Avaliação acústica e perceptivo-auditiva da voz nos momentos pré e pós-operatório da cirurgia de implante de pré-fáscia do músculo temporal

Acoustical analysis and perceptual ratings of voice before and after surgery for implantation of pre-fascia temporal muscle

VOZ

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação acústica e perceptivo-auditiva da voz nos momentos pré e pós-operatório da cirurgia de implante de pré-fáscia do músculo temporal

Acoustical analysis and perceptual ratings of voice before and after surgery for implantation of pre-fascia temporal muscle

Juliana de Oliveira Costa^I; Ana Cristina Côrtes Gama^II; João Batista de Oliveira^III; Antônio Lobo de Rezende Neto^IV

^IFonoaudióloga; Sociedade de Atendimento Psicoterápico

^IIFonoaudióloga; Universidade Federal de Minas Gerais; Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação pela Universidade Federal de São Paulo

^IIIMédico; Núcleo de Otorrino de Belo Horizonte; Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais

^IVMédico; Núcleo de Otorrino de Belo Horizonte; Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de Minas Gerais

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: analisar os parâmetros vocais acústicos e perceptivo-auditivos que se alteram com a cirurgia de implante de pré-fáscia do músculo temporal para sulco vocal estria maior.

MÉTODOS: registraram-se as emissões vocais de 9 pacientes, 6 do sexo feminino e 3 do masculino, nas condições pré e pós-tratamento cirúrgico. As amostras vocais foram submetidas à avaliação perceptivo-auditiva por três fonoaudiólogas com experiência na área de voz, por meio de consenso utilizando a escala GRBAS e a análise acústica espectrográfica foi realizada por meio de consenso entre três estudantes do curso de Fonoaudiologia após treinamento visual com a duração de três horas, utilizando o programa GRAM 5.1.

RESULTADOS: houve tendência de a freqüência fundamental apresentar-se mais grave e o tempo máximo de fonação aumentou. Por meio da análise estatística observou-se que somente o parâmetro B apresentou melhora estatisticamente significante (t>1,734), os outros parâmetros G, R e S não mostraram melhora estatisticamente significante. Na análise espectrográfica observou-se que a forma e a continuidade do traçado permaneceram estáveis, a presença de ruído diminuiu e número de harmônicos aumentou.

CONCLUSÃO: os pacientes submetidos à cirurgia de implante de Pré-Fáscia do Músculo Temporal apresentaram melhora no aspecto perceptivo-auditivo de soprosidade (B), na freqüência fundamental, tempo máximo de fonação e nos aspectos espectrográficos de presença de ruído e aumento do número de harmônicos, houve também tendência da freqüência fundamental apresentar-se mais grave após a cirurgia.

Descritores: Laringe; Voz; Distúrbios da Voz; Transplante Autólogo

ABSTRACT

PURPOSE: to analyze the impact of pre-fascia temporal muscle implantation in vocal fold for sulcus vocalis, using perceptual ratings, acoustical analysis and spectrograms analysis.

METHODS: it is a retrospective study. We reviewed the records of the nine patients who underwent pre-fascia temporal muscle implantation for sulcus vocalis. Perceptual voice ratings [Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, and Strain (GRBAS)], acoustical analysis and spectrogram analysis were analyzed. Perceptual voice ratings was carried out by three speech-language pathologists and spectrograms analysis by three speech language pathology students after three hours of training.

RESULTS:perceptual ratings (GRBAS): Statistically significant improvement was found just in parameter B (Breathiness) t>1.734. Analysis acoustical: The fundamental frequency decreased and the maximum phonation time increased after surgery. Spectrogram analysis: Harmonic form and periodicity remained without improvement after treatment. The noise of spectrogram decreased and harmonic definition increased after treatment.

CONCLUSION: the patients who underwent pre-fascia temporal muscle implantation for sulcus vocalis showed improvement in perceptual rating of Breathiness (B), fundamental frequency, maximum phonation time and spectrograms analysis (noise decreased and harmonic definition increased).

