Mortalidade neonatal específica por idade e fatores associados na coorte de nascidos vivos em 2021, no estado do Rio de Janeiro, Brasil

RESUMO

Objetivo:

Analisar a magnitude dos óbitos neonatais (ON), as causas de morte e os fatores associados por idade específica na coorte de nascidos vivos em 2021, no estado do Rio de Janeiro.

Métodos:

Coorte retrospectiva de nascidos vivos (NV) seguidos até 27 dias do parto (<24 horas, 1–6 e 7–27 dias). Dados obtidos dos Sistemas de Informações sobre Nascidos Vivos (2021) e Mortalidade (2021/2022). Foram descritas as distribuições das características maternas e do recém-nascido, causas de mortes e evitabilidade. Foram utilizados modelos de regressão multinomial com níveis hierárquicos de determinação do ON.

Resultados:

Dos 179.837 NV, morreram 274 até 24 horas, 447 de 1 a 6 dias e 324 de 7 a 27 dias. A taxa de mortalidade neonatal foi 5,8‰ NV (intervalo de confiança — IC95%: 5,5–6,2). Sobreviventes e ON foram heterogêneos segundo caraterísticas analisadas, exceto história reprodutiva (p<0,05). Das causas de morte, 78% eram evitáveis. Predominaram causas reduzíveis por adequada atenção à gestante (<24 horas e 1–6 dias) e ao recém-nascido (7–27 dias). No nível distal, baixa escolaridade mostrou associação significante para óbitos entre 7 e 27 dias (OR_ajustado=1,3), cor parda, para óbitos de 1–6 dias (OR_ajustado=1,3) e cor preta, para ambas as idades (1–6: OR_ajustado=1,5; 7–27 dias: OR_ajustado=1,8). Fatores assistenciais e biológicos do NV (níveis intermediário e proximal) mantiveram-se fortemente associadas aos ON, independentemente da idade.

Conclusão:

As causas de morte, os fatores associados ao ON e a força de associação diferiram conforme a idade do óbito. Ações preventivas do ON devem considerar vulnerabilidades sociodemográficas e intensificar uma assistência adequada pré-natal e perinatal.

Palavras-chave:
Coorte de nascimento; Mortalidade neonatal; Mortalidade neonatal precoce; Causa de morte; Fatores sociodemográficos; Cuidado pré-natal

ABSTRACT

Objective:

To analyze the causes of age-specific neonatal deaths and death-associated factors in the 2021 state of Rio de Janeiro birth cohort.

Methods:

Retrospective cohort of live births (LB) followed up to 27 days of delivery (<24hs, 1–6 and 7–27 days). Data obtained from the Information Systems on Live Births (2021) and Mortality (2021/2022). We described the distributions of maternal and newborn characteristics and causes of death. We used multinomial regression models with hierarchical levels of determination of neonatal death.

Results:

Of the 179,837 LB, 274 died within 24 hours, 447 within 1-6 days and 324 within 7-27 days. The neonatal mortality rate was 5.8‰ LB (CI 95%: 5.5–6.2). Neonatal survivors and deaths were heterogeneous according to the analyzed characteristics, except for the reproductive history (p<0,05). 78% of causes of death were avoidable. Causes reducible by adequate care for pregnant women (<24 hours and 1-6 days) and newborns (7-27 days) predominated. Low schooling showed a significant association for deaths between 7-27 days (OR_ajusted=1.3); mixed race, for deaths between 1-6 days (OR_ajusted=1.3), and black color for both age groups (1-6 days: OR_ajusted=1.5 and 7-27 days: OR_ajusted=1.8). Health care and biological factors of LB (intermediate and proximal levels) remained strongly associated with neonatal death, regardless of age.

Conclusion:

Causes of death, factors associated with neonatal death, and strength of association differed according to death-specific age. Preventive actions for neonatal death should consider sociodemographic vulnerabilities and intensify adequate prenatal and perinatal care.

Keywords:
Birth cohort; Neonatal mortality; Early neonatal mortality; Cause of death; Sociodemographic factors; Prenatal care

INTRODUÇÃO

O primeiro mês de vida é o período mais vulnerável para uma criança. Em 2020, quase metade das mortes de crianças no mundo ocorreu no período neonatal — primeiros 27 dias completos¹. No Brasil, a taxa de mortalidade neonatal (TMN) caiu de 25,0 (1990) para 9,0 por mil nascidos vivos (NV) em 2020, redução anual de 3,6%¹ — menos intensa que para o total da mortalidade na infância, de 4,9%¹. Do total de óbitos neonatais (ON) no país, 75% são precoces².

