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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.23  Rio de Janeiro  2020  Epub Feb 21, 2020

https://doi.org/10.1590/1980-549720200009 

ARTIGO ORIGINAL

Tuberculose e diabetes: associação com características sociodemográficas e de diagnóstico e tratamento. Brasil, 2007-2011

Ricardo Gadelha de AbreuI 
http://orcid.org/0000-0003-2664-1781

Lúcia Santana RolimII 
http://orcid.org/0000-0002-4307-3571

Artur Iuri Alves de SousaIII 
http://orcid.org/0000-0001-6688-568X

Maria Regina Fernandes de OliveiraIV  V 
http://orcid.org/0000-0002-4995-2526

IMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde - Brasília (DF), Brasil.

IIMinistério da Saúde, Secretaria de Vigilância Sanitária - Brasília (DF), Brasil.

IIIMinistério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Brasília (DF), Brasil.

IVUniversidade de Brasília, Núcleo de Medicina Tropical - Brasília (DF), Brasil.

VInstituto de Avaliação de Tecnologias em Saúde, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - Porto Alegre (UF), Brasil.


RESUMO:

Introdução:

A comorbidade tuberculose e diabetes ainda continua um desafio para a saúde pública mundial.

Objetivo:

Analisar o perfil sociodemográfico e as características do diagnóstico e tratamento dos casos de tuberculose com e sem diabetes no Brasil.

Métodos:

Estudo transversal, com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação e do Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da Atenção Básica, no período de 2007 a 2011. Modelo de regressão de Poisson com variância robusta foi utilizado para estimar a razão de prevalência (RP) e seus respectivos intervalos de confiança.

Resultados:

A comorbidade estudada foi encontrada em 7,2% dos casos. Modelo hierárquico mostrou maior RP entre indivíduos do sexo feminino (RP = 1,31; intervalo de confiança de 95% - IC95% 1,27 - 1,35); maior associação nas faixas etárias 40-59 anos e ≥ 60 anos (RP = 11,70; IC95% 10,21 - 13,39 e RP = 17,49; IC95% 15,26-20,05) e com resultado positivo da baciloscopia - primeira amostra (RP = 1,40; IC95% 1,35 - 1,47). Reingresso após abandono e abandono foram inversamente associados na comorbidade (RP = 0,66; IC95% 0,57 - 0,76 e RP = 0,79; IC95% 0,72 - 0,87).

Conclusão:

Os achados, como a relação inversa do abandono ao tratamento da tuberculose no grupo das pessoas com comorbidade, reforçam a importância de ações integradas nos serviços para mudar o cenário dessa desafiadora comorbidade.

Palavras-chave: Tuberculose; Diabetes Mellitus; Comorbidade; Gestão da Informação; Análise de Regressão

ABSTRACT:

Introduction:

Tuberculosis and diabetes comorbidity remains a challenge for global public health.

Objective:

To analyze the sociodemographic profile and the diagnostic and treatment characteristics of tuberculosis cases with and without diabetes in Brazil.

Methods:

This is a cross-sectional study with data from the Notifiable Diseases Information System and the Hypertension and Diabetes Mellitus Primary Care Clinical Management System, from 2007 to 2011. We adopted a Poisson regression model with robust variance to estimate the prevalence ratios (PR) and their respective confidence intervals.

Results:

We found the studied comorbidity in 7.2% of cases. The hierarchical model showed a higher PR among women (PR=1.31; 95% confidence interval - 95%CI 1.27-1.35); a greater association in the age groups 40-59 years and ≥ 60 years (PR=11.70; 95%CI 10.21-13.39, and PR=17.49; 95%CI 15.26-20.05), and in those with positive sputum smear microscopy results - 1st sample (PR=1.40; 95%CI 1.35-1.47). Return after treatment discontinuation and treatment discontinuation were inversely associated with comorbidity (PR=0.66; 95%CI 0.57-0.76 and PR=0.79; 95%CI 0.72-0.87).