Keywords: Larynx; Voice; Voice Disorders; Transplantation, Autologous

INTRODUÇÃO

O sulco vocal é classificado como uma disfonia funcional secundária por inadaptação anatômica, e, de forma mais detalhada pode ser dividido em: sulco oculto, estria menor, estria maior e bolsa. O sulco estria maior apresenta-se como uma depressão na túnica mucosa em forma de canaleta, geralmente paralela à borda livre da prega vocal, bilateral e assimétrica, que acarreta qualidade vocal rouco-áspera, desagradável, podendo ser bitonal, com freqüência fundamental aguda ou hiperaguda. O esforço vocal é nítido e a associação com uma síndrome de tensão músculo-esquelética é freqüente, com compensação supraglótica mediana e/ou ântero-posterior. A coaptação glótica é insuficiente com fenda glótica, principalmente a fusiforme ¹.

Outra descrição para o sulco vocal refere a distinção em três tipos. Tipo I, no qual a lâmina própria é preservada e há mínimo distúrbio no movimento muco-ondulatório. Tipo II (vergeture), onde há uma pequena depressão linear com acometimento da lâmina própria, e Tipo III, no qual há a perda total da lâmina própria, atingindo o músculo vocal com grande distúrbio no movimento muco-ondulatório. Clinicamente, o tratamento é indicado para o tipo II e III, nos quais a lâmina própria é perdida e substituída por tecido cicatricial ².

A literatura apresenta como principais causas para tal patologia: sulco como alteração congênita, como resultado de trauma ou processos inflamatórios crônicos ^3,4.

A pré-fáscia consiste de tecido conjuntivo frouxo de revestimento podendo ser encontrada em várias partes do corpo e foi indicada para inserção nas pregas vocais para o tratamento do sulco vocal por possuir características histológicas semelhantes à camada superficial da lâmina própria. Tal técnica tem como objetivos, não só reduzir ou fechar a fenda glótica promovida pelo sulco, mas também, restabelecer as propriedades viscoelásticas da lâmina própria ⁵.

A avaliação fonoaudiológica mostra-se como instrumento eficaz para a verificação do sucesso terapêutico e cirúrgico. Tal avaliação consta de testes subjetivos e objetivos, que correspondem, respectivamente, a análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal e a análise acústica do sinal sonoro ⁶.

Deve-se sempre correlacionar os dados acústicos com a história do indivíduo e com a avaliação perceptivo-auditiva, pois os dados isolados de cada um não oferecem base consistente para o esclarecimento do diagnóstico, elaboração de um adequado plano terapêutico e análise pós-intervenções.

Os tratamentos sugeridos para o sulco vocal têm incluído reabilitação vocal e/ou cirurgia. A reabilitação vocal mostra melhora, por meio da eliminação de movimentos compensatórios, mas este é um auxílio limitado para a qualidade vocal.

Muitos métodos cirúrgicos têm sido reportados para a patologia de sulco vocal e conseqüente incompetência glótica. O objetivo dos tratamentos cirúrgicos é produzir adequado fechamento glótico durante a fonação. As técnicas realizadas para este fim incluem injeção de teflon, colágeno ou fáscia autógena nas pregas vocais. Em particular, para o teflon e colágeno, existem riscos associados ao uso de materiais sintéticos ou tecidos externos. Injeção de fáscia autógena não apresenta este problema, mas o processamento realizado na fáscia, antes da injeção, pode reduzir sua viabilidade fisiológica. Adicionalmente, com os procedimentos de injeção, existe a tendência de o material injetado dispersar com o tempo ⁷.

A técnica cirúrgica chamada de "franjamento da mucosa" consiste no desenvolvimento de franjas de diferentes extensões, desniveladas entre as duas pregas vocais, que são confeccionadas perpendicularmente à borda livre de ambas as pregas vocais. Tal técnica combinada a intensiva reabilitação vocal em 10 pacientes portadores de sulco vocal mostrou na comparação entre o pré e pós-operatório melhora satisfatória em 90% dos pacientes ³.

A cirurgia de injeção de teflon foi reportada em diversos estudos, incluindo pacientes portadores de paralisias de prega vocal e pacientes com sulco vocal. Dentre os resultados obtidos estão: melhor leitura do espectrograma e aumento no TMF. Os autores relataram que apesar da melhora na resistência vocal, não houve mudança na qualidade vocal ^8-10.

