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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.22  supl.1 São Paulo  2019  Epub Sep 26, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1980-549720190003.supl.1 

ARTIGO ORIGINAL

Discriminação por orientação sexual entre HSH no Brasil: uma análise de classes latentes

Laio MagnoI  II 
http://orcid.org/0000-0003-3752-0782

Luís Augusto V. da SilvaII  III 
http://orcid.org/0000-0003-0742-9902

Mark Drew Crosland GuimarãesIV 
http://orcid.org/0000-0001-7932-3854

Maria Amélia de Sousa Mascena VerasV 
http://orcid.org/0000-0002-1159-5762

Luiz Fábio Alves de DeusVI 
http://orcid.org/0000-0002-9868-3182

Andrea Fachel LealVII 
http://orcid.org/0000-0003-1947-9579

Daniela Riva KnauthVIII 
http://orcid.org/0000-0002-8641-0240

Ana Maria de BritoIX 
http://orcid.org/0000-0001-6592-0762

Gustavo Machado RochaX 
http://orcid.org/0000-0001-8255-1559

Luana Nepomuceno Gondim Costa LimaXI 

Carl KendallXII 
http://orcid.org/0000-0002-0794-4333

Ana Rita Coimbra Motta-CastroXIII 
http://orcid.org/0000-0003-3070-1337

Ligia Regina Franco Sansigolo KerrXI 
http://orcid.org/0000-0003-4941-408X

Rosa Maria Salani MotaXIV 
http://orcid.org/0000-0002-3347-8372

Edgar Merchan-HamannXV 
http://orcid.org/0000-0001-6775-9466

Inês Costa DouradoII 
http://orcid.org/0000-0003-1675-2146

The Brazilian HIV/MSM Surveillance Group*

IDepartamento de Ciências da Vida, Universidade do Estado da Bahia - Salvador (BA), Brasil.

IIInstituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia - Salvador (BA), Brasil.

IIIInstituto de Humanidades, Artes & Ciências Professor Milton Santos, Universidade Federal da Bahia - Salvador (BA), Brasil.

IVFaculdade de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil

VFaculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.

VIPrograma de Pós-graduação em Psicologia Social e Institucional, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

VIIDepartamento de Sociologia. Instituto de Filosofia e Ciências Humanas. Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

VIIIDepartamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.

IXInstituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz - Recife (PE), Brasil.

XUniversidade Federal de São João Del-Rei - Divinópolis (MG), Brasil.

XIDepartamento de Bacteriologia e Micologia, Instituto Evandro Chagas - Ananindeua (PA), Brasil.

XIICenter for Global Health Equity, Tulane School of Public Health and Tropical Medicine - New Orleans (LA), Estados Unidos.

XIIILaboratório de Imunologia Clínica, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Alimentos e Nutrição, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - Campo Grande (MS), Brasil.

XIVDepartamento de Saúde Comunitária, Universidade Federal do Ceará - Fortaleza (CE), Brasil.

XVDepartamento de Saúde Coletiva, Universidade de Brasília - Brasília (DF), Brasil.

RESUMO

Introdução:

A discriminação por orientação sexual (DPOS) pode influenciar a vulnerabilidade ao HIV aumentando a exposição a comportamentos sexuais de risco entre homens que fazem sexo com homens (HSH).

Objetivos:

Examinar dados utilizando a análise de classes latentes (ACL) para identificar grupos de indivíduos com padrões específicos de DPOS.

Métodos:

Estudo transversal com entrevistados recrutados pelo processo amostral respondent driven sampling em 12 cidades brasileiras em 2016. A ACL foi usada para caracterizar o DPOS entre HSH com base em 13 variáveis do bloco de discriminação do questionário da pesquisa. As proporções de DPOS e das variáveis de interesse, bem como seus intervalos de confiança (95%) foram ponderados usando o estimador de Gile.

Resultados:

A maioria era de jovens, solteiros, com alguma religião, escolaridade média ou superior, cor da pele preta ou parda e com nível socioeconômico médio. Mais da metade referiu ter sido discriminado nos últimos 12 meses por sua orientação sexual (65%), mais de um terço referiu ter tido medo de andar em lugares públicos nos últimos 12 meses e em torno de um quinto dos participantes reportaram ter sofrido agressão física ou sexual na vida. A DPOS foi classificada em 4 classes latentes, “muito alta”, “alta”, “média” e “baixa”, com estimativas de 2,2%, 16,4%, 35,1% e 46,19%, respectivamente.

