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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.24  Rio de Janeiro  2021  Epub Jan 06, 2021

http://dx.doi.org/10.1590/1980-549720210002 

ARTIGO ORIGINAL

Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS) 2015-2016: uma análise sobre os hospitais no Brasil

Lenir Aparecida ChavesI 
http://orcid.org/0000-0001-8702-7270

Déborah Carvalho MaltaII 
http://orcid.org/0000-0002-8214-5734

Alzira de Oliveira JorgeIII 
http://orcid.org/0000-0003-1366-1732

Ilka Afonso ReisIV 
http://orcid.org/0000-0001-7199-8590

Giselle Bianca TofoliV 
http://orcid.org/0000-0002-8775-6905

Letícia Ferreira da Silva MachadoI  VI 
http://orcid.org/0000-0003-4502-130X

Alaneir de Fátima SantosIII 
http://orcid.org/0000-0002-7674-0449

Eli Iola Gurgel AndradeIII 
http://orcid.org/0000-0002-0206-2462

IHospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil

IIDepartamento Materno-Infantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil.

IIIDepartamento de Medicina Preventiva e Social, Escola de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil.

IVDepartamento de Estatística, Instituto de Ciências Exatas, Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil.

VSecretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil.

VIEmpresa Brasileira de Serviços Hospitalares - Belo Horizonte (MG), Brasil.


RESUMO:

Objetivo:

O estudo tem como objetivo avaliar o desempenho dos hospitais que participaram do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS 2015-2016).

Métodos:

Estudo descritivo transversal quantitativo, que buscou mensurar o desempenho dos hospitais que participaram do programa com base nos dados do primeiro instrumento avaliativo do PNASS 2015-2016. O questionário de avaliação de processos aplicado aos hospitais contou com 102 itens, 17 critérios, agrupados em quatro blocos ou dimensões.

Resultados:

Participaram 1.681 hospitais. O escore médio por bloco foi: gestão organizacional (64), apoio técnico e logístico para produção de cuidado (73), gestão da atenção à saúde e do cuidado (64) e serviços/unidades específicas (72). Com relação à esfera administrativa, o melhor desempenho médio foi obtido pela esfera federal, seguido da estadual e da municipal. Os hospitais localizados no Sul e Sudeste obtiveram o melhor desempenho (73,0), seguido do Centro-Oeste (62,7), Nordeste (61,2) e Norte (58,5).

Conclusão:

Os hospitais que realizam procedimentos de alta complexidade, assim como os de grande porte e especiais, obtiveram melhor desempenho. Hospitais públicos federais, de gestão municipal, também alcançaram os melhores resultados, bem como os hospitais do Sul e Sudeste do país.

Palavras-chave: Avaliação em saúde; Qualidade da assistência à saúde; Administração de serviços de saúde; Planejamento hospitalar

ABSTRACT:

Aim:

The present work aims to evaluate the performance of hospitals participating on the National Program for the Evaluation of Health Services (Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde - PNASS, 2015-2016).

Methods:

This is a descriptive cross-sectional quantitative study, which measured the performance of hospitals participating in the program, using data from the first PNASS 2015-2016 evaluation instrument. The processes evaluation questionnaire used in hospitals had 102 items, 17 criteria, grouped into four blocks or dimensions.

Results:

A total of 1,681 hospitals was evaluated. The average score for each block was: Organizational management (64); technical and logistical support for care provision (73); health care and care management (64); specific services/units (72). Regarding the administrative sphere, the best average performance was of the federal sphere, followed by the state and municipal ones. The hospitals located in the Southern and Southeastern regions presented the best performance (73), followed by the Midwestern (62.7), Northeastern (61.2), and Northern (58.5) regions.

Conclusion:

The hospitals that perform highly complex procedures, just like those large and special ones, obtained a better performance. Public federal hospitals, with municipal management, also had the best results, as well as hospitals from the Southern and Southwestern regions of the country.

Keywords: Health evaluation; Quality of health care; Health services administration; Hospital planning

INTRODUÇÃO

A avaliação dos serviços de saúde, cada vez mais utilizada como instrumento de apoio à gestão1,2 no Sistema Único de Saúde (SUS), visa contribuir para identificar problemas, reorientar o planejamento e mensurar o impacto da implementação de políticas, programas, serviços e ações sobre o estado de saúde da população3.

