INTRODUÇÃO

As intoxicações por agrotóxicos são causa importante de morbidade e mortalidade que ultrapassa os contextos ocupacional e ambiental. Esses agentes estão envolvidos entre 10 e 20% dos suicídios no mundo, com elevada carga de doença na saúde mental¹. A restrição do acesso a produtos altamente perigosos por meio de regulação sanitária do mercado reduz intoxicações, tentativas de suicídio e mortalidade relacionadas^2,3.

A vigilância ao uso dos agrotóxicos é necessária para o monitoramento das atividades que envolvem esses compostos, desde a produção, o transporte, o armazenamento, a comercialização até o uso. O registro das intoxicações atendidas por centros de informação e assistência toxicológica (CIATox) constitui fonte significativa para o monitoramento na etapa pós-comercialização dos produtos e é empregado rotineiramente em países desenvolvidos^4,5.

A despeito do elevado consumo de agrotóxicos⁶, o Brasil carece de análises que fundamentem políticas públicas mitigatórias aos danos causados por esses produtos. Pesquisas nacionais sobre intoxicações por agrotóxicos são restritas a uma localidade ou são de natureza ecológica, com menor poder de causalidade^7,8. Investigações com dados individuais e de abrangência nacional têm potencial de contribuir com evidências de melhor qualidade acerca do tema.

A presente pesquisa teve o objetivo de analisar as intoxicações por agrotóxicos atendidas por CIATox brasileiros em 2017 e os fatores associados ao óbito por esses produtos.

MÉTODO

RESULTADOS

Foram incluídos 3.826 pacientes intoxicados por agrotóxicos, dos quais 146 (3,8%; IC95% 3,2 - 4,4%) evoluíram para óbito (grupo de casos). A maior parte das intoxicações ocorreu em adultos (20-59 anos), homens, em contexto ocupacional não relacionado ao setor agropecuário e por tentativa de suicídio (Tabela 1). Em comparação ao controle, o grupo de casos tinha maior proporção de homens e de indivíduos com idades de 40 anos ou mais.

Agrotóxicos do grupo dos inibidores da colinesterase estavam envolvidos em 37,3% das intoxicações (IC95% 35,8 - 38,8%), seguidos dos herbicidas (22,7%, IC95% 21,4 - 24,0%) e dos inseticidas piretroides (18,6%, IC95% 17,5 - 19,8%) (Tabela 2). Chumbinho (24,8%, IC95% 23,5 - 26,1%); glifosato (12,5%, IC95% 11,6 - 13,6%) e deltametrina (6,1%, IC95% 5,4 - 6,9%) foram os agentes mais frequentes. O paraquat apresentou a maior letalidade (28,8%, IC95% 21,8 - 37,0%). Entre os casos de óbito, em comparação ao controle, os agentes extremamente tóxicos, chumbinho, paraquat, glifosato e 2,4-D apresentaram a maior frequência.

Distúrbios gastrointestinais (vômitos, náuseas, diarreia e epigastralgia) foram os sintomas mais comuns nas intoxicações (24,2%, IC95% 23,3 - 25,2%). Sintomas mais graves, como alteração do nível de consciência, hipotensão, coma, insuficiência respiratória e parada cardiorrespiratória, ocorreram em 5,3% (IC95% 4,9 - 5,8%) das intoxicações (Tabela 3). Os seguintes sinais e sintomas foram observados somente nos óbitos: rabdomiólise (n = 4), síndrome da angústia respiratória aguda (n = 3), sepse de origem bacteriana (n = 2), abalo muscular (n = 1), afasia (n = 1), arreflexia (n = 1), coagulação intravenosa disseminada (n = 1), distúrbio hidroeletrolítico (n = 1), enfisema subcutâneo (n = 1), fibrilação ventricular (n = 1) e síndrome compartimental (n = 1).