Conclusão:

Observou-se alta proporção de discriminação entre os HSH participantes deste estudo. A utilização da ACL discriminou de maneira parcimoniosa as classes de DPOS.

Palavras-chave: HSH; Discriminação social; Orientação sexual; Análise de classes latentes; Brasil

INTRODUÇÃO

A população de homens que fazem sexo com homens (HSH) é com frequência alvo de estigma, discriminação e diversos tipos de violência em decorrência de seus afetos, desejos e práticas sexuais estarem direcionados a alguém do mesmo gênero. A hostilidade contra pessoas não heterossexuais persiste em razão da existência de um sistema heteronormativo que compreende a homossexualidade como anormal, imoral ou mesmo como desvio de caráter, impondo a essa população um conjunto de desvantagens1.

A discriminação tem sido definida como um conjunto de atitudes e comportamentos negativos contra pessoas ou grupos populacionais. Baseia-se em características ou marcas socialmente tidas como “depreciativas” e que podem gerar tratamento desigual, perda de oportunidades, exclusões e privações2), (3. Autores como Krieger4 referem-se à discriminação como todo conjunto de expressões e relacionamentos sociais institucionalizados de dominação e opressão cuja intenção seja a manutenção do poder e do sistema de privilégios.

Parker e Aggleton5 salientam que o estigma e a discriminação devem ser compreendidos para além da esfera comportamental ou mesmo cultural, e entendidos enquanto processos sociais intimamente relacionados à reprodução da exclusão e de desigualdades sociais. A discriminação por orientação sexual (DPOS) se manifesta nas dimensões individual, interpessoal, institucional e estrutural, e se constitui como um determinante social importante para a saúde da população de lésbicas, gays, bissexuais e transgêneros (LGBT) (1.

Nas últimas décadas, novos quadros teóricos têm sido desenvolvidos com o objetivo de elucidar os desdobramentos das práticas discriminatórias vivenciadas cotidianamente pelos LGBT. Entre as propostas, destaca-se o conceito de estresse de minorias, proposto por Meyer6, que afirma que as minorias sexuais vivenciam formas únicas de estresse e que o caráter contínuo e constante desse estresse refletirá diretamente na saúde física e mental dessa população.

Outro conceito relevante para compreender a discriminação da população homossexual é o proposto por Sue7, designado como “microagressões”. Para esse autor, o caráter estigmatizante da homossexualidade leva à exposição diária e repetida a pequenos insultos, humilhações e xingamentos perpetrados geralmente por pessoas “bem-intencionadas” e próximas à pessoa insultada que, por não serem agressivos ou violentos, não são percebidos como intencionais, mas por seu caráter contínuo, mesmo sem a percepção do receptor das mensagens, tendem a humilhar e ameaçar a identidade, gerando microinequidades sociais.

Estudos apontam a associação entre discriminação e práticas de risco para a saúde, por exemplo o uso de substâncias psicoativas8), (9, uso abusivo de álcool10, sintomas de estresse psicológico11, sintomas depressivos12), (13, bem como associados à prática sexual anal sem proteção14 e ao histórico de infecções sexualmente transmissíveis (IST) (15. A DPOS tem um papel importante na vulnerabilidade de HSH ao HIV/aids em diversos países16.

Krieger4), (17 traça um importante panorama sobre questões metodológicas na investigação da discriminação no campo da saúde pública e enfatiza que a mensuração da discriminação é complexa. Entre as estratégias de mensuração da discriminação, a autora destaca os métodos diretos e indiretos. O método indireto é realizado pela observação de práticas discriminatórias e é útil em situações em que a atitude discriminatória não é conscientemente percebida como uma violência. Já a mensuração direta é realizada pela coleta de autorrelatos de discriminação, sendo destacado pela autora que especial atenção deve ser dada à padronização dos instrumentos e das medidas no que tange à coleta de informação sobre o período da exposição, o contexto em que o episódio de discriminação se deu, a intensidade e a frequência da discriminação, e as pessoas que foram alvo da situação discriminatória. Na DPOS geralmente os estudos utilizam o método de mensuração direta, através da aplicação de questionários construídos para esse fim18)- (20, embasados em pesquisa formativa13, ou mesmo adaptados de outras escalas de discriminação, como a de discriminação racial21 e de estigma relacionado ao HIV9.

