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Revista Brasileira de Epidemiologia

versão impressa ISSN 1415-790Xversão On-line ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.23  Rio de Janeiro  2020  Epub 21-Fev-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1980-549720200011 

ARTIGO ORIGINAL

Fatores associados ao tratamento e ao controle do tratamento do tracoma em escolares de município da Região Nordeste, Brasil

Adjoane Maurício Silva MacielI 
http://orcid.org/0000-0002-1858-4628

Nádia Maria Girão Saraiva de AlmeidaI 
http://orcid.org/0000-0002-0159-0677

Anamaria Cavalcante e SilvaII 
http://orcid.org/0000-0003-3483-2211

Paulo César de AlmeidaI 
http://orcid.org/0000-0002-2867-802X

IUniversidade Estadual do Ceará - Fortaleza (CE), Brasil.

IICentro Universitário Christus - Fortaleza (CE), Brasil.


RESUMO:

Introdução:

O tracoma mantém-se como problema de saúde pública e importante causa de morbidade, deficiência visual e cegueira evitável no Brasil.

Objetivo:

Analisar fatores associados ao tratamento e ao controle do tratamento do tracoma em escolares diagnosticados durante Campanha Nacional de Hanseníase, Verminoses, Tracoma e Esquistossomose, em 2014, no município de Russas, Ceará.

Metodologia:

Estudo transversal desenvolvido de janeiro a abril de 2016. Foram coletados dados sociais, demográficos, econômicos e de acompanhamento pela atenção básica de 390 escolares de 5 a 14 anos de idade diagnosticados com tracoma, na campanha em 2014. Definiram-se as variáveis dependentes: tratamento do tracoma e controle do tratamento do tracoma, categorizadas em adequado e inadequado, realizando-se análises bi e multivariada.

Resultados:

O tratamento foi considerado adequado em 56,7% dos escolares, e em apenas 5,9% o controle do tratamento foi classificado como adequado. Na análise multivariada, mantiveram associação com o desfecho tratamento do tracoma as variáveis zona de residência rural e destino dos dejetos em rede não pública. O desfecho controle do tratamento do tracoma permaneceu associado às variáveis: zona de residência rural, renda familiar menor que um salário mínimo e escolar não examinado pelo médico.

Conclusão:

O tratamento e controle do tratamento inadequados do tracoma mostraram associação com variáveis socioeconômicas e de acompanhamento pela atenção básica. As atividades de educação em saúde não foram acessíveis a toda a comunidade, indicando a necessidade de maior envolvimento dos profissionais da atenção básica.

Palavras-chave: Tracoma; Tratamento farmacológico; Controle.

ABSTRACT:

Introduction:

Trachoma maintains itself as a public health problem and an important cause of morbidity, visual impairment and preventable blindness in Brazil.

Objective:

To analyze factors associated with treatment and control of trachoma treatment in schoolchildren diagnosed during the national campaign in 2014, in the town of Russas, Ceará.

Methodology:

A cross-sectional study was brought out from January to April 2016. Social, demographic, economic and follow-up data were collected for 390 schoolchildren aged five to 14 years old, diagnosed with trachoma in the campaign in 2014. They were defined dependent variables: trachoma treatment and control of trachoma disease, categorized as adequate and inadequate, and multivariate analyzes were performed.

Results:

Treatment was considered adequate in 56.7% of schoolchildren and in only 5.9% treatment control was classified as adequate. In the multivariate analysis, they have got an association with the trachoma treatment result: rural residence zone and waste destination in a non-public space. The last control of the treatment of trachoma remained associated to the variables: rural residence zone; family income less than a minimum wage and school not examined by the physician.

Conclusion:

Inadequate treatment and control of trachoma treatment showed an association with socioeconomic variables and follow-up of primary care. Health education activities were not accessible to the entire community, indicating the need for more involvement by primary care professionals.

Keywords: Trachoma; Drug therapy; Control.