Conclusion:

The findings, such as the inverse relationship with tuberculosis treatment discontinuation in the group of people with comorbidity, reinforce the importance of integrated actions in health services to change the scenario of this challenging comorbidity.

Keywords: Tuberculosis; Diabetes mellitus; Comorbidity; Information management; Regression analysis

INTRODUÇÃO

No início do século XX, foram descritas associações entre a diabetes mellitus (DM) e a tuberculose (TB). Essa comorbidade requer atenção e cuidados mais complexos, uma vez que a diabetes pode interferir no metabolismo dos fármacos antituberculose, e o risco de uma pessoa com diabetes desenvolver a tuberculose pode variar de 2,44 a 8,33 vezes mais, quando comparada com uma pessoa sem diabetes1,2,3,4.

As dúvidas permanecem em razão das observações de que a TB induz hiperglicemia temporária, resolvida com o tratamento desta doença5,6, e de que a diabetes não controlada está associada a inúmeras complicações, como doenças vasculares, neuropatias e aumento da susceptibilidade às infecções2.

No Brasil, estudo que comparou as informações obtidas pelo Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), em 1998, e as estimadas pelo estudo Projeto Carga Global de Doença no Brasil, sobre as prevalências de cinco doenças crônicas - cirrose, depressão, diabetes, insuficiência renal crônica e tuberculose - apontou prevalências elevadas dessas enfermidades no país7.

Estimativas da Federação Internacional de Diabetes (IDF) indicavam, em 2015, a existência de 415 milhões de adultos com idades entre 20 e 79 com diabetes em todo o mundo. Incluindo-se os 193 milhões que não são diagnosticados, pode-se chegar a 642 milhões de pessoas vivendo com a doença em 2040. É possível que em áreas de alta prevalência de diabetes o impacto dessa doença sobre a tuberculose possa ser tão elevado quanto o do vírus da imunodeficiência humana (HIV)8,9.

Nas 27 capitais do Brasil, segundo dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), de 2016, das 53.210 entrevistas completadas, a frequência de adultos que referiram diagnóstico médico prévio de diabetes variou entre 5,3% em Boa Vista e 10,4% no Rio de Janeiro. No conjunto dessas cidades, a frequência foi de 8,9%, sendo de 7,8% entre homens e de 9,9% entre mulheres. Em ambos os sexos, o diagnóstico da doença tornou-se mais comum com o avanço da idade, particularmente após os 45 anos. Mais de um quarto dos indivíduos com 65 anos de idade ou mais relataram diagnóstico médico de diabetes. Para ambos os sexos, a frequência de diabetes foi particularmente elevada em indivíduos com até oito anos de estudo10.

Com relação à tuberculose, em 2017, globalmente, estimou-se que 10 milhões de pessoas desenvolveram a doença, sendo 5,8 milhões de homens, 3,2 milhões de mulheres e 1 milhão de crianças11.

No Brasil, em 2017, segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), o coeficiente de incidência foi de 44 casos para cada 100 mil habitantes, ficando na 30ª posição entre os 30 países com altas cargas de tuberculose no mundo. Em 2015, o percentual de detecção da tuberculose no país, conforme a OMS, foi de 87%11.

Nesse contexto, este estudo objetivou conhecer, descrever e analisar a associação do perfil sociodemográfico e das características do diagnóstico, acompanhamento e tratamento dos casos de tuberculose com e sem diabetes, no período de 2007 a 2011, após relacionamento probabilístico de bases de dados dos sistemas de informação de tuberculose e do de diabetes do Sistema Único de Saúde (SUS). As informações geradas ampliarão o conhecimento quanto à magnitude do problema e poderão contribuir para as discussões do tema, subsidiando as tomadas de decisão no âmbito das três esferas de gestão para o aperfeiçoamento ou implantação de novas políticas públicas de prevenção e controle dessas doenças.

MÉTODOS

TIPO DE ESTUDO

Realizou-se um estudo epidemiológico analítico transversal.

