Oportunidade de vinculação de pessoas vivendo com HIV em um serviço especializado de saúde, Belo Horizonte (MG)

RESUMO:

Introdução:

A vinculação é um passo fundamental para o cuidado contínuo da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV/aids), sendo essencial para proporcionar o acesso à terapia antirretroviral, bem como ao cuidado integral.

Metodologia:

Estudo transversal, com pessoas vivendo com HIV (PVHIV), idade ≥ 18 anos, vinculadas entre janeiro e dezembro de 2015, em um serviço de referência para assistência ambulatorial e hospitalar especializada em HIV/aids em Belo Horizonte (MG). O tempo de vinculação foi definido como o tempo do diagnóstico até a vinculação ao serviço. Considerou-se vinculação oportuna quando esse tempo foi menor ou igual a 90 dias. Os dados foram coletados por meio de prontuários clínicos. Realizou-se análise de regressão logística com intervalo de confiança de 95% (IC95%).

Resultados:

Entre os 208 pacientes, a maioria era do sexo masculino (77,8%) com idade média de 39 anos. Cerca de 45% apresentaram condições definidoras de aids na vinculação. O tempo de vinculação apresentou média de 138 ± 397 dias, e a vinculação oportuna ocorreu para 76,9% dos pacientes. As variáveis associadas com a vinculação oportuna foram: ter idade ≥ 48 anos (odds ratio - OR = 8,50; IC95% 1,53 - 47,28), estar trabalhando (OR = 3,69; IC95% 1,33 - 10,25) no momento da vinculação e apresentar contagem de linfócitos T CD4 (LT CD4+) ≤ 200 células/mm³ no momento do diagnóstico de HIV (OR = 4,84; IC95% 1,54 - 15,18). Observou-se proporção importante de vinculação oportuna entre as PVHA, porém com diagnóstico tardio.

Conclusão:

Intervenções devem ser direcionadas para pessoas mais jovens e com maior contagem de LT CD4+, visando uma melhor prestação de cuidados contínuos em HIV.

Palavras-chave:
HIV; Aids; Continuidade da Assistência ao Paciente

ABSTRACT:

Introduction:

Linkage is a critical step in the ongoing care of human immunodeficiency virus (HIV/aids) infection and is essential for providing access to antiretroviral therapy, as well as comprehensive care.

Methodology:

Cross-sectional study on people living with HIV (PLHIV), aged ≥ 18 years old, linked between January and December 2015, in a referral service for outpatient and hospital care specialized in HIV/AIDS in Belo Horizonte, Minas Gerais. Linkage time was defined as the time from diagnosis to service linkage. Timely care linkage was considered when this time was ≤ 90 days. Data were collected through clinical records. A logistic regression analysis with a confidence interval of 95% (95%CI) was performed.

Results:

Among 208 patients, most of them were males (77.8%) with a mean age of 39 years. About 45% presented AIDS-defining conditions at the moment of linkage. Linkage time presented a mean of 138 ± 397 days. And timely linkage occurred for 76.9% of the patients. The variables associated with timely care linkage were: age ≥ 48 years (odds ratio - OR = 8.50; 95%CI 1.53 - 47.28), currently working (OR = 3.69; 95%CI 1.33 - 10.25) at the time of linkage, and present CD4+ T lymphocyte count (CD4+ T) ≤ 200 cells/mm³ at the time of HIV diagnosis (OR = 4.84; 95%CI 1.54 - 15.18). There was an important proportion of timely care linkage among PLHIV, but with late diagnosis.

Conclusion:

Interventions should be targeted at younger people with higher CD4+ T lymphocyte counts, in order to better provide continuous HIV care.