Quanto à tendência da mortalidade neonatal no Brasil, a Região Sudeste, em 2017, teve TMN de 7,9/1.000 NV, e o estado do Rio de Janeiro (RJ) apresentou a maior TMN da região, de 8,6/1.000 NV. A tendência da TMN no estado foi decrescente, com velocidade anual de redução de 1,6%³.

Entre os óbitos infantis, o maior risco de morte ocorre no primeiro dia de vida⁴. Cerca de 2/3 dos ON ocorrem no primeiro dia e cerca de 60% ocorrem com até três dias de vida nos países em desenvolvimento⁵. Em unidades federativas brasileiras, incluindo o estado do Rio de Janeiro, a mortalidade até 24 horas do parto concentrou 1/5 dos óbitos infantis de 2010 a 2015⁴.

As causas de mortalidade neonatal no país, principal-mente na primeira semana de vida, estão relacionadas à assistência pré-natal e ao parto e ao recém-nascido, e são consideradas, em sua maioria, evitáveis⁴,⁶,⁷. Causas não claramente evitáveis, como anomalias congênitas, mostraram crescimento tanto na proporção dos óbitos totais como na taxa de mortalidade causa-específica, de 2007 a 2017³.

Quanto aos fatores associados ao ON, metanálise de estudos brasileiros identificou variáveis sociodemográficas (idade ≥35 anos, ausência de companheiro), assistenciais (pré-natal inadequado, morbidade materna, parto cesáreo) e relativas ao recém-nascido (baixo peso, prematuri-dade, asfixia e malformação congênita)⁸. Outros estudos corroboram esses fatores⁹–¹⁴, mas identificaram também escolaridade materna⁹,¹⁴ e apresentação fetal no parto¹².

A maioria dos estudos analisa os fatores associados ao ON total⁹,¹⁰,¹²,¹⁴ ou por componentes precoce e tardio¹³ no primeiro dia⁴,¹⁵ ou no primeiro dia e de um a 27 dias¹⁶, mas não considera, em conjunto, o momento de ocorrência e o potencial comportamento diferenciado por idade específica.

Este estudo analisou a magnitude dos ON, as causas de morte e os fatores associados, por idade específica, na coorte de NV em 2021, no estado do RJ.

MÉTODOS

Trata-se de uma coorte retrospectiva de NV em 2021 no estado do Rio de Janeiro. O período de seguimento é do nascimento até 27 dias completos de vida. O desfecho é morte neonatal específica por idade (<24 horas, um a seis dias, sete a 27 dias) ocorrida em 2021 e 2022.

As fontes de dados foram os Sistemas de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e Mortalidade (SIM). Os dados foram obtidos na Secretaria Estadual de Saúde do estado do Rio de Janeiro, sem identificação nominal e residencial.

Inicialmente, foram selecionados os ON de recém-nascidos em 2021, ocorridos de 1^o de janeiro de 2021 até 27 de janeiro de 2022. Posteriormente, realizou-se o relacionamento determinístico das bases (SINASC — 2021: 189.945 NV; e SIM — 2021 e 2022: ON=1.627) utilizando-se como variável-chave o número da Declaração de Nascido Vivo (DN). Os critérios de elegibilidade foram peso ao nascer ≥500 g, idade gestacional ≥22 semanas e gravidez única. Excluíram-se registros com inconsistência entre peso e idade gestacional¹². A população de estudo totalizou 179.837 NV, dos quais 1.045 ON.

As variáveis da DN analisadas foram:

1. Maternas: faixa etária (10–19/20–34/≥35 anos), cor (branca/preta/parda) e escolaridade (0–3/4–11/≥12 e <8/≥8 anos).

2. Reprodutivas e assistenciais (gestação/parto): número de filhos tidos mortos/abortos (nenhum/≥1); número de filhos tidos vivos (nenhum/1–3/≥4); paridade (número de partos anteriores: zero–primípara/≥1–multípara), apresentação cefálica (sim/não); tipo de parto (vaginal/cesariana). A adequação de acesso ao pré-natal — categorizado como não fez (zero consulta), inadequado (mês de início >3, ou mês de início ≤3 e número de consultas <3), intermediário (mês de início ≤3 e número de consultas de 3 a 5), adequado (mês de início ≤3 e número de consultas=6) e mais do que adequado (mês de início ≤3 e número de consultas ≥7)¹⁷ — foi representada pela variável dicotômica inadequação do pré--natal (sim — as três primeiras categorias/ não — as duas últimas categorias).