FONTES DE DADOS

Os dados do estudo foram retirados da base nacional do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da tuberculose (Sinan-tuberculose) e do Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da Atenção Básica (Hiperdia).

O Sinan é o sistema oficial de notificação compulsória no Brasil, e a tuberculose consiste em uma dessas doenças12. O Hiperdia, até o ano de 2013, foi o sistema oficial utilizado para o registro de diabetes, gerando informações do desempenho e dos resultados clínicos durante o acompanhamento. Esse sistema destinava-se ao cadastramento e acompanhamento de portadores de hipertensão e/ou DM atendidos na rede ambulatorial do SUS, permitindo gerar informação para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática a todos os pacientes cadastrados13.

POPULAÇÃO DE ESTUDO

As populações do estudo foram compostas de dados dos indivíduos com tuberculose e sem diabetes notificados nas bases nacionais do Sinan-tuberculose e de dados das pessoas com tuberculose e diabetes provenientes das bases nacionais do Sinan e do banco associado, após relacionamento probabilístico desses bancos de dados do Sinan com os casos de diabetes registrados no Hiperdia.

RELACIONAMENTO DAS BASES DE DADOS

No relacionamento dos bancos, para a padronização dos campos comuns, foram utilizados:

  1. comparação de nome da pessoa, nome da mãe e data de nascimento, aplicação de algoritmos para comparação aproximada de cadeias de caracteres;

  2. blocagem, com divisão das bases em blocos mutuamente exclusivos, com comparações restritas aos registros de um mesmo bloco e otimização da comparação entre registros;

  3. cálculo de escores;

  4. definição de limiares para classificação dos pares de registros e sua identificação como verdadeiros ou não pares.

Para o relacionamento probabilístico e a verificação dos possíveis casos da comorbidade que não estavam notificados no Sinan-tuberculose, a base de dados do Sinan-tuberculose considerou os casos notificados de 1º de janeiro de 2001 até 31 de dezembro de 2012, e a base de dados do Hiperdia, de 1º de janeiro de 2007 a 31 de dezembro de 2011. Os períodos são diferentes, pela tentativa de captar maior número de comorbidade. Para o banco final, foram incluídos no estudo os casos de tuberculose sem a comorbidade tuberculose e diabetes notificados no Sinan de 1º de janeiro de 2007 até 30 de junho de 2011 e os casos com comorbidade tuberculose e diabetes - aqueles notificados no Sinan-tuberculose com a informação da associação com a diabetes e os casos recuperados após o relacionamento desses bancos. Foram excluídos os casos de tuberculose registrados no Sinan após junho de 2011, pois os casos diagnosticados após aquela data deveriam ter encerrado o tratamento recomendado de seis meses14 somente em 2012 (fora do período do estudo e sem informações dos registros de diabetes no Hiperdia).

Para se chegar à base conjunta com os casos de TB e DM, foram utilizados procedimentos probabilísticos com o aplicativo Reclink, versão 3.0, com campos comuns com o objetivo de identificar, com probabilidades estabelecidas, se os registros pareados pertenciam ao mesmo indivíduo. Essa base final formatada considerou os casos que foram pares, presentes em ambas as bases, e os que estavam somente no Sinan-TB (não pareados com o registro do Hiperdia). No banco com somente casos de TB, foram considerados sem comorbidade os casos de tuberculose notificados sem diabetes associado, ou seja, casos de TB cuja variável doenças e agravos associados - diabetes da ficha do Sinan tivesse código 2 (Não). Foram excluídos aqueles com código 9 (ignorado) ou sem preenchimento (em branco) para a mesma variável. A outra parte do banco com os casos pareados da comorbidade levou em conta: caso de tuberculose notificado no Sinan com a variável doenças e agravos associados - diabetes com código 1 (Sim); caso de diabetes registrado no Hiperdia antes do caso de tuberculose notificado no Sinan; e casos de diabetes e tuberculose registrados e notificados no mesmo ano em ambos os sistemas - Hiperdia e Sinan.