Idosos, homens, trabalhadores do setor agropecuário, tentativas de suicídio e agentes extremamente tóxicos aumentaram a chance de óbito após ajustes (Tabela 4). A multicolinearidade foi insignificante nas variáveis incluídas na análise ajustada (VIF < 10). Os valores de AIC (997,0) e de BIC (1.056,6) foram menores na análise ajustada em todas as variáveis em comparação às análises brutas (AIC = 1.077,9 - 1.244,0; BIC = 1.092,8 - 1.259,0), o que sugere consistência no modelo adotado. Observou-se maior probabilidade de morte entre os homens trabalhadores do setor agropecuário em tentativa de suicídio (Figura 1).

I: agentes extremamente tóxicos; II-VI: agentes altamente, moderadamente e pouco tóxicos.

Figura 1. Probabilidade de morte relacionada a agrotóxicos, segundo sexo, contexto ocupacional e motivação de exposição. 

DISCUSSÃO

Agrotóxicos causaram óbito em quatro de cada 100 pessoas atendidas por CIATox em 2017, por causa de intoxicações, com mais chances de morte em homens, idosos, trabalhadores do setor agropecuário, que tentaram suicídio e usaram produtos extremamente tóxicos.

A presente análise baseia-se em casos atendidos e registrados por CIATox, sobretudo em contexto de emergência, em que a prioridade é a orientação dos procedimentos a serem realizados ou o atendimento da intoxicação em si. Falhas no registro dos atendimentos podem ocorrer e representar viés de informação. É possível que os casos encaminhados aos CIATox sejam os de maior gravidade, provenientes de serviços de saúde, o que indica viés de seleção da amostra. Sub-representação de intoxicações crônicas e ocupacionais por agrotóxicos, cuja associação clínica é geralmente negligenciada, pode ter ocorrido na presente amostra^16,17. A despeito disso, a avaliação dos dados provenientes desses atendimentos é uma ferramenta de vigilância sanitária bastante utilizada em diferentes contextos^18,19,20. A presente pesquisa equivale ao primeiro esforço de analisar dados nacionais com o detalhamento clínico que os atendimentos dos CIATox possibilitam.

As intoxicações atendidas nos serviços de saúde têm notificação compulsória no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), de acordo com a Portaria do Gabinete do Ministro/Ministério da Saúde (GM/MS) nº 204/2016. Esse sistema de notificação tem campo aberto para a substância, podendo haver variações ou erros na digitação que inviabilizam a mineração de dados do agente. Por meio de relatórios do SINAN, é possível saber o número nacional de intoxicações por determinado grupo de agentes, entretanto sem mais detalhes clínicos ou do princípio ativo envolvido. As intoxicações constantes do Datatox são provenientes dos CIATox que adotaram esse sistema para registro dos seus atendimentos e incluem também casos manejados fora de serviços de saúde. O acesso ao CIATox requer que a pessoa que necessita de assistência - profissional de saúde ou não - conheça o serviço e entre em contato de forma voluntária. Apesar de os CIATox serem gratuitos e terem funcionamento ininterrupto, os casos manejados por esses centros possivelmente têm representatividade limitada.

A toxicidade dos agrotóxicos baseou-se na classificação da Anvisa vigente à época das intoxicações¹³. A modificação de critérios pelo órgão realizada em 2019 considera na classe mais alta produtos que levam à morte em exposição aguda e retira aqueles que causam danos oculares, como cegueira, bem como irritações na pele, alergias, asma e dificuldades respiratórias²¹. Tal alteração reduz o número de produtos considerados extremamente tóxicos e os respectivos mecanismos de controle e avaliação, além de artificialmente indicar a segurança dos produtos²². A fragilização da regulação e a aprovação crescente de produtos de maior toxicidade aumentam os riscos para a população brasileira, sobretudo para os mais vulneráveis²³.

Verificou-se elevada mortalidade nas intoxicações por agrotóxicos atendidas por CIATox brasileiros. A gravidade e a dificuldade de tratamento dessas intoxicações refletem em maior letalidade²⁴, especialmente quando provocadas por agentes extremamente tóxicos.

