Protocolo de avaliação do frênulo da língua

Tongue frenulum evaluation protocol

ARTIGOS ORIGINAIS

Protocolo de avaliação do frênulo da língua

Tongue frenulum evaluation protocol

Irene Queiroz Marchesan

Fonoaudióloga; Diretora do CEFAC Saúde e Educação; Doutora em Educação pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: apresentar um protocolo de frênulo da língua com escores.

MÉTODOS: a partir de uma avaliação específica de frênulo lingual utilizada até 2004, foi elaborado um novo protocolo contendo anamnese e exame mais específico. Dez fonoaudiólogos experientes na área da motricidade orofacial utilizaram o protocolo durante três anos em diferentes populações e, a partir das considerações feitas, o protocolo foi re-estruturado e recebeu escores. Considerou-se como zero a ausência de alteração e foram pontuadas, em ordem crescente, as alterações encontradas. A partir da versão final quatro fonoaudiólogos, com especialização em motricidade orofacial há pelo menos 8 anos, foram treinados pelo pesquisador para aplicar o protocolo. Durante os anos de 2008 e 2009 o protocolo foi aplicado em mais 239 indivíduos sendo 160 crianças entre 7 anos e 2 meses e 11 anos e 7 meses e mais 79 adultos, a partir de 16 anos e 8 meses.

RESULTADOS: um novo protocolo de frênulo lingual, com escores pontuando graus de alterações em vários itens, foi elaborado e testado. De acordo com a pontuação, quando a soma das provas gerais for igual ou maior que 3, pode-se considerar o frênulo como alterado e, quando a soma das provas funcionais for igual ou maior que 25, pode-se considerar a possível interferência do frênulo da língua nas funções orofaciais.

CONCLUSÃO: o protocolo de frênulo de língua, com escore demonstrou ser eficaz para diferenciar frênulos de língua normais e alterados.

Descritores: Freio Lingual; Avaliação; Língua; Testes de Articulação da Fala; Fonoaudiologia; Classificação

ABSTRACT

PURPOSE: to present a lingual frenum protocol with scores.

METHODS: from a specific evaluation of the lingual frenum used until 2004, it was designed a new protocol with specific clinical history and evaluation. Ten experienced Speech Language Pathologists in Orofacial Myology area used the protocol for 3 years in different population, and from their consideration, the protocol was re-structured and received scores. The absence of alteration was considered zero and the ones that were found were punctuated in ascending order. From the final version, 4 Speech Language Pathologists, with specialization in Orofacial Myology at least for 8 years, were trained by the researcher to apply the protocol. The protocol was applied in 2008 and 2009 in 239 persons: 160 children between 7 years and 2 months old and 11 years and 7 months old; and in 79 adults from 16 years and 8 months on.

RESULTS: in the protocol with scores, when the sum of anatomical tests is equal or bigger than 3, the frenum can be considered altered. When the sum of functional tests is equal or bigger than 25, the interference of the lingual frenum in the oral functions can be considered.

CONCLUSION: the lingual frenum protocol with score seemed to be efficient to differentiating altered and normal lingual frenum.

Keywords: Lingual Frenum; Evaluation; Tongue; Speech Articulation Tests; Speech, Language and Hearing Sciences; Classification

INTRODUÇÃO

O frênulo da língua, quando avaliado, pode ser diagnosticado como normal ou alterado, dependendo dos critérios utilizados pelo avaliador. Profissionais costumam avaliar o frênulo da língua a partir da observação visual do aspecto do frênulo ou, ainda, observando a mobilidade da língua. Em casos de bebês, a amamentação também é observada.

Entende-se que, para obter uma avaliação precisa, é necessário observar certos aspectos da língua e do frênulo, a mobilidade e a posição habitual da língua, assim como a produção articulatória da fala. De maneira geral, os protocolos existentes avaliam apenas a mobilidade da língua e o frênulo em si, sendo que os resultados são dependentes daquilo que o avaliador compreende como normalidade e alteração.

As definições encontradas na literatura sobre frênulo da língua se complementam, sem apresentar aspectos divergentes importantes^1-7. O mesmo não ocorre quanto ao termo utilizado para definir o frênulo alterado, havendo grande variação na nomenclatura utilizada: língua presa (tongue tie), frênulo curto, frênulo longo; língua aderente, anteriorizado, anquiloglossia ou anciloglossia (completa ou parcial), dentre outros^2-8. Assim como o nome empregado para identificar um frênulo alterado varia muito, as conseqüências atribuídas às alterações do frênulo da língua também variam e são, muitas vezes, contraditórias^{9, 10}. Porém, embora haja divergências nessa questão, existe um certo consenso de que a alimentação e a produção da fala são as funções que podem sofrer maior influência da alteração do frênulo, sendo a amamentação a mais citada^11-20. O mais interessante é que o período da amamentação ocorre durante um curto período da vida e a mastigação e a deglutição, assim como a fala, são funções presentes até o final da vida.