Em contrapartida, desafios demográficos e mudanças nos perfis epidemiológico e social exigem mais competências gerenciais, articulações e produção de informação da gestão em saúde, seja do processo de trabalho, da qualidade da assistência, do financiamento, da segurança clínica ou do trabalho em equipe3,4,5.

Nesse contexto, o debate em torno da gestão, da qualidade e do papel dos hospitais no sistema ganha protagonismo na atualidade5. Considerado espaço estratégico para reorganização do sistema de saúde6, a atenção hospitalar assume papel central, pois, mesmo com uma atenção primária forte e boa atenção ambulatorial especializada, sempre haverá condições que exigirão o cuidado em nível hospitalar7.

Em 1998, o Ministério da Saúde (MS) desenvolveu o Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares (PNASH). Esse, reformulado em 2004 pelo Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (DRAC), incorporou novas complexidades dos serviços de saúde e originou o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) que, em 8 de janeiro de 2015, foi republicado pela Portaria nº 28 do MS8. O PNASS, constituído de três instrumentos avaliativos distintos - roteiro de itens de verificação; questionário dirigido aos usuários; conjunto de indicadores -, é importante instrumento de avaliação de serviços de saúde e tem como objetivo avaliar os estabelecimentos de atenção especializada, ambulatoriais e hospitalares quanto às dimensões de estrutura, processo, resultado, produção do cuidado, gerenciamento de risco e satisfação dos usuários em relação ao atendimento recebido9.

Trabalha-se com o conceito de Donabedian de que a existência de estrutura e processos adequados garantirá os resultados desejados10.

Segundo o MS11, a assistência hospitalar no SUS é organizada pelas necessidades da população com objetivo de garantir atendimento com apoio de equipe multiprofissional que atua no cuidado e na regulação do acesso, na qualidade da assistência e na segurança do paciente. Assim, a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), instituída em 30 de dezembro 2013 pela Portaria nº 3.39012, busca reorganizar e qualificar a atenção hospitalar, estabelece diretrizes para a organização do componente hospitalar na Rede de Atenção à Saúde (RAS) e aplica-se a todos os hospitais, públicos ou privados, que prestem ações e serviços de saúde no SUS.

Compreende-se que, para além de um modelo hospitalocêntrico do SUS7, é preciso avaliar aspectos da assistência, da qualidade e da gestão dos hospitais, visando garantir resolutividade, continuidade do cuidado, equidade e transparência11. Ante o exposto, este estudo tem como objetivo avaliar o desempenho dos hospitais que participaram do PNASS 2015-2016, mediante a aplicação de questionário sobre a existência de estrutura e processo considerados importantes para garantir melhor resultado.

MÉTODOS

Estudo descritivo transversal quantitativo que utilizou o banco de dados do primeiro instrumento avaliativo do PNASS 2015-2016 - roteiro de itens de verificação. Esse instrumento foi desenvolvido com critérios aplicáveis em diversas combinações e de acordo com as diferentes realidades dos serviços, dando assim, ao PNASS, a possibilidade de avaliar estabelecimentos de complexidades variadas de forma abrangente, sem a necessidade de um instrumento específico9.

Organizou-se o instrumento em cinco blocos - bloco I: gestão organizacional; bloco II: apoio técnico e logístico para produção de cuidado; bloco III: gestão da atenção à saúde e do cuidado; bloco IV: serviços unidades/específicas; bloco V: assistência oncológica - subdivididos em 30 critérios com 180 itens de verificação que têm a finalidade de sinalizar o risco ou a qualidade dos serviços de saúde para o conjunto de critérios.

No instrumento, cada critério corresponde a um conjunto de variáveis qualitativas, mutuamente exclusivas ou independentes entre si. Cada critério é composto de seis itens com respostas binárias (SIM ou NÃO) e classificados: dois como imprescindíveis (I), dois como necessários (N) e dois como recomendáveis (R), exceto para o critério 16, em que cada item possui peso igual9.