Keywords:
HIV; AIDS; Continuity of Patient Care

INTRODUÇÃO

A propagação da epidemia do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em populações heterogêneas no Brasil e no mundo foi paralela aos avanços tecnológicos alcançados como tratamento, incluindo os medicamentos antirretrovirais de alta potência, o aumento da disponibilidade e acessibilidade¹ aos serviços de saúde, os exames laboratoriais para diagnóstico precoce e o acompanhamento do tratamento da infecção pelo HIV. Esse contexto resultou em melhoria do acesso à terapia antirretroviral (TARV), inerente à oferta e à disponibilidade contínua, incluindo o tratamento para coinfecções oportunistas^2,3.

Somam-se, ainda, as atualizações nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para iniciar o tratamento mais oportunamente, independentemente da contagem de linfócito T CD4 (LT CD4+) e da carga viral (CV) das pessoas vivendo com HIV (PVHIV)^2,3. Esses avanços resultaram em expressiva queda da mortalidade, redução das infecções oportunistas e diminuição na probabilidade de transmissão do HIV. Ademais, estudos retratam também a melhoria na qualidade de vida das PVHIV^4,5.

Apesar desses avanços, muitos indivíduos ainda começam os cuidados do tratamento para a infecção pelo HIV com contagem de LT CD4+ abaixo de 200 células/mm³, ou com evento definidor de aids. Esse início mais avançado ou não oportuno dos cuidados geralmente se associa à recuperação imunológica deficiente^6,7 e à menor sobrevida⁸, além de apresentar maiores custos diretos à saúde e perdas sociais⁹, bem como maior risco de transmissão do HIV¹⁰.

Sendo assim, a detecção oportuna da infecção pelo HIV é desejável para todas as populações. Quanto mais precocemente a infecção pelo HIV for diagnosticada e quanto mais rápido houver a vinculação a um serviço especializado de referência para acompanhamento do tratamento, melhor será o prognóstico da doença e menor será a chance de transmissão do vírus. A qualidade da atenção em saúde para o tratamento da infecção pelo HIV requer que os indivíduos realizem testes para o diagnóstico, se vinculem ao serviço, se mantenham no cuidado, iniciem a TARV e alcancem a supressão da carga viral^11,12. Essa dinâmica é conhecida como cascata do cuidado, e sua compreensão é essencial para controlar a transmissão do HIV^9,10.

A vinculação é definida como a primeira consulta com um provedor com autoridade para prescrição de medicamentos em um serviço de cuidados de referência após o diagnóstico de HIV^13,14. Consiste no segundo passo na cascata de cuidado contínuo, após o diagnóstico, e é essencial para avaliar a saúde do paciente e proporcionar o acesso à TARV¹⁵, bem como intervenções de prevenção¹².

Clinicamente, a vinculação oportuna no cuidado ao HIV está associada à melhor saúde e qualidade de vida, uma vez que os pacientes se beneficiam com a TARV, bem como com imunizações, triagens e profilaxias para infecções oportunistas e outras doenças sexualmente transmissíveis^16,17. Desse modo, objetivou-se, ao realizar este estudo, analisar a vinculação e os fatores associados a ela em pacientes atendidos em um serviço especializado em HIV da rede pública de saúde de Minas Gerais.

METODOLOGIA

Estudo do tipo analítico, transversal, realizado em PVHIV que se vincularam a um serviço ambulatorial especializado (SAE) em HIV de um hospital pertencente à rede pública de saúde de Minas Gerais. Esse serviço possui importância estratégica regional e estadual, em níveis secundário e terciário de complexidade, sendo a referência hospitalar de Belo Horizonte (MG), de importância na rede de atenção às PVHIV. Para este estudo, considerou-se que o sucesso do tratamento da infecção pelo HIV tem processos necessários desde o diagnóstico inicial até os resultados clínicos.

Foram incluídos os pacientes atendidos em primeira consulta no SAE do referido hospital, no período de janeiro a dezembro de 2015, com idade igual ou maior que 18 anos e com diagnóstico de infecção pelo HIV. Para análise de vinculação, foram excluídos mulheres em gestação ou que se tornaram gestantes ao longo do projeto, indivíduos que receberam cuidado ambulatorial previamente em outro SAE e aqueles que estavam em acompanhamento domiciliar.

