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vol.22 suppl.3Evaluation study of the improvement of the quality of death information in hospitals of the states of Rio de Janeiro and São Paulo, Brazil, 2017Improving the usefulness of mortality data: reclassification of ill-defined causes based on medical records and home interviews in Brazil author indexsubject indexarticles search
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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.22  supl.3 Rio de Janeiro  2019  Epub Nov 28, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1980-549720190009.supl.3 

ARTIGO ORIGINAL

Mudança no perfil de causas de morte após investigação de óbitos hospitalares em Belo Horizonte, 2017

Paulo Roberto Lopes CorrêaI 
http://orcid.org/0000-0002-2302-2179

Lenice Harumi IshitaniII 
http://orcid.org/0000-0002-7165-4736

Sônia LanskyI 
http://orcid.org/0000-0001-5533-4858

Mayara Rocha dos SantosII 
http://orcid.org/0000-0002-4985-4862

Renato Azeredo TeixeiraII 
http://orcid.org/0000-0002-1259-6812

Elisabeth Barboza FrançaIII 
http://orcid.org/0000-0001-6984-0233

IDiretoria de Promoção à Saúde e Vigilância Epidemiológica, Gerência de Vigilância Epidemiológica, Sistema de Informação sobre Mortalidade, Secretaria Municipal de Saúde - Belo Horizonte (MG), Brasil

IIGrupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliação em Saúde, Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil

IIIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Pública, Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil


RESUMO

Introdução:

Óbitos declarados com causas mal definidas, ou causas garbage (CG), comprometem a análise da mortalidade e sua utilização para planejamento e avaliação de políticas públicas de saúde. A investigação hospitalar destas causas é uma das estratégias para qualificação do perfil de mortalidade no país.

Objetivo:

Avaliar a mudança no perfil de mortalidade hospitalar após investigação de óbitos declarados com CG, em 2017, em Belo Horizonte.

Métodos:

Tomou-se uma amostra dos óbitos hospitalares notificados com CG no Sistema de Informação sobre Mortalidade de Belo Horizonte em 2017. Posteriormente, os dados foram investigados e analisados por médico, para comparação do perfil de mortalidade antes e depois do processo de investigação.

Resultados:

Após investigação de 1.395 óbitos, dentre 3.038 declarados com CG, houve redução de 35,5% para estas causas. Todas as faixas etárias apresentaram decremento na ocorrência de CG. Observou-se maior incremento proporcional para os óbitos causados por doenças isquêmicas do coração, doença de Alzheimer, doença pulmonar obstrutiva crônica, acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico e as mortes por causas externas (quedas acidentais, homicídios e acidentes de trânsito/transporte).

Conclusão:

A investigação de óbitos hospitalares notificados é uma das estratégias para aprimorar as estatísticas de mortalidade, reduzindo a ocorrência de CG entre as mortes declaradas e alterando o perfil de mortalidade nestes estabelecimentos. Enfatiza-se a importância de educação permanente de médicos para qualificação das causas de morte.

Palavras-chave: Mortalidade; Sistemas de Informação; Causas de morte

ABSTRACT

Introduction:

Deaths certified with ill-defined causes or garbage codes (GC) compromise the analysis of mortality and its use for planning and evaluation of public health policies. The hospital investigation of these causes is one of the strategies qualifying the profile of mortality in the country.

Objective:

To evaluate the change in the hospital mortality profile after investigation of deaths certified with GC in 2017 in Belo Horizonte, Brazil.

Methods:

A sample of hospital deaths reported with GC in the Mortality Information System (SIM) of Belo Horizonte in 2017 was investigated and subsequently certified by a physician to compare the mortality profile before and after investigation.

Results:

After investigating 1,395 deaths out of 3,038 reported with GC, a reduction of 35.5% of these causes was observed. Groups of all ages presented decreases in GC occurrence. A higher proportional increase was observed for deaths due to ischemic heart diseases, Alzheimer’s disease, chronic obstructive pulmonary disease, ischemic and hemorrhagic stroke, and external causes of death (accidental falls, homicides and traffic/transport accidents).

