Comparação dos resultados da fonoterapia e fonoterapia associada à acupuntura na paralisia facial periférica

Comparison between myofunctional therapy and myofunctional therapy associated with acupuncture on treatment for peripheral facial paralysis

Comparação dos resultados da fonoterapia e fonoterapia associada à acupuntura na paralisia facial periférica

Comparison between myofunctional therapy and myofunctional therapy associated with acupuncture on treatment for peripheral facial paralysis

Márcia Cristina de Paula Rosa^I; Ana Flávia Mourão Moreira^II; Lília Barbosa de Araújo^III; Luiz Cláudio Moreira Júnior^IV; Andréa Rodrigues Motta^V

^IFonoaudióloga da Clínica Fonart, Belo Horizonte, MG, Brasil; Especialização em Motricidade Orofacial pelo CEFAC – Pós-Graduação em Saúde e Educação; Especialista em Acupuntura pelo INCISA – Instituto Superior de Ciências da Saúde

^IIFonoaudióloga da clínica Ana Flávia Moreira, Divinópolis, MG, Brasil; Especialização em Motricidade Orofacial pelo CEFAC – Pós-Graduação em Saúde e Educação

^IIIFonoaudióloga da Prefeitura Municipal de Janaúba, MG, Brasil; Especialização em Motricidade Orofacial pelo CEFAC – Pós-Graduação em Saúde e Educação

^IVFisioterapeuta; Coordenador do curso de Acupuntura do INCISA – Instituto Superior de Ciências da Saúde, Belo Horizonte, MG, Brasil; Especialista em Acupuntura e Massoterapia pelo INCISA – Instituto Superior de Ciências da Saúde

^VFonoaudióloga; Professora Assistente do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil; Doutoranda em Distúrbios da Comunicação Humana – Campo fonoaudiológico pela Universidade Federal de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: comparar a eficácia da fonoterapia e da Acupuntura associada à fonoterapia em pacientes com paralisia facial periférica de Bell.

MÉTODOS: foram encaminhados para tratamento fonoaudiológico 15 pacientes, dos quais oito foram selecionados randomicamente para fonoterapia associada à Acupuntura, constituindo o grupo experimental. Os dois grupos passaram por avaliação, seguida pelas sessões de tratamento e logo após foram reavaliados, por um examinador externo. Os dados foram analisados por testes de hipóteses com nível de significância de 5%.

RESULTADOS: a mediana do número de sessões foi de 12,0 para o grupo controle e 5,5 para o grupo experimental (p=0,007), sendo que todos os integrantes deste último receberam alta terapêutica. Das 10 variáveis correlacionadas à mobilidade, quatro (40,0%) apresentaram melhora significante no grupo controle e sete (70,0%) no grupo experimental. Em relação à tonicidade, das 11 variáveis analisadas verificou-se melhora em sete (63,6%) no grupo submetido apenas à fonoterapia e em 11 (100,0%) no grupo submetido à fonoterapia associada à Acupuntura. Quanto às 15 medidas faciais investigadas houve melhora nos dois grupos, sendo esta mais evidente no grupo experimental. Apenas uma variável (6,7%) apresentou valor significante no que se refere àdiferença entre os dois grupos na reavaliação. Em contrapartida, na comparação entre a avaliação e a reavaliação verificou-se valores significantes em sete variáveis (46,7%), sendo que em cinco (33,3%) a melhora foi mais evidente no grupo experimental.

CONCLUSÃO: a associação da terapia fonoaudiológica com a Acupuntura foi mais eficaz no tratamento da paralisia facial periférica de Bell, na amostra estudada.

Descritores: Paralisia de Bell; Fonoterapia; Terapia Miofuncional; Acupuntura

ABSTRACT

PURPOSE: to compare the efficacy of speech-language therapy and acupuncture associated with speech-language therapy in patients with Bell's peripheral facial paralysis.

METHODS: we referred 15 patients for speech-language therapy, of whom eight were randomly selected for speech-language therapy associated with acupuncture, making up the trial group. Both groups underwent an assessment, followed by treatment sessions and soon afterwards they were reassessed by an external examiner. Data were analyzed by hypothesis testing with a significance level of 5%.

RESULTS: the median number of sessions was 12.0 for the control group and 5.5 for the trial group (p = 0.007), and all members of the latter were discharged from therapy. From the ten variables related to mobility, four (40.0%) showed significant improvement in the control group and seven (70.0%) in the trial group. Regarding tone, from the eleven variables there was improvement in seven (63.6%) in the group submitted only to speech-language therapy and in eleven (100.0%) in the group undergoing speech-language therapy associated with acupuncture. As for the 15 investigated facial measurements, there was an improvement in both groups, which was most evident in the trial group. Only one variable (6.7%) showed significant value in relation to the difference between the two groups in the reassessment. On the other hand, the comparison between the assessment and reassessment showed a significant variables in seven (46.7%), and in five (33.3%) the improvement was more evident in the trial group.

