Eletromiografia de superfície da musculatura supra-hióidea durante a deglutição de idosos sem doenças neurológicas e idosos com Parkinson

Surface electromyography of the suprahyoid muscles during deglutition of elderly people without eurological diseases and with Parkinson disease

ARTIGO ORIGINAL

MOTRICIDADE OROFACIAL

Eletromiografia de superfície da musculatura supra-hióidea durante a deglutição de idosos sem doenças neurológicas e idosos com Parkinson

Surface electromyography of the suprahyoid muscles during deglutition of elderly people without eurological diseases and with Parkinson disease

Luciana Rodrigues Belo^I; Shirliany Castro Lins^II; Daniele Andrade da Cunha^III; Otávio Lins^IV; César Ferreira Amorim^V

^IFonoaudióloga do Centro Médico e Odontológico, PE; Especialista em Motricidade Orofacial com enfoque em Disfagia e Atuação em Âmbito Hospitalar pelo CEFAC - Saúde e Educação, Recife, PE

^IIFonoaudióloga domiciliar; Especialista em Motricidade Orofacial com enfoque em Disfagia e Atuação em Âmbito Hospitalar pelo CEFAC - Saúde e Educação, Recife, PE

^IIIFonoaudióloga; Coordenadora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Integrada do Recife, FIR, Recife, PE; Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco; Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco

^IVMédico Neurologista; Professor Adjunto do Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco, UFPE, Recife, PE; Mestre em Fisiologia pela Universidade de Otawa, Canadá; Doutor em Medicina Neurológica pela Universidade Federal de São Paulo

^VEngenheiro Biomédico; Professor Convidado pelo Departamento de Engenharia Mecânica da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá, UNESP-FEG, Guaratinguetá, SP; Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba em São José dos Campos; Doutor em Engenharia Mecânica Biomédica pela Universidade Estadual Paulista

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: investigar as diferenças entre os achados eletromiográficos dos músculos supra-hióideos direito e esquerdo durante a deglutição de um líquido e um pastoso fino, em sujeitos idosos com doença de Parkinson e idosos sem doença neurológica.

MÉTODOS: 30 sujeitos de ambos os sexos participaram deste estudo, 15 idosos sem doença neurológica e os demais com doença de Parkinson. Todos foram submetidos a um protocolo de avaliação clínica e avaliação eletromiográfica de superfície.

RESULTADOS: foram constatadas diferenças significantes nos valores entre os sujeitos (f=14.4 e p= 0.000) e entre os lados (f=4.4 e p=0.0037). Em relação ao tempo de duração da contração muscular durante a deglutição as diferenças foram significantes apenas entre as consistências (f=8.2 e p=0.005).

CONCLUSÃO: a amplitude eletromiográfica foi menor nos sujeitos com doença de Parkinson e maior nos músculos supra-hiódeos do lado direito em ambos os grupos. A duração da contração muscular não diferiu significativamente entre os sujeitos com doença de Parkinson e idosos sem doença neurológica e foi menor para a consistência líquida.

Descritores: Eletromiografia; Deglutição; Doença de Parkinson

ABSTRACT

PURPOSE: to investigate differences between electromyographic samples of right and left suprahyoid muscles during deglutition of thickened liquids and liquid consistencies by elderly people with Parkinson disease and elderly people without any neurological disease.

METHODS: 30 subjects, from both genders, took part in this study. Fifteen were elderly without neurological disease whereas the others showed Parkinson disease. All of them were submitted to a clinical evaluation protocol and surface electromyography.

RESULTS: significant amplitude difference was found between subjects (f=14.4 and p=0.000) and between sides (t=4,4 and p=0.0037). As for muscular contraction time, the differences were just significant between the consistencies (f=8.2 and p=0.005).

CONCLUSION: the electromyographic amplitude was shorter for subjects with Parkinson disease and this amplitude was higher in both groups at the right side. The duration of the muscular contraction did not display significant difference between the subjects with Parkinson disease and elderly without neurological disease. This duration was shorter during the deglutition of liquid consistencies.

Keyworks: Electromyography; Deglutition; Parkinson Disease

INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é decorrente da degeneração de neurônios dopaminérgicos responsáveis pela regulação dos movimentos ^1,2.É usualmente de fácil diagnóstico quando de caráter idiopático, porém quando há componentes atípicos a variedade de diagnósticos diferenciais é ampla ³. É uma doença crônica e neurodegenerativa, com incidência na população acima de 65 anos de prevalência de 1 a 2% no mundo e no Brasil de 3% ^4,5. É diagnosticada a partir dos sintomas clínicos, principalmente a rigidez muscular, tremor de repouso, bradicinesia e alteração postural. Com o uso da levodopa os indivíduos parkinsonianos apresentam melhora sintomatológica, porém devido ao seu caráter crônico e degenerativo, é inevitável os prejuízos na sua rotina diária ⁶.