Conclusion:

The investigation on reported hospital deaths is one of the strategies to improve mortality statistics, reducing the occurrence of GC among reported deaths and changing the mortality profile in these facilities. The importance of continuous physician training in cause-of-death certification is emphasized.

Keywords: Mortality; Information systems; Cause of death

INTRODUÇÃO

As estatísticas de mortalidade estão entre as mais importantes ferramentas para análise do estado de saúde das populações, subsidiando o planejamento e a avaliação de políticas públicas1), (2. O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), implantado no Brasil na década de 1970, utiliza como fonte de dados as declarações de óbito (DO), instrumento de preenchimento obrigatório por médicos. Entretanto, em 2000, mesmo com uma cobertura acima de 90% nos registros de óbito no país, a qualidade destes ainda é precária e desigual, com elevada proporção de mortes por causas mal definidas3.

Dentre os problemas que envolvem a qualidade da informação em mortalidade, destaca-se a proporção de óbitos cuja causa básica (CB) é declarada pelo médico como inespecífica, incluindo os códigos contidos no capítulo XVIII da Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde - 10a Revisão (CID-10), mas também outros códigos dos demais capítulos. Estas causas têm sido denominadas, conforme proposto pela iniciativa Carga Global de Doença (Global Burden of Disease - GBD), de causas incompletas, pouco úteis ou causas garbage (CG) e, quando ocorrem em alta proporção, comprometem a análise da mortalidade4), (5. A GBD propõe ainda o agrupamento das CG pela gravidade de seu impacto no perfil de mortalidade e, consequentemente, na definição de políticas públicas assertivas6. No Brasil, 33% de cerca de 1.300.000 óbitos totais em 2016 foram declarados com CG, com proporção semelhante entre óbitos hospitalares7.

Desde 2005, o Ministério da Saúde do Brasil (MS) tem incrementado ações para melhorar a definição das causas de morte no país, implantando instrumentos padronizados para investigação de óbitos, capacitando equipes de vigilância do óbito e pactuando metas e indicadores de qualidade do SIM, tendo como contrapartida o repasse de incentivos financeiros aos municípios8), (9), (10. Recentemente, em 2018, outra iniciativa desenvolvida e que contou com apoio de instituições parceiras foi a implementação do “Protocolo de investigação de óbitos com causas classificadas como códigos garbage - sessenta cidades do Brasil” e incluiu a investigação de óbitos hospitalares declarados com CG ocorridos em 2017. Belo Horizonte, com cerca de 29% desses casos e que até então investigava mortes de causa mal definida e por causa externa de intenção indeterminada, além de todos os óbitos infantis, fetais, maternos e de mulheres em idade fértil (MIF), foi uma das cidades incluídas neste projeto11.

Considerando que a maioria dos óbitos ocorridos em ambiente hospitalar deveria apresentar uma causa específica de morte, este estudo analisou a mudança no perfil da mortalidade hospitalar após a investigação e correção dos óbitos declarados com CG em Belo Horizonte no ano de 2017.

MÉTODOS

Trata-se de estudo epidemiológico descritivo avaliativo utilizando o conjunto de dados do SIM, disponível na base local da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMS-BH), referente aos óbitos de residentes ocorridos em hospitais deste município em 2017. Belo Horizonte possui, conforme o censo populacional realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2010, um total de 2.375.151 habitantes e registra média anual aproximada de 15 mil óbitos de residentes, 70% destes em hospitais7.