CONCLUSION: the association of speech-language therapy with acupuncture was more effective in Bell' peripheral facial paralysis treatment, in the sample.

Keywords: Bell Palsy; Speech-Language Therapy; Myofunctional Therapy; Acupuncture

INTRODUÇÃO

O nervo facial é o que mais sofre paralisia no corpo humano devido ao seu longo percurso que passa através de um canal estreito, aqueduto de Falópio, e apresenta várias mudanças de direção, desde o tronco cerebral até a periferia ^1,2. A incidência de paralisia facial varia de 11,5 a 40,2 casos por 100.000 pessoas/ano ^3,4. Geralmente ocorre unilateralmente, sendo rara, a paralisia facial bilateral simultânea ^5,6,7.

A etiologia da paralisia facial periférica (PFP) é variável e inclui causas neoplásicas e metabólicas, afecções inflamatórias da orelha média, herpes zoster, mas as mais comuns são de ordem idiopática ou de Bell ^3,8,9,10, seguida da traumática (fragmentos de arma de fogo, traumatismos cranianos, ferimentos cortantes da face e lesões iatrogênicas) ^3,11. Desde que se descreveu pela primeira vez em 1830, tem-se falado em diversas teorias para explicar a etiopatogenia da PFP de Bell; as mais recentes incluem a hipótese da isquemia vascular, imunológica e de compressão ^3,7, e nos últimos anos tem surgido a hipótese virótica (por herpes simples), com diversas investigações que a apóiam ^3,6-9,11-13.

A Fonoaudiologia aborda o trabalho miofuncional orofacial na paralisia facial periférica (PFP) objetivando trabalhar a fisionomia original, controlada e simetricamente, e não somente a musculatura isolada da função. Os exercícios miofuncionais orofaciais pretendem acelerar o retorno dos movimentos e da função muscular da mímica, levando ao equilíbrio da identidade do indivíduo ¹⁴.

A fonoterapia, nos últimos tempos, tem associado ao seu trabalho a Acupuntura - técnica milenar oriunda da Medicina Tradicional Chinesa que tem se mostrado eficiente em vários tipos de alterações, incluindo a PFP ^15,16.

A Acupuntura foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS por meio da Portaria 971 em 4 de maio de 2006 ¹⁷, tendo o Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa), por meio da Resolução nº 272, de 20 de abril de 2001 concedido permissão para o fonoaudiólogo, com formação estabelecida nessa prática, empregar a Acupuntura como forma complementar à terapia fonoaudiológica ¹⁸.

Acupuntura, palavra que deriva dos radicais latinos acus (agulhas) e pungere (puncionar), significa uma técnica que visa tratar enfermidades pela aplicação de estímulos, através da pele, com inserção de agulhas em acupontos. Os acupontos são regiões da pele onde há grande concentração de terminações nervosas sensoriais; esses pontos relacionam-se com nervos, vasos sanguíneos, tendões, periósteos e cápsulas articulares e quando são estimulados acessam diretamente o sistema nervoso central. É uma terapia reflexa na qual o estímulo feito em uma área age em outras. Em um sentido mais amplo a Acupuntura faz uso de alterações de temperatura, pressão nos acupontos e outras manobras, além das agulhas. Trata-se de uma área de atuação que faz parte da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) que inclui massagem (Tui-Na), exercícios respiratórios (Qi-Gong), orientações nutricionais (Shu-Shien) e farmacopéia chinesa (medicamentos de origem animal, vegetal e mineral) ¹⁹.

Em 1995, foi realizada uma revisão bibliográfica sobre o tratamento de PFP pela Acupuntura na década de 80. Uma variedade de modalidades terapêuticas de Acupuntura para a PFP foi pesquisada, tendo sido observados bons resultados: o mais curto tratamento terapêutico foi de dois dias, e o mais longo de 120, sendo que a média variou entre sete a 37 dias; a menor taxa de cura relatada é de 37,2% e a maior 100%, com uma média de 80,8%; casos tratados no início foram mais fáceis de curar que casos de longa duração. O tratamento de Acupuntura demonstrou efeitos terapêuticos satisfatórios em casos sem degeneração nervosa, enquanto também promoveu recuperação em casos que apresentavam degeneração completa ou parcial, sendo que o prognóstico para casos com degeneração nervosa absoluta foi pobre ¹⁶.