A avaliação clínica da DP é feita a partir da aplicação de escalas que avaliam o estado motor e classificam a doença em níveis de acordo com sua progressão. Dentre essas escalas as mais utilizadas são: UPDRS e "Hoehn & Yarh". A escala de "Hoehn & Yarh"; foi desenvolvida em 1967 e baseia-se na classificação dos pacientes em 5 estágios da doença avaliando aspectos estritamente motores (rigidez/tremores) ⁷ .

No que diz respeito aos déficits na comunicação oral e alimentação, há autores que referem que em estágios inicial e intermediário são mais evidentes as alterações na fonação e na articulação da fala e em estágios mais avançados estes sujeitos referem queixas na deglutição ⁸. Outros afirmam que os transtornos da deglutição podem ocorrer tanto nas fases iniciais como nas fases avançadas e que o fator predominante refere-se ao conjunto sintomatológico apresentado ^9,10.

Observa-se na deglutição as seguintes manifestações nas suas 3 fases: 1- em fase oral pode haver tremor em órgãos fonoarticulatórios; dificuldade na formação inicial do bolo alimentar com presença de festinação em língua, dificuldades na mastigação, redução ou aumento da taxa de secreção salivar e tempo de deglutição aumentado. 2- Em fase faríngea pode ocorrer acúmulo de resíduo alimentar em recessos faríngeos devido à redução na contração dos músculos da faringe, deglutição incompleta e possível penetração ou aspiração laríngea. Sendo a aspiração do conteúdo alimentar a maior causadora de óbitos entre os pacientes com DP. 3- Em fase esofágica é observado diminuição na peristalse com tempo de trânsito reduzido ^11-13 .

A EMGs vem sendo cada vez mais utilizada na clínica fonoaudiológica para auxilio diagnóstico e terapêutico dos distúrbios motores orais relacionados à fala, deglutição e mastigação ¹⁴. Desde 1965, vários estudos têm relatado a importância desta ferramenta no estudo da musculatura do sistema estomatognático ^15,16.

A eletromiografia de superfície (EMGs) tratase de um exame não-invasivo, indolor e que pode ser repetido sempre que necessário. Vem se mostrando uma ferramenta valiosa para o estudo da fisiologia da deglutição ^17,18. Sendo utilizada como recurso diagnóstico e na reabilitação das alterações na deglutição em patologias diversas e também na doença de Parkinson por meio do biofeedback ^19,20.

Tendo em vista as mudanças ocorridas no mecanismo da deglutição com o processo de envelhecimento ^21-23 e as alterações motoras que acarretam em dificuldades na deglutição de sujeitos idosos com DP ^2,24, o objetivo desta pesquisa foi investigar as diferenças entre os achados eletromiográficos da musculatura supra-hióidea direita e esquerda, de sujeitos idosos sem doença neurológica e idosos com doença de Parkinson.

MÉTODOS

A comparação da atividade elétrica dos músculos supra-hióideos do lado direito (MSHD) e músculos supra-hióideos do lado esquerdo (MSHE) de idosos sem doença neurológica (ISDN) e idosos com DP foi realizada a partir de um estudo descritivo do tipo transversal.

Foram excluídos da pesquisa, tanto nos idosos com DP como nos sujeitos ISDN, aqueles que apresentaram anormalidades craniofaciais ou lesões em órgãos fonoarticulatórios; distúrbios neurológicos associados; doenças sistêmicas descompensadas; ausência total de elementos dentários sem uso de prótese dentária, próteses mal adaptadas; apresentando rebaixamento do nível cognitivo; comprometimento respiratório ou hospitalizados, em uso ou não de vias alternativas para dieta e sujeitos com riscos eminentes de broncoaspiração; demonstrando tosse fraca e ineficaz.

Nos idosos com DP, exclusivamente, foram excluídos aqueles que após classificação da doença encontravam-se em nível I e nível V segundo a escala de "Hoehn & Yarh"; apresentaram Parkinson-plus ou outras manifestações clínicas, e aqueles que não faziam uso de drogas antiparkinsonianas, sendo todos avaliados 3 horas após a tomada da medicação.

O estudo foi realizado com 30 sujeitos, 15 idosos sem doença neurológica (ISDN) e os demais com DP, na faixa etária de 65 a 89 anos de idade de ambos os sexos que levavam uma vida ativa e saudável. Os DP foram classificados pela escala de "Hoehn & Yarh", sendo 5 em estágio II, 6 em estágio III e 4 em estágio IV da doença.

