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Revista CEFAC

On-line version ISSN 1982-0216

Rev. CEFAC vol.11 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462009000800012 

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

 

Voz e disfunção temporomandibular em professores

 

Voice and temporomandibular joint disorders in teachers

 

 

Ilza Maria MachadoI; Esther Mandelbaum Gonçalves BianchiniII; Marta Assumpção de Andrada e SilvaIII; Léslie Piccolotto FerreiraIV

IFonoaudióloga; Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
IIFonoaudióloga; Professora Adjunta Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Fonoaudiologia Universidade Veiga de Almeida, UVA, Rio de Janeiro, RJ; Professora do CEFAC - Pós-Graduação em Saúde e Educação, São Paulo, SP; Doutora em Ciências - Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIIFonoaudióloga; Professora Assistente Doutora no Programa de Estudos Pós-Graduados e no Curso de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica, PUC, São Paulo, SP; Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, FCMSCSP, São Paulo, SP; Professora nos Cursos de Especialização em Voz da Coordenadoria Geral de Especialização, Aprimoramento e Extensão da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, COGEAE/PUC-SP, São Paulo, SP; e do CEFAC - Pós-Graduação em Saúde e Educação, São Paulo, SP; Doutora em Comunicação e Semiótica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
IVFonoaudióloga; Professora Titular do Departamento de Fundamentos da Fonoaudiologia e do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, PUC, São Paulo, SP; Coordenadora e Docente do Curso de Especialização em Fonoaudiologia - Voz - da Coordenadoria Geral de Especialização, Aprimoramento e Extensão da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, COGEAE/PUC-SP, São Paulo, SP; Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: verificar a presença e possível correlação entre alteração vocal e DTM, em professores, a partir de dados de avaliação autorreferida, fonoaudiológica, otorrinolaringológica e odontológica.
MÉTODOS: participaram deste estudo, 29 professores de uma escola de rede pública do ensino fundamental e médio do município de Sorocaba - SP. Os professores responderam questionário para levantamento de alteração vocal, e de disfunção temporomandibular (DTM). Foram realizadas quatro avaliações: perceptivo-auditiva; otorrinolaringológica; motricidade orofacial e odontológica. A menção a três ou mais sintomas no questionário determinou "presença" de queixa de voz e de DTM. As avaliações: perceptivo-auditiva e otorrinolaringológica concluíram a "ausência" e "presença" de alteração de voz e de laringe. Nas avaliações da motricidade orofacial e odontológica foi considerada DTM quando registrados três ou mais sinais e/ou sintomas, sendo indispensável à presença de dor. Na análise estatística dos dados, foram empregados: teste de Igualdade de Duas Proporções, teste exato de Fisher e de concordância Kappa.
RESULTADOS: dentre os participantes, 82,8% fizeram autorreferência à alteração vocal e 62,1% de sintomas de DTM; 51,7% apresentaram alteração de voz na avaliação otorrinolaringológica e 65,5%, alteração de DTM na avaliação odontológica. Na comparação da avaliação de alteração de voz e DTM foi registrada correlação significante presente na avaliação perceptivo-auditiva da voz e de motricidade orofacial para DTM, e com tendência a significância na aplicação do questionário.
CONCLUSÃO: os resultados apontam na direção de confirmar a presença de alteração de voz e DTM no grupo de professores pesquisado e correlação entre os mesmos.

Descritores: Voz; Distúrbios da Voz; Docentes; Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular; Dor Facial


ABSTRACT

PURPOSE: to check the presence and possible correlation between vocal disorders and temporomandibular joint disorders (TMJD) in teachers, from self-reported speech pathological, medical and dental evaluation data.
METHODS: 29 public school teachers from the city of Sorocaba - SP took part in this study. The teachers filled out a questionnaire about vocal disorders and on TMJD. The four following assessments were performed: auditory-perceptive, ENT medical assessment, oral-facial mobility, and a dental assessment. The mentioning about three or more symptoms in the questionnaire determined 'presence' of vocal and TMJD complaint. Both auditory-perceptive and ENT evaluations concluded whether there was 'presence' of voice and laryngeal disorders. TMJD was considered present when three or more signs or symptoms, necessarily including pain, were registered during oral-facial mobility and dental assessments. For statistical analysis of the data the following tests were applied: Two Proportions Equality Test, Fischer's Exact Test and Kappa Agreement Test.
RESULTS: among the participating subjects, 82.8% reported having a vocal disorder, and 62.1% reported TMJD symptoms; 51.7% showed vocal disorders in ENT evaluation, and 65.5% had TMJD according to dental assessments. When comparing vocal and TMJ disorder assessments, a significant correlation was present for auditory-perceptual and oral-facial mobility for TMJD, with a tendency towards significance also when applying the questionnaire.
CONCLUSION: the results point towards confirming the presence of TMJ and vocal disorders in the group of teachers in this research, as well as positive correlations between these two disorders.