Foram selecionadas para investigação as seguintes CG, consideradas prioritárias pelo MS no “Protocolo de investigação de óbitos com causas classificadas como códigos garbage - sessenta cidades do Brasil” e que se referem aos seguintes códigos de três ou quatro caracteres da CID-10: causas mal definidas (R00-R99, exceto R95); sequela ou acidente vascular cerebral (AVC) não especificado (NE) como hemorrágico ou isquêmico (I64, I67.4, I67.9, I69.4, I69.8); septicemia (A40-A41); insuficiência cardíaca e cardiopatias não especificadas (I50, I51); hipertensão essencial (I10); neoplasia não especificada (C26, C55, C76, C78, C79, C80); embolia pulmonar (I26); pneumonia (J15.9, J18); insuficiência respiratória (J96) e outros transtornos respiratórios (J98); insuficiência renal (N17, N19); causas externas com intenção indeterminada e acidentes não especificados (Y10-Y34, X59); acidentes de trânsito e homicídios não especificados (V89, Y09). As CG foram agrupadas em níveis de gravidade (1 a 4) segundo lista proposta pela GBD/201712, considerando seu impacto em políticas públicas, sendo definidos pelo Anaconda13 como: muito alto (nível 1), para causas com implicações graves; alto (nível 2), CG com implicações substanciais; médio (nível 3), contendo CG com implicações importantes; e baixo (nível 4) em que as CG têm implicações limitadas. Segundo a GBD, os níveis 1 e 2 são os mais importantes por seu maior impacto para análise de mortalidade.

As investigações foram realizadas conforme capacidade operacional das equipes de vigilância epidemiológica do município e em três diferentes etapas de seleção da amostra, a seguir apresentadas.

  • 1ª etapa: do total de óbitos hospitalares com CG prioritárias ocorridos entre janeiro e abril de 2017 (n = 475), foram selecionados cerca de 80% (n = 374), que ocorreram nos 16 hospitais do município com maiores proporções destes eventos.

  • 2ª etapa: selecionaram-se óbitos hospitalares com CG prioritárias (n = 289) identificados pela vigilância epidemiológica nas investigações de rotina de doenças e agravos de notificação compulsória, morte infantil, materna, MIF e por causas externas de intenção indeterminada.

  • 3ª etapa: selecionou-se amostra probabilística de todos os óbitos com CG prioritárias não investigados nas etapas anteriores (n = 1.698). Para calcular a amostra desta etapa adotou-se como parâmetro a prevalência das três principais causas básicas de morte entre os casos não investigados (pneumonia não especificada, AVC NE e septicemia), com 664 óbitos. Para minimizar a possibilidade de viés de seleção foi realizada estratificação proporcional entre hospitais com cinco ou mais óbitos a serem investigados, e definiu-se uma coleta de 20% ou mais casos em cada hospital para suprir possível perda amostral, resultando em amostra total de 797 óbitos.

Para investigação hospitalar dos óbitos selecionados na primeira e na terceira etapa utilizou-se a “Ficha de Investigação de Óbitos por Causa Mal Definida Hospitalar” (IOCMD-H), elaborada pelo MS em 2017. Este formulário contempla dados da história clínica e de resultados de exames complementares registrados no prontuário hospitalar durante a última internação que culminou com o óbito investigado. Equipes de vigilância epidemiológica (médicos, enfermeiros e dentistas) da SMS-BH e dos hospitais selecionados, incluindo as equipes dos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia, foram treinadas previamente para investigar e utilizar a ficha de IOCMD-H. Na segunda etapa foram avaliados os relatórios de investigação hospitalar das equipes de vigilância epidemiológica para os óbitos relacionados a doenças e agravos de notificação compulsória e as fichas padronizadas pelo MS para investigação de óbitos infantis e maternos. Quanto aos óbitos decorrentes de causas externas e codificados inicialmente com CG prioritária no capítulo XX da CID-10, foram utilizadas as informações dos laudos técnicos elaborados pelos médicos legistas do Instituto de Medicina Legal (IML) de Belo Horizonte e pesquisas em mídias eletrônicas para especificação das circunstâncias envolvidas nos óbitos.

As investigações das três etapas foram concluídas por médico certificador para definição de nova causa básica de morte. Nos casos em que a investigação não possibilitou a definição de outra causa de morte, foi mantida a CB original constante na DO. Todas as investigações realizadas foram posteriormente encaminhadas ao mesmo grupo de codificadores da DO anterior para recodificação das CB pós-investigação. Os casos recodificados foram incluídos no SIM.