Maior risco de morte foi observado entre os homens, de modo semelhante ao estudo conduzido na Índia em 2007²⁵. As ocupações com maior contato com agrotóxicos são exercidas em grande parte por homens^26,27, o que pode explicar maior exposição entre esses indivíduos. O impacto desses óbitos nessa população economicamente ativa deve também ser levado em conta. A chance de óbito - já ajustada pela idade e por demais fatores - foi também maior em idosos, o que é similar a pesquisas que constataram mais casos de suicídio em divorciados ou viúvos, moradores de municípios menores e nas áreas com uso intensivo de agrotóxico^26,27.

O suicídio apresentou a maior medida de associação na presente análise e revelou-se forte preditor do óbito nas intoxicações por agrotóxicos. Análise ecológica com dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade do Brasil no período de 1996 a 2010 observou 4,2 vezes mais suicídios com agrotóxicos entre homens do que entre mulheres²⁸. Em países em desenvolvimento, o uso de agrotóxicos em tentativas de suicídio tem elevada mortalidade²⁴, representando um terço dos números totais²⁹, e é mais frequente em países subdesenvolvidos³⁰ e por agentes de elevada toxicidade^31,32. Além das perdas emocionais, esses óbitos causam impacto econômico por atingir principalmente a parcela mais produtiva da sociedade.

Alguns fatores como fracasso na produtividade, problemas financeiros, problemas emocionais, discussões domésticas e depressão se destacaram entre os gatilhos para tentativas de suicídio³³. A exposição a agrotóxicos - muitos dos quais são comprovadamente neurotóxicos - causa alterações comportamentais, distúrbios emocionais e afetivos e é causa suficiente para aumentar a ideação suicida³⁴. A facilidade de acesso aos agentes está associada às altas taxas de intoxicação e óbito, favorecendo tentativas de suicídio^23,24. O banimento de agrotóxicos efetivamente previne o suicídio por esses produtos e também ocorrências causadas por exposições acidentais^3,28. A retirada desses produtos, mesmo em países pobres, diminuiu as mortes por tentativa de suicídio, sem perda de produtividade agrícola ou econômica^32,35,36, e é recomendada em todo o mundo como medida simples, de baixo custo e efetiva para evitar o suicídio, sobretudo na população economicamente ativa³⁵. Tais evidências robustas devem ser consideradas no Brasil para modificar o presente cenário.

Glifosato, ácido diclorofenoxiacético (2,4-D) e o paraquat estão entre os agrotóxicos mais comercializados e utilizados no Brasil^6,7 e foram responsáveis por elevado número de óbitos nesta investigação, refletindo o uso extensivo de herbicidas em monoculturas. O chumbinho - raticida ilegal à base de anticolinesterásicos carbamatos e organofosforados - também apresentou elevada letalidade nesta e em análises prévias^37,38. Apesar da proibição da comercialização, possivelmente há facilidade de acesso, o que requer medidas efetivas de controle^32,36. A venda de produtos clandestinos pode explicar a letalidade encontrada^37,39. Políticas ambientais abrangentes, avaliação rigorosa de novos agrotóxicos e proibição de produtos de maior toxicidade reduziriam as intoxicações, as mortes evitáveis e os custos com tratamentos e sequelas sem atingir a produção de alimentos^32,35,36.

Ao analisarmos a frequência dos principais sinais e sintomas, há a ocorrência de sinais mais graves, como rabdomiólise, síndrome da angústia respiratória aguda, sepse e fibrilação ventricular, que requerem maiores cuidados em urgência e emergência e estão associados ao pior desfecho⁴⁰. Na população idosa, esses efeitos representam pior prognóstico, em virtude de alterações cinéticas e dinâmicas de suas funções fisiológicas ⁴¹.

CONCLUSÃO

A cada 100 pessoas intoxicadas por agrotóxicos em 2017, quatro morreram. A letalidade é maior nas tentativas de suicídio, em homens, no setor agropecuário e por agrotóxicos extremamente tóxicos. Restrição do registro e banimento de agrotóxicos perigosos reduziriam as mortes decorrentes dessas intoxicações no país.