Esta pesquisa passou por duas etapas: a primeira teve como objetivo selecionar os participantes e para isto foi realizada uma avaliação clínica fonoaudiológica composta pela entrevista inicial, avaliação estrutural e funcional. Os idosos com DP foram avaliados na Associação de Parkinson de Pernambuco (ASP) enquanto os ISDN foram avaliados em seus domicílios no período de Janeiro a Abril de 2007.

O protocolo de avaliação clínica fonoaudiológica, envolvendo entrevista, avaliação estrutural e funcional ²⁵, foi realizado no intuito de identificar fatores de risco na deglutição e assim definir os participantes da pesquisa.

A entrevista inicial constou de perguntas fechadas aos participantes ou responsáveis, com a finalidade de coletar informações a respeito da história alimentar e clínica, uso de medicações de rotina, impacto social da dificuldade alimentar na vida do sujeito e de seus familiares.

A avaliação estrutural objetivou identificar alterações presentes ou não em órgãos fonoarticulatórios (Figura 1).

A avaliação funcional consistiu na observação direta da deglutição de alimentos, dos quais os participantes estavam aptos a ingerir (líquido, pastoso e sólido). As ingestas de 25g de pão francês, 100ml de iogurte e 100ml de água foram monitoradas utilizando-se o estetoscópio Rappaport premium da Glicomed (Figuras 2 e 3).

Na segunda etapa, os participantes foram submetidos aos exames de EMGs, que foram realizados em um consultório no Centro Médico e Odontológico, na cidade do Recife no período de Abril a Agosto de 2007. O ambiente foi preparado com: cadeira de madeira com encosto vertical sem apoio para a cabeça, tapete de borracha e mesas de apoio de material plástico. O equipamento funcionou ligado a uma bateria para evitar o contato com a rede elétrica e os exames foram realizados no horário diurno com pouca iluminação artificial.

A EMGs foi realizada por meio do eletromiográfico modelo EMG400C da marca EMG SYSTEM DO BRASIL LTDA. O sinal captado pelos eletrodos foi amplificado 2000 vezes e filtrado com filtros passa banda de 20 à 500Hz e rejeição de módulo comum >120dB. A captação da atividade elétrica foi realizada por meio de eletrodos adesivos, contendo gel condutor da marca meditrace 200 posicionados nos MSH direito e esquerdo. Antes da sua fixação, a pele foi limpa com gaze embebida por álcool à 70º e levemente abrasada com lã de aço.

Os eletrodos bipolares foram posicionados centralmente embaixo do queixo a partir da espinha geniana, na localização do feixe superficial dos músculos digástricos anteriores direito e esquerdo ¹⁶ .

O eletromiógrafo foi conectado a um computador notebook de marca TOSHIBA SATELLITE e o software de registro e análise foi desenvolvido pela EMG SYSTEM do Brasil Ltda.

Os participantes foram orientados a reter um volume de 10ml de água, introduzido em cavidade oral por uma colher de sopa, para posterior deglutição. Este comando foi realizado três vezes.

O volume de 10 ml foi determinado a partir da leitura dos trabalhos realizados por Vaiman. Este estudioso identificou que o volume de 20ml, quando deglutido de uma só vez gera desconforto e "stress" e o interesse desta pesquisa foi a utilização de um volume que nem seja fácil demais de ser deglutido e nem difícil demais possibilitando o desconforto ou riscos ao paciente e desta forma foi escolhido o volume de 10 ml ^26-29 .

Em um segundo momento os participantes foram treinados para deglutir 10 ml de dieta pastosa fina, da mesma forma como foi orientado com a água.

Estes volumes, tanto para a água como para o pastoso fino, foram medidos com seringa milimetrada.

Após os exames, os gráficos foram escolhidos de forma aleatória para posterior marcação do início e do término da contração muscular relativa à deglutição. Os dados analisados corresponderam ao root mean square (RMS), ao tempo de duração da contração dos MSH e desvios padrões (desvp) respectivos.

O RMS é a raíz quadrada da média aritmética do quadrado dos valores do eletromiograma digitalizado em um intervalo de tempo. Esta média é usada em todos os casos dos quais existam variações de valores positivos e negativos. A partir deste cálculo convertem-se dados negativos em positivos. É representado pela fórmula abaixo ³⁰ .

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do CEFAC - Saúde e Educação de São Paulo, sob o protocolo de número 226/06.

Os responsáveis ou os próprios participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido autorizando sua participação nesta pesquisa.