Analisaram-se as distribuições proporcionais dos óbitos selecionados nas três etapas segundo as variáveis: sexo, faixa etária (0 a 19, 20 a 39, 40 a 59, 60 a 79, e 80 anos ou mais), CG prioritárias e os níveis de impacto dos respectivos códigos. Para avaliar a mudança das causas de morte em relação ao total de óbitos hospitalares, comparou-se a proporção de óbitos por CG e por causas específicas (segundo a lista de classificação de causas da GBD/2015), antes e depois da investigação e estratificadas por faixa etária.

As variáveis de interesse foram tabuladas utilizando o programa Microsoft Office Excel; o Programa Minitab-18 foi utilizado para as análises de frequência e medidas de tendência central, estabelecendo um nível de significância estatística de 0,05.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CAEE 75555317.0.0000.5149) e desenvolvido de acordo com os preceitos éticos estabelecidos na Portaria nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Em Belo Horizonte, dos 24.490 óbitos declarados no SIM em 2017, 68,4% eram de residentes no município e, destes, 58,6% ocorreram em hospitais da capital. Dentre os 3.038 óbitos hospitalares com CG, 2.361 (77,7%) estavam declarados com CG prioritária. Foram investigados 1.395 óbitos: 374 e 289 nas duas primeiras etapas, respectivamente, e 732 na terceira (Figura 1).

Fonte: SIM/BH, Sistema de Informação sobre Mortalidade de Belo Horizonte.

Figura 1 Fluxograma de seleção dos óbitos com causas garbage selecionados e investigados. Belo Horizonte, 2017. 

A distribuição proporcional do sexo masculino entre o total de óbitos com CG total e com CG prioritárias foi semelhante (49,7 e 49,6%, respectivamente; p = 0,98) e a mediana de idade idêntica (77 anos; p = 0,56) (dados não apresentados). Sexo masculino predominou na amostra investigada (Tabela 1). Apesar de a maior parte dos óbitos investigados (76,1% do total) serem de pessoas maiores de 60 anos, na segunda etapa observou-se alta proporção de óbitos na faixa etária de 20 a 39 anos (15,2%), com mediana de idade de 65 anos. As medianas de idade entre os óbitos investigados nas três etapas foram diferentes: 71 anos na primeira, 65 na segunda, e 80 na terceira (p < 0,00).

Tabela 1 Óbitos hospitalares investigados segundo variáveis, nível das causas garbage e etapas da investigação. Belo Horizonte, 2017. 

Variável Primeira Segunda Terceira Total
n % n % n % n %
Sexo Feminino 167 44,7 93 32,2 394 53,8 654 46,9
Masculino 207 55,3 196 67,8 338 46,2 741 53,1
Faixa etária 0 a 19 11 2,9 22 7,6 3 0,4 36 2,6
20 a 39 24 6,4 44 15,2 15 2 83 5,9
40 a 59 76 20,3 52 18 87 11,9 215 15,4
60 a 79 149 39,8 90 31,1 253 34,6 492 35,3
80 e mais 114 30,5 81 28 374 51,1 569 40,8
CG prioritárias Causas externas 124 33,2 223 77,2 36 4,9 383 27,5
Pneumonia 5 1,3 10 3,5 295 40,3 310 22,2
AVC não especificado 61 16,3 0 0 132 18 193 13,8
Septicemia 58 15,5 7 2,4 82 11,2 147 10,5
Mal definidas 33 8,8 46 15,9 23 3,1 102 7,3
Demais causas 93 0 3 0 164 0 260 0
Nível CG Nível 1 138 36,9 52 18 197 26,9 387 27,7
Nível 2 139 37,2 225 77,9 53 7,2 417 29,9
Nível 3 31 8,3 2 0,7 57 7,8 90 6,5
Nível 4 66 17,6 10 3,5 425 58,1 501 35,9
Total 374 100 289 100 732 100 1395 100

