brasileiras.

MÉTODOS

Estudo de delineamento transversal de base em serviço, com dados do segundo ciclo do PMAQ-AB. A coleta de dados foi realizada em 17.202 unidades básicas de saúde (UBSs), entre março e dezembro de 2014, em todos os Estados brasileiros. Todas as equipes de AB puderam aderir ao PMAQ-AB voluntariamente.

Trata-se de um estudo de abrangência nacional executado de forma multicêntrica e integrado por diversas instituições de ensino e pesquisa. Os entrevistadores que realizaram a coleta de dados foram devidamente treinados em oficinas específicas e seguiram o manual instrutivo para o trabalho de campo10. As variáveis incluídas neste estudo foram aquelas que compõem o Módulo II do Instrumento de Avaliação Externa. Tal instrumento contém questões que avaliam o cuidado em TB ofertado pelas equipes de AB10,11. Foram realizadas entrevistas com o profissional de referência da equipe de AB e verificação in loco, nas UBSs, dos documentos comprovantes das informações apresentadas.

O desfecho foi construído a partir de um conjunto de itens que caracterizam a realização de ações para o cuidado, controle e tratamento da TB no Brasil. Os itens relacionados à UBS que compuseram o desfecho foram:

  1. possuir protocolos para exame de baciloscopia;

  2. possuir protocolos para exame de radiografia de tórax;

  3. realizar coleta de material para exames de laboratório;

  4. realizar acompanhamento do tratamento diretamente observado (TOD);

  5. possuir protocolo com diretrizes terapêuticas para TB;

  6. realizar busca ativa de faltosos do TDO.

O desfecho positivo exige a presença de todos os seis itens. A construção do desfecho considerou a disponibilidade dos dados coletados no PMAQ-AB e os itens presentes nos protocolos mundiais, manuais técnicos nacionais e evidências científicas12,13,14. Esse melhor conjunto de medidas constituiu o desfecho em estudo.

As variáveis explicativas foram: possuir medicamentos da farmácia básica; possibilitar exame de sorologia para HIV; realizar ações educativas para TB; possuir sala de acolhimento; promover educação permanente dos integrantes da equipe; realizar planejamento e ações de saúde; executar monitoramento e análise dos indicadores de saúde; realizar reunião de equipe; ter projetos terapêuticos; e sinalizar os grupos de agravos.

Os dados foram analisados no software SPSS v.21 (Chicago: SPSS Inc). Foram realizadas análises das frequências absolutas e relativas, bem como o teste do χ2. Razões de prevalência ajustadas foram estimadas utilizando regressão de Poisson com variância robusta. Todas as variáveis associadas ao desfecho na análise bivariada inicial, com valor de p < 0,10, foram incluídas no modelo multivariável. O valor para rejeição da hipótese nula foi p ≤ 0,05.

Este estudo foi submetido à análise do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Protocolo nº 21904) e aprovado por estar adequado ética e metodologicamente, de acordo com a Resolução nº 196/96 e resoluções complementares do Conselho Nacional de Saúde (CNS), vigentes no período de sua elaboração.

RESULTADOS

A prevalência nacional do conjunto de ações para controle da TB foi de 17,22% (Tabela1). O número de equipes segue a proporção das macrorregiões mais populosas do Brasil, apresentando a seguinte distribuição de unidades avaliadas: Norte - 1.045 (6,07%); Nordeste- 5.559 (32,31%); Centro-Oeste - 1.109 (6,44%); Sul - 2.919 (16,96%); e Sudeste - 6.570 (38,19%). As macrorregiões com piores resultados foram Nordeste (11,18%) e Norte (12,15%), e a macrorregião com melhor resultado foi Sudeste (23,60%).

Tabela 1. Presença do conjunto de itens que caracterizam a realização das ações para o controle da tuberculose estratificada por macrorregião (n = 17.202). Brasil, 2014. 

Presença parcial dos itens/realização parcial das ações Presença total dos itens/realização total das ações Total
Norte 918 (87,84%) 127 (12,15%) 1.045
Nordeste 4.937 (88,81%) 622 (11,18%) 5.559*
Centro-Oeste 950 (85,66%) 159 (14,33%) 1.109
Sul 2.415 (82,73%) 504 (17,26%) 2.919*
Sudeste 5.019 (76,39%) 1.551 (23,60%) 6.570*
Brasil 14.239 (82,77%) 2.963 (17,22%) 17.202*

2 = 0,001.

