INTRODUCCIÓN

El consumo de tabaco está considerado el factor de riesgo prevenible que más muertes causa en el mundo¹. En la Región de América Latina y el Caribe, es responsable de aproximadamente un millón de muertes al año².

La prevalencia de consumo ha disminuido a lo largo de los últimos 20 años en los países industrializados, aunque en América del Sur en su conjunto este descenso no es homogéneo³. En Brasil, donde viven 210 millones de personas⁴ i.e una tercera parte de la población de América del Sur, la prevalencia de consumo de tabaco entre la población adulta disminuyó desde finales de los años 80 del siglo pasado, pasando del 35% en 1989 al 15% en 2003⁵, para posteriormente estabilizarse. En 2013 la prevalencia se mantenía estable en el 14,7%, lo que se traduce en aproximadamente 22 millones de fumadores⁶. Diferentes estudios estimaron la mortalidad atribuida (MA) al consumo de tabaco para Brasil; el más reciente, de 2013, estimó que el tabaco causó 132.928 muertes⁷. Además, hay estimaciones de MA en áreas específicas del país⁸ y por causas seleccionadas⁹. Calcular la MA y en este caso, relacionado con el consumo de tabaco, permite evaluar la situación individual, planificar y gestionar las políticas de salud dirigidas a frenar el impacto del tabaco en la salud de las poblaciones.

El objetivo de este trabajo es actualizar a 2016 la estimación de la MA al consumo de tabaco en Brasil en población de 35 años y más utilizando la mejor evidencia disponible.

MÉTODOS

Para estimar la MA al consumo de tabaco en Brasil se aplicó un método dependiente de prevalencia de consumo de tabaco, basado en el cálculo de la fracción atribuida poblacional (FAP)¹⁰. Este método estima la MA como el producto de la mortalidad observada (MO) y la FAP, calculada a partir de la prevalencia y el exceso de riesgo de morir (RR: riesgo relativo) que tienen los fumadores (f) y exfumadores (exf) en comparación con los nunca fumadores (nf). La FAP se estimó como (Ecuación 1):

Donde:

La MO del año 2016 procede de los datos del Sistema de Información de Mortalidad del Sistema Único de Salud de Brasil (SIM-SUS), que tiene información sobre la causa básica de la muerte, codificada según lo declarado por el médico certificador, de acuerdo con las normas establecidas por la Organización Mundial de la Salud, utilizando la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades-CIE-10¹¹. Se analizaron de forma detallada (individual) las causas de muerte asociadas al consumo de tabaco¹² y posteriormente se agruparon en tres grupos de enfermedades: tumores malignos (labio-cavidad oral-faringe, esófago, páncreas, laringe, tráquea-pulmón-bronquios, cuello de útero, vejiga urinaria, riñón-pelvis renal, estómago, células hepáticas, colon y recto y leucemia mieloide aguda), cardiometabólicas (cardiopatía isquémica, otras enfermedades cardíacas, enfermedad cerebrovascular, ateroesclerosis, aneurisma aórtico, otra enfermedad arterial, diabetes mellitus) y respiratorias (neumonía-influenza, tuberculosis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica - EPOC-) (para ver la información detallada deberá remitirse la Tabla Suplementaria 1).

La prevalencia de f, exf y nf por sexo y grupo de edad (35-54; 55-64; 65-74 y 75 años en adelante) se estimó a partir de los microdatos de la Encuesta Nacional de Salud (PNS), Módulo P - Estilos de vida, realizada por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) en 2013. Esta encuesta es la última disponible que aporta prevalencias de consumo de tabaco representativas de la población brasileña en función de su estatus de consumo de tabaco: nunca fumadores, fumadores y exfumadores, La categoría fumador incluye a los fumadores diarios y ocasionales (Tabla Suplementaria 2)⁶.

Los RR aplicados proceden del seguimiento de 5 cohortes que incluían 956.756 participantes: the National Institutes of Health -AARP Diet and Health Study, the American Cancer Society’s CPS-II Nutrition Cohort, the Women’s Health Initiative (WHI), the Nurses’ Health Study, y the Health Professionals Follow-Up Study¹³.

Para la realización de esta investigación no fue necesario solicitar la aprobación por parte del Comité de Ética debido a que se trabajó con bases de datos secundarias de libre acceso; en este sentido, el estudio no representa riesgo ético para las personas ni para el medio ambiente.

Los resultados que se presentan a continuación son las estimaciones de MA en global, por sexo, grupo de edad (35-54; 55-64; 65-74 y 75 años en adelante) y 3 grupos de enfermedades: neoplásicas, cardiometabólicas y respiratorias. Los cálculos se realizaron con Stata 14 y Epidat 4.2.

RESULTADOS

En 2016, el consumo de tabaco fue responsable de 163.831 muertes entre la población de 35 años y más en Brasil (Tabla 1). El 66,8% (109.370) de la MA sucedió en hombres. El 38,3% de las muertes atribuidas fue prematura (62.791), es decir, sucedieron antes de los 65 años, el 40% en los hombres y el 36,1% en las mujeres.