O roteiro de itens de verificação, que avalia os diversos elementos da gestão hospitalar, foi dirigido ao gestor dos estabelecimentos de saúde. Para definição dos estabelecimentos, utilizou-se a modalidade amostral por conveniência, sendo critério básico os estabelecimentos nos quais o MS efetuou aporte de recursos financeiros, decorrente de políticas prioritárias. Desse modo, incluíram-se os estabelecimentos que receberam recursos financeiros do Incentivo de Adesão à Contratualização (IAC) e que estavam habilitados na Rede Cegonha; Rede de Urgências e Emergências; terapia renal substitutiva; centros especializados de reabilitação; centros de oncologia e estabelecimentos hospitalares de natureza jurídica pública (federal, estadual e municipal). Excluíram-se os hospitais de pequeno porte (HPP), com 49 leitos ou menos (leitos de especialidades mais os complementares), uma vez que esses foram avaliados pelo Departamento de Atenção Hospitalar e Urgências do MS (DAHU/SAS/MS) por meio de outro instrumento avaliativo. Todavia incluíram-se HPP que possuíam algum tipo de habilitação de acordo com os critérios citados anteriormente9.

Consideraram-se as variáveis (tipo de gestão, esfera administrativa, nível hierárquico e porte hospitalar) para caracterizar o desempenho da rede hospitalar, com as seguintes definições:

  • tipo de gestão (municipal, estadual ou dupla): identifica com qual gestor o estabelecimento tem contrato/convênio, e é responsável pelo cadastro, programação, autorização e pagamentos dos serviços prestados ao SUS, sendo municipal (os gestores são as secretarias municipais de saúde), estadual (os gestores são as secretarias estaduais de saúde) e gestão dupla (aquela que aponta que o prestador, conforme registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, está sob regulação municipal e estadual)13;

  • esfera administrativa: corresponde à esfera a qual o estabelecimento de saúde está diretamente subordinado. Essa pode ser pública (federal, estadual e municipal) ou privada (estabelecimentos privados ou organizações não governamentais e estabelecimentos correlatos)13;

  • nível de hierarquia (NH): uma forma de enquadramento que define a complexidade dos procedimentos que podem ser realizados por um estabelecimento de saúde que atende pelo SUS13;

  • porte hospitalar: pequeno (até 49 leitos), médio (50 até 150 leitos), grande (151 a 500 leitos) e especial (acima de 500 leitos).

Na análise, avaliou-se a qualidade da base de dados e a verificação dos itens faltantes ou não preenchidos. Observou-se que, em alguns critérios, ocorreu elevada proporção de não preenchimento, pois os estabelecimentos responderam apenas aos critérios aplicáveis à sua característica de prestação de serviços9. Assim, identificaram-se itens com resposta “SIM” ou “NÃO” e outros itens que não são aplicáveis ao estabelecimento ou que não foram respondidos (“Não respondeu”). No estudo, itens não aplicáveis ao estabelecimento e não respondidos (NR) foram classificados como “Não se aplica” (NA).

Segundo Hair et al.14, dados faltantes em até 10% para um caso podem ser ignorados. As avaliações da sua extensão e do seu padrão possibilitam identificar quando o seu nível é elevado, e a tabulação do número de colunas, com dados faltantes para cada caso, e do número de casos, com dados faltantes para cada coluna, é uma forma de se avaliar essa extensão.

O estudo utilizou os dados dos 1.761 hospitais que participaram do PNASS, que representam 68% do total de estabelecimentos avaliados ou 28,66% do total de hospitais especializados e gerais cadastrados no CNES em 2015.

O primeiro passo foi verificar o número de dados faltantes (NA) para todas as colunas (item) e todas as linhas (hospitais), sendo definido o máximo de até 10% (NA). Em relação ao NA da coluna, o item que não foi respondido por mais de 176 hospitais foi excluído. Também foi identificado NA para a linha, e os hospitais que não responderam a mais de 10% do total de itens (NA > 11) foram excluídos. Aplicou-se o teste χ2 para comparar a distribuição dos hospitais incluídos e excluídos do estudo.

Utilizou-se o questionário respondido pelos hospitais, composto de 180 itens, que, segundo a tríade de Donabedian, se concentram na avaliação de estrutura e processos10. Calculou-se um escore para avaliar o desempenho dos hospitais, sendo gerada uma nota para cada um dos critérios, calculada pela média ponderada dos itens que o compõem: para os itens classificados como “imprescindíveis”, atribuiu-se peso 3; para os itens “necessários”, peso 2; e para os “recomendáveis”, peso 1. Por fim, calculou-se, para cada hospital, a nota por bloco com base na média dos critérios que o compõem e a nota final com base na média de cada bloco. Os demais critérios foram excluídos, em função do número de NA (Tabela 1).