INTRODUÇÃO

O tracoma é uma ceratoconjuntivite crônica e recidivante causada pela Chlamydia trachomatis que se mantém como problema de saúde pública e importante causa de deficiência visual e cegueira evitável no Brasil1. É considerado como a principal causa infecciosa de cegueira em nível mundial e uma das 18 doenças tropicais negligenciadas (NTDs), que afetam mais de um bilhão das pessoas mais pobres do mundo2.

Com a finalidade de eliminar o tracoma como causa evitável de cegueira, em 1997, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou a Aliança para a Eliminação Global do Tracoma até 2020 (GET2020), sendo o Brasil um dos participantes3. Para o alcance dessa meta, recomenda-se a aplicação da estratégia SAFE:

  • S (do inglês surgery): cirurgia dos casos de triquíase tracomatosa (TT);

  • A: antibioticoterapia dos casos de tracoma inflamatório;

  • F (do inglês, face washing): educação em saúde e cuidados corporais/higiene facial;

  • E (do inglês, environment health, ou saúde ambiental): melhoria de acesso ao saneamento e à disponibilidade de água1.

Para subsidiar essas ações de eliminação do tracoma no Brasil, no período de 2002 a 2008, o Ministério da Saúde (MS) realizou um inquérito nacional sobre a prevalência da doença em escolares, com o escopo de conhecer a ocorrência e a distribuição desse agravo no país. Surgiu então, em 2011, o plano para eliminação do tracoma como causa de cegueira, com o propósito de eliminar ou reduzir essa doença no país4. Em 2013, ocorreu a primeira Campanha Nacional de Hanseníase, Verminoses, Tracoma e Esquistossomose, voltada para o público-alvo de escolares na faixa etária de 5 a 14 anos do ensino público, tendo como objetivos, entre outros, identificar e tratar, no mínimo, 80% dos casos de tracoma, visando à sua eliminação como causa de cegueira5.

A vigilância epidemiológica do tracoma tem como alguns de seus objetivos diagnosticar e tratar os casos com infecção ativa, adotando as medidas de prevenção e de controle pertinentes, além de controlar a ocorrência de tracoma mediante a realização regular de inquéritos/busca ativa de casos e visitas domiciliares dos contatos1.

Segundo estimativas mundiais, no ano de 2010, aproximadamente 2,2 milhões de pessoas apresentavam deficiência visual em decorrência do tracoma, das quais 1,2 milhão com cegueira irreversível6.

No Brasil, no período de 2008 a 2016, foram examinadas 3.908.921 pessoas, sendo identificados 149.752 casos de tracoma, representando um percentual de positividade de 3,8%, com variações médias entre 2,4 e 4,9%7.

No estado do Ceará, os resultados da Campanha Nacional de Hanseníase, Verminoses, Tracoma e Esquistossomose do ano de 2014 mostraram que, dos 249.822 escolares de 5 a 14 anos examinados, 8.471 foram diagnosticados com tracoma8. No município de Russas, foram detectados 486 casos da doença em 8.160 escolares desse grupo etário, ficando a taxa de positividade em 5,96% e representando quase 6% do total de casos do estado9.

Durante o período da campanha, em 2014, Russas possuía somente dois médicos e um agente de controle de endemias capacitados para realizar as ações de vigilância e controle da doença, ou seja, um número insuficiente de profissionais envolvidos nessas atividades10. Esse fato, associado à situação epidemiológica do tracoma entre crianças e adolescentes no município, poderia comprometer o tratamento e o controle do tratamento nesse grupo etário. Tal dado justifica e evidencia a importância desta pesquisa, que teve como objetivo analisar fatores associados ao tratamento e ao controle do tratamento do tracoma em escolares diagnosticados na campanha realizada em 2014 no município de Russas.