Las enfermedades cardiometabólicas son las que suponen la mayor carga en la MA (42,6% de la MA total en hombres y un 41,0% en mujeres); seguidas de las respiratorias (32,3% y un 36,6%, respectivamente) y de los tumores malignos (25,0% y 22,4%).

La EPOC es la enfermedad a la que se le atribuye una mayor mortalidad (33.490 muertes en ambos sexos). Teniendo en cuenta el sexo, las dos causas con la carga de MA más elevada son EPOC y cardiopatía isquémica. En hombres la cardiopatía isquémica es la causa a la que se atribuye más mortalidad (21.532 muertes) seguida de la EPOC (20.321 muertes); en mujeres el orden se invierte y la primera causa es la EPOC (13.169 muertes) y la segunda la cardiopatía isquémica (9.789 muertes). El 33,6% de la MA se asocia a EPOCy cáncer de pulmón. En mayores de 74 años, las enfermedades respiratorias, en concreto la EPOC, constituyen la principal causa de MA.

En la cardiopatía isquémica, las FAP oscilan entre el 20 y 44% en hombres y entre el 12 y el 44% en mujeres, según grupos de edad, con cifras más altas para los grupos de edad más jóvenes (entre los 35 y los 54 años). Para cualquier edad, tanto en hombres como en mujeres, destaca la FAP asociada al cáncer de pulmón (próximo al 80 y al 70% respectivamente, con ligeras variaciones en función del grupo de edad).

En global, a medida que aumenta la edad, la MA aumenta. Para las enfermedades respiratorias, donde la razón de mortalidad del grupo de 65 años y más frente a menores de 65 supera el valor de 2 (2,3 en hombres y 2,5 en mujeres), mientras que para las enfermedades cardiometabólicas y para los tumores malignos está por debajo de 1,5.

Con independencia del grupo de edad, la razón de mortalidad hombre/mujer es de 2 y varía en función de las causas específicas. El valor máximo de la razón de mortalidad hombre/mujer se observa en “Otros cánceres”, en los que toma un valor de 3,4, y los valores mínimos se aprecian en la EPOC y cáncer de pulmón (razones 1,5 y 1,6 respectivamente).

DISCUSIÓN

En 2016, el consumo de tabaco causó 163.831 muertes en Brasil, lo que supone aproximadamente 450 muertes al día, el 12,5% de la mortalidad total del país y el 14% de las muertes que suceden en población de 35 y más años. La MA al consumo de tabaco es más alta en hombres y en global 4 de cada 10 muertes atribuidas suceden antes de los 65 años. Las dos causas de muerte específicas con FAP más altas son la EPOC y el cáncer de pulmón, que causan 1 de cada 3 muertes atribuidas al consumo de tabaco.

En el 2004 un informe de la Organización Mundial de la Salud, a partir de la aplicación de un método independiente de prevalencias, estimó en Brasil que el tabaco había producido 116.094 defunciones¹⁴. Estimaciones más recientes, aplicando un método dependiente de prevalencias, reflejan un aumento desde 2004, así en 2011 se estimó la MA en 147.072 defunciones para después disminuir en 2013 a 132.928^7,9. En 2016 se estima la MA en 163.831 defunciones, lo que supone un aumento en relación con las estimaciones previas. Se debe destacar que la comparación de los resultados no se debe hacer de forma directa debido a diferencias metodológicas entre los 3 estudios: así, en el estudio de 2016 se utilizan estimaciones de prevalencia y RR específicos en 4 grupos de edad, mientras que en estudios anteriores solo se valoran 2 grupos; además en el estudio de 2016 se incluyen 4 causas de muerte no consideradas anteriormente en la estimación. En España, un estudio que analizó el cambio en la estimación asociado a estos dos aspectos cuantificó en un 12% el porcentaje de aumento de la MA¹⁵.

Al igual que en los estudios realizados en 2011 y 2013, la EPOC continúa siendo la causa principal de MA al tabaco en Brasil y no se observan cambios en la atribución de mortalidad por cáncer de pulmón^7,9. La carga de mortalidad atribuida al consumo de tabaco por tumores malignos es inferior a la que se observa en países europeos o en Norteamérica en donde son el grupo de causas con mayor carga de mortalidad atribuida. La diferente estructura por edad podría explicar estas diferencias, ya que Brasil, en comparación con Estados Unidos, Canadá o Europa, presenta una población menos envejecida.

El descenso observado en la prevalencia de consumo de tabaco en Brasil desde finales de la década de 1980 y la estabilización en los últimos años parece no reflejarse en la MA. Sería de esperar que la MA hubiese disminuido, ya que el descenso de la prevalencia se refleja en la MO aproximadamente 3 décadas después^16,17,18. La primera estimación de la que se dispone para Brasil es de 1985¹⁹. Diferenciar en este punto el impacto del descenso en la prevalencia en la mortalidad observada del envejecimiento poblacional es difícil. En los últimos 30 años la MO en Brasil en la población de 35 años y más ha aumentado, así por ejemplo en 1996 el número de decesos fue de 695.909, en 2006 de 861.061 y en 2016 de 1.148.330. Pero, aunque la prevalencia de consumo de tabaco haya disminuido y el descenso haya impactado en la MO, el envejecimiento de la población o mejoras en la cobertura del registro pueden explicar que no se observen descensos en la MA.

