Aspectos da fala de indivíduos com fissura palatina e labial, corrigida em diferentes idades

Aspects of speech of subjects with cleft palate corrected in different ages

Aspectos da fala de indivíduos com fissura palatina e labial, corrigida em diferentes idades

Aspects of speech of subjects with cleft palate corrected in different ages

Bianca Brito Novaes Palandi^I; Zelita Caldeira Ferreira Guedes^II

^IFonoaudióloga graduada pela Universidade Federal de São Paulo, SP

^IIFonoaudióloga; Professora Associada da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, São Paulo, SP; Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: comparar indivíduos com fissura labiopalatina que realizaram correção cirúrgica em diferentes idades e verificar quais os fatores intervenientes mais importantes nas alterações da fala.

MÉTODOS: a amostra é composta por 29 indivíduos que nasceram com fissura labiopalatina e foram submetidos à correção cirúrgica em diferentes idades, sem outros comprometimentos associados (neurológicos, físicos, psicológicos, etc). Estes indivíduos foram avaliados sem se levar em consideração a etiologia e o tipo de malformação encontrado. Sendo que 13 do sexo masculino e 16 do sexo feminino possuem idades variando de seis a 13 anos de idade. Os indivíduos são do ambulatório de Distúrbios da Comunicação Humana de uma Universidade Pública Federal e do ambulatório de Cirurgia Plástica de um Hospital Público que ainda não entraram em terapia fonoaudiológica. A fala, desses indivíduos, foi avaliada pelo Teste de Fonologia (capítulo 1 do ABFW, Teste de Linguagem Infantil), e por meio da nomeação foi analisada a fala dos indivíduos. A nomeação foi feita com figuras simples que foram mostradas a eles.

RESULTADOS: os resultados do presente estudo quanto ao sexo e o tipo de fissura da amostra não apresentaram resultados estatisticamente significantes. Entretanto, a época tardia em que ocorreu a cirurgia reparadora interferiu de forma negativa para emissão de fala desses pacientes.

CONCLUSÕES: com base nos resultados obtidos da análise da fala de indivíduos com fissura labiopalatina, pode-se concluir que um fator interveniente importante para a sua fala é a idade em que é realizada a cirurgia corretiva.

Descritores: Fissura Palatina; Cirurgia; Fala; Desenvolvimento Infantil; Distúrbios da Fala / diagnóstico

ABSTRACT

PURPOSE: to compare subjects with cleft palate who underwent surgical correction at different ages and determine which factors are most important in the speech alterations

METHODS: the sample is composed of 29 subjects who were born with cleft palate and were submitted to surgical correction at different ages, without no other associated commitments(neurological, physical, psychological, etc.). These patients, 13 of masculine gender, and 16 of the feminine gender have ages varying from six to thirteen year old. The patients are of the clinic of Speech Therapy and the clinic of Plastic Surgery of the São Paulo Hospital that had still not entered in speech therapy. The speech, these patients were evaluated by test Phonology (Chapter 1 of ABFW, Test Language Playground) and were examined by nominating the speech of the subjects. The appointment was made through simple figures, which were shown to them.

RESULTS: the results of this study regarding gender and type of cleft in the sample showed no statistically significant differences. Meanwhile, the late time when the restorative surgery occurred interferes in a negative way in the speech of these patients.

CONCLUSIONS: based on the results obtained from the analysis of speech in subjects with cleft palate, we can conclude that one intervening factor important for their speech is the age in which the surgery had been carried through.

Keywords: Cleft Palate; Surgery; Speech; Child Development; Speech Disorders / diagnosis

INTRODUÇÃO

As fissuras labiopalatinas são deformidades congênitas classificadas dentre o grupo das displasias, que têm como característica erros de fusão dos processos faciais embrionários ¹, pode acometer o lábio, o palato ou ambos, pode também estar associada a outras malformações mais complexas, envolvendo síndromes são caracterizadas pela interrupção na continuidade dos tecidos do lábio superior, rebordo alveolar superior e palato, podendo ser unilaterais, bilaterais ou medianas.