Keywords: Voice; Voice Disorders; Faculty; Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome; Facial Pain


 

 

INTRODUÇÃO

O professor se enquadra em uma categoria profissional, na qual a voz é considerada um dos principais instrumentos de trabalho, e, portanto está predisposto a desenvolver alterações vocais.

De acordo com a literatura, as alterações vocais surgem em função de diferentes fatores: os denominados organizacionais, ambientais e biológicos 1-11.

No que se refere às disfunções temporomandibulares (DTMs), essas também estão presentes entres as queixas de professores e, a princípio, as relações entre alterações vocais e DTMs envolveriam, principalmente, o desequilíbrio funcional da musculatura extrínseca da laringe ocasionado pelas restrições dos movimentos mandibulares durante a fala 6,7.

Importante lembrar que esses distúrbios são resultantes ainda, do desequilíbrio da musculatura orofacial, cervical, supralaríngea e da modulação dos mecanismos neuromusculares periféricos e centrais, conforme comprovado em diferentes trabalhos 12-16.

As DTMs são caracterizadas por uma série de sinais e sintomas clínicos que se manifestam, como: dores musculares, cefaleia, estalidos na articulação temporomandibular (ATM), dificuldades em realizar movimentos mandibulares e redução dos movimentos mandibulares durante a fala 17-24. Na presença de DTM, o principal sintoma é dor na ATM, tanto na posição em repouso como no movimento de abertura mandibular 25.

Ao longo dos últimos dez anos, pesquisas têm evidenciado a relação entre sintomatologia de DTM e dificuldade ao falar, principalmente referente aos movimentos mandibulares durante a fonação 26-29.

A redução dos movimentos da amplitude e consequente articulação da fala mais travada leva ao comprometimento da emissão vocal, devido à modificação das caixas de ressonância. Os ajustes compensatórios, como redução da cavidade oral e tensão excessiva na região orofacial, são responsáveis por uma fonação com esforço e consequente queixa de cansaço, dor e desconforto ao falar muito, o que pode desencadear alteração vocal 26.

Uma pesquisa 30 demonstrou que sujeitos com queixas e sintomatologia de DTM têm maior tendência em apresentar alterações vocais 30. Nos resultados dessa pesquisa 30, que envolveu 43 pessoas, estiveram presentes sintomas de rouquidão (24,96%), seguidos de soprosidade (8,32%) e aspereza (4,17%). O estudo mostrou significância estatística para alteração da ressonância da voz, pitch e loudness.

Outro estudo mostrou que a relação entre alteração e voz e DTM está diretamente relacionada ao grau de sintomatologia da DTM, quanto maior o grau de severidade da sintomatologia de DTM maior a influência desta no loudness e na ressonância da voz 31.

O objetivo do presente estudo foi verificar a presença e possível correlação entre alteração vocal e DTM, em professores, a partir de dados de avaliação autorreferida, fonoaudiológica, otorrinolaringológica e odontológica.

 

MÉTODOS

Esta pesquisa é de natureza transversal e observacional. Os participantes do estudo assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

O estudo foi desenvolvido por uma equipe multidisciplinar, composta por um médico otorrinolaringologista, duas fonoaudiólogas e um odontólogo (especialista em cirurgia bucomaxilofacial).

Concordaram em tomar parte do estudo 45 professores. Desses, 16 foram excluídos, pois não participaram da etapa inicial da amostra, momento em que a qualidade vocal e laríngea foram avaliadas. Assim, o estudo foi composto por 29 participantes, 19 do sexo feminino e 10 do sexo feminino, com média de 43,21 anos.

Os instrumentos e procedimentos para o desenvolvimento do estudo foram os seguintes:

1. Questionário autorreferido que contou com 15 questões referentes a alterações vocais 32, e queixas relacionadas aos sintomas de DTM 26 (Figura 1).

2. Protocolo para coleta de amostra de fala para avaliar a qualidade vocal. Foi solicitado a cada professor que emitisse a vogal /a/ sustentada e em escala (ascendente e descendente) e, a seguir, simulasse um trecho de uma aula com a temática de sua escolha, sem tempo determinado, (Figura 2).

3. Exame de videonasolaringoscopia, para investigar a presença ou ausência de alteração laríngea. Para a realização do exame de laringe, o médico, otorrinolaringologista, solicitou que o professor emitisse /a/, /e/ e /i/, de forma sustentada; /a/ ou /e/, em escala ascendente, conforme a facilidade de execução; /a/, em fonação inspirada; e, por fim, contagem de 1 (um) a 10 (dez) 33, que analisa a presença de: constrição supra-glótica (constrição medial ou ântero-posterior), lesão de massa em pregas vocais (nódulos, pólipo, edema de Reinke, espessamento, edema e cisto), presença de sinais de refluxo gastroesofágico e fendas (Figura 3).