Várias pesquisas demonstram os resultados envolvendo o aumento do TMF, melhora da qualidade vocal na análise perceptivo-auditiva e melhora em algumas medidas acústicas quando se trata pacientes com paralisia, sulco vocal e cicatriz utilizando-se colágeno e gordura autógena e colágeno bovino ^11-17.

Mais recentemente o tratamento para o sulco de prega vocal e de paralisia com a utilização de fáscia autógena foi descrito na literatura, sugerindo uma maior efetividade fonatória, anatômica e fisiológica ^18-22.

Pesquisas utilizando a avaliação da voz por meio de análises perceptivo-auditivas, acústicas e aerodinâmicas têm fornecido dados clínicos importantes e uma melhor compreensão do impacto dos distúrbios vocais e eficácia das intervenções cirúrgicas ²³.

A intervenção cirúrgica de inserção de pré-fáscia do músculo temporal nas pregas vocais, trata-se de procedimento novo ainda sem estudos comparativos com as técnicas descritas na literatura.

O objetivo geral deste trabalho é analisar os parâmetros vocais acústicos e perceptivo-auditivos que se alteram com a intervenção cirúrgica de inserção de pré-fáscia do músculo temporal para sulco vocal estria maior. Sendo os objetivos específicos: analisar os valores da Freqüência fundamental (F_o) nas condições pré e pós-tratamento; verificar se há variação do tempo máximo de fonação após o tratamento; verificar o grau de alteração dos parâmetros perceptivo-auditivos nas condições de pré e pós-tratamento; verificar se há diferença entre a forma e continuidade do traçado harmônico, presença de ruído e definição do número de harmônicos após o tratamento.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo. Participaram desta pesquisa 9 sujeitos, sendo 6 do sexo feminino, com idades entre 23 e 58 anos, média de 37 anos, e 3 do masculino, com idades entre 27 e 57 anos, média de 41 anos. Todos foram atendidos no Núcleo de Otorrinolaringologia de Belo Horizonte, e em consultório fonoaudiológico particular.

Todos os pacientes realizaram fonoterapia após a intervenção cirúrgica com o objetivo de estimular o movimento muco-ondulatório das pregas vocais, o equilíbrio funcional da musculatura fonatória e a adequação fonte/filtro.

Todos os pacientes eram portadores de sulco vocal estria maior e foram submetidos ao tratamento cirúrgico de injeção de pré-fáscia do músculo temporal, em ambas as pregas vocais. Os pacientes realizaram fonoterapia após a intervenção cirúrgica com o objetivo de estimular o movimento muco-ondulatório das pregas vocais, o equilíbrio funcional da musculatura fonatória e a adequação fonte/filtro. O tratamento fonoterápico variou de 6 a 9 meses.

As emissões dos pacientes nos momentos pré e pós-operatório foram obtidas, por meio do banco de dados do consultório fonoaudiológico particular, sob autorização da responsável pelos exames. As gravações foram realizadas no período de março de 2002 a fevereiro de 2006.

Para a coleta dos dados utilizados na pesquisa, foi solicitado que os pacientes emitissem a vogal /a/ por um intervalo mínimo de quatro segundos, em freqüência única, sem variação musical ou de intensidade prolongada de modo habitual. A vogal foi emitida o mais natural possível e, portanto, a freqüência e a intensidade não foram controladas pelo avaliador. Para o registro do material utilizou-se um microfone profissional, do tipo condensador, estéreo, omnidirecional, sensitividade de –20dB, da marca EQUITEK E-100, ligado a uma fonte de eletricidade (Phanton Power) de uma mesa de som marca MACKIE^TM 1202 VLZ – 12 canais. Os indivíduos estavam de pé, com o microfone situado 10 cm da boca e com ângulo de captação direcional de 90°. O microfone estava deslocado do corpo da unidade de gravação para evitar captação de ruído do maquinário.

As gravações foram realizadas em ambiente silente, com ruído ambiental inferior a 50dB NPS (nível de pressão sonora), aferido por meio de um medidor de nível de pressão sonora digital marca RÁDIO SHACK^TM (cat. N.° 33-2055).