A coleta de dados foi realizada utilizando formulário impresso padronizado baseado nos instrumentos desenvolvidos e publicados principalmente por Guimarães et al.¹⁸ e Mugavero et al.¹³. Realizou-se uma investigação nos prontuários clínicos (físicos e eletrônicos) e também no Sistema de Controle Logístico de Medicamentos e no Sistema de Controle de Exames Laboratoriais de CD4/CD8 e CV do Ministério da Saúde.

Os formulários foram digitados no software EpiInfo^® 3.5.4. A qualidade da coleta e da digitação foi verificada pela sua duplicidade em 10% da amostra por um segundo pesquisador. A concordância entre examinadores foi avaliada pela estatística Kappa (k = 0,92), indicando concordância perfeita em ambos¹⁹.

A medida de vinculação (variável dependente) foi construída por meio dos registros de prontuário clínico. Definiu-se a vinculação como a primeira consulta com um provedor com autoridade para prescrição de medicamentos no SAE após o diagnóstico de HIV^20,21. O tempo de vinculação foi determinado como o período desde o diagnóstico até a vinculação ao serviço, medido pela diferença entre a data do primeiro exame do diagnóstico de HIV e a data da primeira consulta^13,22. Para fins de análise, esse tempo foi dicotomizado, tendo sido considerada vinculação oportuna quando o tempo foi igual ou menor que 90 dias^13,14.

As variáveis independentes foram classificadas em três grupos:

• sociodemográficas: idade em percentis (19-30 anos, 31-47 anos e ≥ 48 anos), sexo (masculino, feminino), cor da pele (branca, preta e parda), nível de escolaridade (> 8 anos e ≤ 8 anos), situação conjugal (casado/união, solteiro, viúvo, separado), filhos (sim ou não), local de residência (Belo Horizonte ou outro município), trabalho (sim ou não);

• hábitos de vida: em uso atual ou passado de álcool, tabaco, cocaína, crack e outras drogas (sim ou não);

• clínicas: CV no diagnóstico, condição imunológica (LT CD4+) no diagnóstico e na primeira consulta, condição clínica, comorbidades, coinfecção e diagnóstico psiquiátrico na primeira consulta.

Para a obtenção dos dados clínicos sobre contagem dos LT CD4+ e da CV plasmática no diagnóstico, foram levados em conta os exames realizados em data igual à do diagnóstico da infecção pelo HIV ou até sete dias após o início da TARV²². Para os dados clínicos referentes à primeira consulta, observaram-se resultados de exames (LT CD4+ e CV plasmática) no período entre três meses anteriores ou posteriores à primeira consulta. A condição clínica do paciente foi considerada segundo a classificação para doenças HIV²³ (categorias A, B e C) na primeira consulta ambulatorial. As comorbidades foram aquelas relatadas na primeira consulta (doenças imunológicas, cânceres e doenças metabólicas - e diabetes, hipertensão, dislipidemia, hipertrigliceridemia, hipotireoidismo). As coinfecções foram as doenças infectocontagiosas registradas na primeira consulta ou no sumário de alta dos pacientes hospitalizados. O diagnóstico psiquiátrico também foi obtido por meio do registro da primeira consulta.

Procedeu-se à análise descritiva das variáveis, com tabelas de distribuição de frequências e seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. O teste χ² de Pearson foi utilizado para a comparação de proporções das variáveis categóricas entre os grupos, adotando-se o nível de significância de 5%. A medida de associação foi obtida por meio de razão de chances OR (odds ratio). Para avaliar a associação entre a vinculação oportuna e as variáveis independentes, foi realizada regressão logística múltipla. As variáveis com p ≤ 0,20 ou de importância clínica e/ou epidemiológica foram incluídas no modelo logístico múltiplo, permanecendo aquelas com p < 0,05. O teste de Hosmer-Lemeshow foi empregado para verificar a adequação do modelo final. Fez-se a análise dos dados no software Statistical Package for the Social Sciences versão 22.