VARIÁVEIS DE INTERESSE

Neste estudo, a presença e a ausência de comorbidade TB e DM foram consideradas como variáveis dependentes. Os dois grupos foram comparados tendo como variáveis independentes as características sociodemográficas: sexo, faixa etária, raça/cor da pele, anos de estudo e uso regular de álcool; e características de diagnóstico e tratamento da tuberculose como: sorologia para o HIV, baciloscopia com a primeira amostra de escarro, cultura de escarro, baciloscopia após o sexto mês de tratamento, raio X de tórax, realização de tratamento supervisionado, tipo de entrada para o tratamento e situação no encerramento do tratamento.

PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS

Antes do processamento e da análise dos dados no banco final, foram realizadas a limpeza e adequações das variáveis a serem utilizadas, sendo excluídos os campos em branco e com preenchimento com código ignorado (9) das características sociodemográficas (sexo, raça/cor de pele, uso regular de álcool) e das características de diagnóstico e tratamento da tuberculose (sorologia para o vírus da imunodeficiência humana, baciloscopia com a primeira amostra de escarro, cultura de escarro, baciloscopia após o sexto mês de tratamento, raio X de tórax, realização de tratamento supervisionado). Além disso, foram feitos ajustes nas variáveis, categorizando-se em estratos pela data de nascimento, pela raça/cor de pele e pelos anos de estudo. Além disso, para as características de diagnóstico e tratamento da tuberculose, optou-se em considerar somente os exames realizados e com resultado positivo ou negativo, ou ainda os exames de raio X realizados e com resultado normal ou suspeito e a exclusão de alguns campos.

Após a organização do banco, realizou-se análise bivariada para estimar as diferenças entre as proporções das variáveis nos grupos com e sem comorbidade. Os dados foram processados no software Microsoft Excel® e no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20, com aplicação do teste χ2 de Pearson, considerando-se o nível de significância estatística de 5%.

Posteriormente à análise bivariada, na etapa analítica, foi aplicado o modelo de regressão de Poisson com variância robusta, orientado pelo modelo hierárquico mostrado no Quadro 1, empregando a razão de prevalência (RP) como medida de associação. O critério de Akaike foi utilizado na seleção dos modelos. Usou-se o método backward em cada um dos níveis hierárquicos para seleção das variáveis independentes. Variáveis que apresentaram associação com p ≤ 0,05 foram mantidas no modelo, com o objetivo de controlar fatores de confusão. Calcularam-se intervalos de 95% de confiança (IC95%). Para avaliar a qualidade do ajuste do modelo, foram empregados os resíduos padronizados para investigar se as suposições do modelo, tais como homocedasticidade e erros normalmente distribuídos, foram violadas. As análises foram feitas com auxílio do software STATA 12 (StataCorp, 2011).

Quadro 1. Níveis hierárquicos da análise ajustada: modelo Poisson robusto. 

Níveis hierárquicos Variáveis
Nível 1 sexo, faixa etária, raça/cor
Nível 2 Nível 1 (significativas) + HIV, baciloscopia - 1ª amostra, raio X do tórax
Nível 3 Nível 2 (significativas) + tipo de entrada
Nível 4 Nível 3 (significativas) + encerramento

HIV: vírus da imunodeficiência humana.

ASPECTOS ÉTICOS

As bases de dados nominais do Sinan e do Hiperdia foram disponibilizadas pelo Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Controle da Tuberculose e do Departamento de Informática do SUS (Datasus), mediante assinatura de Termo de Responsabilidade pelo pesquisador. O projeto da pesquisa foi aprovado em 11 de março de 2014, com número de parecer 552.561, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília.

RESULTADOS

No banco final foram consideradas 24.443 pessoas com a comorbidade TB e diabetes, com base nos bancos do Sinan-tuberculose e do banco relacionado, e 314.382 pessoas com TB e sem diabetes, pelo banco do Sinan-tuberculose.