Há também diferentes formas de analisar dados sobre DPOS. Majoritariamente, os estudos observacionais que tratam sobre essa questão optam por analisar os dados sobre DPOS utilizando uma única variável, geralmente estruturada a partir da pergunta “você já se sentiu discriminado por sua orientação sexual?”. Entretanto, alguns estudos mais recentes têm utilizado outras estratégias analíticas, como: (1) a utilização de vários itens de um questionário para criação de indicadores e do respectivo coeficiente alfa de Cronbach11), (13), (21; (2) a soma das respostas de variáveis de discriminação sem teste estatístico associado20; e (3) análise fatorial exploratória de um conjunto de variáveis sobre discriminação15), (18.

As formas de análise tradicionais podem não captar completamente a situação da DPOS, principalmente quando se trata de variáveis dicotômicas. Desse modo, a análise de classes latentes (ACL) é um método estatístico útil para identificar grupos subjacentes de indivíduos com perfis semelhantes, utilizado para a classificação de indivíduos em classes latentes (não observadas), quando existe um conjunto de variáveis categóricas observadas que são altamente relacionadas. Esse método difere das análises multivariadas que examinam a associação independente de cada variável com a variável de desfecho, mantendo outras variáveis constantes. A ACL busca identificar grupos de indivíduos que compartilham perfis de resposta semelhantes em variáveis de classificação e fornece informações sobre como diversas variáveis interagem entre si para prever a variável de desfecho22.

Diante da complexidade da DPOS e da escassez de dados sobre o tema, este estudo tem como objetivo utilizar a ACL para identificar e descrever grupos de HSH com padrões específicos de DPOS.

MÉTODOS

LOCAL, DESENHO E POPULAÇÃO DO ESTUDO

Trata-se de um inquérito comportamental e biológico intitulado “Estudo de abrangência nacional de comportamentos, atitudes, práticas e prevalência de HIV, sífilis e hepatites B e C entre HSH”, realizado em 2016 em 12 capitais brasileiras: Manaus (AM) e Belém (PA), na Região Norte; Fortaleza (CE), Recife (PE) e Salvador(BA), na região Nordeste; Brasília (DF) e Campo Grande (MS), na região Centro-Oeste; Belo Horizonte (MG), Rio de Janeiro (RJ) e São Paulo (SP), na Região Sudeste; e Curitiba (PR) e Porto Alegre (RS) na Região Sul23), (24.

A amostra do estudo foi composta de homens que relataram pelo menos uma relação sexual com outro homem nos 12 meses anteriores à pesquisa. Outros critérios de inclusão foram ter idade igual ou superior a 18 anos; não se identificar como travesti ou mulher transexual; residir, estudar ou trabalhar nas cidades selecionadas para o estudo; e concordar em convidar outros HSH para participar do estudo. Para o recrutamento dos participantes, utilizou-se o método respondent-driven sampling (RDS) (25), (26.

COLETA DE DADOS

Foram coletados dados por meio de entrevista estruturada e/ou autopreenchimento em tablets. Todos os participantes receberam aconselhamento, materiais educativos e preservativos. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará (CAAE- 43133915.9.0000.5054 e parecer nº 1.024.053).

INDICADORES E ANÁLISE DOS DADOS

Neste estudo foi realizada a análise descritiva das seguintes variáveis: (1) sociodemográficas: idade (< 25 anos ou ≥ 25 anos), cor da pele autorreferida (branca, preta, parda, indígena ou amarela), escolaridade (ensino médio completo ou superior completo, ou ensino fundamental ou médio incompleto), ter religião (não ou sim) e situação conjugal (solteiro, separado ou viúvo; ou casado, vivendo junto ou em união estável); (2) econômicas, em que foram criados três grupos de classes econômicas (A-B: alta; C: média; e D-E: baixa) a partir do Critério Brasil para classes Econômicas (3) histórico de violência: sexual (não ou sim) e física (não ou sim); (4) medo de andar em lugares públicos (não ou sim); e (5) discriminação: autorrelato de discriminação por orientação sexual na vida (não ou sim). Para a ACL foram utilizadas 13 perguntas referentes ao autorrelato de DPOS nos últimos 12 meses, agrupadas em 4 dimensões (DPOS no mundo do trabalho, na área educacional, no âmbito privado e no âmbito público - disponíveis no Quadro 1), segundo revisão teórica do construto. As opções de resposta às 13 perguntas eram: “muitas vezes”, “algumas vezes”, “poucas vezes” e “somente uma vez”, que foram agrupadas como “sim = 1”; e “nunca”, que foi considerada como “não = 0”.

Quadro 1 Descrição das variáveis que constituíram as dimensões de discriminação por orientação sexual nos últimos 12 meses. 