Este estudo faz parte do projeto Efetividade em Coinfectados da Terapia Antirretroviral (ECOART) em pessoas vivendo com vírus da imunodeficiência humana (HIV)/aids, HIV/tuberculose, HIV/hanseníase e HIV/leishmaniose visceral em Belo Horizonte, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais, sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 31192914.3.0000.5149, e do Hospital Eduardo de Menezes da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), sob o número do CAAE 31192914.3.3001.5124.

RESULTADOS

Entre janeiro e dezembro de 2015, 208 PVHIV vincularam-se a nível ambulatorial no serviço de saúde avaliado. Entre as características sociodemográficas, observou-se que a maioria era do sexo masculino (77,9%), com idade média ± desvio padrão (DP) = 39,3 ± 11,9 e mediana de 38 anos. Houve maior proporção (40,1%) do nível de escolaridade equivalente ao ensino médio completo. Quanto à situação conjugal, o número de solteiros, viúvos e separados foi quase três vezes maior que o daqueles que viviam com cônjuge ou companheiro. O percentual de pessoas com atividades ocupacionais autônomas (regulares e eventuais) e empregos fixos (51,8%) foi bem próximo ao de desempregados (48,2%) (Tabela 1).

Tabela 1.
Características sociodemográficas e clínicas e hábitos de vida de pessoas com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) vinculadas a um serviço de referência para tratamento em HIV, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2015 (n = 208).

Características	n*	%
Sociodemográficas
Sexo (masculino)	162	77,8
Idade (em anos) (31-47)	104	50,0
Escolaridade (≤ 8 anos de escolaridade)	92	50,5
Cor (parda/preta)	158	76,3
Situação conjugal (solteiro/viúvo/separado)	147	71,4
Filhos (sim)	93	52,5
Local de residência (Belo Horizonte) (sim)	146	70,2
Trabalha (sim)	98	51,8
Serviço de saúde via de entrada (ambulatorial)	127	61,1
Clínicas e laboratoriais
Carga viral no diagnóstico: ≤ 100 mil cópias/mL	96	54,5
LT CD4+ no diagnóstico de HIV
≥ 500 cél./mm3	36	20,5
201-499 cél./mm3	47	26,7
≤ 200 cél./mm3	93	52,8
LT CD4+ na primeira consulta
≥ 500 cél./mm3	40	20,3
201-499 cél./mm3	62	29,2
≤ 200 cél./mm3	101	50,5
Condição clínica na primeira consultaa: sem aids (Categoria A/B)	117	56,2
Comorbidadeb (ter pelo menos uma)	70	33,7
Doenças metabólicasc (pelo menos uma)	43	20,7
Coinfecçãod (pelo menos uma)	141	67,8
Tuberculose	14	6,7
Leishmaniose visceral	7	3,8
Outras	119	57,2
IST (sim)	29	13,9
Diagnóstico psiquiátricoe (pelo menos um)	42	20,2
Hábitos de Vida
Uso de álcool na vida (sim)	105	59,7
Uso de tabaco na vida (sim)	149	82,8
Uso de maconha na vida (sim)	52	30,8
Uso de cocaína na vida (sim)	50	30,1
Uso de crack na vida (sim)	29	17,4
Uso de outras drogas ilícitas na vidaf (sim)	21	12,5

• *Total varia em razão de dados ignorados; LT CD4+: linfócitos T-CD4+; ^aClassificação para doenças HIV/CDC (categoria A, categoria B e categoria C) na primeira consulta; ^bcomorbidades registradas na primeira consulta (doenças imunológicas, cânceres e doenças metabólicas); ^cdiagnóstico na primeira consulta de diabetes, hipertensão, dislipidemia, hipertrigliceridemia, hipotireroidismo; ^ddoenças infectocontagiosas registradas na primeira consulta e aquelas registradas na internação hospitalar e coletados nos prontuários; IST: infecções sexualmente transmissíveis; ^ediagnósticos de transtornos mentais agrupados em severos e não severos na primeira consulta; ^f ecstasy, anfetaminas, LSD, drogas injetáveis.