METODOLOGIA

Delineou-se um estudo transversal realizado no período de janeiro a abril de 2016, no município de Russas, cuja população estimada, para 2015, era de 75.018 habitantes11. A rede de atenção básica conta com 20 equipes da Estratégia Saúde da Família, nove Equipes de Saúde Bucal e dois Núcleos de Apoio à Saúde da Família. A atenção secundária é composta de um Centro de Atenção Psicossocial, um Centro de Saúde, um Serviço de Atenção Especializada, um Centro Especializado em Reabilitação, um Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico, uma policlínica, um Centro de Especialidades Odontológicas, duas unidades hospitalares, uma Unidade de Pronto Atendimento e um Serviço de Atendimento Móvel de Urgência 12.

O universo amostral compreendeu 8.160 escolares na faixa etária de 5 a 14 anos de idade, matriculados na rede pública municipal de educação de Russas e examinados durante a Campanha Nacional de Hanseníase, Verminoses, Tracoma e Esquistossomose realizada de janeiro a dezembro de 2014. Desses indivíduos, 486 foram diagnosticados com tracoma e constituíram a população do estudo, no entanto 96 não foram localizados nos endereços nem havia informação sobre o atual local de residência no município, correspondendo a uma perda de 20%, ficando a amostra do estudo formada por 390 escolares. Definiram-se como critério de exclusão escolares diagnosticados com tracoma que se mudaram do município de Russas.

O diagnóstico do tracoma é essencialmente clínico, feito por meio de exame ocular externo. Considera-se caso confirmado qualquer indivíduo que apresentar um ou mais dos seguintes sinais: inflamação tracomatosa folicular (TF); inflamação tracomatosa intensa (TI); cicatrização conjuntival tracomatosa (TS); TT e opacificação corneana (CO)1.

As fichas de busca ativa e de controle de casos, arquivadas na Secretaria Municipal de Saúde, e os formulários aplicados durante as entrevistas domiciliares constituíram as fontes de dados da pesquisa. Inicialmente, para identificar os escolares com tracoma e conhecer o diagnóstico clínico e o tratamento prescrito, fez-se a revisão das fichas de busca ativa, preenchidas no atendimento na campanha. Para verificar a realização do exame ocular após seis meses, foram analisadas as fichas de controle de casos, em que se registra o controle do tratamento dos portadores da doença. No período de janeiro a abril de 2016, realizaram-se as visitas domiciliares, utilizando-se um formulário aplicado às mães ou aos responsáveis legais, com o intuito de coletar informações socioeconômicas, demográficas e sobre o acompanhamento dos escolares feito pela equipe da atenção básica.

Foram definidas duas variáveis dependentes (desfechos): tratamento do tracoma em escolares e controle do tratamento de tracoma em escolares.

A variável dependente denominada de tratamento do tracoma em escolares foi classificada como adequada e inadequada. Considerou-se a variável como adequada se estivesse de acordo com os parâmetros de tratamento dos casos de tracoma, definidos pelo MS: azitromicina para 100% dos casos na dose de 20 mg/kg de peso, em dose única, via oral, com dose máxima de 1 grama1, desde que o peso e a dosagem estivessem anotados na ficha de atendimento. Embora o MS preconize o tratamento domiciliar com azitromicina para todos os membros de um núcleo familiar quando detectado um ou mais casos de TF e/ou TI, no presente estudo, para efeito da classificação do tratamento em adequado ou inadequado, não se levou em conta a realização do tratamento nos contatos.

A variável dependente chamada de controle do tratamento de tracoma em escolares foi classificada como adequada e inadequada, considerando-se adequada se houvesse a realização de exame ocular seis meses após o início do tratamento, conforme orientado pelo MS1.

As variáveis independentes foram agrupadas em características demográficas, socioeconômicas, comportamentais e acompanhamento pela atenção básica.

Com relação às características demográficas e socioeconômicas, foram verificadas as variáveis: idade (no momento da campanha), sexo, raça/cor, escolaridade, renda familiar em salário mínimo (SM), zona de residência (rural ou urbana), material da moradia (barro ou alvenaria), número de cômodos e de moradores no domicílio, fonte de abastecimento de água (rede pública ou não), destino do lixo (coleta pública ou não) e destino dos dejetos (coleta pública ou não). A variável comportamental analisada foi o uso de toalha, classificada como uso individual ou coletivo.