3. Recém-nascido: sexo (feminino/masculino), peso (<1.500 g/1.500–2.499 g/3.000–3.999 g/≥4.000 g), idade gestacional (<32/32–36/37–41/≥42 s), Apgar no 5^o minuto (<7/≥7).

Óbitos foram descritos segundo investigação e as causas básicas de morte (Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças — CID-10¹⁸) e evitabilidade (Lista Brasileira de Causas de Morte Evitáveis — LBE <5 anos¹⁹).

Para descrever a menção de COVID-19 (qualquer linha do Atestado de Óbito — AO, da Parte I ou da Parte II), foi seguida a recomendação do Ministério da Saúde²⁰: CID B34.2, infecções causadas por coronavírus, junto de um dos marcadores de COVID-19 (U07.1 — caso confirmado por laboratório) ou U07.2 (caso provável ou suspeito — história clínica, epidemiológica com exames inconclusivos ou indisponíveis) na mesma linha do AO.

Análises estatísticas

Perdas por não relacionamento das bases foram comparadas com os ON relacionados ao SINASC. A fonte de dados para testar a homogeneidade das perdas foi o SIM (escolaridade e idade materna, sexo, peso e idade gestacional e idade do óbito). Foram calculados a TMN (quociente entre número de óbitos neonatais pelo número de NV de 2021) por mil NV e o intervalo de confiança (IC95%). As distribuições absolutas e percentuais das variáveis estudadas foram descritas para sobreviventes neonatais e por idade do óbito. Para a variável inadequação do pré-natal, por não se considerar a idade gestacional, analisou-se adicionalmente segundo a prematuridade (<37 s: sim/não). Para testar a homogeneidade dos ON (perdidos versus relacionados) e da população de estudo (sobrevivência versus morte), utilizaram-se os testes χ² de Pearson e exato de Fisher (nível de significância estatística de 5%).

Para investigar os fatores associados ao ON, empregaram-se modelos de regressão logística nominal simples (nível de significância <0,2) e múltipla (nível de significância <0,5). Foi aplicada a estratégia de modelo teórico de determinação hierárquica do ON²¹, adaptada segundo dados disponíveis dos sistemas de informação. O nível hierárquico distal foi representado por escolaridade e cor maternas; o nível intermediário I, por faixa etária materna e paridade; o intermediário II, por apresentação fetal e adequação do pré-natal; e, no nível proximal, por características do recém-nascido (peso, idade gestacional e Apgar no 5^o minuto) exceto a variável sexo (não pertencente aos níveis hierárquicos), abordada independentemente e considerada sem ajustes (Figura 1 suplementar). As covariáveis dos mesmos níveis hierárquicos e anteriores foram tratadas como possíveis fatores de confusão. Foi utilizado o programa computacional Stata SE (versão 12).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense (n^o 29721320.0.0000.5243, parecer 4.091.556, de 16 de junho de 2020).

RESULTADOS

Os registros do SIM não relacionados ao SINASC corresponderam a 12% dos óbitos (194 perdas em 1.618 ON). Quando aplicados os critérios de elegibilidade, esse percentual reduziu para 9,9% (109 perdas em 1.099 ON). As perdas não foram seletivas quanto à idade do óbito e às características maternas e neonatais. Na coorte de 179.837 NV, ocorreram 274 ON em até 24 horas, 447 de um a seis dias e 324 de sete a 27 dias (Figura 2 suplementar). A taxa de mortalidade neonatal foi de 5,8‰ NV (IC95% 5,5–6,2).

Sobreviventes e óbitos no período neonatal mostraram-se heterogêneos, exceto com relação à história reprodutiva (Tabela 1). As proporções de mães adolescentes (<20 anos) e com idade ≥35 anos foram mais frequentes entre os óbitos em relação aos sobreviventes. Já entre os sobreviventes foram mais prevalentes mães com escolaridade elevada, brancas, com pré-natal e feto em apresentação cefálica. Os neonatos que faleceram eram predominantemente do sexo masculino, com maior frequência de baixo peso, prematuridade e asfixia no 5^o minuto (Tabela 1).

Tabela 1
Distribuição absoluta e percentual das características maternas, reprodutivas, da gestação, do parto e do recém-nascido da coorte de nascidos vivos, estado do Rio de Janeiro, 2021.