Tabela 1. Comparativo de aplicabilidade para os critérios incluídos* e excluídos** no estudo com apresentação do percentual de NÃO, SIM e de não se aplica (NA) para os 1.761 hospitais avaliados no programa. 

BLOCOS CRITÉRIOS

  • NÃO

  • %

  • SIM

  • %

  • NA

  • %

  • BLOCO I

  • Gestão organizacional

1. Gestão contratos* 42,6 55,5 1,9
2. Planejamento e organização* 46,7 51,3 1,9
3. Gestão da informação* 23,1 75,0 1,9
4. Gestão de pessoas* 45,0 42,5 1,9
5. Modelo organizacional* 38,2 59,9 1,9

  • BLOCO II

  • Apoio técnico e logístico para produção de cuidado

6. Gerenciamento risco e segurança do paciente* 24,6 73,1 2,1
7. Gestão infraestrutura e ambiência* 35,0 62,9 1,9
8. Gestão equipamentos e materiais* 25,4 72,7 1,9
9. Alimentação e nutrição - serviço/unidade* 25,7 70,2 4,0
10. Assistência farmacêutica* 12,3 85,5 2,2
11. Processamento roupas e materiais* 35,9 60,9 3,2
12. Serviços apoio técnico e administrativo à atividade finalista do estabelecimento* 35,0 62,8 2,0

  • BLOCO III

  • Gestão da atenção à saúde e do cuidado

13. Integração Redes Atenção à Saúde* 35,3 62,2 2,3
14. Protocolos administrativos e clínicos* 36,8 61,0 2,0
15. Gestão do cuidado* 39,0 58,9 2,1
16. Acesso à estrutura assistencial** 19,5 54,4 26,0

  • BLOCO IV

  • Serviços/unidades específicas

17. Atenção imediata - urgência e emergência** 28,4 55,0 16,4
18. Atenção em regime ambulatorial especializado** 22,3 56,0 21,6
19. Atenção em regime de internação* 22,6 73,0 4,2
20. Atenção em regime de terapia intensiva** 16,6 45,5 37,7
21. Atenção cirúrgica e anestésica* 35,3 54,7 9,9
22. Atenção materna e infantil** 26,0 43,7 30,0
23. Atenção em terapia renal substitutiva** 1,9 12,0 86,0
24. Atenção em hemoterapia** 19,5 48,3 32,0
25. Atenção serviços de reabilitação** 0,26 0,41 99,3

  • BLOCO V

  • Assistência oncológica

26. Obrigações dos estabelecimentos e responsabilidades** 3,0 12,3 84,7
27. Atenção radioterápica** 0,73 6,5 92,7
28. Atenção em oncologia clínica** 1,7 13,3 84,9
29. Atenção hematológica** 3,2 9,1 87,5
30. Atenção oncológica pediátrica** 1,7 5,2 93

Fonte: Base de dados Pública do Programa Nacional de Avaliação Serviços de Saúde (PNASS) 2015-2016.

Em função das notas de desempenho, os estabelecimentos foram divididos em três agrupamentos pelo percentil 50 e 69:

  • grupo 1: baixo desempenho (nota até 72,01);

  • grupo 2: médio desempenho (nota de 72,02 até 82,87);

  • grupo 3: alto desempenho (nota acima de 82,88).

As notas gerais para os hospitais foram resumidas para o Brasil por unidade federada, por região geográfica, por tipo de gestão, por esfera administrativa, por porte hospitalar e por nivel hierárquico.

Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do software R (R Core Team, 2018).

RESULTADOS

O PNASS avaliou 2.584 estabelecimentos: 1.761 hospitais, 295 unidades de pronto atendimento (UPA), 89 centros especializados de reabilitação e 439 terapia renal substitutiva. O Sudeste concentra 43,0% dos estabelecimentos (desses, 66,0% são hospitais), o Nordeste 25,0% (71,0% hospitais), o Sul 17,0% (70,0% hospitais), o Centro-Oeste 7,7% (56,5% hospitais) e o Norte 6,9% (76,4% hospitais).