Quanto às características clínicas, viram-se grande variação e dispersão entre os valores da contagem da CV no diagnóstico de HIV. Esse valor variou entre 140 células/mm³ e o limite máximo detectável igual a 10.000.000 células/mm, apresentou média ± DP = 351.000 ± 1.046.565 e mediana igual a 81.000 cópias/mL. A contagem dos LT CD4+ apresentou média ± DP = 284,1 ± 283,1 células/mm³, mediana igual a 183,5 células/mm³, com variação de 1 a 1.315 células/mm³. Os valores de contagem da CV e dos LT CD4+ estiveram ausentes para 33 pacientes.

Em relação à condição clínica na primeira consulta, houve predomínio de pacientes classificados na categoria C (43,7%), o que demonstrou que quase a metade se encontrava em condições definidoras de aids. Constatou-se que um terço dos indivíduos tinha algum tipo de comorbidade, como psoríase, artrose, obesidade, glaucoma, ictiose, asma, doença renal crônica, câncer e doença metabólica (diabetes, hipertensão, dislipidemia, hipertrigliceridemia, hipotireoidismo), entre outras.

Entre os pacientes com algum tipo de comorbidade, 27,1% possuíam duas ou mais (Tabela 1). No que tange às coinfecções, mais da metade (67,8%) apresentou doenças infectocontagiosas no momento da vinculação ao serviço. Entre elas, 13,9% eram infecções sexualmente transmissíveis (IST) e 10,6% tuberculose e leishmaniose.

Entre os transtornos mentais registrados, para 20,2% dos pacientes houve diagnóstico de psicoses, depressão com sintomas psicóticos e transtorno bipolar, depressão e ansiedade, demência, entre outros. Em relação aos hábitos de vida, quase 60% dos pacientes relataram na primeira consulta que consumiam ou consumiram bebida alcoólica alguma vez na vida, 82,8% fumavam ou fumaram alguma vez na vida, 43,1% usavam ou já usaram pelo menos uma droga ilícita, sendo a maconha a mais frequente (30,8%) (Tabela 1).

Majoritariamente, os indivíduos vincularam-se ao serviço em até 90 dias (vinculação oportuna) após o diagnóstico de HIV. O tempo de vinculação médio foi de 138 dias, com DP =397,9, mediana igual a 37, com variação de 0 até 3.108 dias. Na análise univariada, as variáveis ter idade igual ou maior que 48 anos, ter escolaridade maior que oito anos, estar casado ou viver em união estável e ter usado cocaína alguma vez durante a vida foram modeladas na análise multivariada (p < 0,20). As variáveis trabalhar e apresentar contagem de LT CD4+ ≤ 200 células/mm³ apresentaram associação significativa na análise univariada (p < 0,05) (Tabela 2).

Tabela 2.
Análise univariada dos fatores associados com a vinculação no tempo oportuno (≤ 90 dias) a um serviço de referência para tratamento em vírus da imunodeficiência humana (HIV), Belo Horizonte, Minas Gerais, 2015 (n = 208).