Na análise bivariada, no período de 2007 a 2011, foram analisados 338.825 registros de pessoas com TB. Desse total, 7,2% tinham TB e diabetes e 92,8% tinham somente TB. Entre os casos com comorbidade, em relação ao sexo, 6,8% (224.661) foram do sexo masculino, e 8,1% (108.144), do sexo feminino; a faixa etária de maiores de 60 anos de idade foi a que apresentou a maior proporção, 17,6%; e a proporção da raça/cor da pele branca também foi a mais frequente, 7,5%, diferentemente das pessoas somente com TB, em que outras raças/cores da pele foram mais prevalentes, 94,2%; indivíduos com menos ou com até quatro anos de estudo apresentaram a maior proporção nesse grupo. No grupo sem comorbidade, a proporção maior foi de 95,3% nos com mais de oito anos de estudo. Todas as análises foram estatisticamente significativas, com p < 0,001. O uso do álcool foi a única variável não estatisticamente significativa, com p = 0,735, com proporções semelhantes dentro de cada grupo (Tabela 1).

Tabela 1. Distribuição dos casos de tuberculose com e sem diabetes, segundo características sociodemográficas. Brasil, 2007-2011. 

Características* (n) Comorbidade tuberculose e diabetes mellitus p (**)
Sim Não
n (%) n (%)
Sexo (338.805) Masculino 15.230 (6,8) 209.431 (93,2) < 0,001
Feminino 9.211 (8,1) 104.933 (91,9)
Faixa etária (334.281) 0-19 331 (1,1) 29.245 (98,9) < 0,001
20-39 3.303 (2,2) 146.358 (97,8)
40-59 12.763 (11,5) 98.681 (88,5)
60+ 7.671 (17,6) 35.929 (82,4)
Raça/cor (294.473) Branca 8.698 (7,5) 106.966 (92,5) < 0,001
Preta/parda 12.424 (7,2) 159.717 (92,8)
Outras 388 (5,8) 6.280 (94,2)
Anos de estudo (210.177) ≤ 4 anos 1.852 (11,0) 14.917 (89,0) < 0,001
5 a 8 anos 13.418 (7,2) 172.301 (92,8)
> 8 anos 362 (4,7) 7.327 (95,3)
Álcool (333.346) Sim 3.277 (6,5) 46.784 (93,5) 0,735
Não 18.659 (6,6) 264.626 (93,4)

*Valores válidos; **teste χ2 de Pearson.

Ainda no grupo com a comorbidade, no tocante aos exames de diagnóstico, acompanhamento e tratamento da TB, observou-se que o resultado positivo da sorologia para o HIV foi de 2,9% e o resultado negativo foi de 7,2%; 6,4% dos casos apresentaram baciloscopia da primeira amostra de escarro com resultado negativo e 8,1% resultado positivo; exame de raio X de tórax suspeito teve proporção de 7,6%; e o resultado do raio X foi normal em 5,1% desses indivíduos. No que se refere ao tipo de entrada, 7,4% foram casos novos; 7,2% tiveram recidiva de tuberculose; e 4,0% foram casos de reingresso após abandono. Na análise da situação de encerramento, considerando cura, abandono e óbito por TB, as proporções foram de 7,4, 4,1 e 10,2%, respectivamente. Todas essas variáveis foram estatisticamente significativas, exceto a realização de tratamento supervisionado, com p = 0,682 (Tabela 2).

Tabela 2. Distribuição dos casos de tuberculose com e sem diabetes, segundo características de diagnóstico e tratamento. Brasil, 2007-2011. 