Variável
Discriminação no mundo do trabalho
Por conta de sua orientação sexual, você não foi selecionado ou foi demitido de um emprego?
Discriminação educacional
Por conta de sua orientação sexual, você foi maltratado ou marginalizado por professores na escola/faculdade?
Por conta de sua orientação sexual, você foi maltratado ou marginalizado por colegas na escola/faculdade?
Discriminação privada
Por conta de sua orientação sexual, você foi excluído ou marginalizado em ambiente religioso?
Por conta de sua orientação sexual, você foi excluído ou marginalizado de grupos de amigos?
Por conta de sua orientação sexual, você foi excluído ou marginalizado de grupos de vizinhos?
Por conta de sua orientação sexual, você foi excluído ou marginalizado em seu ambiente familiar?
Discriminação pública
Por conta de sua orientação sexual, você foi chantageado ou sofreu extorsão de dinheiro?
Por conta de sua orientação sexual, você foi mal atendido em serviços de saúde ou por profissionais de saúde?
Por conta de sua orientação sexual, você foi impedido de doar sangue?
Por conta de sua orientação sexual, você foi mal atendido ou maltratado em serviços públicos?
Por conta de sua orientação sexual, você foi maltratado por policiais ou mal atendido em delegacias?
Por conta de sua orientação sexual, você foi mal atendido ou impedido de entrar em comércio/locais de lazer?

Tabela 1 Características da população de homens que fazem sexo com homens em 12 cidades brasileiras, 2016. 

Variáveis n/N1 95% IC
LI LS
Idade
< 25 anos 2.503/4.129 56,1 52,4 59,7
≥ 25 anos 1.626/4.129 43,9 40,3 47,6
Cor/raça
Branca 1.285/4.106 31,5 28,2 35
Preta 903/4.106 22,7 19,7 26,1
Parda 1.768/4.106 41,8 38,3 45,3
Indígena 64/4.106 1,9 1 3,3
Amarela 86/4.106 2,2 1,5 3,3
Escolaridade
Médio completo/superior 3.115/4.132 70,3 67,1 73,3
Fundamental/médio incompleto 1.017/4.132 29,7 26,8 32,9
Ter religião
Sim 2.176/4.096 53,1 49,5 56,7
Não 1.920/4.096 46,9 43,3 50,6
Situação conjugal
Solteiro/separado/viúvo 3.578/4.115 86,3 83,6 88,6
Casado ou vive junto 537/4.115 13,7 11,4 16,4
Nível socioeconômico em 3 classes
A-B 1.889/4.127 42,4 38,9 46
C 1.664/4.127 41,7 38,1 45,3
D-E 574/4.127 15,9 13,5 18,6
Violência física na vida
Não 3.150/4.078 76,5 73,1 79,6
Sim 928/4.078 23,5 20,4 26,9
Violência sexual na vida
Não 3.207/4.085 79,1 75,7 82,1
Sim 878/4.085 21 18 24,3
Autorrelato de discriminação na vida
Não 1.234/4.097 35 31,7 38,4
Sim 2.863/4.097 65 61,6 68,3

1 Estimativa ponderada por Gile-SS; IC: intervalo de confiança; LI: limite inferior; LS: limite superior.

Tabela 2 Testes diagnósticos da análise de classes latentes, 2-6 classes. 

Testes diagnósticos 2 classes 3 classes 4 classes 5 classes 6 classes
Akaike (AIC) 40.907,8 39.456,2 39.168,6 39.040,1 38.934,4
Bayesiano (BIC) 41.078,3 39.715,2 39.516,1 39.476 39.458,7
BIC-sample-size adjusted 40.992,5 39.584,9 39.341,3 39.256,7 39.194
Entropia 86% 84% 82% 79% 81%

Figura 1 Modelo de discriminação por orientação sexual com 4 classes latentes, de acordo com a probabilidade de inclusão nas classes a partir da resposta afirmativa ao item. 

Tabela 3 Modelo de discriminação por orientação sexual com 4 classes latentes de acordo com a probabilidade de inclusão nas classes a partir da resposta afirmativa ao item. 