A classificação de porte hospitalar deu-se segundo o número de leitos que, na base selecionada do PNASS, foram 26 hospitais de pequeno porte (até 49 leitos), 1.112 de médio (50 até 150 leitos), 488 de grande (151 a 500 leitos) e 44 de porte especial (acima de 500 leitos). Incluíram-se os HPP com algum tipo de habilitação de acordo com os critérios do programa8.

Quanto ao tipo de gestão, 60% dos hospitais eram de gestão municipal, 24% estadual e 16% estadual/municipal. Para esfera administrativa, 52% são privados e 48% públicos (50% municipal, 43% estadual e 7% federal).

Do total de 1.761 hospitais, 1.681 (95,5%) apresentaram até 10 itens sem resposta (NA ≤ 10) e 80 (4,54%) apresentaram mais de 11 itens sem respostas (NA > 11). Optou-se pela análise dos 1.681 hospitais com NA ≤ 10: 1.558 responderam a todos os itens e 123 não responderam até 10 itens. Realizou-se a imputação de dados para os 123 hospitais com até 10 itens sem resposta, aplicando-se a moda da coluna para substituição do NA. O teste χ2 demonstrou que não há diferença significativa (p = 0,5714), em nível de 5%, na distribuição geográfica dos hospitais incluídos e excluídos no estudo.

Do total de 180 itens do questionário, incluíram-se 102 (56,7%) e excluídos 78 (43,3%), segundo os critérios de exclusão dos itens faltantes (NA). Consequentemente, de 30 critérios iniciais, 17 (56,6%) foram incluídos e 13 (43,3%) excluídos (Tabela 1).

A gestão estadual obteve o melhor resultado na nota geral média (73) e quando avaliada por bloco: gestão organizacional (69); apoio técnico e logístico para produção de cuidado (79); gestão da atenção à saúde e do cuidado (69); serviços/unidades específicas (75). As gestões municipal e dupla não indicam diferença no resultado, com notas gerais médias de 67 e 66, respectivamente.

Quanto à esfera administrativa, a esfera pública federal alcançou nota média de 76, as esferas estadual e municipal tiveram nota média de 71 e 57, respectivamente, e a esfera privada alcançou nota média de 72. Também por bloco, os hospitais de esfera pública federal alcançaram os melhores resultados, e a esfera municipal obteve o pior desempenho. Na classificação segundo tipo de gestão e esfera administrativa (Tabela 2), a nota média dos hospitais de esfera pública federal, com gestão municipal, foi de 78,37.

Tabela 2. Nota final de desempenho dos hospitais avaliados no Programa Nacional de Avaliação Serviços de Saúde (PNASS) 2015-2016 por tipo de gestão segundo esfera administrativa. 

Esfera administrativa Tipo de gestão
Estadual Dupla Municipal
Federal 66,46 69,00 78,37
Estadual 73,00 58,15 70,54
Municipal 70,31 53,70 58,00
Privada 74,42 69,60 72,19

Fonte: base de dados Pública do Programa Nacional de Avaliação Serviços de Saúde (PNASS) 2015-2016.

No desempenho por bloco segundo estado, verificou-se que o bloco II - apoio técnico e logístico para produção de cuidado - e o bloco IV - serviços unidades/específicas - apresentaram melhores resultados. Já o bloco I - gestão organizacional - e o bloco III - gestão da atenção à saúde e do cuidado - alcançaram piores resultados (Tabela 3).

Tabela 3. Nota final de desempenho dos hospitais que compõem a análise por bloco (roteiro itens de verificação) segundo estado*. 