Os dados foram analisados de forma descritiva para expor os resultados obtidos por meio do instrumento de coleta. As médias RMS, desvp e duração da atividade eletromiográfica obtidos quanto aos lados, sujeitos e consistência alimentar foram tabulados e calculados em planilha utilizando o microsoft EXCEL2003. A análise estatística das médias foi feita por meio de uma análise de variância (ANOVA)-fatorial (2x2x2) modelo misto por meio do software INSTAT plus versão 3.036. O nível de significância (p) foi de 5%. Os testes foram todos bicaldais, considerando o n de 15, potência de 80% e β de 20%.

RESULTADOS

Entre os ISDN não houve queixas de tosse ou engasgos durante as refeições, enquanto nos idosos com DP, 10 (66,66%) apresentaram queixas de engasgos, sendo oito (53,33%) durante ingesta de líquidos (água), um (6,66%) de pastoso e um (6,66%) de sólido, enquanto cinco (33,33%) não apresentavam queixas. Quanto ao uso de próteses dentárias, seis (40%) dos ISDN e cinco (33,33%) dos idosos com DP usavam prótese superior e inferior, quatro (26,66%) e três (20%) prótese exclusivamente superior e sete (46,67%) e sete (46,67%) respectivamente não faziam uso de próteses.

Após análise estatística dos dados obtidos na EMGs dos MSH direito e esquerdo durante a deglutição, os efeitos principais da amplitude RMS foram significativos entre os sujeitos (p=0.000, F=14.4) e entre os lados (p=0.037, F=4.4). Já ente as consistências não houve diferença significante, bem como nas interações: consistência/lado, consistência/sujeito, lado/sujeito, e por fim, consistência/lado/sujeito (Tabela 1).

A média da amplitude RMS foi menor nos idosos com DP (0,0892mV e desvp= 0,0264) do que nos ISDN (0,1144mV e desvp=0,0697). Em relação à diferença entre os lados foi observado que o lado direito foi maior do que do lado esquerdo nos dois grupos (Tabela 2, Figuras 4 e 5).

Ao separar os sujeitos com DP pelo lado mais e menos acometido pela doença neurológica foram encontradas médias menores do lado mais acometido, tanto na consistência líquida (água) como na pastosa fina (iogurte). É importante ressaltar que esta diferença foi pequena quando comparada aos dados separados em lado direito e esquerdo (Tabela 3).

Como efeitos principais para o tempo foram encontradas diferenças significantes entre as consistências (p=0.01, F=8.2). Com relação aos lados e aos sujeitos as diferenças não foram significantes. Assim como na amplitude RMS, não houve interações: consistência/lado, consistência/sujeito, lado/sujeito e por fim, consistência/lado/sujeito (Tabela 4).

A média encontrada para o tempo da realização da contração muscular durante a deglutição de alimentos de consistência pastosa fina foi maior do que o conteúdo de consistência líquida em ambos os grupos de sujeitos. E a média da duração nos idosos com DP foi um pouco mais prolongada do que nos ISDN. No entanto, esta diferença não alcançou a significância (Tabela 5, Figuras 4 e 5).

DISCUSSÃO

A eletromiografia de superfície vem sendo muito utilizada e estudada por diversas áreas profissionais. Alguns trabalhos relacionados ao estudo da deglutição identificaram diferenças nos achados eletromiográficos em sujeitos idosos com idades acima de 70 anos, quando comparados a sujeitos adultos e jovens, afirmando haver uma redução nessa atividade com o envelhecimento ^26-28 .

Tendo em vista que os dois grupos estudados podem ser influenciados pelo envelhecimento, esta redução no potencial eletromiográfico poderá estar presente em ambos quando comparados aos jovens, porém nos sujeitos com DP podem ser encontradas variações mais importantes tendo em vista a presença da sintomatologia advinda da própria patologia.

Na amostra composta pelos sujeitos com DP, a maioria apresentava queixas na deglutição sugerindo a presença de déficits motores importantes nos músculos que regem esta função.

Estes déficits trazem dificuldades durante a ingesta alimentar, principalmente, quando estão presentes a rigidez e a bradicinesia. Esta última provoca dificuldade para iniciar o movimento de propulsão e ejeção da língua, podendo desencadear movimentos rítmicos e repetitivos que provocam lentidão para o disparo da deglutição com perdas energéticas que levam à fraqueza dos grupos musculares envolvidos neste mecanismo ¹⁹ .

Levando-se em conta que a atividade mioelétrica é produzida pela despolarização das unidades motoras, acredita-se que seja possível que na doença de Parkinson diante da fraqueza ocorra o recrutamento de uma menor quantidade destas unidades ^31,32 reduzindo a amplitude do potencial eletromiográfico.