O interesse em pesquisar a evolução do quadro de PFP de Bell em pacientes em tratamento pela Acupuntura como forma complementar à terapia fonoaudiológica, surgiu à medida que se observou a falta de estudos nessa área. Com a Resolução do CFFa em vigor abre-se um campo de atuação mais amplo para os fonoaudiólogos interessados na área, entretanto, as constatações clínicas precisam ser comprovadas.

Portanto, este estudo teve por objetivo verificar a contribuição da Acupuntura como forma complementar de tratamento à terapia fonoaudiológica em pacientes portadores de PFP de Bell.

MÉTODOS

O presente estudo, caracterizado como experimental prospectivo foi realizado no Centro Geral de Reabilitação (CGR) em Belo Horizonte, no período de julho a outubro de 2007 e teve início após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, pelos sujeitos da pesquisa, conforme a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Participaram da pesquisa 15 pacientes portadores de PFP de Bell, que foram acolhidos no CGR para tratamento fonoaudiológico a partir da aprovação do projeto. Todos os participantes foram submetidos à terapia fonoaudiológica, sendo que oito pacientes foram selecionados randomicamente para tratamento, concomitantemente, por Acupuntura, constituindo o grupo experimental.

Estabeleceram-se como critérios de inclusão no estudo: diagnóstico médico de PFP de Bell e idade entre 18 e 70 anos. Não participaram do estudo pessoas que apresentaram algum outro tipo de comprometimento neurológico, deformidades esqueléticas relacionadas à face, quadro de sincinesia associada à PFP de Bell, e mulheres grávidas.

O estudo foi realizado em três etapas. Na primeira, foram realizadas anamnese, que inclui data da instalação do quadro e dificuldades na alimentação; e avaliação fonoaudiológica (Figura 1), que consistiu em avaliação da musculatura facial em repouso e em movimento, incluindo mensuração da face com paquímetro digital Digimess como um sistema objetivo de quantificação da paralisia facial ²⁰. A avaliação empregada foi adaptada da literatura ²¹. Esses procedimentos foram realizados por um avaliador externo, que não soube a qual grupo cada paciente seria alocado.

Na segunda etapa foi realizada intervenção fonoaudiológica tanto no Grupo Controle (GC) quanto no Grupo Experimental (GE) e Acupuntura apenas no Grupo Experimental. Todos os participantes foram submetidos à terapia fonoaudiológica em grupos de até três pessoas, durante dois meses e meio (10 sessões), com sessões semanais de 45 minutos. As sessões de terapia fonoaudiológica foram realizadas pelo mesmo terapeuta, no CGR, visando a não interferência da técnica empregada. Da mesma forma, as sessões de Acupuntura foram conduzidas no CGR pelo mesmo acupunturista. Foram realizadas, no máximo, 10 sessões individuais de Acupuntura para cada paciente do Grupo Experimental, com duração de 40 minutos cada, uma vez por semana. Nem todos os pacientes submetidos à Acupuntura necessitaram desse número de sessões, devido à alta recebida.

Na terceira etapa do estudo, foi realizada reavaliação, pelo mesmo avaliador externo, para comparar os resultados obtidos, empregando-se os mesmos instrumentos. O avaliador não foi informado sobre os tratamentos a qual cada participante foi submetido.

Todos os pacientes que chegavam ao CGR com o diagnóstico de PFP de Bell eram encaminhados primeiramente para o acolhimento, que consistia em entrega de uma cartilha com exercícios miofuncionais orofaciais, orientações, e em seguida eram convidados a participar da pesquisa.

O tratamento fonoaudiológico consistiu de exercícios miofuncionais orofaciais, crioterapia, massoterapia e orientações que explicavam os exercícios que seriam realizados três vezes ao dia pelos próprios pacientes em casa. As sessões foram realizadas pela fonoaudióloga pertencente à instituição e sem a interferência dos pesquisadores.

A Acupuntura utilizou as técnicas da Medicina Tradicional Chinesa com agulhas descartáveis da marca DBC e moxa bastão 100% natural da marca Xu Li, em pontos específicos escolhidos para cada paciente do Grupo Experimental.

Para análise dos dados, os mesmos foram categorizados em presença de melhora ou ausência de melhora. Foi realizada a comparação entre avaliação e reavaliação dos dados obtidos para cada um dos seguintes itens: musculatura facial em repouso, musculatura facial em movimento, medidas faciais.

Esta pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, sob o protocolo de nº 15/2007.