Características* (n) Comorbidade tuberculose e diabetes mellitus p (**)
Sim Não
n (%) n (%)
HIV (198.941) Positivo 1.086 (2,9) 36.180 (97,1) < 0,001
Negativo 11.605 (7,2) 150.070 (92,8)
Baciloscopia - 1ª amostra (269.718) Negativo 5.587 (6,4) 81.733 (93,6) < 0,001
Positivo 14.737 (8,1) 167.661 (91,9)
Cultura de escarro (64.424) Positiva 2.634 (6,6) 36.987 (93,4) 0,055
Negativa 1.554 (6,3) 23.249 (93,7)
Baciloscopia - 6º mês (92.716) Positivo 214 (9,7) 2.000 (90,3) 0,002
Negativo 7.126 (7,9) 83.376 (92,1)
Raio X do tórax (286.243) Normal 940 (5,1) 17.557 (94,9) < 0,001
Suspeito 20.340 (7,6) 247.406 (92,4)
Tratamento supervisionado (278.452) Sim 9.512 (7,4) 118.531 (92,6) 0,682
Não 11.235 (7,5) 139.174 (92,5)
Tipo de entrada (322.861) Caso novo 20.896 (7,4) 261.698 (92,6) < 0,001
Recidiva 1.513 (7,2) 19.545 (92,8)
Reingresso após abandono 775 (4,0) 18.434 (96,0)
Encerramento (279.694) Cura 17.059 (7,4) 214.292 (92,6) < 0,001
Abandono 1.536 (4,1) 35.839 (95,9)
Óbito por tuberculose 1.114 (10,2) 9.854 (89,8)

*Valores válidos; **teste χ2 de Pearson; HIV: vírus da imunodeficiência humana.

A Tabela 3 apresenta a análise ajustada por meio do modelo hierárquico Poisson com variância robusta da associação entre a comorbidade TB e diabetes e as variáveis independentes. A prevalência da comorbidade foi maior no sexo feminino (RP = 1,31; IC95% 1,27 - 1,35) quando comparada à do sexo masculino. O modelo hierárquico mostrou ainda que indivíduos das faixas etárias 40-59 anos e ≥ 60 anos apresentaram maior associação com a comorbidade, RP = 11,70; IC95% 10,21 - 13,39 e RP = 17,49; IC95% 15,26 - 20,05, respectivamente. Da mesma forma ocorreu com aqueles com resultado positivo da baciloscopia - primeira amostra (RP = 1,40; IC95% 1,35 - 1,47). Ademais, indivíduos que apresentaram resultado suspeito do exame de raio X do tórax também tiveram maior associação com a comorbidade (RP = 1,22; IC95% 1,09 - 1,37), se comparados aos indivíduos que exibiram resultado normal no exame. Por sua vez, indivíduos com resultado positivo para o HIV foram menos associados à comorbidade (RP = 0,53; IC95% 0,49 - 0,58). Os casos de reingresso após abandono e abandono também foram inversamente associados nas pessoas com comorbidade, RP = 0,66; IC95% 0,57 - 0,76 e RP = 0,79; IC95% 0,72 - 0,87, respectivamente.

Tabela 3. Análise multivariada hierárquica da associação entre a comorbidade tuberculose e diabetes e características sociodemográficas, de diagnóstico e tratamento no Brasil, 2007 a 2011. 

Níveis Características* (n) Análise ajustada-modelo Poisson robusto
RP p IC95%
Nível 1 Sexo (338.805) Masculino 1,00 < 0,001 1,27 - 1,35
Feminino 1,31
Faixa etária (334.281) 0-19 1,00
20-39 2,15 < 0,001 1,86 - 2,47
40-59 11,70 < 0,001 10,21 - 13,39
60+ 17,49 < 0,001 15,26 - 20,05
Raça/cor (294.473) Branca 1,00
Preta/parda 1,04 0,030 1,00 - 1,07
Outras 0,84 0,005 0,75 - 0,95
Nível 2 HIV (198.941) Negativo 1,00
Positivo 0,53 < 0,001 0,49 - 0,58
Baciloscopia - 1ª amostra (269.718) Negativo 1,00
Positivo 1,40 < 0,001 1,35 - 1,47
Raio X do tórax (286.243) Normal 1,00
Suspeito 1,22 0,001 1,09 - 1,37
Nível 3 Tipo de entrada (322.861) Caso novo 1,00
Recidiva 0,87 < 0,001 0,80 - 0,94
Reingresso após abandono 0,66 < 0,001 0,57 - 0,76
Nível 4 Encerramento (279.694) Cura 1,00
Abandono 0,79 < 0,001 0,72 - 0,87
Óbito por tuberculose 0,95 0,426 0,84 - 1,08