A gravação da vogal sustentada foi feita diretamente em um PC IBM Aptiva E30P^TM, processador AMD – K6 – 2/500 MHz, memória de 128 mega bytes RAM, espaço de disco de 8,4 Giga bytes, placa de som Crystal SoudFusion^TM e a onda sonora foi gravada no modelo MDVP (Multi-Dimensional Voice Program Advandeced) do programa MULTI-SPEECH MODEL 3700 da KAY ELEMETRICS^TM, eliminando– se o início e o fim da emissão, por suas características irregulares. A análise acústica espectrográfica foi realizada por meio do programa GRAM 5.1.

Assim, obteve-se a amostra de 18 vozes as quais foram submetidas à avaliação perceptivo-auditiva e acústica.

A avaliação perceptivo-auditiva foi realizada por três fonoaudiólogas com experiência na área de voz de 10 anos, em média, por meio da escala GRBAS ²⁴. As vozes dos pacientes foram organizadas, aleatoriamente, por meio de sorteio e apresentadas três vezes para avaliação perceptivo-auditiva. Desta forma, as avaliadoras não possuíram conhecimento se a voz analisada pertencia ao momento pré ou pós-operatório. A avaliação foi obtida por meio de consenso entre as três fonoaudiólogas. O registro dessa avaliação foi realizado em um protocolo elaborado para a pesquisa em questão.

O valor da freqüência fundamental utilizado foi a média de todos os períodos extraídos da freqüência. A variação da freqüência fundamental foi analisada em semitons, e considerou-se mudança a variação de 2 semitons. A conversão em semitons foi realizada por meio do programa: http://users.utu.fi/jyrtuoma/speech/semitone.html ²⁵.

O tempo máximo de fonação (TMF) foi obtido por meio de um cronômetro da marca RÁDIO SHACK^TM, medindo-se o tempo entre o início e o fim da emissão da vogal /a/. A avaliação do TMF foi obtida comparando-se o pré e pós-operatório de cada sujeito da pesquisa, devido à diferença existente entre o sexo feminino e masculino para os valores de referência da normalidade. Os valores de normalidade considerados foram de 20 segundos para o sexo masculino e 14 segundos para o feminino ¹.

Na análise acústica espectrográfica, consideraram-se os seguintes parâmetros: forma e continuidade do traçado harmônico, presença de ruído e definição do número de harmônicos. A avaliação dos espectrogramas foi realizada por meio de consenso entre 3 alunos do curso de Fonoaudiologia, os quais passaram por um treinamento visual de análise espectrográfica com a duração de três horas. Os espectrogramas foram avaliados comparando-se o pré e pós-operatório de cada sujeito da pesquisa. O registro dessa avaliação foi realizado em um protocolo elaborado para a pesquisa em questão. Para se garantir a qualidade da análise dos parâmetros espectrográficos dos avaliadores, os valores de confiabilidade usados para determinar a concordância das respostas obtidas pelos examinadores antes e após o treinamento visual foram determinados pelo cálculo do coeficiente Kappa. Os valores de coeficiente Kappa abaixo de 0,40 representam confiabilidade pobre, entre 0,40 e 0,60 confiabilidade moderada e, entre 0,60 e 0,80 e acima de 0,80 representam, respectivamente, confiabilidades substancial e excelente. Os parâmetros espectrográficos analisados apresentaram confiabilidade entre moderada e excelente após o treinamento, com exceção da estabilidade que apresentou confiabilidade pobre tanto antes quanto depois do treinamento visual (Figuras 1 e 2).

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais – COEP, sob o parecer n° ETIC 406/06.

Para análise estatística dos resultados utilizamos o teste t de student, com nível de significância de 95%.

RESULTADOS

Na Tabela 1 estão representados os valores de pré e pós-operatório da freqüência fundamental (F_o), assim como sua variação em semitons (ST), percebe-se que 55,5% dos pacientes apresentaram estabilidade neste parâmetro e, em 44,4%, a F_o agravou.