A fissura labiopalatina é a malformação congênita mais frequente na população humana. No Brasil ocorre uma média de um individuo afetado para cada 650 nascimentos ². No mecanismo de formação de fissuras provavelmente acontece uma alteração de velocidade migratória das células da crista neural, encarregadas de comandar o fenômeno de fusão das proeminências faciais, entre a sexta e oitava semana de vida embrionária. Nestes casos há um atraso de migração das células do neuroectoderma em uma área específica de fusão. Não existem perdas celulares, nem mutações enzimáticas, mas uma falta de continuidade do crescimento do complexo maxilar que irá somar com o desequilíbrio de forças musculares aplicadas às estruturas ósseas descontínuas ¹.

As fissuras podem ser classificadas, quanto à sua manifestação, como: Pré-Forame incisivo (unilateral, bilateral ou mediana completa ou incompleta); Transforame incisivo (unilateral direito ou esquerdo e bilateral) e Pós Forame incisivo (completa ou incompleta)³. Essa classificação tem como referencial o forame incisivo, que se constitui na junção do palato primário (pró-lábio, pré-maxila e septo cartilaginoso) e o palato secundário (palato duro e palato mole).

Há dois tipos de fissura, não incluídas na classificação de Spina ³: a fissura submucosa e a fissura submucosa oculta ⁴. As fissuras pós-forame, transforame e submucosa (oculta ou não) alteram o fechamento velofaríngea, comprometendo a aquisição dos sons de fala.

Distúrbios na fala, mais especificamente na articulação dos sons da fala, acarretam alterações que podem interferir na interação do indivíduo no meio em que vive. Os sons produzidos na laringe são modificados de acordo com o posicionamento dos articuladores, entre lábios, língua e palato mole, os quais ao movimentarem-se na cavidade oral, estabelecem pontos de contato, determinando o ponto de articulação dos fonemas da língua.

Pode-se notar que inúmeras alterações caracterizam a fala de indivíduos com fissura labiopalatina e, portanto comprometem na comunicação.

A fissura labiopalatina e a disfunção velofaringea podem causar distúrbios da comunicação de muitas formas diferentes⁵ (articulação, ressonância, voz e linguagem).

As alterações de fala primárias e secundárias estão relacionadas à disfunção velofaringea, sendo a hipernasalidade e o escape de ar nasal alterações primárias e, alterações secundárias a articulação compensatória juntamente com o movimento facial associado ⁶. Estas alterações podem trazer prejuízos à inteligibilidade da fala, sendo que a incidência de distúrbios da comunicação em indivíduos com fissuras é bastante variável e depende da influência de muitos fatores, além do tipo de fissura⁷. Estudos mostram que crianças com fissura labiopalatina apresentam alterações primárias e secundárias⁸.

Dentre as alterações de fala, encontram-se os distúrbios articulatórios simples, caracterizados por omissão, substituição e distorção dos fonemas da língua e estas são alterações comuns nesse grupo de indivíduos.

Outro tipo de alteração de fala é caracterizado pelos distúrbios articulatórios compensatórios como: golpe de glote, fricativa faríngea, fricativa velar, fricativa nasal posterior, plosiva faríngea e plosiva dorso médio palatal⁹, que se manifestam na articulação de sua fala, como o golpe de glote e a fricativa faríngea (que são utilizados como estratégias para compensar a falta de pressão intra-oral ¹⁰). Os distúrbios articulatórios compensatórios podem substituir determinados fonemas, oclusivos ou fricativos, ou ser articulado em conjunto com o ponto articulatório correto do fonema, o que se denomina, nesses casos, de co-articulação. Observa-se que pacientes que apresentam distúrbios articulatórios compensatórios mostram maior frequência de distúrbios de linguagem, quando comparados com pacientes que não os apresentam ¹¹.

Indivíduos com fissura labiopalatina apresentam hipernasalidade, hiponasalidade ou nasalidade mista^8-12; apresentando também erros na articulação, relacionados com a má oclusão, erros associados com disfunção velofaringea e erros fonológicos, que na terapia fonoaudiológica a colocação dos pontos articulatórios corretos dos fonemas, seguem as etapas de produção do fonema isolado, em contexto silábico, vocábulos, frases, leituras, até a fala espontânea, com a utilização de pistas visuais, auditivas e tátil-cinestésicas ¹³.

Crianças com apenas fissura no palato mole, sem malformações adicionais, apresenta um discurso satisfatório, ao mesmo tempo em que crianças com uma fissura labiopalatina acompanhada por outras malformações ou como parte de uma síndrome apresentam um discurso com alterações¹⁴.