Variáveis n/N1 %2 LI2 LS2 MADOPS ADPOS MDPOS BDPOS
(n = 92; 2,2%1) (n = 673; 16,4%1) (n = 1.437; 35,1%1) (n = 1.890; 46,19%1)
Emprego 427/4071 11 8,7 13,7 83,8% 28,6% 10,5% 0,7%
Professores 746/4.083 14,9 12,7 17,4 95% 58,6% 18,5% 0,1%
Colegas 1.432/4.081 27,1 24,3 30,1 98,2% 85,4% 50,3% 2,8%
Grupos de amigos 1.030/4.081 23,5 20,5 26,9 93,6% 74,1% 30,1% 1%
Grupos de vizinhos 1.048/4.076 25,7 22,5 29,1 98,9% 75,8% 30,6% 0,9%
Ambiente familiar 1.404/4.078 30,7 27,5 34 96% 77,3% 49% 5,3%
Ambiente religioso 947/4.058 18,6 16,2 21,4 100% 69,2% 28,1% 0,2%
Comércio ou locais de lazer 819/4.082 16,2 13,9 18,8 96,1% 58,8% 23,1% 0,4%
Impedido de doar sangue 621/4.030 10,9 9,3 12,8 88% 37,3% 18,9% 2,1%
Policiais 687/4.072 15,3 12,9 18 100% 51,6% 16,8% 0,7%
Chantagem ou extorsão de dinheiro 558/4.069 7,3 5,7 9,2 74,6% 23,4% 5,6% 0,4%
Serviços de saúde 422/4.085 9 7,4 10,9 88,2% 30,2% 9,2% 0,4%
Serviços públicos 310/4.070 13 11 15,3 100% 51,6% 11,2% 0,5%

1Estimativa bruta calculada no Mplus; 2Estimativa ponderada por Gile-SS; LI: limite inferior; LS: limite superior; MADPOS: muito alta discriminação por orientação sexual; ADPOS: alta discriminação por orientação sexual; MDPOS: média discriminação por orientação sexual; BDPOS: baixa discriminação por orientação sexual.

A ACL foi realizada através do software Mplus 5.2127. Os parâmetros da análise de ACL - prevalências de classe e probabilidades de resposta ao item - foram utilizados para descrição das classes latentes do modelo final selecionado. Como critérios para seleção do melhor modelo utilizaram-se o critério de informação bayesiano (BIC) e o critério de informação de Akaike (AIC), que permitem comparar os modelos em relação ao balanceamento entre ajuste e parcimônia, com menores valores indicando melhor ajuste. Outra medida utilizada foi a entropia, que sumariza a incerteza da classificação a posteriori e fornece uma indicação de discriminação das classes definidas pelo modelo (quanto mais próximo de um, melhor o modelo) (28. Além disso, a escolha do modelo também foi baseada na interpretabilidade das classes latentes. Foram comparados modelos com de 2 a 6 classes latentes, utilizando-se os critérios AIC, BIC e entropia. Para cada cidade participante, os indivíduos foram ponderados utilizando-se o estimador de Gile29 por meio do programa RDS Analyst30. A seguir, as proporções de DPOS e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC) foram estimados. Os dados das 12 cidades foram, então, organizados em um único banco de dados, sendo cada cidade considerada como um estrato, para serem analisados com a rotina de amostras complexas usando o software Stata 15.1 (Stata Corp, CollegeStation, TX, USA). Finalmente, foi descrita a distribuição das classes de DPOS entre os HSH que sofreram discriminação.

RESULTADOS

A maioria (56,1%) dos HSH (n = 4.176) era jovem (< 25 anos); 86,3% eram solteiros, e 53,1% tinham alguma religião; 70,3% tinham escolaridade média ou superior; 70,6% reportaram ter a cor da pele preta ou parda; e seu nível socioeconômico era médio, com quase metade dos participantes classificada como A-B (44,2) e C (46,7%), e a minoria classificada como D-E (19%). A maioria referiu ter sido discriminada na vida por sua orientação sexual (65%), mais de um terço referiu ter tido medo de andar em lugares públicos nos últimos 12 meses (39,5%), e cerca de um quinto dos participantes reportaram terem sofrido agressão física (23,5%) ou sexual (21%) na vida (Tabela 1).

Do total dos 4.176 entrevistados, 4.092 (98%) entraram na análise de ACL para construção da variável DPOS. O motivo da exclusão de 2% foi a ausência de dados sobre discriminação. Foram avaliados modelos com de 2 a 6 classes, e o modelo com 4 classes foi escolhido por apresentar parâmetros estatísticos intermediários, melhor parcimônia e interpretabilidade. As classes foram denominadas “muito alta”, “alta”, “média” e “baixa” DPOS, sendo designadas a partir da distribuição das probabilidades na análise. Embora o modelo com 4 classes não tenha tido os melhores valores de entropia (82%) e AIC (39.168,6), ele teve os melhores valores de BIC (39.516,1) e BIC ajustado (39.584,9) (Tabela 2).