En Brasil, el 40% de las muertes que se atribuyen al consumo de tabaco, tanto en hombres como en mujeres, sucede antes de los 65 años. En países europeos la carga de mortalidad se concentra entre los mayores de 64 años. Por ejemplo, en España el 25% de las MA al consumo de tabaco se produce antes de los 65 años con diferencias importantes en función del sexo; así entre los hombres este porcentaje se sitúa en el 23% y en las mujeres en el 35%, debido al impacto que tienen los tumores malignos entre las mujeres jóvenes que se refleja en una razón de mortalidad de 1 al comparar los dos grupos de edad. En el caso concreto de las enfermedades respiratorias destaca que en España la razón de mortalidad presenta valores de 11,5 y 4,9, en hombres y mujeres respectivamente, cuando se compara el grupo de edad de 65 y más con los menores de 65 años; en Brasil estos valores son de 2,3 y 2,5. El menor envejecimiento de la población o diferencias en el sistema sanitario pueden explicar la carga de mortalidad en menores de 65 años²⁰.

Este trabajo presenta las limitaciones habituales de cualquier trabajo que estime MA. Entre ellas están las ligadas al proceso de cálculo y a las fuentes de datos¹⁰. En relación con la MO, la calidad y la cobertura del registro de mortalidad debe ser tenida en cuenta. La calidad del registro de mortalidad de Brasil ha mejorado en los últimos años. Así se debe tener en cuenta que en 2005 estaba clasificado como de calidad media²¹. En el periodo 2000-2011 se estimó en el 21% la presencia de códigos basura, i.e mortalidad codificada como “Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte”, en el Registro de Mortalidad de Brasil²², si bien en el 2014, las causas mal definidas eran el 8%²³. A partir de los datos del registro de mortalidad de Brasil se estima que el porcentaje de muertes en población de 35 años y más clasificadas como “Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte”, ha disminuido con el paso del tiempo, desde 16,4% en 1996, hasta el 5,6% en 2017. Otro factor a tener en cuenta es el subregistro de mortalidad estimado para 2009 en el 9%⁷.

La mejora en la calidad del registro de mortalidad hizo que la Organización Mundial de la Salud apuntase que la calidad de la mortalidad disponible desde el 2017 es alta²⁴; a pesar de ello, algunos autores utilizan correcciones en los datos de mortalidad que vendrían a corregir los datos del subregistro y de los códigos basura o no específicos⁹. En este trabajo no se han aplicado estas correcciones por la incertidumbre que podría acarrear una corrección global de la mortalidad. La disminución en los códigos basura, i.e la mortalidad codificada bajo la rúbrica “Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte” puede haber provocado un aumento en la MO por causas asociadas al consumo de tabaco, con el consiguiente aumento en la estimación de la MA. En relación con la prevalencia de consumo, debe tenerse en cuenta que la población objetivo de la encuesta de la que derivan las estimaciones de prevalencia no incluye a los residentes de hogares ubicados en sectores censales especiales, lo que podría afectar a la estimación global de prevalencia.

Limitaciones comunes con otros estudios como las ligadas al empleo de prevalencias de consumo de tabaco concurrentes temporalmente con la mortalidad observada, a la autodeclaración de prevalencias²⁵ o a la extrapolación de riesgos de mortalidad derivados de poblaciones norteamericanas y no ajustados por confusores^9,26,27 están presentes. La cercanía temporal entre el año de la estimación de prevalencias de consumo y el de la MO no garantizan una precedencia temporal correcta de la exposición frente al efecto. Esto puede derivar en una infraestimación en la MA, asociada a la disminución de las prevalencias de consumo de tabaco en España en las últimas décadas.

Este estudio también tiene una serie de ventajas. Se estimó la MA de forma global empleando la mejor evidencia disponible, lo que permite medir la carga de mortalidad asociada al consumo de tabaco en Brasil y ayudar a perfilar políticas encaminadas al control de tabaquismo. Disponer de los microdatos de la encuesta permitió estimar las prevalencias en los mismos grupos de edad que los riesgos.

En conclusión, el 14% de las muertes que sucedieron en Brasil durante 2016 en población de 35 y más años se atribuye al consumo de tabaco. El impacto del tabaco en la mortalidad es mayor en hombres. Una de cada 3 muertes atribuidas al tabaco se debe a EPOC o cáncer de pulmón.

Brasil, junto con Uruguay y Panamá, ha sido líder continental en el control del tabaco; y ha implementado progresivamente políticas de control del tabaco desde 1980^7,28 que se han traducido en un importante descenso de las prevalencias de consumo si bien no se reflejan en un descenso de la mortalidad atribuida. Para valorar este descenso de la MA es necesario estimar, aplicando la misma metodología, la evolución de la mortalidad atribuida en Brasil en los últimos años y realizar estimaciones de manera periódica para poder valorar y fortalecer el impacto de las estrategias y políticas de control de tabaquismo.