Crianças com fissura labiopalatina corrigida obtiveram melhora na produção de sílabas canônicas; porém, eles continuaram mostrando déficits em produção de fonemas alveolares.

É importante reconhecer que muitas crianças pré-escolares com fissura labiopalatina continuam requerendo terapia para problemas de articulação e fonologia. Algumas delas podem demonstrar menos severidade de problemas, tendo em vista as gerações passadas, mas a maioria continua tendo problemas de fala que requerem intervenção direta. A prevalência de articulações compensatórias nos alunos de escola primária são de 22% e de pré-escola com fissura labiopalatina corrigida são de 28% com padrões atípicos de articulação presentes e o repertório limitado das consoantes produzido por estas crianças era surpreendente, não determinando a idade delas, e indicativo de demora grave no desenvolvimento da fala.¹⁵.

Comparações de idade quanto ao momento da cirurgia reparadora revelaram uma relação significante entre idade da cirurgia palatal primária e número de crianças com hipernasalidade moderada-severa. No que se refere à ressonância, a hipernasalidade associada ao escape de ar nasal e à fraca pressão intra-oral em fonemas oclusivos e fricativos, está presente em todos os indivíduos com disfunção velofaríngea ¹⁶. É importante notar que crianças que demonstram nasalidade significante de fala tem o desenvolvimento esperado para sua idade, levando em consideração o atraso para realização da cirurgia corretiva.

Da mesma maneira que a correção palatal realizada precocemente pode ser importante para desenvolvimento fonológico adequado, a mesma pode ser influente ao desenvolvimento de função velofaríngea adequada. Hipotetiza-se que uma criança em desenvolvimento apresenta "períodos sensíveis", isto é, período crítico para o estabelecimento de habilidades motoras de fala. Foi sugerido que um período sensível crítico seja 4 a 6 meses de idade. Como a idade à correção do palato mais tardia além de se perder este período sensível ao desenvolvimento motor da fala, pode ser mais difícil para a criança integrar movimentos velofaríngeo na coordenação da estrutura para fala. Este atraso vai propiciar alterações que serão vistas na percepção de fala não-aceitável.

O tratamento da fissura labiopalatina tem como objetivo alcançar uma função adequada do esfíncter velofaríngeo que permitirá um melhor desenvolvimento de fala ¹⁵ e reduz a convexidade facial ao reposicionarem gradualmente a pré-maxila durante o crescimento craniofacial, onde 30% dos indivíduos podem continuar com alterações de fala ¹⁷. E a longo prazo, com a cirurgia reparadora espera-se que o discurso hipernasal modifique-se, provavelmente com um aumento na dimensão interna do nariz, melhorando também potência nasal para respirar ¹⁸.

Sabe-se que quanto mais cedo se fizer a intervenção, melhores resultados serão alcançados, mas não precocemente para evitar iatrogenias morfológicas. Recomenda-se que a cirurgia seja realizada entre 1 e 1,5 anos de idade, pois as estruturas anatômicas estão mais identificáveis e a musculatura do palato mais desenvolvida o que torna a cirurgia reparadora mais exeqüível, além de ser a idade de aquisição da linguagem ¹⁹.

Pode haver uma antecipação do reparo do palato mole para os 3 meses de idade para permitir um bom funcionamento e desenvolvimento fonético sem mecanismos compensatórios; e com 6 meses de idade, o reparo do palato duro ²⁰.

O momento para a enxertia é entre 7 e 12 anos de idade, fase em que ocorre a maior parte do crescimento maxilar. A cirurgia reparadora no momento adequado implica em benefícios na estética (base sólida para lábio e base nasal), bem como em aspectos funcionais e anatômicos, levando ao fechamento²⁰.

Ao comparar crianças com e sem tratamento ortopédico completo nota-se que as crianças com tratamento completo apresentaram uma impressão de discurso com qualidade boa após o tratamento^21-23.

Apesar de avanços em administração cirúrgica e as vantagens oferecidas por um certo tempo, a maioria de pré-escolares com fissura labiopalatina continua demonstrando demora no desenvolvimento da fala e requerem terapia de fala direta. Um ótimo regime de tratamento para estas crianças é o que inclui cirurgia palatal primária mais recente do que 13 meses de idade ^15-24.