Observou-se que o conjunto de variáveis foi discriminado nas 4 classes latentes classificadas como “muito alta”, “alta”, “média” e “baixa” DPOS, com estimativas de 2,2%, 16,4%, 35,1% e 46,19%, respectivamente (Figura 1). A distribuição dessas variáveis indica que na variável “discriminação no mundo do trabalho”, 11% dos HSH não foram selecionados para um emprego ou foram demitidos por conta da DPOS; na dimensão “discriminação no âmbito educacional”, 14,9% foram maltratados ou marginalizados por professores na escola ou na universidade, e 27,1% foram maltratados ou marginalizados por colegas na escola ou na universidade; na dimensão “discriminação no âmbito das relações privadas”, 23,5% foram excluídos de grupos de amigos ou marginalizados por eles, 25,7% foram excluídos de grupos de vizinhos ou marginalizados por eles, e 30,7% foram excluídos ou marginalizados no seu ambiente familiar; na dimensão “discriminação pública”, 18,6% foram excluídos ou marginalizados no ambiente religioso, 16,2% foram mal atendidos ou impedidos de entrar em estabelecimentos comerciais ou locais de lazer, 10,9% foram impedidos de doar sangue, 15,3% foram maltratados por policiais ou mal atendidos em delegacias, 7,3% foram chantageados ou sofreram extorsão de dinheiro, 9% foram mal atendidos em serviços de saúde ou por profissionais de saúde, e 13% foram mal atendidos ou maltratados em serviços públicos (Tabela 3).

Observou-se que o conjunto de variáveis foi discriminado nas 4 classes latentes classificadas como “muito alta”, “alta”, “média” e “baixa” DPOS, com estimativas de 2,2%, 16,4%, 35,1% e 46,19%, respectivamente (Figura 1). A distribuição dessas variáveis indica que na variável “discriminação no mundo do trabalho”, 11% dos HSH não foram selecionados para um emprego ou foram demitidos por conta da DPOS; na dimensão “discriminação no âmbito educacional”, 14,9% foram maltratados ou marginalizados por professores na escola ou na universidade, e 27,1% foram maltratados ou marginalizados por colegas na escola ou na universidade; na dimensão “discriminação no âmbito das relações privadas”, 23,5% foram excluídos de grupos de amigos ou marginalizados por eles, 25,7% foram excluídos de grupos de vizinhos ou marginalizados por eles, e 30,7% foram excluídos ou marginalizados no seu ambiente familiar; na dimensão “discriminação pública”, 18,6% foram excluídos ou marginalizados no ambiente religioso, 16,2% foram mal atendidos ou impedidos de entrar em estabelecimentos comerciais ou locais de lazer, 10,9% foram impedidos de doar sangue, 15,3% foram maltratados por policiais ou mal atendidos em delegacias, 7,3% foram chantageados ou sofreram extorsão de dinheiro, 9% foram mal atendidos em serviços de saúde ou por profissionais de saúde, e 13% foram mal atendidos ou maltratados em serviços públicos (Tabela 3).

Os HSH classificados com “muito alta DPOS” (n = 92) tiveram proporção igual ou maior que 80% em todas as variáveis que compuseram as classes latentes, exceto para variável “foi chantageado ou sofreu extorsão de dinheiro” (74,6%). Os HSH classificados com “alta DPOS” (n = 673) tiveram estimativas variando em torno de 30% a 77%, exceto para algumas variáveis. Os HSH classificados com “média DPOS” (n = 1.437) tiveram proporções variando aproximadamente em torno de 6% a 30%, com algumas exceções. E aqueles classificados com “baixa DPOS” (n = 1.890) tiveram estimativas menores ou iguais a 5,3% (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A DPOS encontrada nessa população foi bastante elevada, sendo referida por cerca de dois terços dos participantes. Esse valor foi significativamente mais elevado do que aquele encontrado em inquérito anterior realizado com essa população em 10 cidades brasileiras em 2009 (27,7%; 95% IC: 26,2-29,1). Parte desse crescimento poderia ser explicado por medidas governamentais que excluíram a população LGBT de medidas preventivas contra a infecção pelo HIV e outras IST, como a sífilis.

A probabilidade de sofrer DPOS de acordo com este estudo, utilizando a ACL, variou muito entre os 4 níveis de discriminação, classificados como: muito alto (2,2%), alto (16,4%), médio (35,1%) e baixo (46,2%). É possível que o processo de “saída do armário” (ato voluntário de revelar sua orientação sexual) dos HSH influencie esses diversos níveis, pois estes resultam de diferentes graus de compartilhamento público da orientação sexual e de vivência da (homo)sexualidade. A trajetória de vida daqueles que nutrem desejos e afetos por pessoas do mesmo gênero geralmente é marcada pelo dilema da revelação da orientação sexual, sendo a exposição à DPOS uma das razões para gerenciar para quem, como e quando essa informação será compartilhada31)- (33.