Em relação ao tempo máximo de fonação em segundos (TMF) a Tabela 2 mostra que 66,6% da amostra apresentou aumento, em 22,2% da amostra este valor diminuiu e, em 11,1%, manteve-se estável. Apesar do TMF aumentar em 6 pacientes, apenas um alcançou o valor de normalidade.

As Tabelas 3 e 4 representam os resultados da análise perceptivo-auditiva por meio da escala GRBAS e a análise estatística dos resultados. Apenas o parâmetro B (soprosidade) apresentou melhora estatisticamente significante (t>1,734) em p=0,05.

Na Tabela 5 está apresentada a análise espectrográfica dos pacientes, comparando os momentos pré e pós-operatório. Em relação à forma do traçado espectrográfico, 33,3% da amostra apresentou melhora, 55,5% manteve-se estável e, 11,1% apresentou piora. Quanto à estabilidade do traçado 100% da amostra manteve este dado estável, apresentando instabilidade na emissão nos momentos pré e pós-tratamento. A presença de ruído no espectrograma diminuiu em 55,5% da amostra, para 33,3% este parâmetro aumentou e, em 11,1%, manteve-se estável. Em relação à definição do número de harmônicos no espectrograma, houve melhora em 55,5% dos pacientes, com aumento do número de harmônicos, piora em 33,3% e estabilidade em 11,1%.

DISCUSSÃO

As avaliações vocais, utilizadas nas pesquisas envolvendo materiais bioimplantáveis, permitiram a apreciação eficaz do impacto do sulco vocal na qualidade da voz e da eficácia da intervenção cirúrgica. As análises perceptivo-auditiva e acústica da voz se completam e fornecem dados suficientes para alcançar os objetivos da pesquisa. Tal fato concorda com estudos da literatura, que referem o realce às pesquisas clínicas por meio da avaliação da voz, que permitem o estudo de parâmetros acústicos e perceptivo-auditivos. Além da impossibilidade de avaliar os resultados de diferentes cirurgias com diversos materiais e técnicas sem o auxílio de medidas objetivas da função laríngea e das investigações acústicas ^9,23.

No presente estudo observa-se, em relação à freqüência fundamental (Tabela 1), que houve agravamento em uma porcentagem considerável da amostra (44%). Este achado concorda com a literatura pesquisada. Tal resultado pode ser explicado pelo aumento da massa colocada em vibração a partir do enxerto de pré-fáscia na prega vocal, na qual maior quantidade de massa vibrando aumenta o tempo de fase fechada do ciclo glótico. Assim o ciclo se torna mais lento e ocorre decréscimo na freqüência fundamental. Os estudos envolvendo injeção de gordura, fáscia e colágeno autógeno em pacientes portadores de paralisias, sulco ou cicatriz de prega vocal, em que tal parâmetro foi analisado demonstraram ausência de variação estatisticamente significante comparando-se à média dos valores da freqüência fundamental nos momentos pré e pós-operatório. Em nenhum estudo esta variação foi calculada em semitons ^14,17,20,22. Nesta pesquisa, optou-se por utilizar a análise em variação de semitom uma vez que agrupamos os indivíduos sem considerar o sexo. Como a escala da freqüência fundamental é diferente para os sexos masculino e feminino, a comparação em variação de semitom, ao invés de Hz, permite tal agrupamento, já que, independe da escala frequencial na qual a voz do indivíduo está inserida.

Apesar de o TMF apresentar aumento em 6 pacientes (Tabela 2), apenas um alcançou o valor de normalidade. Tais achados concordam com a literatura que aponta pesquisas que estudaram patologias como paralisias, atrofia, sulco e cicatriz de prega vocal, onde observa-se o comprometimento da coaptação glótica, tratados com substâncias como o teflon, colágeno bovino, colágeno, gordura e fáscia autógena, e que não alcançaram valores de TMF dentro da normalidade ^{8,11,16, 19,21,22}. O único estudo que discorda com tal achado é justificado pelo fato de, ainda no momento pré-operatório, o valor do TMF já se encontrar muito próximo da normalidade ¹⁰. O fato de ocorrer aumento do TMF em 66% dos pacientes pode ser explicado pela diminuição da fenda glótica em conseqüência do enxerto de pré-fáscia na prega vocal e aumento de volume da túnica mucosa, o que acarreta um menor escape aéreo transglótico.