*Valores válidos; HIV: vírus da imunodeficiência humana; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

DISCUSSÃO

No mundo, a diabetes está entre os principais fatores que dificultam a queda da TB. Como a prevalência de diabetes está aumentando globalmente, sobretudo em países de baixa renda e de renda média, onde a TB é um problema de saúde pública, esse crescimento cria obstáculos adicionais para a prevenção e o controle da TB15,16.

Independentemente da região onde estudos foram realizados, há um risco aumentado de TB entre as pessoas com diabetes. Estudo realizado na Índia sugeriu que 14,8% dos casos de TB podem ser atribuíveis a diabetes17. Nos Estados Unidos, em 1991, estudo revelou que o risco de TB associado a DM entre os hispânicos de meia-idade foi de 25,2%4. Entre os casos de TB notificados em 2009 no Sinan, Reis-Santos et al. encontraram prevalência de diabetes de 5,4%, abaixo dos achados neste estudo, de 7,2%, para o período18. Em outro estudo no Texas, nas fronteiras com o México, pessoas com diabetes tinham quase duas vezes a probabilidade de ter TB, em comparação às que não tinham diabetes19.

Diferentemente de outros achados que mostraram não existir diferença nas frequências entre sexo quando comparados os grupos com e sem a comorbidade ou apontaram maior proporção do sexo masculino entre aqueles indivíduos com comorbidade20,21,22, aqui houve a predominância do sexo feminino, provavelmente pelo maior percentual de mulheres relatar o diagnóstico de diabetes nas Unidades Básicas de Saúde do SUS e procurar com maior frequência os serviços de saúde, ao contrário do sexo masculino. Resultado semelhante encontrado no Vigitel 2014 em relação ao percentual de mulheres que relataram diabetes10,23,24.

Na Índia, na Indonésia, na Malásia, na Arábia Saudita, em Taiwan e no México, estudos demonstraram a predominância da comorbidade com o avanço da idade. Resultado semelhante foi encontrado neste estudo, possivelmente por causa da associação entre DM tipo 2 com idade mais avançada21,22,25,26,27,28,29,30.

Analisando a escolaridade entre as pessoas com comorbidade, observou-se neste estudo que indivíduos com quatro anos ou menos de escolaridade apresentaram a maior proporção. No grupo sem comorbidade, as pessoas com mais de oito anos de estudo tiveram maior proporção. Ainda no grupo com comorbidade, as pessoas com raça/cor da pele branca foram mais prevalentes, achados semelhantes no estudo de Reis-Santos18.

Tratando-se dos exames radiológicos, alguns estudos não encontraram diferenças nos padrões de raio X suspeitos de tuberculose pulmonar em pessoas com e sem diabetes31,32, diferentemente de outras investigações, cujos achados demonstraram características radiográficas atípicas nos indivíduos com a comorbidade8,33,34,35. Aqui, os indivíduos com resultado suspeito do exame de raio X do tórax tiveram maior associação com a comorbidade, quando comparados aos indivíduos com resultado normal no exame.

Provavelmente pelo número maior de exames realizados no grupo com a comorbidade, este estudo revelou que a baciloscopia da primeira amostra de escarro apresentou maior frequência de resultado positivo no grupo com comorbidade, concordando com outros achados18,26,31,36,37,38. Além disso, a DM pode afetar negativamente o resultado do tratamento da TB22,33,39,40.