Os itens que compõem o desfecho são apresentados na Tabela 2. A maioria das equipes de AB possuía protocolos para exames de baciloscopia e tórax, entretanto há uma importante ausência de coleta de material para exames de laboratório em todas as regiões. Acoleta de materiais para exame laboratorial não é realizada em 62,07% das UBSs da Região Nordeste, grande diferença se compararmos a 32,73% das equipes que não a praticam na Região Sudeste. A macrorregião Centro-Oeste possui o maior número de equipes sem protocolo de diretrizes terapêuticas para TB (40,31%). Por sua vez, a Região Sul apresentou os piores resultados (47,04%) para equipes que não realizam acompanhamento e busca de faltosos ao TDO.

Tabela 2. Ações para o controle da tuberculose na atenção básica. Brasil, 2014. 

Ações realizadas pela equipe de atenção básica

  • Norte

  • n (%)

  • Nordeste

  • n (%)

  • Centro-Oeste

  • n (%)

  • Sul

  • n (%)

  • Sudeste

  • n (%)

Valor p
Protocolos para exame de baciloscopia Sim 1.014 (97,03) 5.426 (97,60) 1.084 (97,74) 2.835 (97,12) 6.439 (98,00) 0,061
Não 31 (2,97) 133 (2,40) 25 (2,26) 84 (2,88) 131 (2,00)
Protocolos para exame de radiografia de tórax Sim 980 (93,77) 5.327 (95,82) 1.048 (94,49) 2.796 (95,78) 6.308 (96,01) 0,005
Não 65 (6,23) 232 (4,18) 61 (5,51) 123 (4,22) 262 (3,99)
Coleta material para exames de laboratório Sim 547 (52,44) 2.103 (37,93) 659 (59,69) 1.338 (45,86) 4.416 (67,27) < 0,001
Não 498 (47,56) 3.456 (62,07) 450 (40,31) 1.581 (54,14) 2.154 (32,73)
Acompanhamento do tratamento diretamente observado Sim 750 (71,77) 3.379 (60,78) 745 (67,17) 1.655 (56,69) 3.948 (60,09) < 0,001
Não 295 (28,23) 2.180 (39,22) 364 (32,83) 1.264 (43,31) 2.622 (39,91)
Protocolo com diretrizes terapêuticas para tuberculose Sim 730 (69,85) 3.701 (66,57) 662 (59,69) 1.916 (65,63) 5.128 (78,05) < 0,001
Não 315 (30,15) 1.858 (33,43) 447 (40,31) 1.003 (34,37) 1.442 (21,95)
Realização de busca ativa de faltosos ao tratamento diretamente observado Sim 703 (67,27) 3.086 (55,51) 711 (64,11) 1.546 (52,96) 3.708 (56,43) < 0,001
Não 342 (32,73) 2.473 (44,49) 398 (35,89) 1.373 (47,04) 2.862 (43,57)

A Figura 1 apresenta o modelo multivariável final, o qual informa características das UBSs com prevalência positiva do desfecho. Associação positiva foi encontrada nas UBSs que: possuem medicamentos da farmácia básica [razão de prevalência - RP = 1,09; intervalo de confiança de 95% - IC95% (1,03 - 1,16)]; realizam sorologia para HIV [RP = 1,68; IC95% (1,11 - 2,54)]; promovem ações educativas para TB [RP = 1,53; IC95% (1,45 - 1,62)]; possuem sala de acolhimento [RP = 1,61; IC95% (1,46 - 1,79)]; realizam atividades de educação permanente [RP= 1,73; IC95% (1,54 - 1,95)]; executam ações de planejamento em saúde [(RP = 1,32; IC95% (1,17 - 1,50)]; fazem monitoramento de indicadores [(RP = 1,19; IC95% (1,08 - 1,31)]; e contam com projetos terapêuticos para tratamento de TB [(RP = 1,57; IC95% (1,48 - 1,66)]. Omodelo teve a qualidade testada pelo teste da desviância e apresentou-se ajustado (p = 0,663).

RP: razão de prevalência; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Figura 1. Presença do total de itens em relação ao desfecho no controle da tuberculose (n = 17.202). Regressão de Poisson com variância robusta. Razão de prevalência ajustada com intervalos de confiança de 95%. Brasil, 2014. 