4. Avaliação odontológica: protocolo para averiguar sinais de DTM, elaborado para esta pesquisa, levantou dados referentes à presença de DTM, por meio da verificação de mialgia, sinais clínicos de DTM (crepitação, estalido, limitação do movimento mandibular) e presença de hábitos deletérios (bruxismo, apertar os dentes e onicofagia) (Figura 4).

5. Avaliação da motricidade orofacial 26: foram analisados sinais de DTM, por meio da verificação de simetria da musculatura, sinais na mucosa jugal, na língua e simetria dos movimentos mandibulares. Verificou-se, por meio de inspeção manual, a presença de assimetria e contração dos músculos temporais, masseteres, bucinadores e mentual. Os movimentos mandibulares foram avaliados quanto à amplitude, desvios do percurso, limitações, ruídos e dor durante movimento. No movimento de abertura, a amplitude de boca foi verificada, por meio de paquímetro digital, modelo DIGIMERS Pró-Fono-174BL, e a mensuração registrada em milímetros. Considerou-se como valor de referência de amplitude para abertura de boca, o mínimo de 40 mm baseados em estudos anteriores 26,34. Em seguida, solicitou-se ao professor abrir e fechar a boca, lateralizar a mandíbula para direita e para esquerda e protruí-la, verificando-se a habilidade em realizar o movimento (Figura 5).

Para a análise dos resultados foi considerado:

• Quanto às respostas ao questionário: o sujeito foi considerado com alteração vocal ou DTM quando assinalou a presença de três ou mais sintomas, segundo proposta da literatura pesquisada 33,35,26. No caso de DTM, o sintoma de dor foi considerado indispensável;

• Para a avaliação da qualidade vocal, as amostras de fala foram analisadas por três juízas, especialistas em Voz. A voz foi considerada alterada quando, na avaliação das juízas, o professor apresentou alteração de voz em grau moderado ou severo;

• Na videonasolaringoscopia, a laringe foi considerada alterada na presença de um ou mais dos seguintes aspectos: constrição supra-glótica (constrição medial ou anterior-posterior), lesão de massa em pregas vocais (nódulos, pólipo, edema de Reinke, espessamento, edema e cisto), presença de sinais de refluxo gastroesofágico e fendas, com exceção da fenda triangular posterior;

• Nas avaliações odontológica e de motricidade orofacial, foi definido como presença de DTM sempre que se constatou ao menos três ou mais sinais, sendo imprescindível o de dor.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da instituição onde foi realizada, sob o nº 137/08.

A verificação estatística constou de parte descritiva (frequência absoluta e relativa) e parte analítica com aplicação dos seguintes testes: Teste de Igualdade de Duas Proporções; Teste Exato de Fisher e Índice de Concordância de Kappa.

 

RESULTADOS

As Tabelas 1 e 2 apresentam os dados levantados a partir do questionário e caracterizam os participantes quanto aos aspectos relacionados aos sintomas vocais (Tabela 1) e DTM (Tabela 2 e 3).

 

 

 

 

 

 

A Tabela 4 apresenta a descrição dos movimentos mandibulares e assimetria de face na avaliação da motricidade orofacial.

 

 

Nas tabelas seguintes foram explicitadas a comparação (Tabela 5), relação (Tabela 6) e concordância (Tabela 7) entre a avaliação de voz e DTM, autorreferida pelos professores, avaliada por fonoaudióloga, otorrinolaringologista e odontólogo.

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Este estudo, ao verificar a presença e possível correlação entre alteração vocal e DTM em professores, avança ao propor uma análise a partir de dados de avaliação autorreferida, fonoaudiológica, otorrinolaringológica e odontológica, ou seja, numa perspectiva multidisciplinar.

Observou-se no presente estudo, associação estatística significante (p<0,001) entre os professores que fizeram relato de alteração de voz e presença de três ou mais sintomas de alterações de voz.

O percentual de professores que fizeram autorreferência à alteração vocal (82,8%) mostrou-se semelhante a estudo anteriormente realizado com o objetivo de caracterizar a voz do professor 1.

Os sintomas vocais mais relatados pelos participantes deste estudo foram em ordem decrescente: rouquidão (72,4%), perda da voz (58,6%) e falha na voz (48,6%). O sintoma de rouquidão tem sido relatado em diversos estudos nacionais 6,7,9,11 e internacionais 3,5.