ESTADO Gestão organizacional Apoio técnico logístico para produção de cuidado Gestão da atenção à saúde e do cuidado Serviços-unidades/específicas Desempenho geral
NORTE
Acre 63,13 77,08 58,33 73,96 68,12
Amapá 35,28 44,84 21,30 35,42 34,21
Amazonas 47,87 62,15 54,88 68,82 58,43
Pará 53,54 58,72 56,85 63,32 58,11
Rondônia 63,57 73,30 63,69 79,76 70,08
Roraima 66,11 78,97 62,04 54,17 65,32
Tocantins 48,33 66,37 34,49 53,82 50,75
NORDESTE
Alagoas 64,75 70,60 60,97 72,92 67,31
Bahia 56,91 66,29 56,96 69,97 62,53
Ceará 63,49 70,66 62,70 75,00 67,96
Pernambuco 57,64 66,89 60,63 69,23 63,60
Maranhão 39,79 55,31 37,78 55,39 47,07
Paraíba 52,30 60,84 54,88 68,36 59,09
Piauí 64,01 63,96 61,36 60,99 62,58
Rio Grande Norte 55,18 60,71 51,13 58,18 56,30
Sergipe 69,39 77,92 68,18 77,66 73,29
CENTRO-OESTE
Goiás 53,57 69,86 57,28 64,25 61,24
Mato Grosso 49,32 56,66 47,10 60,80 53,47
Mato Grosso do Sul 76,42 78,69 75,14 81,04 77,82
Distrito Federal 57,19 68,3 63,19 54,95 60,91
SUDESTE
Espírito Santo 54,36 63,28 42,87 62,69 55,8
Minas Gerais 65,03 77,04 66,86 76,04 71,24
São Paulo 76,31 83,16 77,68 81,42 79,64
Rio de Janeiro 60,09 71,87 64,06 73,46 67,37
SUL
Paraná 76,13 84,67 76,33 83,72 80,21
Rio Grande Sul 66,55 74,17 65,75 68,80 68,82
Santa Catarina 71,45 83,35 71,16 73,35 74,83
Geral Brasil 64,00 73,00 64,00 72,00 68.32*

*Desvio padrão do desempenho geral dos hospitais incluídos no estudo: 21,85.

Fonte: Base de dados Pública do Programa Nacional de Avaliação Serviços de Saúde (PNASS) 2015-2016.

Analisando o desempenho segundo unidade federativa, o estado do Paraná alcançou o melhor resultado (80,21), seguido de São Paulo (79,64). A nota mais baixa foi do Amapá (34,21). Por região geográfica, os hospitais localizados no Sul e no Sudeste obtiveram o melhor desempenho (73,00) em relação ao Centro-Oeste (62,67), ao Nordeste (61,18) e ao Norte (58,47).

No desempenho de cada hospital, consideraram-se três grupos:

  • grupo 1: baixo desempenho (nota até 72,01) - 840 hospitais (49,97%);

  • grupo 2: médio desempenho (nota de 72,02 até 82,87) - 319 hospitais (18,98%);

  • grupo 3: alto desempenho (nota acima de 82,88) - 522 (31,05%).

Na classificação, os estados do Paraná, Rondônia e São Paulo possuem o maior percentual de hospitais com alto desempenho, respectivamente, 58, 57 e 54%. No Sul e Sudeste, 38% dos hospitais obtiveram alto desempenho e, no Norte e Nordeste, 21%.

Por fim, a avaliação dos hospitais em relação ao porte hospitalar apontou que, quanto maior o porte, melhor o desempenho. As notas médias segundo porte: pequeno (55,00), médio (63,00), grande (79,00) e especial (87,66).

DISCUSSÃO

O estudo, um dos primeiros a analisar dados do PNASS 2015-2016, inova por apresentar avaliação de desempenho dos hospitais brasileiros. Uma avaliação adequada tem potencial de tornar mais eficientes os processos de prestação de serviços15. Participaram 1.681 hospitais, desses, 42% concentram-se no Sudeste; 60% do total de hospitais eram de gestão municipal, um quarto de estadual e menos de um quinto de estadual/municipal, cerca de metade era hospitais públicos e o restante privado/conveniado. O questionário contou com 102 itens, 17 critérios e a nota média de desempenho para cada bloco: gestão organizacional (64); apoio técnico e logístico para produção de cuidado (73); gestão da atenção à saúde e do cuidado (64); serviços/unidades específicas (72).

O estudo avança ao usar metodologia de exclusão de dados faltantes acima de 10% e, assim, definir quais itens e estabelecimentos deveriam ser considerados para a avaliação de desempenho hospitalar14.