DISCUSSÃO

Este estudo aponta resultados importantes para o controle da TB na AB, indicando que mais de 80% das UBSs brasileiras avaliadas não possuem todos os itens que compõem o conjunto de ações para o cuidado e controle da doença. Sabe-se que no Brasil ainda existem barreiras na estruturação das UBSs que dificultam o controle da TB9. A análise do desempenho da AB para controle de TB é complexa, pois envolve várias dimensões do acesso. Sendo a AB a porta de entrada preferencial do SUS, espera-se que possibilite maior acesso a consultas e diagnóstico para TB.

Estudos apontam desempenho aquém do esperado para o controle da TB pela AB. Entre os pontos destacados como associados ao baixo desempenho estão: rotatividade e ausência de cumprimento do horário por parte dos profissionais da AB; demora no atendimento; uso de outras portas de entrada; e maior capacidade de diagnóstico em pontos especializados da rede15,16,17. Os fracos resultados dos itens elencados para caracterizar ações de controle da TB no presente estudo confirmam esse cenário. Além disso, observa-se alta frequência de acesso a protocolos de cuidado, que não condiz com a frequência de ações diagnósticas ou de acompanhamento do usuário do serviço para tratamento.

O presente estudo demonstrou a fragilidade com que as ações para o controle da TB se apresentam no Brasil. A falta dos itens na infraestrutura das UBSs, assim como de medidas processuais de cuidado adotadas pelas equipes da AB, explica o fraco desempenho frente ao desfecho. Esse resultado auxilia na compreensão da manutenção do país entre os responsáveis pela alta prevalência de TB.

Entre os fatores nos quais não foi encontrada associação com o desfecho estão a reunião de equipe e a sinalização de agravos (Figura 1), o que é possivelmente explicado pela rotatividade de profissionais na AB13. Além disso, a simples presença de tais fatores não garante um efetivo controle da TB. Para que as reuniões de equipe estejam associadas ao controle da TB, acredita-se ser necessário que atuem como efetivos espaços de discussão e planejamento. Da mesma forma, sinalizar agravos é um passo importante, mas, se não houver reuniões de equipe com planejamento efetivo para dar resposta à necessidade de atenção em TB, a atividade ficará esvaziada. Para melhor elucidar tal resultado, sugerem-se estudos mais aprofundados.

A associação positiva com os aspectos de organização do serviço indica que esforços e investimentos em infraestrutura e processo de trabalho da APS podem auxiliar a reverter o quadro apontado no presente estudo. De certo modo, os resultados trazidos apontam importantes características das UBSs nas macrorregiões brasileiras que possibilitam ao serviço e ao usuário ações para o controle da TB. Nesse contexto, este é o primeiro estudo realizado em nível nacional que busca compreender aspectos estruturais e processuais para o controle da TB na AB.

Das variáveis explicativas associadas ao desfecho, destacam-se a importância de ações de educação em saúde voltadas para a TB e a realização de sorologia para HIV. Devido à alta taxa de incidência de coinfecção HIV/TB no Brasil, a realização de sorologia para HIV se mostra um item necessário para o controle da morbimortalidade por TB, principalmente em regiões de maior vulnerabilidade10,18. Além dessas ações, possuir sala de acolhimento e promover atividades de educação permanente para os profissionais constituem outros diferenciais, sendo apresentados na literatura como fatores essenciais ao controle da doença13,19,20,21. Ações programáticas específicas são eficientes para o controle da TB22 e podem surgir como resultado de educação permanente.

Todas as macrorregiões apresentaram falta de itens para ações voltadas ao controle da TB. Esse fato aponta a necessidade de esforços em infraestrutura e no processo de cuidado para o controle da TB em todo o Brasil. Fatores como situações de vulnerabilidade social, baixa renda per capita, dificuldades de acesso e problemas de infraestrutura dos serviços básicos de saúde podem refletir tais resultados23,24. É importante ressaltar que, a partir desses resultados, investimentos devem priorizar ações de melhoria da AB e das condições de vida das pessoas mais vulneráveis à TB.

O presente estudo corrobora a necessidade de uma descentralização e horizontalização das ações de vigilância, prevenção e controle da TB dentro do escopo de estruturas ofertadas em UBS, Estratégia Saúde da Família (ESF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)18,25. Entretanto, esse processo não se dá de forma homogênea em todas as regiões do país devido a problemas com recursos estruturais e à falta de articulação entre os serviços.