Quanto ao acompanhamento na atenção básica do município, foram coletadas as variáveis referentes ao processo de trabalho dos profissionais da ESF:

  • Em zona de residência coberta por agente comunitário de saúde (ACS), explicação do ACS sobre como evitar tracoma;

  • esclarecimento do agente de combate a endemias (ACE) sobre como evitar tracoma;

  • exame do escolar por médico na Unidade Básica de Saúde da Família (UBASF);

  • comparecimento do escolar à UBASF para receber remédio;

  • recebimento pelo escolar de orientação do enfermeiro sobre tracoma.

Os dados foram digitados e analisados no software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 20.0.

Para avaliar a associação entre as variáveis dependentes e as independentes, utilizou-se a razão de chances (odds ratio - OR). Inicialmente foi feita a análise bivariada, com cálculo da OR bruta, adotando-se o intervalo de confiança de 95% (IC95%), utilizando-se o teste χ2 ou teste exato de Fisher. Posteriormente, procedeu-se à análise multivariada, cujo procedimento estatístico para ajuste dos efeitos de confusão foi a regressão logística, sendo incluídas as variáveis que apresentaram p < 0,20 na análise bivariada. As variáveis número de cômodos da casa, destino do lixo e recebimento pelo escolar de orientação do enfermeiro sobre tracoma não entraram na análise bivariada por apresentarem caselas com zero informação, não permitindo, portanto, o cálculo da OR.

A entrada no modelo multivariado foi feita por intermédio do procedimento Forward Stepwise (Wald), e permaneceram no modelo final as variáveis com p < 0,05.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará, com parecer consubstanciado de número 1.386.050.

RESULTADOS

O tratamento do tracoma foi considerado adequado em 221 escolares (56,7%). Com relação às variáveis socioeconômicas, demográficas e comportamentais, a zona de residência, a fonte da água e o destino dos dejetos mostraram associação com a variável desfecho tratamento do tracoma. Constatou-se que escolares da zona rural, sem acesso a água tratada e morando em residência sem coleta pública dos dejetos tiveram 2,14 (p = 0,000), 1,67 (p = 0,014) e 3,57 (p = 0,000) vezes mais chances, respectivamente, de receber tratamento inadequado. A variável número de cômodos do domicílio foi inserida na análise multivariada, tendo em vista p < 0,20 (Tabela 1).

Tabela 1. Fatores socioeconômicos, demográficos e comportamentais associados ao tratamento do tracoma em escolares. Russas, Ceará, 2016.  

Variáveis Tratamento OR não ajustada p
Inadequado Adequado
N % N %
Sexo
Feminino 88 45,1 107 54,9 1,15 (0,77 - 1,73) 0,474
Masculino 81 41,5 114 58,5 1,00
Faixa etária (anos)
5 a 9 89 43,4 116 56,6 1,01 (0,67 - 1,50) 0,973
10 a 14 80 43,2 105 56,8 1,00
Raça/Cor
Branca 59 45,0 72 55,0 1,11 (0,69 - 1,69) 0,629
Negra/parda 110 42,5 149 57,5 1,00
Renda familiar (em salários mínimos)
< 1 SM 92 46,5 106 53,5 1,29 (0,87 - 1,94) 0,205
≥ 1 SM 77 40,1 115 59,9 1,00
Zona da residência
Rural 110 51,6 103 48,4 2,14 (1,41 - 3,22) 0,000
Urbana 59 33,3 118 66,7 1,00
N de moradores no domicílio
2 ou 3 60 44,4 75 55,6 1,07 (0,70 - 1,63) 0,747
4 a 10 109 42,7 146 57,3 1,00
N de cômodos no domicílio
1 a 3 12 63,2 7 36,8 2,34 (0,90 - 6,07) 0,074
4 a 13 157 42,3 214 57,7 1,00
Fonte de água da rede pública
Não 83 50,6 81 49,4 1,67 (1,11 - 2,51) 0,014
Sim 86 38,1 140 61,9 1,00
Coleta pública do lixo
Sim 126 43,6 163 56,4 1,04 (0,66 - 1,65) 0,858
Não 43 42,6 58 57,4 1,00
Coleta pública dos dejetos
Não 158 47,2 177 52,8 3,57 (1,78 - 7,15) 0,000
Sim 11 20,0 44 80,0 1,00