Utilizou-se o conceito de Donabedian que avalia estrutura, processos e resultados. Por estrutura, entendem-se os atributos materiais e organizacionais sob os quais o cuidado é oferecido (recursos humanos, materiais e financeiros, aumento e expansão da rede física, capacitação profissional e organização dos serviços). Por processo, a análise dos meios e dos recursos utilizados na produção dos resultados (indicadores das relações internas aos projetos, análise dos processos e melhorias e indicadores de acesso). E, por resultado, as mudanças (conhecimento e comportamento) no estado de saúde do paciente, as consequências e efeitos obtidos no cuidado e a satisfação do usuário e dos profissionais. Associados, estrutura, processos e resultados adequados garantiriam, a priori, o alcance de melhores resultados ou dos objetivos propostos10. Portanto o estudo não avalia os resultados, mas a capacidade dos hospitais atingirem os melhores resultados, o que, de certa forma, foi demonstrado, pois aproximadamente um terço dos hospitais mantém processos aptos para o alcance dos seus objetivos.

A distribuição por região evidencia o padrão existente no Brasil, com maior densidade de equipamentos hospitalares no Sudeste, no Sul e no litoral7. Viacava et al.16 analisam a evolução da oferta de estabelecimentos e recursos de saúde no país e apontam marcantes desigualdades regionais. Destacam que a melhor distribuição da oferta deve estar fundamentada na conformação de arranjos regionais17 que considerem o debate sobre a presença do hospital na equação da atenção à saúde5, com enfrentamento de questões relacionadas à necessidade de recursos humanos, de apoio diagnóstico adequado e de leitos baseados no perfil epidemiológico regional, o uso da informação e a informatização, o controle de custos, o aumento da eficiência, a garantia de acesso e de integralidade, a incorporação da prevenção primária ao processo de atenção, a relação com a atenção especializada, a integração entre os setores público e privado e a incorporação do médico na solução dos problemas7,16.

Dos hospitais avaliados, 31,05% têm alto desempenho, com melhor resultado para porte grande e especial. Estudos18,19 indicam a importância do efeito escala para a eficiência. Ramos et al.18 apresentam os ganhos em eficiência de escala para os hospitais de grande porte, predominando a deseconomia de escala em porte superior. Outro estudo20 concluiu que o excesso de hospitais regionais de pequeno porte com baixa resolutividade e eficiência onera o Estado e não propicia melhoria de qualidade de vida da população.

O maior percentual de hospitais com alto desempenho é do Sudeste e Sul (38%), corroborando Silva et al.21, que, ao analisarem a eficiência técnica hospitalar das regiões do Brasil nos anos de 2014 e 2015, concluíram que as regiões mais eficientes em relação às demais foram as do Sul e do Sudeste. Outros trabalhos reafirmaram isso, apontando grande incorporação de tecnologia e complexidade de serviços, com concentração de recursos e de pessoal, em complexos hospitalares de cidades de grande e médio portes, com favorecimento das regiões Sul e Sudeste22.

Do total, 60% dos hospitais são de gestão municipal, e esses realizam 62% dos procedimentos de alta complexidade ambulatorial e hospitalar, sugerindo avanço no processo de descentralização dos serviços e das ações de saúde no SUS. Contudo os hospitais de gestão estadual apresentaram melhores resultados (73,00) também na nota por bloco. Na esfera administrativa, a pública federal destacou-se (76,00), e, na comparação entre o tipo de gestão e a esfera administrativa, evidencia-se que os hospitais públicos federais, com gestão municipal, alcançaram os melhores resultados (78,37). A análise indicou melhor desempenho dos hospitais de esfera administrativa federal, com gestão municipal. Em outro trabalho, análises relativas à esfera administrativa não demonstraram diferenças significativas de desempenho entre categorias de hospitais públicos18. Fica evidente a necessidade de aprofundamento para melhor comparação desses resultados entre os hospitais.

A municipalização dos serviços de saúde abrange questões que impactam diretamente seu desempenho (contrato de gestão, financiamento, ausência de redes de atenção integral, baixa sustentabilidade política e institucional e problemas na fixação de pessoal)23. Com efeito, essas questões expõem a necessidade de articulações intermunicipais, conferindo um novo modelo de governança que alie a descentralização com a necessidade de integração solidária24. Nesse contexto, cabe ao hospital um papel capilarizado na RAS, com inserção matricial nos diferentes componentes do sistema, exercendo papel de indução de mecanismos de capacitação e aumento da resolubilidade da atenção básica e especializada ambulatorial7,20.