Sensações laringo-faríngeas também foram citadas pelos professores no presente estudo. Dentre as quais, as mais relatadas foram: cansaço ao falar (62,1%), pigarro (58,6%) e garganta seca (55,2%). Essas sensações podem estar associadas ao fato dos professores fazerem uso da voz por tempo prolongado e em alta intensidade 11. Parte-se da hipótese de que a sensação de cansaço ao falar pode ser provocada por tensão da musculatura orofacial, em decorrência ao uso excessivo da voz.

Em relação à DTM, as queixas autoreferidas foram mencionadas por 62,1% dos participantes. Dentre os principais sintomas de DTM, foram citados: dor de cabeça ou na face (62,1%), presença de estalido (48,3%), ruído na ATM (37,9%) e travamento mandibular (3,4%). Esses sintomas também são relatados em pesquisas anteriormente realizadas envolvendo articulação da fala e DTM 17-22,24.

Na comparação entre as propostas de avaliação de alteração de voz e DTM, foi registrada tendência à correlação significante para a aplicação do questionário. Esse dado sugere que a aplicação de questionário como o proposto nesse estudo, no qual o professor aponta seus sintomas, pode ser um instrumento importante a ser instituído com a finalidade de suspeitar-se de alterações de voz e presença de DTM. Por outro lado, tanto na análise da relação entre a presença de alterações de voz e de DTM, quanto na análise de concordância entre as avaliações, foram às avaliações fonoaudiológicas (perceptivo-auditiva da voz e de motricidade orofacial para DTM) que se mostraram significantes. A avaliação fonoaudiológica envolve aspectos subjetivos que permitem perceber e identificar as alterações. Esse dado está de acordo com a literatura 24, que ao realizar a interação entre dois procedimentos, avaliação clínica e exame objetivo, constatou alta prevalência de alterações na avaliação clínica que não tiveram correlação com os achados do exame objetivo.

A relação entre alteração de voz e DTM também pode estar de acordo com achados da literatura 25, que observaram presença de DTM em sujeitos com grave tensão laríngea, que fazem uso da voz profissionalmente. A princípio, pode-se supor que o uso inadequado da voz gera movimentação da musculatura orofacial e consequente desequilíbrio na ATM, com alteração da musculatura cervical, supralaríngea e dos mecanismos neuromusculares periféricos e centrais 12-14,16.

Na literatura 23, constatou-se em indivíduos com DTM, queixa de cansaço após longos períodos de fala e rouquidão. Realizados especificamente com professores, outros estudos 6,7 também relacionaram alterações de voz e DTM ao desequilíbrio funcional da musculatura extrínseca da laringe, ocasionado pelas restrições dos movimentos mandibulares durante a fala.

Em relação a esses movimentos, as principais características observadas, no presente estudo, concordando com trabalhos anteriores, verificaram redução da amplitude e prevalência de desvios mandibulares durante a fala 23,26,29. Conforme a literatura aponta 31, essas características podem interferir na qualidade vocal.

Os achados do presente estudo confirmam os pressupostos anteriores 26 que salientam que ajustes compensatórios, como redução da cavidade oral e tensão excessiva na região orofacial, são responsáveis por uma fonação com esforço e consequente queixa de cansaço, dor e desconforto ao falar muito. Nesse estudo anterior 26, realizado em indivíduos com DTM, assim como na presente pesquisa, foi registrada a presença do sintoma de rouquidão.

Enquanto a aplicação do questionário mostrou tendência em constatar correlação entre queixa de alteração de voz e DTM, assim como foi verificado nas avaliações fonoaudiológicas, o mesmo não ocorreu com as avaliações realizadas pelo médico otorrinolaringologista e o odontólogo. Tal fato pode ser justificado, provavelmente, pelo fato do exame de laringe captar, de forma predominante, as alterações de fonte glótica, enquanto a correlação entre voz e DTM 30 está associada na direção da alteração de filtro.

 

CONCLUSÃO

Os resultados apontam na direção de confirmar a presença de alteração de voz e de DTM no grupo de professores pesquisado e a existência de correlação entre esses problemas.

Os resultados obtidos vão ao encontro do objetivo do estudo, sendo que a comparação das propostas de avaliação de alteração de voz e DTM mostrou viabilidade em aplicação de questionário, no qual 82,8% dos participantes fizeram autorreferência a alteração vocal e 62,1% a DTM. As avaliações fonoaudiológicas, perceptivo-auditiva da voz e da motricidade orofacial para DTM, mostraram-se significativas tanto na análise da relação entre as alterações de voz e DTM, quanto referente à concordância entre as avaliações.

 

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Endereço para correspondência:
Ilza Maria Machado
Rua Napoleão de Barros, 1058 ap. 11
São Paulo - SP
CEP: 04024-003
E-mail: ilzamachado@yahoo.com.br

Recebido em: 20/02/2009
Aceito em: 10/09/2009

 

 

Conflito de interesses: inexistente

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