Mesmo com a baixa prevalência, em geral, da presença de todos os itens do desfecho no Brasil, o estudo aponta que certas questões envolvendo a estrutura da AB se mostraram fundamentais para o controle da TB. A presença de medicamentos, exames, protocolos terapêuticos e espaços físicos adequados para acolhimento é essencial para implementar o conjunto de ações que permitirão o efetivo controle da doença. Oferta de medicamentos, realização de testes para HIV e seguimento de protocolos específicos para o tratamento da TB são ações que acontecem mais efetivamente na AB14,26. A presença de sala de consulta de enfermagem arejada e a realização do acolhimento pela equipe são itens da estrutura da UBS e do processo de cuidado que aprimoram a qualidade do controle da TB27.

Ao abordar questões relacionadas ao processo do cuidado, o estudo apontou que variáveis como “ações educativas”, “educação permanente”, “planejamento de ações” e “monitoramento e análise de indicadores” são importantes para que o controle da TB seja efetivo. Nesse contexto, a educação permanente dos profissionais se mostra fundamental, pois os capacita para o controle da TB em seu espaço de trabalho.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que o problema no controle da TB está na forma de organização dos serviços de saúde para detectar e tratar os casos28. Assim, a implantação de um programa de educação permanente nos serviços de saúde implica no desencadeamento de novas formas de coordenação do cuidado, redefinindo funções, responsabilidades e estratégias de ação. Desse modo, a boa assistência, o registro, a notificação e o acompanhamento dos portadores da doença, bem como a construção conjunta de projetos terapêuticos e estratégias de intervenção, são reflexos da educação permanente que geram o fortalecimento do trabalho nas redes de atenção29,30. Ainda no processo do cuidado, o estudo destaca a importância da promoção de ações educativas para a TB na AB, corroborando os achados da literatura20,21,22.

Entre as limitações do estudo, ressalta-se que apenas seis itens para o controle da TB foram avaliados. Na proposta de construção do desfecho estudado, não foi possível incluir todos os itens necessários para preencher as lacunas de controle efetivo da TB na AB no Brasil. Porém, acredita-se que o conjunto desses itens estudados se aproxima de um bom entendimento de questões como processo e estrutura para o referido controle. Outra limitação se refere ao delineamento transversal, que não possibilitou afirmativas de causalidade. Além disso, é importante considerar que, por ser um estudo multicêntrico, diversas equipes realizaram a coleta dos dados. No entanto, foi realizado o treinamento padronizado de todos os avaliadores e houve confirmação in loco dos itens de estrutura e processo. Ressalta-se que as informações são das equipes de saúde que aderiram ao PMAQ-AB e, portanto, não há amostragem probabilística para as equipes.

CONCLUSÃO

Ainda que existam diferenças macrorregionais, a ausência do conjunto dos itens para controle da TB aponta uma situação precária em todo o Brasil. Os resultados demonstram fragilidade nas estruturas e no processo de trabalho da AB em relação ao controle da TB em todas as regiões brasileiras. Esforços contínuos e investimentos devem ser realizados para a melhoria das condições de saúde da população. Nesse sentido, o monitoramento e a avaliação das UBSs podem contribuir para o direcionamento desses esforços, tendo como objetivo final a redução da morbimortalidade por TB no país.

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Fonte de financiamento: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), do Ministério da Saúde.

Recebido: 09 de Fevereiro de 2017; Revisado: 11 de Julho de 2017; Aceito: 14 de Agosto de 2017

Autor correspondente: Alexandre Fávero Bulgarelli. Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rua Ramiro Barcelos, 2492, Rio Branco, CEP: 90035-003, Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: alexandre.bulgarelli@ufrgs.br

Conflito de interesses: nada a declarar

Contribuição dos autores: AF Bulgarelli, A Baumgarten e JB Hilgert participaram da idealização da pesquisa, concepção, delineamento, análise e interpretação dos dados, redação final e revisão crítica do artigo. RS Rech e KR Souza participaram da análise dos dados e redação do artigo, PT Bulgarelli, CM Santos e K Frichembruder participaram da análise e interpretação dos dados e da redação e revisão crítica do artigo.

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