As maiores divergências são encontradas quanto às características da produção da fala na presença de alterações do frênulo lingual, já que alguns estudos afirmam que tais alterações são raras ou insignificantes^3,4. Existem autores afirmando que a incidência de problemas de fala é baixa^16,21,22, outros que afirmam que o problema de fala é subjetivo, difícil de categorizar e de garantir que a causa é o frênulo^10,20, enquanto alguns apontam que a ocorrência de distorções na fala ocorre em 50% dos casos de indivíduos com frênulos alterados^8,23-25. É provável que aqueles autores que encontraram porcentagem baixa de problemas de fala em indivíduos com alteração de frênulo só tenham considerado como alterações as omissões e as substituições, não levando em conta as distorções ou imprecisões presentes na fala.

A divergência de opiniões não ocorre somente quanto ao termo a ser utilizado ou quanto às conseqüências de um frênulo alterado. Cirurgias do frênulo, até hoje, também são motivo de muita discussão, uma vez que existem dúvidas frequentes sobre fazer ou não a cirurgia, em que momento deve ser realizada, qual técnica é a melhor e, até mesmo, qual seria o profissional habilitado para tanto^{10,13,15,17,21,26-29}.

Muito provavelmente essa diversidade de opiniões, assim como as divergências entre os autores, advêm da inexistência de parâmetros comuns para avaliação e diagnóstico, além do desconhecimento mais aprofundado acerca das consequências das alterações do frênulo da língua.

São poucos os protocolos existentes para avaliar essa prega mediana de túnica mucosa que restringe movimentos ou funções realizados pela língua sendo que, a maior parte dos protocolos publicados não apresenta descrição detalhada de como fazer a avaliação. Isso ocorre porque os autores, de modo geral, já possuem um conceito predeterminado do que é uma alteração de frênulo. Consequentemente, poucas explicações são fornecidas para a identificação da alteração.

Alguns dos protocolos existentes buscam avaliar, clinicamente, o tamanho do frênulo, onde ele está fixado e, algum tipo de medida considerada objetiva^30,31. Outros autores apenas trazem em seus artigos um ou outro ponto específico que consideram como determinante no diagnóstico da alteração do frênulo^{11,13, 26,32-38}. Existe um protocolo que foi pensado apenas para avaliar bebês e que, por essa razão, é bastante diverso daqueles que objetivam avaliar crianças maiores ou adultos³⁹.

Diagnosticar alterações do frênulo pode ser difícil pelo fato de o avaliador ter que conhecer, de modo bastante aprofundado, a anatomia da língua, assim como os diferentes aspectos do frênulo e das regiões adjacentes, para poder diferenciar normalidade e alteração. Além disso, deve conhecer quais funções podem sofrer influência das alterações do frênulo lingual.

Considerando a diversidade dos problemas apontados, decidiu-se desenvolver um protocolo visando a avaliação de uma série de aspectos da língua e do frênulo, considerando forma, tamanho, possibilidades de movimentos e possíveis interferências nas funções nas quais exista a participação da língua. Para tanto, as alterações encontradas sempre são quantificadas, levando-se em conta o grau de complicação encontrado.

MÉTODOS

A partir de uma avaliação específica de frênulo lingual já utilizada por Marchesan (2005)³⁰, foi elaborado um novo protocolo contendo anamnese e exame específicos. Quanto à anamnese, ela contém a queixa e questões gerais de identificação do sujeito, além de apresentar questões específicas, as quais, a partir das respostas, podem levar o avaliador a pensar na existência de alteração de frênulo. As perguntas específicas foram elaboradas para investigar as relações existentes entre o frênulo e outros aspectos, como antecedentes familiares, problemas de saúde, amamentação, mastigação, deglutição, hábitos orais, fala, voz e cirurgias de frênulo já realizadas. Por outro lado, o exame específico foi elaborado em duas partes, uma delas para investigar aspectos gerais do frênulo e da língua e, a outra, para investigar mobilidade e posição da língua na cavidade oral, além da produção da fala e compensações utilizadas.