Entre os óbitos investigados, as principais causas foram as externas de intenção indeterminada, pneumonia e AVC não especificado, com 27,5% (n = 383), 22,2% (n = 310) e 13,8% (n = 193) dos óbitos, respectivamente. Enquanto as causas externas tiveram maior importância relativa na primeira (33,2%) e segunda (77,2%) etapa, as pneumonias representaram 40,3% dos óbitos investigados na terceira etapa. O AVC não especificado e a septicemia apresentaram maiores proporções na primeira (16,3%) e segunda (13,8%) etapa. Causas garbage classificadas nos níveis 1 e 2 (maior gravidade) somadas corresponderam a 74,1% e 95,9% dos óbitos nas duas primeiras etapas, respectivamente, enquanto na terceira, o nível 4 apresentou uma proporção de 58,1% dos óbitos (Tabela 1).

Verificou-se que, entre os maiores de 60 anos, destacaram-se causas externas de intenção indeterminada, pneumonias e AVC não especificado (Tabela 2). Nas faixas etárias abaixo de 40 anos, as causas externas de intenção indeterminada preponderaram sobre as demais causas de óbito. Também chama atenção a predominância do nível 2 atribuído às CG nas faixas etárias de 0 a 19 (77,8%), 20 a 39 (72,3%) e 40 a 59 anos (35,3%), enquanto o nível 4 prevaleceu nas faixas etárias de 60 a 79 (33,7%) e 80 ou mais anos (46,7%).

Tabela 2 Óbitos hospitalares investigados por causas e níveis das causas garbage prioritárias, segundo faixa etária. Belo Horizonte, 2017. 

Causas garbage prioritárias Faixa etária (anos) Total
0 a 19 20 a 39 40 a 59 60 a 79 > = 80
n % n % n % n % n % n %
Causas externas 28 77,8 60 72,3 70 32,6 120 24,4 105 18,5 383 27,5
Pneumonia 3 8,3 9 10,8 38 17,7 85 17,3 175 30,8 310 22,2
AVC não especificado 0 0 0 0 20 9,3 81 16,5 92 16,2 193 13,8
Septicemia 4 11,1 8 9,6 24 11,2 50 10,2 61 10,7 147 10,5
Causas mal definidas 1 2,8 2 2,4 21 9,8 42 8,5 36 6,3 102 7,3
Demais causas 0 0 4 4,8 42 20 114 23 100 18 260 19
Níveis das causas garbage
Nível 1 5 13,9 12 14,5 55 25,6 145 29,5 170 29,9 387 27,7
Nível 2 28 77,8 60 72,3 76 35,3 135 27,4 118 20,7 417 29,9
Nível 3 0 0 2 2,4 27 12,6 46 9,3 15 2,6 90 6,5
Nível 4 3 8,3 9 10,8 57 26,5 166 33,7 266 46,7 501 35,9
Total 36 100 83 100 215 100 492 100 569 100 1395 100

Óbitos por causas externas foram, no geral, os que mais aumentaram em valores absolutos e em todas as faixas etárias, chamando a atenção para as mortes por acidentes de trânsito na faixa etária de 20 a 39 anos, que passaram de 1 para 29 casos. Destaca-se que 30,6% (n = 11) dos óbitos entre menores de 20 anos, permaneceram com CG. Observou-se uma redução relativa de 35,5% no total de óbitos hospitalares por CG, passando de 3.038 para 1.959 óbitos (Tabela 3). Esta redução foi observada em todas as faixas etárias, destacando-se o grupo entre 20 e 39 anos (decréscimo de 35% para 16,4%), e a faixa abaixo de 20 anos, com a menor queda (26,6% para 20%). Para as faixas etárias de 40 a 59, 60 a 79 e 80 ou mais anos, as quedas relativas foram de 40,6%, 36,3% e 32,3%, respectivamente (dados não apresentados).

Tabela 3 Principais causas de óbitos hospitalares segundo faixa etária, antes e depois da investigação. Belo Horizonte, 2017. 