Características		Sobreviventes neonatais		Óbitos neonatais						p
				<24 horas		1–6 dias		7–27 dias
		n	%	n	%	n	%	n	%
Faixa etaria (anos)
	<20	22.181	12,4	42	15,3	67	15,0	56	17,3	0,002
	20.34	125.283	70,1	178	65,0	293	65,6	198	61,1
	≥35	31.328	17,5	54	19,7	87	19,5	70	21,6
Escolaridade (anos)
	0.3	1.919	1,1	3	1,2	4	0,9	6	1,9	0,035
	4.11	133.881	76,6	215	82,1	366	83,2	261	83,1
	≥12	38.908	22,3	44	16,8	70	15,9	47	15,0
Raca/cor
	Branca	56.777	32,7	73	28,6	115	26,4	82	26,1	<0,001
	Preta	25.371	14,6	42	16,5	77	17,7	67	21,3
	Parda	91.362	52,7	140	54,9	244	56,0	165	52,6
Filhos mortos/abortos
	Nenhum	139.222	99,6	201	100,0	337	98,8	229	100	0,163
	≥1	538	0,4	0	0,0	4	1,2	0	0,0
Filhos vivos
	Nenhum	75.866	43,2	120	44,4	197	44,2	155	48,3	0,103
	1.3	92.968	52,9	136	50,4	228	51,1	147	45,8
	≥4	6.949	4,0	14	5,2	21	4,7	19	5,9
Partos anteriores
	0	74.765	42,5	115	42,6	192	43,1	148	46,3	0,591
	≥1	101.214	57,5	155	57,4	254	57,0	172	53,8
Inadequacao do pre-natal
	Sim	38.427	21,8	88	33,1	127	28,7	97	30,5	<0,001
	Nao	137.502	78,2	178	66,9	316	71,3	221	69,5
Apresentacao cefalica
	Sim	170.983	97,2	207	79,3	376	85,1	281	88,4	<0,001
	Nao	4.980	2,8	54	20,7	66	14,9	37	11,6
Tipo de parto
	Vaginal	75.940	42,5	143	52,6	184	41,2	165	50,9	<0,001
	Cesariana	102.738	57,5	129	47,4	263	58,8	159	49,1
Sexo
	Feminino	87.532	49,0	124	45,6	176	39,4	145	44,9	<0,001
	Masculino	91.244	51,0	148	54,4	271	60,6	178	55,1
Peso (gramas)
	500 a 1.499	1.400	0,8	152	55,5	249	55,7	148	45,7	<0,001
	1.500 a 2.499	10.317	5,8	60	21,9	67	15,0	66	20,4
	2.500 a 3.999	158.733	88,8	60	21,9	121	27,1	108	33,3
	≥4.000	8.342	4,7	2	0,7	10	2,2	2	0,6
Idade gestacional (semanas)
	23.31	1.456	0,8	145	55,8	241	54,9	141	44,8	<0,001
	32.36	14.667	8,4	67	25,8	86	19,6	77	24,4
	≥37	159.403	90,8	48	18,5	112	25,5	97	30,8
Apgar 5o minuto
	<7	1.259	0,7	208	80,0	144	33,4	1.689	1,0	<0,001
	≥7	175.875	99,3	52	20,0	287	66,6	176.448	99,1

Fonte: Secretaria Estadual de Saúde do estado do Rio de Janeiro. Sistemas de Informações sobre Mortalidade e Nascidos Vivos.

Na análise dos óbitos por idade (Tabela 1), aqueles ocorridos em até 24 horas apresentaram a maior proporção de inadequação do pré-natal e de apresentação não cefálica e a menor de partos vaginais. Destacou-se a inadequação do pré-natal nos óbitos em até 24 horas nos neonatos prematuros (35,4%), 40% superior à dos não prematuros (25,3%). Quanto ao peso, à idade gestacional e ao Apgar no 5^o minuto, observou-se situação mais desvantajosa que nos demais óbitos (Tabela 1). Óbitos de um a seis dias, os mais numerosos, mostraram elevada proporção de cesarianas e a maior frequência de sexo masculino. ON tardios apresentaram maior frequência de mães nos extremos etários, com baixa escolaridade e de cor preta. Um gradiente decrescente da proporção de mães com 12 anos e mais de estudo e um gradiente crescente de cor preta foi observado entre sobreviventes e óbitos e, entre os óbitos, com o aumento da idade.