Considerando as informações acima descritas, o intuito desse trabalho foi comparar indivíduos com fissura labiopalatina que realizaram correção cirúrgica em diferentes idades e verificar quais os fatores intervenientes mais importantes nas alterações da fala.

MÉTODOS

Os participantes forneceram autorização da sua participação no estudo por meio da assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O período de vigência deste estudo foi entre maio a agosto de 2006.

A amostra foi composta por 29 indivíduos que nasceram com fissura labiopalatina e foram submetidos à correção cirúrgica em diferentes idades, sem outros comprometimentos associados (neurológicos, físicos, psicológicos, etc). Estes indivíduos foram avaliados sem se levar em consideração a etiologia e o tipo de malformação encontrada.

Estes pacientes, 13 do sexo masculino e 16 do sexo feminino (Tabela 1) possuem idades variando de 6 a 13 anos de idade.

Os pacientes são do ambulatório de Distúrbios da Comunicação Humana e do ambulatório de Cirurgia Plástica de um Hospital Público que ainda não entraram em terapia fonoaudiológica. Eles foram selecionados por apresentarem distúrbios articulatórios compensatórios.

A fala desses pacientes foi avaliada por meio do Teste de Fonologia ²⁵ no capítulo 1 do ABFW, e através da nomeação foram analisadas as falas dos indivíduos.

A nomeação foi realizada através de figuras simples, que foram mostradas aos indivíduos.

Foi usado um gravador portátil (Panasonic RQ-L31, com microfone embutido) para colher a amostra de fala de cada paciente. De cada indivíduo foi feita uma transcrição fonética e analisada de acordo com os processos fonológicos que o teste analisa, como: "ensudercimento de plosivas", "outros", "plosivação de fricativas", "posteriorização para palatal" e "simplificação de encontro consonantal"; simplificação de liquida, sonorização de fricativas, sonorização de plosivas, harmonia consonantal e redução de sílaba.

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob o protocolo de número 0674/06.

Os resultados do presente estudo comparam indivíduos com fissura labiopalatina, que ainda não iniciaram terapia fonoaudiológica e que fizeram segundo os dados de literatura, cirurgia reparadora na época adequada e os que fizeram cirurgia reparadora em época tardia do que se recomenda. Para uma cirurgia reparadora cirurgia adequada, recomenda-se que a cirurgia seja realizada entre 1 e 1,5 anos de idade, pois as estruturas anatômicas estão mais identificáveis e a musculatura do palato mais desenvolvida o que torna a cirurgia mais exequível, além de ser a idade de aquisição da linguagem ⁶ .

Após a coleta os dados obtidos foram analisados estatisticamente com os testes de ANOVA e Igualdade de Duas Proporções. Na complementação da analise descritiva quantitativa, foi feito o uso da técnica de Intervalo de Confiança para média. Foi definido um nível de significância de 0,05 (5%). É importante observar também que todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho foram construídos com 95% de confiança estatística.

RESULTADOS

Os resultados mostram que o grupo que fez cirurgia reparadora em época tardia possui uma maior porcentagem de mulheres. Porém, essa diferença encontrada não foi considerada estatisticamente significante (Tabela 1).

Observa-se que embora a fissura labiopalatina mais prevalente seja do tipo "transforame", não foi encontrado um dado estatisticamente significante em relação às outras fissuras (Tabela 2 e Figura 1).

Os resultados mostram que existe diferença estatisticamente significante nos processos fonológico como: "ensudercimento de plosivas", "outros", "plosivação de fricativas", "posteriorização para palatal" e "simplificação de encontro consonantal" ⁹, em que, nota-se que o grupo que realizou cirurgia reparadora em época adequada possui um percentual maior para a ausência dos processos fonológicos pesquisados, ou seja, os processos fonológicos aparecem com menos frequência do que no grupo que realizou cirurgia reparadora em época tardia (Tabela 3, Figuras 2 e 3).

Outra observação importante a ser feita é que alguns processos fonológicos não apareceram na relação acima. Isso acontece, porque os mesmos não tiveram variabilidade de resposta em ambos os grupos, ou seja, todos os indivíduos em ambos os grupos responderam da mesma forma, no caso 100% de respostas ausentes em relação aos processos fonológicos.