Variáveis	Vinculação oportuna	Análise univariada		Análise multivariada
	≤ 90 dias	OR (IC95%)	p	OR (IC95%)	p
	n (%)
Sociodemográficas
Sexo
Masculino	36 (78,3)	0,91 (0,41 - 1,99)	0,807	---	---
Feminino	124 (76,5)	1
Idade (anos)
≥ 48	41 (87,2)	2,67 (0,95 - 7,49)	0,063	8,50 (1,53 - 47,28)	0,014*
31-47	78 (75,0)	1,17 (0,56 - 2,43)	0,672	1,74 (0,65 - 4,62)	0,268
18-30	41 (71,9)	1
Escolaridade (anos)
> 8	66 (73,3)	0,58 (0,28 - 1,18)	0,131	---	---
≤ 8	76 (82,6)	1
Cor
Branca	37 (75,5)	0,91 (0,43 - 1,93)	0,805	---	---
Preta/Parda	122 (77,2)	1
Situação conjugal
Casado/União	50 (84,7)	1,94 (0,87 - 4,31)	0,101	---	---
Solteiro/Viúvo/Separado	109 (74,1)	1
Filhos				---	---
Sim	75 (80,6)	1.57 (0,78 - 3.17)	0,206
Não	61 (72,6)	1
Local de residência
Belo Horizonte	111 (76,0)	0,84 (0,41 - 1,73)	0,638	---	---
Não reside em Belo Horizonte	49 (79,0)	1
Trabalha
Sim	82 (83,7)	2,05 (1,02 - 4,14)	0,043	3,69 (1,33 - 10,25)	0,043*
Não	65 (71,4)	1
Serviço de Saúde
Via de entrada
Ambulatorial	99 (78,0)	1,15 (0,60 - 2,23)	0,659	---	---
Internação	61 (75,3)	1
Clínicas e Laboratoriais
Carga viral diagnóstico de HIV
≤ 100 mil cópias/mL	62 (77,5)	1,28(0,64-2,55)	0,484	---	---
> de 101 mil cópias/mL	70 (72,9)	1
LT CD4+ diagnóstico de HIV
≤ 200 cél/mm3	77 (82,8)	3,01 (1,30 - 7,24)	0,011	4,84 (1,54 - 15,18)	0,007*
200-499 cél/mm3	32 (68,1)	1,36 (0,55 - 3,37)	0,510	2,53 (0,72 - 8,82)	0,148
≥ 500 cél/mm3	22 (61,1)	1
LT CD4+ primeira consulta
≤ 200 cél./mm3	79 (77,5)	1,25 (0,54 - 2,89)	0,587	---	---
200-499 cél./mm3	46 (78,0)	1,29 (0,51 - 3,27)	0,581	---	---
≥ 500 cél./mm3	30 (73,2)	1
Condição clínica na 1ª consulta
Com aids (Categoria C)	71 (78,0)	1,12 (0,57 - 2,30)	0,740	---	---
Sem aids (Categoria A/B)	89 (76,1)	1
Comorbidades
Sim	55 (78,6)	1,15 (0,58 - 2,30)	0,688	---	---
Não	105 (76,1)	1
Doenças metabólicas
Sim	34 (79,1)	1,17 (0,51 - 2,64)	0,708	---	---
Não	126 (76,4)	1
Coinfecção
Sim	107 (75,9)	0,83 (0,41 - 1,68)	0,607	---	---
Não	53 (79,1)	1
Diagnóstico psiquiátrico
Sim	33 (78,6)	1,09 (0,58 - 2,08)	0,777	---	---
Não	127 (76,5)	1
Hábitos de vida
Uso de álcool (na vida)
Sim	79 (75,2)	0,96 (0,47 - 1,93)	0,901	---	---
Não	54 (76,1)	1
Tabagismo
Sim	113 (75,8)	1,09 (0,45 - 2,65)	0,846	---	---
Não	23 (74,2)	1
Uso de maconha (na vida)
Sim	38 (73,1)	0,78 (0,36 - 1,64)	0,507	---	---
Não	91 (77,8)	1
Uso de cocaína (na vida)
Sim	35 (70,0)	0,61 (0,28 - 1,29)	0,194	---	---
Não	92 (79,3)	1’
Uso de crack (na vida)
Sim	20 (69,0)	0,62 (0,25 - 1,45)	0,282	---	---
Não	108 (78,3)	1
Uso de outras drogas ilícitas (na vida)
Sim	16 (76,2)	1,00 (0,34 - 2,93)	1,000	---	---
Não	112 (76,2)	1

• OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; LT: linfócitos; *análise multivariada: Teste de Hosmer-Lemeshow: X² = 3,407, grau de liberdade (DF) = 7, p = 0,845.