SM: salários mínimos; OR: odds ratio.

Entre as variáveis de acompanhamento pela atenção básica, apenas a variável explicação de ACS sobre como evitar tracoma apresentou associação estatisticamente significante com a variável desfecho tratamento do tracoma (p < 0,05). No entanto, as variáveis zona de residência coberta por ACS, comparecimento do escolar à UBASF para receber remédio e recebimento pelo escolar de orientação do enfermeiro sobre tracoma foram inseridas na análise multivariada por apresentarem p < 0,20 (Tabela 2).

Tabela 2. Variáveis de acompanhamento pela atenção básica associadas ao tratamento do tracoma em escolares. Russas, Ceará, 2016. 

Variáveis Tratamento OR não ajustada p
Inadequado Adequado
N % N %
Zona de residência coberta por ACS
Sim 143 45,7 170 54,3 1,65 (0,98 - 2,78) 0,059
Não 26 33,8 51 66,2 1,00
ACS explicou como evitar tracoma (n = 313)
Sim 107 50,2 106 49,8 1,79 (1,10 - 2,93) 0,018
Não 36 36,0 64 64,0 1,00
ACE esclareceu como evitar tracoma
Não 118 45,6 141 54,4 1,31 (0,98 - 2,01) 0,212
Sim 51 38,9 80 61,1 1,00
Escolar foi examinado por médico na UBASF
Sim 27 45,8 32 54,2 1,12 (0,64 - 1,96) 0,683
Não 142 42,9 189 57,1 1,00
Escolar compareceu à UBASF para receber remédio
Não 119 46,3 138 53,7 1,43 (0,93 - 2,19) 0,100
Sim 50 37,6 83 62,4 1,00
Recebeu orientação do enfermeiro sobre tracoma
Sim 96 48,0 104 52,0 1,48 (0,99 - 2,21) 0,056
Não 73 38,4 117 61,6 1,00

ACS: agente comunitário de saúde; ACE: agente de combate a endemias; UBASF: Unidade Básica de Saúde da Família; OR: odds ratio.

No que se refere ao controle do tratamento, o total de 83 escolares (21,3%) o realizou fora da data prevista, e 284 (72,8%) não o fizeram, somando 367 (94,1%) escolares com controle de tratamento considerado inadequado. Dessa forma, o controle do tratamento foi apontado como adequado em apenas 23 escolares (5,9%), por ter sido realizado no período preconizado pelo MS (Tabela 3).

Tabela 3. Fatores socioeconômicos, demográficos e comportamentais associados ao controle do tratamento do tracoma em escolares. Russas, Ceará, 2016. 