Para analisar os dados dessa pesquisa foram empregados os testes: Exato para uma proporção, T para amostras independentes T-pareado, Teste de Mann-Whitiney e Exato de Fisher. Os testes estatísticos foram realizados com 95% de confiabilidade.

RESULTADOS

Em relação à queixa dos pacientes, 100% dos participantes do GC bem como do GE relataram dificuldades referente à alimentação (escape ou acúmulo de saliva e alimentos na comissura labial), obtendo-se um resultado de melhoria também em 100% dos pesquisados.

Na Tabela 1, foram comparadas as variáveis idade e tempo de instalação entre os dois grupos, não tendo sido verificada diferença de idade entre os mesmos. Entretanto, o tempo de instalação da PFP nos participantes do GC foi bem superior quando comparada ao GE.

Observou-se mediana de 12,0±2,82 sessões para o GC e 5,5±2,44 para o GE. A comparação do número de sessões de fonoterapia entre os grupos foi realizada por meio do teste de Mann-Whitiney, tendo-se observado diferença significante (p=0,0016). No GC, os sete pacientes acompanhados (100,0%) não receberam alta no período da pesquisa, enquanto que, seis (75,0%) dos oito pacientes do GE obtiveram alta e dois (25,0%) continuaram em tratamento, com intervenção apenas fonoaudiológica. Pelo teste Exato de Fisher verificou-se que a proporção de indivíduos que recebeu alta é estatisticamente superior no GE (p=0,007).

A Tabela 2 é o resultado da comparação entre avaliação e reavaliação dos músculos, e fornece a porcentagem de presença de melhora alcançada em cada grupo.

A Tabela 3 mostra quais variáveis apresentaram melhora significante quanto à tonicidade e à mobilidade. Para cada variável apresentada foi comparado o resultado da reavaliação em relação à avaliação nos dois grupos.

Na Tabela 4, são apresentados os valores da mediana e desvio padrão das medidas faciais na avaliação e reavaliação de cada grupo. Já na Tabela 5 encontram-se dois tipos de dados: a diferença entre as medianas das medidas obtidas no momento da reavaliação do GC e do GE, com o respectivo p-valor, e o teste de hipóteses para comparação das medidas entre a avaliação e a reavaliação no GC e GE.

DISCUSSÃO

O grau da recuperação do nervo facial depende da idade do paciente ^22,23, do tipo da lesão, da alimentação do nervo, do desenvolvimento neuromuscular e do início da terapia ²⁴. Essa recuperação pode levar desde algumas semanas até quatro anos.

No presente estudo a idade dos pacientes não diferiu entre os grupos. Em contraposição, o tempo entre a instalação e o início do tratamento indicou diferenças entre os grupos. A mediana de 61,00±42,42, referente ao tempo de instalação no GC, contrapõe-se à mediana de 16,50±8,00. Assim, apesar de se saber que para a melhora do quadro essa é uma variável importante ²⁴, pelo reduzido tamanho da amostra optou-se por realizar a análise mesmo com esse viés, uma vez que o cuidado em se randomizar os pacientes na alocação em cada grupo foi tomada.

Todos os participantes do estudo foram orientados a realizar a reavaliação após 10 sessões de fonoterapia. Entretanto, no GC, nem todos se submeteram a reavaliação no tempo previsto, por não comparecerem no dia marcado da reavaliação, ultrapassando o período estipulado. Apesar disso, nenhum dos pacientes deste grupo recebeu alta durante a pesquisa. Já no GE ocorreu o contrário, uma vez que vários participantes obtiveram alta antes do término das dez sessões estipuladas. Esse dado de alguma forma se contrapõe à diferença encontrada entre o tempo de instalação e início das terapias, fazendo com que pacientes com PFP mais antiga tenham se submetido a um maior número de sessões terapêuticas, diminuindo assim, o impacto do viés. Desta forma observou-se que o GC, que apresenta PFP de instalação mais antiga submeteu-se a um número maior de sessões, mas que recebeu menos alta, ao se comparar ao GE. Portanto, os pacientes submetidos aos dois tipos de tratamento obtiveram resultados significantes e estatisticamente superiores aos pacientes que tiveram acesso apenas ao tratamento fonoterápico.

No GC, quanto à mobilidade apenas quatro variáveis apresentaram melhora significante. Enquanto no GE praticamente todas as variáveis apresentam essa característica (Tabela 3). Notou-se que no GE as duas variáveis que não foram significantes no teste apresentaram melhora total, porém como existiam poucos participantes com o comprometimento, o teste empregado não foi capaz de reconhecer esta melhora. Observou-se também que no GC a única variável que não apresentou qualquer melhora foi "desvio e depressão de comissura labial".