A DPOS pode afetar diversas relações dos HSH na sociedade. A maior parte dos relatos indicou que as DPOS ocorreram no ambiente familiar (30,7%). Estudos em outros países reportam estimativas muito menores: 10,2% entre HSH em Lomé, Togo34, 8,7% em 3 países africanos (Costa do Marfim, Togo e Burkina Faso) (35, e 23,8% em 8 países africanos (Burkina Faso, Costa do Marfim, Gâmbia, Lesoto, Malawi, Senegal, Suazilândia e Togo) (36. Em Kampala, Uganda, 39% dos HSH participantes do estudo relataram ter sofrido abuso homofóbico (incluindo exclusão, isolamento, violência verbal e física) - desses abusos, 25,4% foram provenientes de pessoas da própria família37.

No Brasil, pesquisas realizadas em Paradas do Orgulho LGBT em diversas capitais apontaram o contexto familiar como fator central no processo de revelação da orientação sexual38)- (40. A lealdade e o respeito às relações familiares estariam implicados na necessidade de os jovens não heterossexuais saírem do armário41. Como a DPOS está diretamente relacionada ao conhecimento ou à suspeita da não heterossexualidade, é provável que o maior número de relatos de DPOS no ambiente familiar seja decorrente da maior exposição da sexualidade nesse contexto. Em estudo realizado na cidade de São Paulo, 80% dos HSH investigados informaram que haviam revelado a orientação sexual para família e, quando verificados diferentes graus de revelação, foi observada uma tendência de aumento da DPOS no ambiente familiar à medida que a sexualidade era mais exposta42.

As maiores proporções de DPOS se encontram justamente no âmbito das relações interpessoais: 27,1%, 23,5% e 25,7% dos HSH reportaram ter sido excluídos ou marginalizados por sua orientação sexual em grupos de colegas da escola ou faculdade, de amigos e de vizinhos, respectivamente. Um estudo já citado estimou que 21,7% dos HSH pesquisados tinham sofrido rejeição dos amigos por conta da orientação sexual36, e outro estudo reportou que 24,1% da discriminação contra HSH foi provenientes de pessoas amigas e conhecidas37.

Vale ressaltar que muitos relataram ter sido maltratados ou mal atendidos por causa da sua orientação sexual em locais ou por pessoas que deveriam trabalhar sob uma perspectiva dos direitos humanos - como profissionais de serviços públicos em geral, de delegacias, de serviços de saúde e professores em escolas e faculdades. Um estudo em três países africanos mostrou que 2,3% dos HSH entrevistados reportaram maltrato em serviços de saúde por conta da orientação sexual, e 6,9% disseram ter sido alvo de “fofocas” dos profissionais de saúde35. No Nepal, 14,1% dos HSH entrevistados reportaram DPOS proveniente de policiais e outros seguranças, 16% relataram ter sido discriminados em espaços públicos, e 2,3% nos serviços de saúde21.

No contexto brasileiro, em 2011, o Superior Tribunal Federal assegurou às pessoas unidas com outra pessoa do mesmo gênero os mesmos direitos de casais formados por pessoas de gêneros opostos43. O reconhecimento no âmbito jurídico das relações homoafetivas, como a união entre pessoas do mesmo gênero, além de importante conquista para o movimento LGBT brasileiro, tem permitido a legitimidade e maior visibilidade às relações não heterossexuais. Além disso, no mesmo ano, o Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais com o objetivo de promover uma saúde integral para essas populações, eliminar a discriminação e reduzir desigualdades sociais. Apesar disso, foram poucas as ações efetivamente implementadas oriundas dessa política nacional44 e, de fato, houve um aumento significativo do autorrelato de discriminação entre os HSH, conforme demonstrado neste estudo. Tais iniciativas oriundas da luta política do movimento LGBT, que implicou o Estado brasileiro no desenvolvimento de políticas públicas, talvez tenham fomentado reações de segmentos mais conservadores da sociedade45, e é possível que tais disputas também tenham se refletido nos altos níveis de DPOS encontrados neste estudo.