Dos óbitos, 70,4% foram investigados (66% dos ON<24 horas e 72% dos demais) e 74% foram classificados como evitáveis. Destacaram-se as causas reduzíveis por adequada atenção à gestante (primeira posição) e por adequada atenção ao recém-nascido (segunda posição) (Tabela 2). Observaram-se algumas diferenças na análise da evitabilidade por idade: entre os ON<24 horas, o grupo de demais causas (não claramente evitáveis, que incluem a maioria das malformações congênitas) ocupa a segunda posição, seguido das causas reduzíveis por adequada atenção ao parto. Os ON de 1–6 dias seguem o padrão do total: maior percentual por causas reduzíveis por adequada atenção à gestante. Para os tardios, ocorre inversão do padrão: a primeira causa é adequada atenção ao recém-nascido. Óbitos classificados nos grupos de causas reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento e de promoção à saúde são bem menos frequentes e restritos às idades de 1–6 e 7–27 dias. As causas mal definidas são raras em todas as idades e não ocorreram óbitos por causa imunoprevenível (Tabela 2).

Tabela 2
Óbitos neonatais por idade, segundo evitabilidade^* e principais causas^†, estado do Rio de Janeiro, coorte de nascidos vivos de 2021.

Grupo de evitabilidade (LBE)* e principal causa (CID)†		<24 horas (n=274)		1–6 dias (n=447)		7–27 dias (n=324)		Total (n=1.045)
		n	%	n	%	n	%	n	%
1) Evitáveis		185	67,5	359	80,3	229	70,7	773	74,0
	Reduzíveis por adequada atenção na gestação	90	32,9	168	37,6	65	20,1	323	30,9
	• Afecções maternas (P00)	26		63		26		115
	Reduzíveis por adequada atenção ao parto	56	20,4	78	17,5	34	10,5	168	16,1
	• Hipóxia intrauterina e Asfixia (P20, P21)	30		37		19		86
	Reduzíveis por adequada atenção ao recém-nascido	39	14,2	111	24,8	122	37,7	272	26,0
	• Infecções específicas perinatais (P35 a P39.9)	17		71		65		153
	Reduzíveis por adequado diagnóstico e tratamento	-	-	1	0,2	5	1,5	6	0,6
	Reduzíveis por adequada promoção à saúde	-	-	1	0,2	3	0,9	4	0,4
2) Mal definidas		2	0,7	5	1,1	3	0,9	10	1,0
3) Demais causas		87	31,8	83	18,6	92	28,4	262	25,1

Fonte: Secretaria Estadual de Saúde do estado do Rio de Janeiro. Sistemas de Informações sobre Mortalidade e Nascidos Vivos.
• ^*
  LBE: Lista Brasileira de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil;
• ^†
  CID: Classificação Internacional de Doenças

O agrupamento mais frequente de causa de óbitos foi o de infecções específicas do período perinatal (CID P35 a P39.9), mais acentuado para as faixas de 1–6 e 7–27 dias (Tabela 2). Destacou-se, nesse grupo, a causa específica septicemia bacteriana não especificada do recém-nascido (CID P36.9) com 121 casos, primeira posição entre as causas específicas, exceto para ON<24 horas, entre os quais prevaleceram outras malformações congênitas (CID Q89) (Tabela 1 suplementar). Em segundo lugar, vieram as afecções maternas (CID P00) (Tabela 2). Para ON<24 horas, a primeira causa foi o agrupamento hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer (CID P20 e P21). Três óbitos neonatais tardios tiveram menção de COVID-19 (CID B34.2 e U07.1 ou U07.2 na mesma linha do AO), sendo as causas básicas infecção por coronavírus de localização não especificada (CID B34.2) e asfixia ao nascer, não especificada (CID P21.9).

Na análise bruta, todas as variáveis estiveram associadas ao ON (p<0,20) (Tabela 2 suplementar), com maior magnitude nos níveis proximal e intermediário II. No modelo múltiplo, o sexo masculino mostrou-se associado exclusivamente aos óbitos de um a seis dias (p<0,05) (Tabela 3). As variáveis do nível distal não foram significantes para os ON<24 horas. A baixa escolaridade foi significante (p=0,048) somente para ON de 7–27 dias, e a cor parda para ON de 1–6 dias. A cor preta materna esteve associada com ON de 1–6 e 7–27 dias. No nível intermediário I, a primiparidade não foi selecionada e mães adolescentes e ≥35 anos associaram-se apenas ao ON tardio. As demais variáveis nos níveis intermediário II e proximal mantiveram-se fortemente associadas aos ON, independentemente da idade (Tabela 3).

Tabela 3
Modelo hierárquico múltiplo da mortalidade neonatal específica por idade, estado do Rio de Janeiro, coorte de nascidos vivos de 2021.