A base metodológica do PNASS avaliou hospitais de complexidades diversas, sem necessidade de instrumentos específicos. Contudo, o percentual de dados faltantes (Tabela 1) para os itens acesso à estrutura assistencial do bloco III (gestão da atenção à saúde e do cuidado), com 26,0%, e atenção em regime ambulatorial especializado do bloco IV (serviços/unidades específicas), com 21,6%, sugere a necessidade de revisão do instrumento aplicado para esses critérios, por tratar-se de conteúdo essencial para avaliação hospitalar.

Em contrapartida, o percentual de dados faltantes no bloco IV (serviços/unidades específicas) evidenciou a especificidade do conteúdo avaliado para alguns critérios, como serviço de terapia renal substitutiva e de reabilitação, justificando sua não inclusão na análise. E o do bloco V (assistência oncológica), não incluído na análise, indica que os critérios avaliados são características de hospitais de maior complexidade, pois apresentaram percentual de não aplicabilidade superior a 85% para cada critério.

Entre os limites do estudo, o fato de o questionário ser respondido pelos próprios hospitais pode levar à imprecisão nas respostas e ao melhor desempenho do escore. O elevado percentual de NA apresentado (Tabela 1) levou à exclusão de critérios, que podem alterar o escore final.

Destaca-se o PNASS 2015-2016 como importante instrumento de avaliação no SUS com potencial para reorientação das práticas dos estabelecimentos de saúde, subsidiando a tomada de decisão para melhoria da gestão, da estrutura e da assistência dos serviços hospitalares.

O hospital é ponto fundamental de atenção na RAS, evidenciando a relevância do estudo. Os resultados retratam o perfil dos hospitais no Brasil e apontam que cerca de um terço dos hospitais avaliados mantém processos aptos para o alcance de seus objetivos, com importante inter-relação entre escala e eficiência.

Hospitais de esfera pública federal, com gestão municipal, alcançaram melhores resultados. Por unidade federativa, identificaram-se importantes desigualdades regionais em relação aos maiores número e complexidade dos hospitais. Esses resultados indicam a importância de uma gestão compartilhada com regulação eficiente na pactuação dos contratos de gestão, que considere a articulação intermunicipal na organização de arranjos regionais com potencial de estimular a capacidade resolutiva dos sistemas locais.

A análise por bloco sinalizou lacunas em relação aos critérios verificados para gestão organizacional e gestão da atenção à saúde e do cuidado, com os piores resultados, apontando a relevância em se alavancar a gestão organizacional dos hospitais e a necessidade de investimento na atenção à saúde, garantindo o cuidado de forma eficiente e segura.

AGRADECIMENTOS

A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para o desenvolvimento deste trabalho. Aos docentes que, por meio de diálogos e esclarecimentos em momentos de dúvidas e dificuldades, possibilitaram o amadurecimento necessário para a análise e a discussão dos dados. Aos colegas discentes, pelo apoio às reflexões que um trabalho acadêmico exige.

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Fonte de financiamento: nenhuma

Recebido: 14 de Fevereiro de 2020; Revisado: 27 de Maio de 2020; Aceito: 30 de Julho de 2020

Autor correspondente: Lenir Aparecida Chaves. Rua Descida, 29, Jardim São José, CEP: 30.820-330, Jardim São José, Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: chaves.lenir@gmail.com

Conflito de interesses: nada a declarar

Contribuição dos autores: Chaves LA participou da concepção do trabalho, organização do banco de dados, análise estatística, interpretação dos dados, redação do manuscrito e revisão crítica. Malta DC participou análise dos resultados, redação do manuscrito e revisão crítica. Jorge AO participou da redação do manuscrito e revisão crítica. Reis IA participou da análise estatística, redação do manuscrito e revisão crítica. Tofoli GB participou análise dos resultados, redação do manuscrito e revisão crítica. Machado LF participou análise dos resultados, redação do manuscrito e revisão crítica. Santos AF participou redação do manuscrito e revisão crítica. Andrade EIG participou redação do manuscrito e revisão crítica.

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