O estigma estrutural é compreendido como a discriminação por meio de políticas, leis e práticas institucionais3, um fenômeno social imbricado nas normas culturais e em políticas institucionais que restringem as oportunidades, os recursos e o bem-estar de pessoas estigmatizadas46. Esse estigma é observado no Brasil na proibição legal de doação de sangue por homens que fizeram sexo com homens nos últimos 12 meses, regulamentada pela Portaria nº 158, de 4 de fevereiro de 201647. Essa legislação é discriminatória na medida em que existem no mercado testes laboratoriais de quarta geração que diminuem o tempo de janela imunológica para cerca de 18 dias (intervalo interquartílico de 16 a 24 dias) (48. Além disso, a comunidade científica tem debatido mudanças no processo de segurança hemoterápica a partir da identificação clínica de práticas sexuais, e não da rotulação de grupos populacionais49.

A DPOS pode afetar também as oportunidades ou a permanência no mercado de trabalho. Em nosso estudo, 16,6% dos HSH que relataram discriminação não foram admitidos ou foram demitidos do emprego por DPOS, proporção muito maior se compararmos com a estimativa feita por outros estudos em oito países da África (2,9%)36 e no Nepal (4,8%)21. Este estudo também mostrou que 7,8% dos HSH entrevistados relataram ter percebido discriminação no trabalho21.

Nosso estudo apresentou como limitação o instrumento de produção de dados, que não foi planejado para avaliar DPOS, mas para um estudo de monitoramento da prevalência de HIV e de fatores associados. Desse modo, informações importantes não foram coletadas, tais como o tempo ou o período de exposição à DPOS, o contexto em que o episódio de discriminação se deu, a intensidade e a frequência da discriminação etc. Além disso, a amostragem por RDS tem limitações referentes à representatividade da amostra, potencial de vieses de seleção por amostrar redes sociais, e possibilidade de dependência entre os sujeitos recrutados29), (50), (51. A análise específica para dados coletados com esse método tenta reduzir esses vieses.

CONCLUSÃO

O estudo reporta uma alta proporção de DPOS entre HSH no Brasil, e estes resultados devem ser utilizados para fins de vigilância e de respeito pelos direitos humanos. Além disso, apresenta-se uma forma alternativa de analisar a DPOS. A utilização da ACL classificou os HSH em 4 classes, e observou-se alta discriminação entre as classes latentes a partir das variáveis escolhidas para o modelo. Esta análise pode captar nuances importantes da DPOS, que podem auxiliar na compreensão do fenômeno, e de fatores possivelmente associados a situações de discriminação alta e muito alta que não seriam percebidos de outra maneira.

Agradecimentos

Ao Ministério da Saúde e ao Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DCCI) pelo financiamento. Aos gays e outros HSH entrevistados. Ao The Brazilian HIV/MSM Surveillance Group: Alexandre Kerr Pontes (Universidade Federal do Rio de Janeiro), Ana Cláudia Camillo (Fundação Alfredo da Mata), Ximena Pamela Diaz (Universidade de Brasília), Raimunda Hermelinda M. Macena (Universidade Federal do Ceará), Maria do Socorro Cavalcante (Secretaria de Saúde do Ceará), Cristina Pimenta e Ana Roberta Pati Pascom (DCCI).

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Fonte de financiamento: Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde e do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis.

Recebido: 12 de Fevereiro de 2019; Aceito: 12 de Março de 2019

Autor correspondente: Laio Magno. Departamento de Ciências da Vida, Universidade do Estado da Bahia, Campus 1, Cabula, CEP: 41150-000, Salvador, BA, Brasil. E-mail: laiomagnoss@gmail.com

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Alexandre Kerr Pontes, Ana Cláudia Camillo, Ana Maria de Brito, Ana Rita Coimbra Motta-Castro, Daniela Riva Knauth, Andréa Fachel Leal, Edgar Merchan-Hermann, Ximena Pamela Diaz, Luana Nepomuceno Gondim Costa Lima, Maria Amélia Veras, Inês Dourado, Lígia Regina Franco Sansigolo Kerr, Lisangela Cristina de Oliveira, Mark Drew Crosland Guimarães, Raimunda Hermelinda Maia Macena, Rosa Salani Mota, Maria do Socorro Cavalcante, Carl Kendall, Cristina Pimenta, e Ana Roberta Pati Pascom.

Conflito de interesses: nada a declarar

Contribuição dos autores: Magno L concebeu o estudo, analisou os dados, escreveu e editou o manuscrito. Guimarães MDC e Mota RMS colaboraram na análise dos dados, bem como na escrita e edição do texto. Dourado IC, De Deus LFA, Leal AF e Knauth DR também escreveram e editaram o manuscrito. Silva LAV, Veras MA, Brito AM, Rocha GM, Lima LNGC, Kendall C, Motta-Castro ARC, Merchan-Hamann E, Kerr LRFS e Dourado IC revisaram o texto final.

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