Nível hierárquico e Variáveis		<4 horas				1–6 dias				7–27 dias
		p-valor	OR*	IC95%†		p-valor	OR*	IC95%†		p-valor	OR*	IC95%†
Masculino		0,266	1,1	0,9	1,5	<0,001	1,5	1,2	1,8	0,144	1,2	0,9	1,5
Distal
	<8 anos de estudo	0,239	1,2	0,9	1,7	0,134	0,9	1,0	1,6	0,048	1,3	1,0	1,8
	Cor parda	0,224	1,2	0,9	1,6	0,026	1,3	1,0	1,6	0,263	1,2	0,9	1,5
	Cor preta	0,217	1,3	0,9	1,9	0,009	1,5	1,1	2,0	0,001	1,8	1,3	2,5
Intermediario I
	<20 anos	0,178	1,3	0,9	1,8	0,175	1,2	0,9	1,6	0,013	1,5	1,1	2,0
	≥35 anos	0,137	1,3	0,9	1,8	0,093	1,2	1,0	1,6	0,008	1,5	1,1	2,0
Intermediario II
	Pre-natal inadequado	<0,001	6,3	4,7	8,5	<0,001	4,5	3,7	5,6	<0,001	4,0	3,1	5,2
	Apresentacao fetal nao cefalica	<0,001	9,0	6,4	12,7	<0,001	6,4	4,9	8,5	<0,001	4,6	3,2	6,8
Proximal
	<1.500g	<0,001	6,1	2,5	14,6	<0,001	13,1	7,2	23,8	<0,001	13,8	6,9	27,2
	1.500.2.499g	0,003	2,8	1,4	5,4	<0,001	2,5	1,6	4,0	<0,001	3,4	2,1	5,6
	≥4.000g	0,947	1,0	0,2	4,0	0,054	1,9	1,0	3,7	0,309	0,5	0,1	2,0
	23.32 semanas	<0,001	7,6	3,1	18,7	<0,001	10,6	5,7	19,7	<0,001	7,9	3,9	15,8
	32.36 semanas	0,002	2,8	1,5	5,5	<0,001	3,6	2,4	5,6	<0,001	3,1	1,9	5,0
	5’<7	<0,001	151,4	101,8	225,2	<0,001	13,7	10,4	18,2	<0,001	8,9	6,3	12,7

• ^*
  OR: odds ratio ou razão de chances;
• ^†
  IC95%: intervalo de confiança de 95%; números em negrito destacam as categorias das variáveis que são fatores associados a cada idade específica do óbito, considerando o nível de significância estatística (p-valor).
• Obs: valores de OR foram ajustados por sexo e as covariáveis pertencentes ao mesmo e superior(es) nível/is hierárquico(s).

DISCUSSÃO

Na coorte de nascimento fluminense de 2021, para cada mil NV, morreram cerca de seis no período neonatal, ou um pouco mais de ¼ dos óbitos com menos de um dia. As causas de morte, os fatores associados e a força de associação diferiram conforme a idade do óbito, ratificando a importância da análise por idade específica. Causas de morte evitáveis prevalecem no período neonatal: aquelas relacionadas à adequada assistência na gestação, com mais frequência nos óbitos <24 horas, e ao recém-nascido, nos óbitos de 1–27 dias. Particularmente para os ON tardios, houve menção de COVID-19 no AO. Vulnerabilidades maternas, como baixa escolaridade e cor preta e parda, foram fatores de risco importantes para óbitos a partir do primeiro dia de vida. Variáveis assistenciais, como inadequação do pré-natal e apresentação não cefálica, bem como características do recém-nascido, como peso, idade gestacional e Apgar no 5^o minuto, estiveram fortemente associados aos ON, independentemente da idade.

Taxas de mortalidade neonatal em estudos de coorte, com dados longitudinais, aproximam-se dos valores obtidos com dados transversais (óbitos e NV no mesmo ano), em função do curto período de seguimento (até 27 dias). A TMN do presente estudo e aquela calculada com os dados transversais disponibilizados no sítio da Secretaria Estadual de Saúde do RJ foram muito próximas. Não foram encontradas estimativas da TMN em estudos de coorte nacionais para a década atual. Na década anterior, valores inferiores da TMN foram estimados em coortes de NV de Florianópolis (SC), de 2012 a 2014 (5,4‰ NV)¹⁰ e da cidade do Rio de Janeiro (RJ), em 2015 (5,9‰ NV)¹². Por outro lado, na cidade de Goiânia (GO), em 2012 (9,4‰ NV)¹³, no estado de São Paulo, de 2004 a 2013 (de 9,1 a 7,4‰ NV)¹⁴ e em Pelotas (RS), em 2015 (8,7 ‰ NV)¹¹, os valores foram superiores aos do presente estudo (5,8‰ NV), mesmo considerando-se os óbitos não relacionados na presente pesquisa (n=1.090), que elevariam a TMN para 6,4 por mil NV. Deve ser ressaltado que tem havido declínio da mortalidade neonatal no país, e provavelmente os valores da década atual para os locais mencionados reduziram, principalmente na Região Sul do país, cuja TMN de 2018 foi estimada em 7,2‰ NV².