A análise estatística dos resultados obtidos na escala GRBAS (Tabelas 3 e 4) mostrou que apenas o parâmetro B (soprosidade) apresentou melhora estatisticamente significante (t>1,734) em p=0,05. Tal achado discorda da literatura, na qual se percebeu que nos estudos utilizando a escala GRBAS para análise perceptivo-auditiva, encontrou-se melhora estatisticamente significante de 3 a 5 parâmetros. Tal discordância pode estar relacionada ao tipo de patologia pesquisada e/ou à amostra reduzida da nossa pesquisa ^17,22. Pode-se também inferir que esta diferença seja justificada pela metodologia de análise perceptivo-auditiva utilizada, uma vez que, as vozes foram apresentadas aleatoriamente, portanto, as fonoaudiólogas avaliadoras não sabiam a qual paciente a voz pertencia e também de qual momento, ou seja, pré ou pós-cirurgia. Apesar de apenas o parâmetro B demonstrar valores estatisticamente significante, 5 pacientes (55,5%) mostraram melhora em 2 a 4 parâmetros da escala GRBAS no momento pós-cirúrgico. O fato do reduzido número da amostra leva a considerar a falta de significância estatística. Vale também comentar que 3 pacientes (33,3%) tiveram piora de 1 a 3 parâmetros na escala GRBAS, o que demonstra a existência de uma variabilidade nos resultados pós-cirúrgicos , dependentes de condições que vão além do diagnóstico de sulco vocal estria maior.

Como último tema, a análise espectrográfica (Tabela 5) dos pacientes comparando os momentos pré e pós-operatório, este estudo mostrou que a forma e a estabilidade do traçado não mostraram melhoras, a presença de ruído diminuiu e a definição do número de harmônicos aumentou. Os achados da literatura mostram que 3 pacientes portadores de paralisia de prega vocal, tratados com injeção de teflon, apresentavam melhora espectrográfica, não somente em relação ao ruído, mas também na regularidade e estabilidade do traçado espectrográfico. Em tal estudo a análise foi feita em formantes, não se analisando o traçado dos harmônicos ⁸. A discordância entre nossos achados e a literatura pode ser explicada pela diferença entre as duas patologias, à diferença metodológica entre as análises espectrográficas e/ou ao número reduzido da amostra no estudo pesquisado.

Estudos futuros são ainda necessários para melhor entender o impacto da cirurgia de inserção de pré-fáscia do músculo temporal nas pregas vocais na qualidade vocal do paciente, tanto em termos acústicos como em perceptivos auditivos. Para tanto, faz-se necessário acompanhar um maior número de pacientes e, sugere-se para outros trabalhos, a análise do impacto na qualidade de vida relacionada à voz, que estes pacientes possam apresentar no momento pós-operatório.

CONCLUSÃO

Analisando de forma perceptivo-auditiva e acústica a voz de 9 pacientes submetidos à cirurgia de inserção de pré-fáscia do músculo temporal nas pregas vocais, conclui-se que: houve uma tendência da freqüência fundamental apresentar-se mais grave no momento pós-operatório; o valor do tempo máximo de fonação apresenta aumento após a cirurgia; houve melhora no parâmetro perceptivo-auditivo B (soprosidade) após o tratamento e, na análise espectrográfica a quantidade de ruído no espectrograma diminuiu e a definição do número dos harmônicos aumentou após o tratamento.