Quanto à tonicidade, viu-se que independentemente do grupo na maioria das variáveis o teste estatístico reconheceu a melhora dos pacientes na reavaliação. O teste verificou que a proporção de indivíduos com hipotonia é menor na reavaliação, tomando como proporção de referência às medidas da avaliação (Tabela 3).

No presente trabalho verificou-se ainda melhora nos dois grupos em relação às medidas faciais com paquímetro, entretanto, no GE este fato foi mais evidente. Ao se comparar as medidas faciais entre os grupos controle e experimental, no que se refere àdiferença do GC e GE na reavaliação, verificou-se que a única variável estatisticamente significante foi "ponta do nariz versus filtro". Porém, pode-se notar que sempre houve uma tendência de melhora averiguada para o grupo experimental, o que pode ser constatado pelos sinais negativos no cálculo das diferenças entre GC e GE. Cabe ressaltar que mais relevante que esses dados é a comparação entre a avaliação e a reavaliação e, neste caso, verificou-se valores significantes para as variáveis: comissura direita x filtro, ponta do nariz x filtro, comissura labial esquerda x tragos, comissura labial direita x canto interno do olho, comissura labial esquerda x canto interno do olho, asa direita do nariz x canto externo do olho, asa esquerda do nariz x canto externo do olho. A melhora é mais evidente no grupo experimental, fato apoiado pelo sinal da diferença presente em cinco dessas sete variáveis analisadas.

Pesquisas realizadas nas últimas décadas sobre tratamento por Acupuntura trouxeram provas científicas de seus mecanismos neurobiológicos, bem como de suas aplicações clínicas ²⁵. A neurociência relaciona os efeitos dessa técnica com estímulos neuronais, ativação de mecanismos opioides endógenos e de neuropeptídeos estimulando estruturas cerebrais específicas. Existem vários métodos de utilização da Acupuntura, mas sua escolha depende da especificidade e individualidade de cada tratamento proposto ²⁶. Sendo uma técnica reflexa e reguladora, a Acupuntura estimula os sistemas de regulação e cura do organismo. Atua em três níveis do sistema nervoso central: espinhal, tronco encefálico e diencefálico. Produz respostas reflexas locais e sistêmicas, inespecíficas e gerais, mediadas por centros superiores de controle central e pelos sistemas endócrino e imunológico ²⁵.

As queixas iniciais foram eliminadas com as duas abordagens. Sabe-se que a abordagem fonoaudiológica apresenta resultados reconhecidamente positivos na reabilitação da PFP ²⁷. Nesse estudo verificou-se que a associação dos dois tratamentos acelerou a melhora do quadro de PFP de Bell, sendo mais eficiente que o tratamento fonoaudiológico isolado. Entretanto, pesquisas futuras deverão ser realizadas com número maior de indivíduos, acrescentando-se um grupo a ser tratado apenas por Acupuntura.

Uma pesquisa que envolveu 87 casos de paralisia facial tratados por Acupuntura, com idades entre 16 a 78 anos, e com tempo de decorrência da doença variando entre um dia a cinco meses revelou que 65 (74,7%) pacientes foram recuperados, 19 (21,8%) apresentaram grandes progressos permanecendo com alguns sintomas, e três casos (3,5%) apresentaram progressos parciais, sendo que não houve nenhum caso sem melhora clínica ¹⁵. Assim, comparando-se os dados do estudo com a presente pesquisa pode-se supor que a fonoterapia em associação com a Acupuntura seja mais eficaz que a Acupuntura isolada. Trabalhos que incluam um grupo submetido apenas à Acupuntura devem ser realizados para que se possa verificar essa hipótese.

Identificou-se como limitações do presente trabalho a pequena amostra de pacientes, a diferença entre o tempo de instalação do quadro clínico e o início das terapêuticas nos grupos, além do fato de alguns participantes do grupo controle demorarem a comparecer para a reavaliação, enquanto permaneciam se submetendo às sessões de fonoterapia. Assim, novos trabalhos devem ser conduzidos, uma vez que a temática abordada é de grande interesse para a classe fonoaudiológica.

CONCLUSÃO

Na amostra investigada o grupo submetido à fonoterapia associada à Acupuntura apresentou melhores resultados nos sinais e sintomas da paralisia facial periférica de Bell.

Recebido em: 30/11/2009

Aceito em: 04/03/2010

Conflito de interesses: inexistente

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Ago 2010
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Aceito
  04 Mar 2010
• Recebido
  30 Nov 2009