Variáveis Controle do Tratamento OR não ajustada p
Inadequado Adequado
N % N %
Sexo
Masculino 186 95,4 9 4,6 1,60 (0,67 - 3,78) 0,282
Feminino 181 92,8 14 7,2 1,00
Faixa etária (anos)
10 a 14 178 96,2 7 3,8 2,15 (0,86 - 5,36) 0,092
5 a 9 189 92,2 16 7,8 1,00
Raça/Cor
Branca 127 96,9 4 3,1 2,51 (0,84 - 7,55) 0,067*
Negra/parda 240 92,7 19 7,3 1,00
Renda familiar (em salários mínimos)
< 1 SM 193 97,5 5 2,5 3,99 (1,45 - 10,98) 0,004
≥ 1 SM 174 90,6 18 9,4 1,00
Zona da residência
Rural 211 99,1 2 0,9 14,20 (3,28 - 61,46) 0,000*
Urbana 156 88,1 21 11,9 1,00
N de moradores no domicílio
2 ou 3 130 96,3 5 3,7 1,97 (0,72 - 5,44) 0,181
4 a 10 237 92,9 18 7,1 1,00
Fonte de água da rede pública
Sim 157 95,7 7 4,3 1,71 (0,69 - 4,25) 0,245
Não 210 92,9 16 7,1 1,00
Coleta pública dos dejetos
Sim 54 98,2 1 1,8 3,79 (0,50 - 28,75) 0,225*
Não 313 93,4 22 6,6 1,00

*Teste exato de Fisher; SM: salários mínimos; OR: odds ratio.

Quanto aos fatores socioeconômicos, demográficos e comportamentais, as variáveis renda familiar (p = 0,004) e zona da residência (p = 0,000) mostraram associação estatisticamente significante com a variável desfecho controle do tratamento, revelando que escolares com renda familiar inferior a um salário mínimo e residindo na zona rural tiveram 3,99 e 14,20 vezes mais chances, respectivamente, de receber controle inadequado do tratamento. As variáveis faixa etária, raça/cor e número de moradores no domicílio foram incluídas na análise multivariada por apresentarem p < 0,20 (Tabela 3).

As variáveis relacionadas ao acompanhamento pela atenção básica ACS explicaram como evitar tracoma e ACE esclareceu como evitar tracoma tiveram associação estatisticamente significante com a variável desfecho controle do tratamento (p < 0,05). A variável escolar foi examinada por médico na UBASF foi inserida na análise multivariada por apresentar p < 0,20. Aproximadamente 30% das famílias não receberam orientação do ACS sobre como evitar tracoma, e somente 15,1% dos escolares foram examinados pelo médico na UBASF (Tabela 4).

Tabela 4. Variáveis de acompanhamento pela atenção básica associadas ao controle do tratamento do tracoma em escolares. Russas, Ceará, 2016. 

Variáveis Controle do Tratamento OR não ajustada p
Inadequado Adequado
N % N %
Zona de residência coberta por ACS
Não 73 94,8 4 5,2 1,18 (0,39 - 3,57) 0,770
Sim 294 93,9 19 6,1 1,00
ACS explicou como evitar tracoma (n = 313)
Sim 205 96,2 8 3,8 3,17 (1,23 - 8,14) 0,012
Não 89 89,0 11 11,0 1,00
ACE esclareceu como evitar tracoma
Não 250 96,5 9 3,5 3,32 (1,40 - 7,90) 0,004
Sim 117 89,3 14 10,7 1,00
Escolar foi examinado por médico na UBASF
Não 314 94,9 17 5,1 2,09 (0,79 - 5,54) 0,131
Sim 53 89,8 6 10,2 1,00
Escolar compareceu à UBASF para receber remédio
Não 243 94,6 14 5,4 1,26 (0,53 - 2,99) 0,600
Sim 124 93,2 9 6,8 1,00

ACS: agente comunitário de saúde; ACE: agente de combate a endemias; UBASF: Unidade Básica de Saúde da Família; OR: odds ratio.

A Tabela 5 expressa os resultados da análise multivariada, verificando-se que, para a variável desfecho tratamento do tracoma, permaneceram no modelo multivariado apenas as variáveis zona de residência e destino dos dejetos, mostrando que escolares da zona rural e vivendo em residências sem rede pública de esgoto tiveram 1,77 e 2,79 vezes mais chances, respectivamente, de receber tratamento inadequado.

Tabela 5. Modelo final de regressão logística múltipla dos fatores associados ao tratamento e controle do tratamento do tracoma. Russas, Ceará, 2016. 