Na análise multivariada, as variáveis que permaneceram no modelo final (Tabela 2), considerando o valor p < 0,05, foram ter idade maior ou igual a 48 anos (OR = 8,50; IC95% 1,53 - 47,28); trabalhar (OR = 3,69; IC95% 1,33 - 10,25) e apresentar contagem LT CD4+ ≤ 200 células/mm³ no diagnóstico (OR = 4,84; IC95% 1,54 - 15,18). O teste de Hosmer-Lemeshow apresentou χ² = 3,407, grau de liberdade (DF) = 7, p = 0,845.

DISCUSSÃO

Observou-se neste estudo que o tempo de vinculação médio foi de 138 dias e que atrasos de poucos meses ou mais entre o diagnóstico da infecção pelo HIV e os primeiros cuidados podem ser comuns²⁴. Além disso, o atraso na vinculação pode ser precedido pela demora entre a infecção pelo HIV e o diagnóstico, sendo a maioria das pessoas testadas somente após o desenvolvimento dos sintomas da aids²⁵. Autores descrevem que o atraso na vinculação apresenta associação com a supressão imunológica avançada, o que acarreta para os indivíduos piores desfechos de saúde^24,25,26.

Por outro lado, mais de dois terços das pessoas vincularam-se ao serviço com um tempo menor ou igual a 90 dias após o diagnóstico de HIV (vinculação oportuna), resultado semelhante ao de países de alta renda^12,27,28. Estudo que incluiu metanálise e foi realizado no período de 1995 a 2009 concluiu que 69% das pessoas diagnosticadas com HIV nos Estados Unidos se vincularam ao tratamento no tempo oportuno, e 72% se vincularam a ele em menos de quatro meses²⁹. Em uma revisão sistemática de 2011 incluindo 10 estudos realizados na África subsaariana, verificou-se que a proporção média de 59%⁹ de PVHIV havia sido vinculada ao cuidado em saúde em dois ou três meses. Há evidências de que a vinculação mais oportuna esteja associada à maior sobrevida³⁰.

Entretanto, no presente estudo, constatou-se que entre os pacientes que se vincularam oportunamente a maioria (78%) apresentou condições definidoras de aids (categorias A3, B3, C1, C2, C3), semelhantemente ao encontrado em outros estudos na literatura^{30,31,32,33,34}. Ou seja, houve uma busca tardia por serviços de saúde^30,33.

No modelo final, ter contagem de LT CD4+ ≤ 200 células/mm³ teve associação positiva para vinculação oportuna (≤ 90 dias), ou seja, as pessoas com piora no sistema imunológico vinculam-se mais cedo. Esse achado é corroborado por outros estudos que apontam que iniciar tardiamente o cuidado à saúde está associado previamente à contagem mais elevada de LT CD4+^32,35. Ademais, outras pesquisas demonstram que a autopercepção de não se sentir doente está associada com a vinculação mais tardia^26,36. Ainda, pacientes com baixas contagens de LT CD4+, especialmente menores que 100 células/mm³, estão em maior risco de polifarmácia, infecções oportunistas e outras complicações relacionadas ao HIV^31,34,37,38. Apesar do benefício da TARV, sublinha-se que esses pacientes levam mais tempo para obter boa reconstituição imunológica que aqueles que se vinculam com contagem LT CD4+ mais elevada^6,7 e que eles estão mais susceptíveis à morbidade e ao risco de vida.

A idade apresentou associação também positiva com vinculação oportuna (≤ 90 dias), mostrando que a chance de vinculação aumenta com a idade. Estudos semelhantes apontaram que adolescentes e adultos jovens (15-29 anos) têm menos probabilidade de serem diagnosticados e vinculados aos cuidados uma vez diagnosticados^{3,35,39,40,41,42}. Pouco conhecimento e atitudes e crenças negativas sobre a infecção pelo HIV nessa idade explicariam a maior incidência do HIV nesses indivíduos. Em outros estudos também são apontadas necessidades de intervenções específicas voltadas para jovens e adolescentes, como o uso de marketing social e os meios de comunicação (telefonia móvel e internet) para incrementar a adesão aos cuidados em saúde^35,40,43.