Inicialmente, dez fonoaudiólogos experientes, que atuam sistematicamente na área da motricidade orofacial, utilizaram o protocolo durante três anos, aplicando-o em diferentes populações, totalizando 1235 indivíduos avaliados. A partir de uma série de constatações que se tornaram possíveis em razão da aplicação generalizada e das análises estatísticas derivadas dos resultados encontrados, o protocolo foi re-estruturado, recebendo escores, ou seja, uma escala progressiva de pontuação: considerou-se como zero a ausência de alteração, enquanto foram pontuadas, em ordem crescente, as demais características observadas. Complementarmente, foi acrescentada ao protocolo uma prancha contendo 50 figuras. As primeiras 25 figuras contem todos os fones do português e as 25 seguintes contem um número maior de ocorrência daqueles fones que mais sofrem a influência do frênulo, mais especificamente, o flap alveolar em todas as posições e os fricativos alveolares. Uma segunda prancha, com 21 fotos, contendo diferentes tipos de alterações de frênulos, também foi acrescentada a fim de facilitar a visualização das características que permitem desenvolver um padrão de classificação dos frênulos.

A partir da versão final, quatro fonoaudiólogos, com especialização em motricidade orofacial há pelo menos 8 anos, foram treinados pelo pesquisador para aplicar o protocolo. De acordo com esse programa, durante os anos de 2008 e 2009 o protocolo foi aplicado em mais 239 pessoas: 160 crianças, com idades variando entre 7anos e dois meses e 15 anos e 7 meses e 79 adultos a partir de 16 anos e 8 meses. Foram excluídos da amostra sujeitos com menos de 7 anos de idade, considerando-se que, até essa idade limite, o sistema fonêmico pode estar ainda em processo de aquisição. Desta forma, quando alterações de fala foram identificadas, as relações com o frênulo, e não com a fase da aquisição, puderam ser mais bem estabelecidas. Não foram avaliados com esse protocolo, sujeitos com alterações craniofaciais, com limitações intelectuais ou motoras.

Todos os participantes foram informados dos objetivos do estudo e assinaram o "Termo de consentimento livre e esclarecido". O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CEFAC - Saúde e Educação, processo nº 032-08.

RESULTADOS

A Figura 1 apresenta o protocolo de frênulo de língua contendo a anamnese e o exame específico. A Figura 2 apresenta a prancha contendo as imagens utilizadas para a avaliação da fala, além de uma tabela para anotação da produção de fala do paciente. A Figura 3 exibe fotos que exemplificam os diferentes tipos de alterações de frênulos que podem ser encontrados.

DISCUSSÃO

O presente estudo apresenta um protocolo de frênulo lingual que contem uma anamnese específica e um roteiro para exame clínico com escores, o qual está composto por quatro provas gerais e quatro provas funcionais. O resultado final da aplicação do protocolo indica, com precisão, a possibilidade de existir alteração no frênulo, assim como fornece informações que permitem relacionar as alterações de frênulo com alterações funcionais típicas de cada tipo de alteração.

A necessidade de construção de um protocolo específico para frênulo deveu-se às controvérsias e dúvidas existentes quanto à forma de avaliar, nomear e classificar as alterações do frênulo da língua^2-26,40. Alem disso, o protocolo também deveria dar conta de levar o avaliador a tirar conclusões, com segurança, a respeito das possíveis relações existentes entre as funções exercidas pela língua e o tipo de frênulo encontrado, uma vez que este é um ponto de grande controvérsia na literatura^{8-10,16,21-22,25}.

A elaboração do protocolo aqui apresentado levou em consideração o fato de não existir um procedimento que avaliasse simultaneamente, utilizando escores de pontuação, características da língua, do frênulo e das funções exercidas pela língua^{11-13,26,30-40}.

A existência de um protocolo consistente, provido de escores e sendo aplicado por diferentes avaliadores, poderá diminuir o número de controvérsias sobre as possíveis alterações do frênulo da língua^9,10.

O protocolo aqui apresentado teve muitas fases de construção e muitos anos de uso com as modificações necessárias até a fase da publicação.

CONCLUSÃO

Esse artigo apresentou um protocolo de frênulo da língua com escores, o qual permite aos profissionais da saúde tais como, fonoaudiólogos, dentistas e médicos avaliar e diagnosticar características do frênulo da língua, possibilitando a identificação de alterações anatômicas e funcionais.

Recebido em: 24/07/2010

Aceito em: 29/11/2010

ERRATA: Este artigo foi aceito para publicação em 29/11/2010.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Aceito
  24 Jul 2010
• Recebido
  29 Nov 2010