As causas redutíveis por adequada atenção à gestante foram o grupo mais frequente de evitabilidade, corroborando o estudo nacional de Prezotto et al.²². A ordem de magnitude das causas redutíveis do Brasil foi a mesma encontrada na atual investigação para o estado do RJ. Esse achado é respaldado pela menor adequação do pré--natal observada entre as gestantes cujos neonatos faleceram. Ressalta-se que, na pesquisa supracitada, o estado do Rio de Janeiro apresentou TMN evitável de 6,5 por mil NV, a mais alta do Sudeste²².

Observou-se diferença no padrão de causas e evitabilidade segundo a faixa etária neonatal. Quanto mais próximo ao nascimento, além das causas maternas, tiveram impacto as malformações congênitas letais e os quadros de asfixia. Quanto mais tardio o óbito, maior o peso das causas redutíveis por atenção ao recém-nascido, especialmente as infecções específicas perinatais. No entanto, merece reflexão a frequência elevada do diagnóstico septicemia bacteriana não especificada do recém-nascido (CID P36.9), que não contribui para o conhecimento das causas de óbito. Essa afecção foi responsável por cerca de 80% dos óbitos infantis por sepse no Brasil²³, dos quais 80% eram pré-termo e/ou de baixo peso. Assim sendo, dificilmente a sepse não especificada é a causa básica, podendo ser considerada um código garbage²⁴. Outros diagnósticos discutíveis como causa básica são os relativos à hipóxia intrauterina (CID P20) e à asfixia ao nascer (CID P21), atribuídos na classificação LBE ao cuidado ao parto, mas que podem ser resultantes de causas maternas não detectadas no pré-natal²⁵.

Apesar de não estarem entre as causas mais frequentes de óbitos neonatais na coorte estudada, duas doenças infecciosas merecem destaque como problema de saúde pública: sífilis congênita (CID A50), doença negligenciada e endêmica (0,7; 2,9 e 1,9%, respectivamente, dos óbitos <24 horas, de 1–6 dias e 7–27 dias) (Tabela 1 suplementar), e a causa mencionada COVID-19, doença emergente e pandêmica (dados não apresentados em tabela). O estado do Rio de Janeiro apresentou tendência crescente da sífilis congênita de 2001 a 2017, a mais elevada da Região Sudeste em 2017, mesmo considerando-se a realização de pré-natal, o que reflete portanto falhas na assistência materno-infantil²⁶.

Em metanálise sobre o impacto da COVID-19 na saúde materna e do concepto, observou-se aumento da prematuridade e do baixo peso ao nascer, porém o risco de morte neonatal foi considerado baixo²⁷. Na coorte de NV do estado do RJ, de 324 ON tardios, dois eram casos suspeitos de COVID-19 e um foi confirmado.