Em relação à recidiva da TB em pessoas com diabetes, os achados têm sido variados. Alguns relataram maior recidiva em indivíduos com diabetes39,40 e outros afirmaram não existir diferença21,41,42. Este estudo encontrou que o grupo com TB e diabetes teve menor prevalência de recidiva.

Semelhantemente aos achados do estudo de Reis-Santos18 em 2009, este estudo também encontrou que indivíduos com a comorbidade com menor frequência tiveram reingresso após o abandono do tratamento da TB, possivelmente porque também abandonam menos o tratamento, talvez porque as pessoas com diabetes têm maior vínculo com as Unidades Básicas de Saúde. Nos anos 2000, o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, do Ministério da Saúde, propôs a atualização dos profissionais da rede básica, com garantia de diagnóstico e ações para ampliar a adesão das pessoas com diabetes nas unidades de saúde para tratamento e acompanhamento43,44.

Como limitações deste estudo, uma vez que na ficha do Sinan o campo agravo associado à tuberculose não é de preenchimento obrigatório, pode-se citar o grande percentual em branco desse registro, tendo como consequência o aumento da subnotificação na medida de frequência da comorbidade TB e diabetes e como resultado o tratamento não adequado das pessoas. Ressalta-se que o registro do referido campo é de extrema importância, pois o aumento da comorbidade diabetes e TB vem crescendo, e as condutas clínicas e o monitoramento dos casos tornam-se cada dia mais necessários. Destacam-se ainda como limitação a não completude de variáveis utilizadas para o relacionamento, o uso de dados secundários e, consequentemente, a possibilidade de subnotificações dos casos de diabetes registrados no Sinan-tuberculose no período do estudo - que pode ter sido amenizado após o relacionamento dos bancos - , bem como o elevado número de exames de baciloscopia da primeira amostra de escarro, cultura e raio X do tórax não realizados ou não registrados. Além disso, houve casos de tuberculose sem registro da situação de encerramento e a possibilidade de casos de diabetes não registrados no Hiperdia. Assim, não se pode afirmar que o universo de pessoas com as duas doenças esteja representado na base única de dados.

Ademais, o relacionamento das bases, como método aplicado, não substitui a coleta de dados primários, podendo limitar a análise.

CONCLUSÃO

Apesar de muito já ter sido feito, existe ainda a necessidade de investimentos em estudos e da adoção de ações de prevenção da comorbidade TB e diabetes, incluindo atividades de promoção à saúde, busca ativa de casos, tratamento e prevenção, melhor monitoramento das pessoas doentes e, consequentemente, maior sucesso na terapêutica adotada.

Este estudo permitiu conhecer o perfil epidemiológico dos casos notificados de TB e da comorbidade TB e diabetes, descrevendo a associação entre os principais indicadores de interesse, reforçando a importância de ações integradas de cuidado nos serviços de saúde para evitar futuros casos e mudar o cenário dessa desafiadora comorbidade.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a importante colaboração do Professor Doutor Mauro Sanchez, da Universidade de Brasília.

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Fonte de financiamento: nenhuma

Recebido: 19 de Setembro de 2018; Revisado: 05 de Novembro de 2018; Aceito: 12 de Novembro de 2018

Autor correspondente: Ricardo Gadelha de Abreu. CA 09, Lotes e, 3 e 5, Torre 3, 206, Lago Norte, CEP: 71503-509, Brasília, DF, Brasil. E-mail: ricardo.gadelha@gmail.com

Conflito de interesses: nada a declarar

Contribuição dos autores: O autor Ricardo Gadelha de Abreu colaborou com a definição do estudo, a escrita, a análise epidemiológica e com a revisão do manuscrito. A autora Lúcia Santana Rolim contribuiu na análise epidemiológica e na revisão do manuscrito. O autor Artur Iuri Alves de Sousa contribuiu na análise epidemiológica e na revisão do manuscrito. A autora Maria Regina Fernandes de Oliveira colaborou com a definição do estudo, a escrita, a análise epidemiológica e a revisão do manuscrito

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