Recebido em: 18/09/2007

Aceito em: 14/02/2008

• 1. Behlau M, Azevedo R, Pontes P, Brasil O. Disfonias funcionais. In: Behlau M. Voz: o livro do especialista. v. 1. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p. 253-4.
• 2. Ford CN, Inagi K, Khidr A, Bless DM, Gilchrist KW. Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and management. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996; 105(3):189-200.
• 3. Pontes P, Behlau M. Treatment of sulcus vocalis: auditory perceptual and acoustical analysis of the slicing mucosa surgical technique. J Voice. 1993; 7(4):365-76.
• 4. Hirano M, Bless DM. Padrões vibratórios típico nas patologias vocais e suas implicações clínicas. In: Hirano M, Bless DM. Exame videolaringoscópico da laringe. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
• 5. Oliveira JB, Neto ALR. Avaliação de um novo material para o tratamento cirúrgico de lesões do espaço de Reinke./ II Congresso Triológico de Otorrinolaringologia 2001 Ago 26; Goiânia, Goiás.
• 6. Behlau M, Madazio G, Feijó D, Pontes P. Avaliação de voz. In: Behlau M. Voz: o livro do especialista. v. 1. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p. 130-4.
• 7. Tsunoda K, Baer T, Niimi S. Autologous transplantation of fascia into the vocal fold: long-term results of a new phonosurgical technique for glottal incompetence. Laryngoscope. 2001; 111(3):453-7.
• 8. Von Leden H, Yanagihara N, Werner-Kukuk E. Teflon in unilateral vocal cord paralysis: preoperative and postoperative function studies. Arch Otolaryngol. 1967; 85(6):666-74.
• 9. Rontal E, Rontal M, Rolnick MI. The use of spectrograms in the evaluation of vocal cord injection. Laryngoscope. 1975; 85(1):47-56.
• 10. Stephen TS, Lee FRCS, Niimi S. Vocal fold sulcus. J Laryngol Otol. 1990; 104:876-8.
• 11. Remacle M, Clerin M, Dubois P, Ryckaert M, Bertrand B, Hamoir M. Exploration of glottic function before and after injection of collagen for rehabilitation of the vocal cord. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1986; 40(2):405-20.
• 12. Ford CN, Bless DM, Loftus JM. Role of injectable collagen in the treatment of glottic insufficiency: a study of 119 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992; 101(3):237-47.
• 13. Anderson TD, Sataloff RT. Complications of collagen injection of the vocal fold: report of several unusual cases and review of the literature. J Voice. 2004; 18(3):392-7.
• 14. Remacle M, Lawson G, Keghian J, Jamart J. Use of injectable autologous collagen for correcting glottic gaps: initial results. J Voice. 1999; 13(2):280-8.
• 15. Welham NV, Rousseau B, Ford CN, Bless DM. Tracking outcomes after phonosurgery for sulcus vocalis: a case report. J Voice. 2003; 17(4):571-8.
• 16. Brandenburg JH, Kirkham W, Koschkee D. Vocal cord augmentation with autogenous fat. Laryngoscope. 1992; 102(5):495-500.
• 17. Shaw GY, Szewczyk MA, Searle J, Woodroof J. Autologous fat injection into the vocal folds: technical considerations and long-term follow-up. Laryngoscope. 1997; 107(2):177-86.
• 18. Tsunoda K, Takanosawa M, Niimi S. Autologous transplantation of fascia into the vocal fold: a new phonosurgical technique for glottal incompetence. Laryngoscope. 1999; 109(3):504-8.
• 19. Rihkanen H. Vocal fold augmentation by injection of autologous fascia. Laryngoscope. 1998; 108(1):51-4.
• 20. Rihkanen H, Lehikoinen-Söderlund S, Reijonen P. Voice acoustics after autologous fascia injection for vocal fold paralysis. Laryngoscope. 1999; 109(11):1854-8.
• 21. Tsunoda K, Kondou K, Kaga K, Niimi S, Baer T, Nishiyama K, et al. Autologous transplantation of fascia into the vocal fold: long-term result of type-1 transplantation and the future. Laryngoscope. 2005; 115(12 pt 2 suppl 108):1-10.
• 22. Hsiung MW, Kang BH, Pai L, Su WF, Lin YH. Combination of fascia transplantation and fat injection into the vocal fold for sulcus vocalis: long-term results. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004; 113(5):359-66.
• 23. Ford CN. Advances and refinements in phonosurgery. Laryngoscope. 1999; 109(12):1891-900.
• 24. Hirano M. Clinical examination of voice. Viena: Springer-Veriag; 1981. 312 p.
• 25. Pijper JR, Eindhoven IPO. Semitone conversions. Disponível em: URL: http://users.utu.fi/jyrtuoma/speech/semitone.html

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Mar 2008

Histórico

• Aceito
  14 Fev 2008
• Recebido
  18 Set 2007