Quanto aos fatores associados, as diferenças segundo idade específica do óbito ocorreram apenas nos níveis hierárquicos distal e intermediário I e com a variável sexo. Nenhum desses fatores esteve associado ao óbito <24 horas, e escolaridade e idade maternas o estiveram apenas com o componente tardio dos ON. Mesmo com a utilização da análise hierárquica, que favorece a manutenção de determinantes distais ao longo da cadeia causal, os fatores distais associados ao óbito neonatal de outros estudos não são consensuais. Em coortes de NV nacionais, fatores como escolaridade, cor e situação conjugal em Goiânia (GO)¹³, cor e escolaridade em Pelotas (RS)¹¹ e escolaridade e situação conjugal em Florianópolis (SC)¹⁰, não estiveram associados com a mortalidade neonatal por componentes precoce e tardio¹³ e total^10,11. Na coorte de NV da cidade do Rio de Janeiro (RJ), escolaridade e cor (nível distal) estiveram associadas ao óbito neonatal total¹². Em metanálise recente, os autores concluíram que, para cada ano adicional de educação materna, há redução de 1,5% da mortali-dade neonatal total²⁸. Os fatores assistenciais e do recém-nascido, mais próximos ao desfecho independentemente da idade do óbito, mostraram-se fortemente associados. Quatro ou mais consultas de pré-natal reduzem em 30% a chance de morrer no primeiro dia de vida em países na América Latina, Caribe, África e Ásia²⁹. Em 2015, o estado do Rio de Janeiro apresentou a maior proporção de inadequação do pré-natal (29,5%) quando comparado aos outros estados do Sudeste². No presente estudo, utilizando o mesmo indicador de adequação de acesso ao pré-natal, a proporção de inadequação foi elevada, porém menor, de cerca de 25%; entretanto, quando comparados os óbitos com os sobreviventes, as razões de chances (odds ratio — OR) ajustadas apresentaram gradiente decrescente com o aumento da idade (6,3, 4,5 e 4,0, respectivamente, para ON<24 horas, de 1–6 e 7–27 dias). O mesmo gradiente da força de associação com a idade ocorreu com a apresentação não cefálica, que compõe o mesmo nível intermediário do pré-natal, em concordância com os resultados de dois estudos nacionais^12,30. O tipo de parto não foi incorporado em nossa modelagem dada a ambiguidade de cesarianas protetoras do risco de morte ou iatrogênicas¹⁴. Fortes associações dos fatores proximais de determinação do óbito neonatal, peso, idade gestacional e Apgar no 5^o min estão amplamente documentadas¹⁰–¹³,¹⁵,³¹,³². O sexo do NV foi incorporado no nível proximal de alguns desses estudos¹¹, porém consideramos que isso é inadequado porque o sexo não é determinado pelos níveis hierárquicos precedentes.

Como pontos positivos do estudo, destacamos alguns aspectos metodológicos. A qualidade dos sistemas de informações SINASC e SIM no estado viabilizou a reconstituição da coorte de NV para investigar a mortalidade neonatal e fatores associados, tanto em função da completude do campo número da DN na DO, variável-chave para o linkage (perda de 9,9%), quanto pela completude da maioria das demais variáveis analisadas. A utilização do número de partos vaginais e do número de partos cesáreos anteriores pareceu-nos mais adequada para representar a pari-dade, considerando-se a elevada incompletude da variável filhos tidos mortos/abortos (22%) e a própria inclusão de aborto em sua aferição, que, em conjunto com a variável filhos tidos vivos, seria uma alternativa para a definição de paridade com base nas informações do banco de dados. Apesar de a confiabilidade das informações não ter sido avaliada no estudo, há publicações sobre a melhoria das informações nacionais³³ e estaduais³⁴ constantes na DN e na DO. Quanto à causa básica de morte segundo a LBE, a frequência de causas mal definidas foi baixa, provavelmente pela investigação do óbito infantil. Na coorte analisada, cerca de 70% dos ON foram investigados, sendo o menor percentual de investigação para os ON<24 horas (66,1%), que concentram recém-nascidos abaixo de 2.500 g, não prioritários na vigilância epidemiológica do óbito infantil. Contudo, questionamos algumas causas com códigos garbage. Desse modo, devem-se ampliar os esforços para a melhoria do preenchimento da DN e da DO.

Outra questão positiva do estudo foram os métodos utilizados. A estratégia de análise hierárquica de determinação propicia que a força das associações de determinantes sociais (nível distal) seja preservada, mesmo com a incorporação ao modelo das variáveis de níveis mais proximais³⁵. No modelo de regressão multinomial, os efeitos dos regressores (OR) são ajustados pelas mesmas covariáveis para cada idade específica do óbito neonatal (desfecho) analisada, permitindo a comparação direta dos resultados¹¹,³¹.

A mortalidade neonatal no estado do RJ em 2021 foi de 5,8‰ NV, concentrada nas primeiras 24 horas e de 1–6 dias. A TMN foi menor que nos anos anteriores, mas majoritariamente por causas evitáveis, principalmente por adequada atenção à gestante. A análise dos fatores associados mostrou desigualdades com relação à idade, escolaridade e cor maternas, além de reforçar os fatores biológicos do recém-nascido. Investimentos na atenção ao binômio mãe-filho são necessários, principalmente no pré--natal e em mulheres mais vulneráveis.

• FONTE DE FINANCIAMENTO: nenhuma.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Dez 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  21 Jul 2022
• Revisado
  19 Set 2022
• Aceito
  22 Set 2022