Os pacientes que trabalhavam apresentaram maior chance de vinculação aos cuidados contínuos em HIV, conforme demonstrado aqui. Esse resultado é consonante com o de outro estudo no qual os pacientes desempregados se mostraram mais propensos a se perder na cascata de cuidado, evidenciando dificuldade de vinculação antes mesmo do início da TARV³³.

A diversidade de fatores envolvidos no cuidado à saúde desses pacientes torna bastante complexa e de grande responsabilidade a tarefa dos profissionais de saúde. Uma vez conhecidos os fatores associados com a vinculação não oportuna ou tardia, é possível propor medidas para o incremento da vinculação, a adesão às consultas, o acompanhamento do tratamento e a TARV.

O acompanhamento de toda a cascata de cuidado contínuo e principalmente da avaliação das primeiras etapas, a vinculação e a retenção são necessários, já que são importantes indicadores de qualidade de atendimento e medidas de processo, servindo, assim, como ferramenta de monitoramento para identificar as falhas e oportunidades para intervenções⁴⁴.

Em 2014, o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS) anunciou a meta de busca contínua 90-90-90 para o controle da epidemia do HIV, que determina que até 2020 90% das PVHIV devem ter consciência de seu estado sorológico, 90% devem estar em tratamento e 90% devem ter CV indetectável⁴⁵. Essa meta vai ao encontro do conceito de cuidado em cascata, que visa proporcionar benefícios para os indivíduos já infectados com o HIV, além de perspectiva de saúde pública, uma vez que o aumento de pessoas com supressão viral reduz a transmissão da doença.

Como avaliação crítica deste estudo, apontamos as dificuldades de se analisar dados de fonte secundária (prontuários clínicos) e o fato de se tratar de serviço hospitalar (SAE) de referência, o que pode incluir viés de seleção, dificultando a generalização dos resultados. Em Belo Horizonte, tem-se três serviços de referência que atendem 98,0% das PVHIV, dois ambulatoriais e um hospitalar, e o SAE do referido hospital responde por cerca de um terço do cuidado aos pacientes, com 29,8% de atendimentos a pacientes de municípios do estado de Minas Gerais.

CONCLUSÃO

Nossos resultados reiteram a importância da assistência às PVHIV de forma contínua e oportuna, principalmente para os adultos jovens, com aconselhamento e acompanhamento. A melhor compreensão do comportamento de busca de saúde relacionado ao HIV pela população é importante para o desenho de estratégias mais eficientes no cuidado ao HIV.

Fazem-se necessários o fortalecimento de ações estratégicas, como a implantação de teste rápido para HIV, sífilis e hepatites nas unidades básicas de Belo Horizonte, o investimento em pesquisas e discussões com os profissionais dos SAE sobre a necessidade vinculação oportuna, bem como o monitoramento dos indivíduos na cascata de cuidado contínuo em HIV.

Vale sublinhar que, respeitando os limites do estudo, os resultados obtidos podem colaborar para o desenvolvimento de abordagens no sentido de evitar a vinculação não oportuna não só nesse SAE, mas em outros serviços de assistência especializada em HIV.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Prefeitura de Belo Horizonte (MG), à FHEMIG e a todos os profissionais que trabalham no Hospital Eduardo de Menezes. Apoio adicional ao trabalho da Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (PRPq).

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• Fonte de fnanciamento: Os autores agradecem a todos os pesquisadores envolvidos no estudo ECOART, bem como à Fundação de Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) (APQ 03938-16) e à Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (PRPq) pelo apoio fnanceiro.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Mar 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  04 Out 2018
• Aceito
  13 Nov 2018