Faixa etária Principais causas de óbitos Antes Depois Variação (%)
n % n %
0-19 anos (n = 380) Homicídios 18 4,7 30 7,9 66,7
Acidentes de trânsito 1 0,3 5 1,3 400
20-39 anos (n = 397) Quedas acidentais 0 0 3 0,8 300
Acidentes de trânsito 1 0,3 29 7,3 2800
40-59 anos (n = 1571) Homicídios 8 0,5 20 1,3 150
Doença cardíaca hipertensiva 0 0 7 0,4 700
Suicídios 0 0 8 0,5 800
Acidentes de trânsito 0 0 14 0,9 1400
Quedas acidentais 0 0 19 1,2 1900
60-79 anos (n = 3686) Doença cardíaca hipertensiva 8 0,2 25 0,7 212,5
AVC isquêmico 6 0,2 36 1 500
Suicídios 2 0,1 12 0,3 500
Quedas acidentais 5 0,1 69 1,9 1280
Acidentes de trânsito 0 0 22 0,6 22000
80 e mais anos (n = 3394) Doença cardíaca hipertensiva 11 0,3 30 0,9 172,7
Acidentes de trânsito 0 0 8 0,2 800
AVC isquêmico 3 0,1 37 1,1 1133,3
Quedas acidentais 10 0,3 124 3,7 1140

A Tabela 4 apresenta a distribuição das principais causas de óbito antes e depois do processo de investigação, ordenadas do maior para o menor valor proporcional em relação ao total de óbitos (n = 9.428). As doenças isquêmicas do coração mantiveram a maior frequência relativa (com aumento de 5 para 5,4%), permanecendo no primeiro lugar entre as causas de morte. Destaca-se o aumento na frequência relativa dos óbitos atribuídos à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (de 3,9 para 4,5%), doença de Alzheimer (3,9 para 4,5%) e AVC isquêmico (2,2 para 3,5%, passando do 9º para 4º lugar). Causas externas de mortalidade apresentam uma mudança importante, com quedas acidentais passando do 79º para o 10º lugar; homicídios do 20º para o 15º lugar; e acidentes de trânsito/transporte especificados, do 122º para o 24º lugar.

* Em relação ao total de óbitos hospitalares (n = 9.428); **Acidente trânsito especificado; *** Excluídos os níveis de causas garbage em 46 (antes) e 48 (depois) óbitos. D.: doença.

Tabela 4 Principais causas de óbitos hospitalares segundo ordem, antes e depois da investigação. Belo Horizonte, 2017. 

Em relação aos níveis atribuídos a cada CG antes da investigação dos óbitos (n = 3.038), os níveis 1 e 4 apresentaram proporção de 33,2% e 33,8% respectivamente, e o nível 3 a menor proporção (11,1%). Após a investigação, o nível 2 apresentou maior redução (55,3%), seguido pelos níveis 4 (37,5%) e 1 (29,7%); a menor redução ocorreu no nível 3 (13,3%). A proporção de óbitos que permaneceram como CG após investigação (n = 1.959), segundo níveis de gravidade, foi de 36,5%, 15,4%, 15,1% e 33,1% para os níveis de 1 a 4, respectivamente. Para os níveis 1 e 4 nas faixas etárias de 60 a 79 anos houve redução de 3,7% para 2,5% e de 3,5% para 2,4%, respectivamente; acima de 80 anos observou-se a maior queda, passando de 4,8% para 3,3% e de 5,9% para 4%, respectivamente (dados não apresentados).

Do total de 310 óbitos investigados e declarados como devidos à pneumonia (códigos J15 a J18 da CID-10), 11,3% foram reclassificados para doença de Alzheimer, 10,3% para DPOC, 6,5% para doença cardíaca hipertensiva e 14,5% mantiveram a mesma causa. Em relação ao total de óbitos hospitalares declarados com os códigos R00 a R99 (capítulo XVIII da CID-10), observou-se uma redução de 1,5% para 0,7% após a investigação (dados não apresentados).