Tratamento
Variáveis OR ajustado IC95% p

  • Zona de residência do escolar

  • (risco: rural)

1,77 1,15 - 2,72 0,009

  • Destino dos dejetos

  • (risco: coleta não pública)

2,79 1,36 - 5,75 0,005
Controle do tratamento
Variáveis OR ajustado IC95% p

  • Zona de residência do escolar

  • (risco: zona rural)

21,10 4,44 - 100,23 0,000

  • Renda familiar

  • (risco: < 1 SM)

5,33 1,59 - 17,79 0,007

  • Escolar foi examinado pelo médico

  • (risco: Não)

4,99 1,42 - 17,48 0,012

SM: salários mínimos; OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Com relação à variável desfecho controle do tratamento do tracoma, permaneceram no modelo multivariado as variáveis: zona de residência, renda e escolar examinado pelo médico na UBASF, observando-se que aqueles da zona rural, oriundos de famílias com renda inferior a um salário mínimo e que não foram examinados pelo médico tiveram 21,10; 5,33 e 4,99 vezes mais chances, respectivamente, de realizar o controle inadequado do tratamento.

DISCUSSÃO

Na presente pesquisa, a maioria dos escolares foi medicada, porém em quase metade o tratamento foi considerado inadequado, por causa da ausência de registro da medicação administrada na ficha de atendimento da campanha.

O tratamento correto dos casos de tracoma é importante tanto em nível individual, pela cura da infecção, quanto no âmbito da população, considerando-se que se objetiva interromper a cadeia de transmissão da doença e reduzir a circulação do agente etiológico na comunidade, propiciando a diminuição da frequência das reinfecções e da gravidade dos casos1.

Estudos realizados no Brasil revelaram a presença da doença em grande parte do país, especialmente nas áreas com piores indicadores de qualidade de vida, onde o percentual de positividade permanece acima de 10%, sugerindo situação epidemiológica que pode evoluir para casos de cegueira7.

As famílias da zona rural têm dificuldade de se deslocar até a UBASF por falta de transporte e pela distância geográfica, comprometendo a utilização do serviço de saúde. A influência dos fatores geográficos no acesso e utilização de serviços de saúde pelas famílias que residem na zona rural foi descrita por diversos autores13,14, evidenciando-se que grandes distâncias geográficas, dificuldades de transporte e concentração de pobreza representam importantes barreiras15.

A associação da variável tratamento do tracoma com residir em casas sem acesso à rede pública de esgoto sugere uma situação socioeconômica desfavorável das famílias, o que limita a busca às unidades de saúde. As residências dos escolares diagnosticados com tracoma em Russas têm a fossa como principal destino para as fezes, sendo a rede pública responsável por pequeno percentual de coleta desses dejetos, verificando-se situação ainda mais grave na zona rural. A melhoria de acesso ao saneamento e a disponibilidade de água são recomendações presentes na estratégia SAFE, para o alcance da meta de eliminação da doença1. Em estudo realizado em Pelotas, RS, os autores encontraram predomínio da falta de acesso aos serviços de saúde entre as pessoas com menor condição econômica16.

Em relação às ações de atenção básica à saúde, embora a maioria dos escolares residisse em área com cobertura de ACS, aproximadamente um terço das famílias não recebeu orientação sobre prevenção da doença por esse profissional. Chama a atenção o elevado percentual de escolares que não foi examinado pelo médico na UBASF nem orientado pelo ACE sobre como evitar o tracoma. Esses achados podem ser explicados pelo fato de haver apenas um ACE no município responsável pela avaliação dos escolares durante a campanha, não dispondo de tempo para a visita domiciliar a todos os diagnosticados com a doença, e apenas dois médicos capacitados para atender esses pacientes.

A desigualdade na distribuição dos recursos humanos em saúde, especialmente de médicos, persiste como um problema grave, contribuindo para a iniquidade de acesso aos serviços de saúde17, sobretudo nas regiões rurais ou carentes18, destacando-se escassez de médicos na atenção básica e concentração de especialistas no setor privado19.