Sabe-se que esta doença é degenerativa, de progressão lenta e manifestações clínicas predominantemente assimétricas. Com o seu avanço, ambos os lados são afetados, porém o caráter assimétrico continua em toda a evolução desta patologia ^33,34. Tal fato estimulou o interesse em comparar a atividade eletromiográfica entre os MSH do lado direito e esquerdo tanto nos idosos com DP como nos ISDN e correlacioná-las.

Acreditava-se que seriam observadas diferenças maiores nos sujeitos com DP, porém os dados encontrados foram surpreendentes, pois demonstraram diferenças em ambos os sujeitos com atividade elétrica maior do lado direito.

O presente estudo sugere que pode estar havendo predomínios de força/amplitude RMS da musculatura supra-hióidea de um lado sobre o outro, durante a deglutição, podendo ser secundário à presença de mastigação unilateral ³⁵, à dominância hemisférica, ao uso das próteses dentárias, entre outros.

Na mastigação unilateral, os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua, e mais especificamente a MSH, desempenham uma função bastante ativa na lateralização do bolo alimentar, tornando-se mais ativa de um lado do que do outro, tanto nos ISDN como nos idosos com DP ³⁶. Estes sofrem, ainda, influência do caráter assimétrico da patologia.

Em relação ao lado de predomínio da doença, o lado cuja sintomatologia é mais marcada supõese que possa apresentar diminuição das unidades motoras recrutadas, assim como, dessincronismo, e hipocinesia para desempenhar a deglutição propiciando uma atividade elétrica mais reduzida deste lado.

Apesar de não ter sido encontrado diferenças entre os grupos quanto ao tempo de contração dos músculos envolvidos na deglutição, estas diferenças foram encontradas em um estudo semelhante a este. Nesse estudo, os pesquisadores, com um número de 58 sujeitos com DP, identificaram que a contração da musculatura supra-hióidea foi mais lenta nos sujeitos com DP, devido à presença do conjunto sintomatológico que causa lentidão para realização de funções motoras dentre elas a deglutição ⁸.

Em um outro estudo sobre a normatização dos dados eletromiográficos da deglutição, autor afirmou que idosos com idade acima de 70 anos, ao serem instruídos a realizarem a ingesta de uma determinada quantidade de água podem fazê-lo de forma mais lenta do que sujeitos com doenças neurológicas ²⁹ .

Quando se observam diferentes consistências, a pastosa apresenta um tempo de duração mais prolongado que a líquida. Este fato pode estar diretamente relacionado com o peso e fluidez entre essas consistências. A água pela sua característica mais fluida atinge a orofaringe de forma lateral e rápida, sendo necessária uma deglutição mais precisa e eficaz. A consistência mais engrossada atinge a orofaringe de forma central e mais lentificada ^37,38.

Acredita-se, ainda, que poderia ter sido encontrado diferenças quanto ao tempo da contração muscular entre os grupos, pois os resultados podem ter sido influenciados pela ingesta da droga antiparkinsoniana três horas antes dos exames, pelo fato da DP ser uma doença neurológica cuja sintomatologia pode variar de pessoa para pessoa e por fim, pela amostra pequena de participantes.

CONCLUSÃO

A amplitude da atividade eletromiográfica dos músculos supra-hióideos durante a deglutição foi menor nos idosos com DP. Com relação aos lados, a atividade foi maior nos músculos supra-hióideos do lado direito tanto nos sujeitos com DP como nos ISDN. Em ambos os grupos, na deglutição do alimento pastoso fino, a musculatura estudada demonstrou tempo de contração mais prolongado que o líquido. Não houve diferenças significantes entre essa duração nos sujeitos com DP e ISDN, diferentemente do encontrado em outros estudos, o que torna necessário novos trabalhos científicos mais detalhados com um número maior de participantes.

AGRADECIMENTOS

Ao professor Alcidézio Luis Sales Barros, médico Neurologista - Professor Adjunto I do Departamento de Psicologia da Universidade Católica de Pernambuco; Ao fonoaudiólogo Josian Medeiros Graduado pela Universidade Católica de Pernambuco pelo auxílio na indicação dos participantes com DP; e à ASPE (Associação de Parkinson de Pernambuco), cedendo seu espaço para a realização das avaliações fonoaudiológicas estruturais e funcionais e indicação dos participantes.

Recebido em: 18/07/2008

Aceito em: 24/03/2009

Conflito de interesse: INEXISTENTE

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jul 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Aceito
  24 Mar 2009
• Recebido
  18 Jul 2008