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou redução importante de 35% na proporção de CG após investigação de óbitos e, portanto, reforça a aplicabilidade do processo realizado como ferramenta para qualificar e aprimorar o SIM. As causas externas (quedas, homicídios e acidentes de trânsito/transporte) e doenças crônicas não transmissíveis (doença isquêmica do coração, Alzheimer e AVC não especificado) aumentaram sua importância como causas de óbito em hospitais após a investigação. Entretanto, 20,8% do total de óbitos hospitalares em 2017 ainda permaneceram com CG.

Poucos estudos têm analisado a distribuição dos níveis das CG antes e depois do processo de investigação dos óbitos. Neste estudo, a maior proporção de CG com nível alto (nível 2) observado na segunda etapa pode ser atribuída a causas externas de intenção indeterminada em adultos jovens, enquanto na terceira etapa chamou atenção o nível 4 em idosos, em que a pneumonia e o AVC não especificado como isquêmico ou hemorrágico são relativamente mais comuns. É importante ressaltar que, entre os óbitos cuja causa se manteve como garbage após a investigação, foi observada mudança de nível para algumas destas causas, ou seja, uma CG nível 1 pode ter sido reclassificada para outro nível de menor impacto devido à melhoria na informação. Como exemplo desta situação cita-se um óbito por causa desconhecida (código R99 da CID-10: nível 1) em que foi identificada como causa, após a investigação, uma sequela de AVC não especificado se isquêmico ou hemorrágico (código I69.4 da CID-10: nível 4).

No Brasil, as CG ainda permanecem como importante problema na análise de mortalidade, comprometendo o planejamento e a avaliação de políticas públicas. A qualidade do preenchimento da DO pelo médico e o processo de codificação dos dados têm sido relatados como relevantes para a ocorrência de CG14), (15. Entre os fatores envolvidos na qualidade do preenchimento da DO têm sido apontados a falta de treinamento e atenção do médico para o registro correto deste instrumento, a qualidade da informação disponível nos prontuários clínicos e os recursos diagnósticos disponíveis16. Neste estudo, a identificação de uma causa de óbito bem definida ou a mudança no nível da CG com menor impacto corroborou a hipótese de que um dos principais fatores que comprometem a qualidade do SIM se refere ao preenchimento da DO pelo médico, uma vez que dados clínicos e de apoio diagnóstico para definir uma causa específica estavam disponíveis nos registros hospitalares.

Outros estudos têm apontado que a ocorrência de óbitos com CG pode estar relacionada a sua maior frequência em faixas etárias mais avançadas da população, ao gênero, à dificuldade dos médicos em definir as causas externas de intenção indeterminada e a existência de um Serviço de Verificação de Óbito (SVO) para investigar mortes por causas naturais sem assistência médica ou de interesse epidemiológico16), (18. Em idosos, por exemplo, a coexistência de várias comorbidades em um mesmo paciente pode dificultar a identificação pelo médico da causa básica do óbito18. No Brasil, estudo analisando óbitos na faixa etária de 15 a 59 anos ocorridos entre 1998 e 2012 também apontou maior proporção de causas mal definidas nas idades mais avançadas19. Ainda sobre a proporção de mortes com CG, a análise de 762 mil óbitos ocorridos em 24 províncias no Equador entre 2001 e 2013 encontrou diferenças relacionadas ao sexo (maior no sexo feminino) e idade (maior em idosos), diferente do observado neste estudo, possivelmente devido aos critérios utilizados para a seleção amostral20. Entre os óbitos investigados no presente estudo, houve maior proporção de CG em jovens do sexo masculino, o que pode ser atribuído à preponderância de causas externas de intenção indeterminada verificada na primeira e, principalmente, na segunda etapa. Ainda, a maior proporção de óbitos com CG investigados ocorreu em maiores de 60 anos de idade, exceto para as duas primeiras etapas, em que predominaram os óbitos por causas externas de intenção indeterminada e aqueles investigados pela rotina dos serviços de vigilância epidemiológica.