Atividades de educação em saúde com informações sobre o tratamento, as formas de prevenção e o controle do tracoma, especialmente pela equipe da atenção básica, são uma das principais estratégias para a eliminação da doença5. Na presente pesquisa, durante as entrevistas no domicílio, as causas mais citadas pelas mães ou responsáveis para a não realização do tratamento foram: ausência de repasse de informações por profissionais da ESF sobre a necessidade do uso do medicamento, falta de entrega da medicação e recusa ao tratamento pelo adolescente.

Com relação ao controle do tratamento do tracoma, um percentual mínimo foi considerado adequado. Entre os escolares examinados durante o controle do tratamento, ressalta-se o fato de que em mais da metade persistiram os sinais inflamatórios da doença, tendo sido reiniciado o esquema de tratamento, e os contatos domiciliares também foram tratados. Episódios repetidos de tracoma ativo resultarão em cicatrizes nas pálpebras, evoluindo para TT, que, se não tratada, pode levar à CO, ocasionando diminuição da acuidade visual e até cegueira20.

A associação da variável dependente controle do tratamento com as variáveis renda familiar inferior a um salário mínimo, zona de residência rural e criança não ter sido examinada por médico reforça a influência das condições socioeconômicas no acesso e na utilização dos serviços de saúde. Autores evidenciam os efeitos da pobreza sobre a falta de informação e cuidados com a saúde21.

As intervenções de educação em saúde e as melhorias da habitação, do acesso à água, do destino adequado dos dejetos e da qualidade de vida da população, assim como de cuidados corporais, de higiene pessoal e familiar constituem as ações preventivas mais eficazes referentes às vias de transmissão e controle da doença1,22.

Como limitações do estudo, citam-se a distância e a dificuldade de acesso a algumas localidades da zona rural, além do vínculo afetivo entre os membros da equipe de saúde e as famílias entrevistadas, que pode ter contribuído para subestimar ou superestimar as respostas negativas e afirmativas relativas ao acompanhamento pela atenção básica.

CONCLUSÃO

O tratamento inadequado do tracoma esteve associado à zona de residência rural e ao destino dos dejetos em fossa/céu aberto, enquanto os fatores associados ao controle inadequado do tratamento foram zona de residência rural, renda inferior a um salário mínimo e escolar não examinado pelo médico.

O elevado percentual de tratamento e controle do tratamento considerado inadequado permite concluir que as ações do programa de controle do tracoma em escolares no munícipio de Russas não estão sendo realizadas conforme a recomendação do MS.

As atividades de promoção à saúde e prevenção da doença não foram acessíveis a toda a comunidade, indicando a necessidade de maior envolvimento nas ações de educação em saúde pelos profissionais da atenção básica, de maneira especial os ACS, que atuam diretamente nas residências, visando ao alcance da integralidade do cuidado e à efetiva integração entre a atenção básica e a vigilância em saúde no município.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 27 de Março de 2018; Revisado: 22 de Outubro de 2018; Aceito: 01 de Novembro de 2018

Autor correspondente: Adjoane Maurício Silva Maciel. Universidade Estadual do Ceará. Rua Inácio Evangelista Assunção, 615, Guanabara, CEP: 62900-000, Russas, CE, Brasil. E-mail: adj_mauricio@hotmail.com

Conflito de interesses: nada a declarar

Contribuição dos autores: Adjoane Maurício Silva Maciel e Nádia Maria Girão Saraiva de Almeida participaram da concepção do estudo, da análise e da interpretação dos dados, da redação do artigo e da aprovação final da versão a ser publicada. Anamaria Cavalcante e Silva colaborou para a revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e para a aprovação final da versão a ser publicada. Paulo César de Almeida colaborou para a análise estatística dos dados, para a revisão crítica e para a aprovação final da versão a ser publicada. Os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo exatidão e integridade de qualquer parte do artigo.

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