Os processos fonológicos que não foi possível se aplicar análise estatística devido a não variabilidade dos resultados foram: simplificação de liquida, sonorização de fricativas, sonorização de plosivas, harmonia consonantal e redução de sílaba.

DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou que houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos estudados, no que se refere aos processos fonológicos: "ensudercimento de plosivas", "outros", "plosivação de fricativas", "posteriorização para palatal" e "simplificação de encontro consonantal"; a saber, que o grupo que realizou a cirurgia reparadora em época adequada apresentou menor incidência de processos fonológicos, enquanto o grupo que realizou a cirurgia corretiva em época tardia apresentou maior número de incidência de processos fonológicos.

Apesar dos avanços cirúrgicos e das vantagens oferecidas por cada equipe cirúrgica, é importante dizer que a maioria dos pré-escolares com fissura labiopalatina demonstra atraso no desenvolvimento do som do discurso que requerem a terapia direta do discurso. Um tratamento opcional para estas crianças é uma cirurgia palatal preliminar não mais tarde de 13 meses da idade²⁷. Comparações de idade quanto ao momento da cirurgia revelaram uma relação significante entre idade da cirurgia palatal primária e número de crianças com hipernasalidade moderada-severa. É importante notar que, a porcentagem de crianças que demonstrou nasalidade significante de fala cresceu de acordo com o atraso na idade para a realização da cirurgia.

Da mesma maneira que a correção palatal realizada precocemente pode ser importante para desenvolvimento fonológico adequado, a mesma pode ser influente ao desenvolvimento de função de velofaríngea adequada.

Existem pequenas mudanças na função de velofaríngea de acordo com idades²⁶. A melhoria pareceu ser relacionada à intervenção cirúrgica, e os problemas persistentes pareceram ser relacionados à presença de más formações ou de síndromes.

Hipotetiza-se que em uma criança em desenvolvimento tem "períodos sensíveis", isto é, período crítico para o estabelecimento de habilidades de motor de fala. Foi sugerido que um período sensível crítico seja 4 a 6 meses de idade. Como a idade à correção do palato mais tardia além de se perder este período sensível ao desenvolvimento motor da fala, pode ser mais difícil para a criança integrar movimentos velofaríngeos na coordenação da estrutura para fala. Este atraso vai propiciar alterações que serão vistas na percepção de fala não-aceitável ¹⁵.

A literatura revisada sugere que a cirurgia reparadora deve ser realizada precocemente ¹⁵ e esses resultados apontaram que os indivíduos com cirurgia em época adequada apresentaram menor número de incidência de processos fonológicos, quando solicitada a emissão das palavras durante a nomeação.

É importante dar ênfase que muitas crianças pré-escolares com fissura labiopalatina continuam requerendo terapia fonoaudiológica para problemas de articulação e fonologia. Sendo que algumas delas podem demonstrar menos severidade de problemas, tendo em vista as gerações passadas, mas a maioria continua tendo problemas de fala que requerem intervenção direta. A prevalência de articulações compensatórias nos alunos da escola primária são de 22% e na pré-escola com fissura labiopalatina corrigida são de 28% com padrões atípicos de articulação presentes e que as crianças apresentam um repertório limitado das consoantes, não compatível com a idade delas, e indicativo de demora grave no desenvolvimento da fala ¹⁵.

Crianças com fissura labiopalatina corrigida possuem uma melhora na produção de sílabas canônicas; porém, eles continuam mostrando déficits em produção de fonemas alveolares ¹⁵.

Crianças com uma boa cirurgia reparadora palatina e um ajuste global relativamente bom podem apresentar alguns problemas relacionados à fala e aparência facial ²⁸.

No presente estudo não foram pesquisadas as etiologias que acometeram os pacientes, apenas a sua manifestação, e pode-se dizer que, segundo a classificação, as etiologias dos pacientes não interferiram significantemente nas alterações de fala de cada paciente.

CONCLUSÂO

Um fator interveniente importante para a fala dos indivíduos com fissura labiopalatina é a idade em que é realizada a cirurgia reparadora.

Recebido em: 03/06/2009

Aceito em: 13/07/2010

Conflito de interesses: inexistente

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Aceito
  13 Jul 2010
• Recebido
  03 Jun 2009