Em Belo Horizonte, a investigação de óbitos com causa básica indeterminada ou desconhecida (código R99 da CID-10) tem sido prioridade para as equipes de vigilância do município, mesmo naqueles ocorridos em ambiente hospitalar. Cabe ressaltar que este município não possui SVO para apoiar a elucidação destes óbitos e aqueles sem assistência médica. Apesar de a informação do SIM no município ser considerada boa em relação às causas mal definidas (capítulo XVIII da CID-10) - 5% do total de óbitos são declarados com causas mal definidas - chama a atenção que entre 2011 e 2013 68,4% das mortes ocorreram em hospitais, das quais 28,7% apresentam CG, comprometendo a análise da mortalidade tanto para estes estabelecimentos quanto para o município7. Estudo que avaliou a investigação de óbitos por causas mal definidas no Brasil em 2010 detectou uma redução de 20% para estas causas e em torno de 65% de reclassificação para causas definidas21. No presente estudo houve redução de 53% no total das CG, alcançando um valor de 0,7% após a investigação. Estes achados apontam que, mesmo nos óbitos hospitalares, para os quais se espera identificar uma causa mais específica, persiste uma proporção considerável de mortes com causas mal definidas após investigação.

Uma limitação deste estudo foi o fato de se investigar 46% dos óbitos hospitalares declarados com CG selecionados em três etapas com diferentes metodologias, tendo em vista as dificuldades operacionais para análise do total de óbitos. Além disto, o estudo priorizou a investigação das CG prioritárias, conforme proposto pelo MS. Neste sentido, a mudança na distribuição das causas de óbito hospitalar encontrada neste estudo possivelmente seria ainda maior se todos os óbitos com CG tivessem sido incluídos na investigação. Entretanto, nossos resultados indicam que mesmo assim houve uma mudança no perfil de mortalidade hospitalar após a investigação dos óbitos, com identificação de várias causas que antes não tinham destaque e passaram a apresentar importância em relação às demais.

CONCLUSÃO

O estudo apontou que a investigação de óbitos hospitalares com CG é uma estratégia viável e que permite qualificar a declaração de óbito, aprimorando a análise do perfil de mortalidade nestes estabelecimentos e possibilitando aos gestores um direcionamento de ações assistenciais mais assertivas, com vistas ao enfrentamento das principais causas de morte da população. Estratégia fundamental e oportuna para minimizar a ocorrência de óbitos declarados com CG envolve melhorar os registros médicos por meio de treinamento destes profissionais para o preenchimento qualificado das causas de morte na DO. Destaca-se ainda o aprimoramento dos serviços assistenciais de saúde com apoio diagnóstico qualificado, e a necessidade de implantar um SVO no município.

Agradecimentos

Os autores agradecem à equipe de técnicos da vigilância epidemiológica ao óbito do nível central da Secretaria Municipal de Saúde e dos distritos sanitários de Belo Horizonte, como também às equipes dos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia pelo apoio ao processo de investigação e qualificação do Sistema de Informação de Mortalidade, viabilizando o alcance dos objetivos deste estudo.

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Fonte de financiamento: Vital Strategies, como parte da Iniciativa Dados para a Saúde da Fundação Bloomberg Philanthropies (Projeto 23998 Fundep/UFMG).

Recebido: 12 de Junho de 2019; Revisado: 18 de Julho de 2019; Aceito: 08 de Agosto de 2019

Autor correspondente: Paulo Roberto Lopes Corrêa. Avenida Afonso Pena, 2333, 9º andar, Funcionários, CEP: 30.130-007, Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: paulocorreabh@gmail.com

Contribuição dos autores: Corrêa PRL, Ishitani LH, Lansky S, Santos MR e França EB conceberam e delinearam o estudo, organizaram a base de dados e analisaram os resultados, além de terem redigido e revisado o manuscrito. Teixeira AR contribuiu na concepção do estudo, seleção de amostra e análise estatística dos dados. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e declararam-se responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantido sua precisão e integridade.

Conflito de interesses: nada a declarar

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