Indicadores de risco para perda auditiva em neonatos e lactentes atendidos em um programa de triagem auditiva neonatal

Risk indicators for hearing loss of newborns and infants in a newborn hearing screening program

Indicadores de risco para perda auditiva em neonatos e lactentes atendidos em um programa de triagem auditiva neonatal

Risk indicators for hearing loss of newborns and infants in a newborn hearing screening program

Silvana Maria Sobral Griz^I; Adriana Ribeiro de Almeida e Silva^II; Camila Padilha Barbosa^II; Denise Costa Menezes^III; Nathália Raphaela Pessôa Vaz Curado^IV; Ana Karollina da Silveira^IV; Denise Almeida Teixeira^IV

^IFonoaudióloga; Professora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco, UFPE, Recife, PE; Doutora em Psicologia Cognitiva pela Universidade Federal de Pernambuco

^IIFonoaudióloga; Pós-graduanda em Saúde da Família pela Faculdade Redentor, Itaperuna, RJ

^IIIFonoaudióloga; Professora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco, UFPE, Recife, PE; Doutora em Linguística pela Universidade Federal de Pernambuco

^IVAluna do curso de Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: descrever os indicadores de risco para perda auditiva presentes em neonatos e lactentes que realizaram a Triagem Auditiva Neonatal no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, nascidos em 2008.

MÉTODOS: foram pesquisados os 787 neonatos e lactentes que realizaram a Triagem Auditiva Neonatal no citado Hospital, nascidos em 2008. Foi montado um banco de dados com informações do formulário com histórico familiar e clínico dos pesquisados e resultado da triagem, para análise dos indicadores de risco.

RESULTADOS: os indicadores de risco mais prevalentes na população estudada foram presença de hiperbilirrubinemia, nascimento pré-termo, baixo peso ao nascimento, uso de medicamento durante o período gestacional, permanência em Unidade de Terapia intensiva e presença de infecções intra-uterinas durante a gestação. Os indicadores de risco para perda auditiva com associação estatisticamente significante com o resultado falha na triagem foram nascimento pré-termo, baixo peso, permanência em Unidade de Terapia Intensiva, uso de ventilação mecânica e uso de medicamento ototóxicos.

CONCLUSÃO: houve ocorrência de indicadores de risco pré, peri e pós-natais, porém apenas foi encontrada significância estatística entre alguns indicadores peri e pós-natais e a falha na triagem.

Descritores: Recém-Nascido; Surdez; Indicador de Risco; Triagem

ABSTRACT

PURPOSE: to characterize neonates and infants who were born in 2008 and have been submitted to the Newborn Hearing Screening Program of the Federal University of Pernambuco Hospital according to the presence of risk factors related to hearing loss.

METHODS: a total of 787 newborns took part in the study. Information from clinical charts and tests results were collected in order set up a database.

RESULTS: the most prevalent risk factors for hearing loss in the related population was hyperbilirubinemia, prematurity, low weigh at birth, use of medication during pregnancy, presence of diseases during pregnancy and permanence in a Newborn Intensive Care Unit. The factors that have shown significant statistic relation with hearing loss were: prematurity, low weigh at birth, permanence in a Newborn Intensive Care Unit, neonatal ventilation dependence and ototoxic drug exposure.

CONCLUSION: we identified prenatal, per natal and postnatal risks factors for hearing loss. Although, only per natal and postnatal risks factors were significantly related to hearing loss.

Keywords: Infant, Newborn; Deafness; Risk Index; Triage

INTRODUÇÃO

O funcionamento normal da audição fornece experiências auditivas que capacitam o indivíduo para a aquisição da linguagem oral. A identificação das alterações auditivas pode permitir que as famílias recebam informações e apoio no intuito de evitar atrasos significativos no desenvolvimento da linguagem dessas crianças ¹. Por isso, programas de Triagem Auditiva Neonatal (TAN) são justificados e vêm sendo implementados em todo o mundo.

A TAN permite a detecção de possíveis alterações auditivas em neonatos e lactentes, possibilitando o diagnóstico da perda auditiva antes do terceiro mês de vida e a intervenção antes dos seis meses de idade. Idealmente, todos os neonatos e lactentes deveriam realizar a TAN. Entretanto, quando isto não é possível, aconselha-se realizar a TAN, ao menos, nos neonatos e lactentes que possuíram algum indicador de risco para perda auditiva ².

Apesar da recomendação ser a realização da TAN universal, a identificação dos indicadores de risco é fundamental para que haja acompanhamento audiológico dos neonatos e lactentes e para a escolha dos protocolos de cada programa de TAN, uma vez que condições socioeconômicas e demográficas podem estar influenciando a condição de saúde de uma determinada região. Portanto, percebe-se a importância da identificação dos indicadores de risco para perda auditiva específicos da população atendida no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE).

Vários são os estudos que identificam os indicadores de risco para perda auditiva. Dentre as diversas listas existentes, podem ser vistos os seguintes indicadores ^2-12: história familiar de perda auditiva permanente na infância; infecção congênita (citomegalovírus, rubéola, herpes, toxoplasmose, sífilis, Human Immunodeficiency Virus (HIV)); malformações da cabeça e pescoço; peso ao nascer abaixo de 1500g ou 2500g; hiperbilirrubinemia, com ex-sanguíneo transfusão; meningite bacteriana; asfixia severa, incluindo índices de Apgar de 0 a 4 no 1º minuto ou de 0 a 6 no 5º minuto; uso de medicamentos ototóxicos (aminoglicosídeos, usados em múltiplos casos ou em combinação com diuréticos, tombramicina, diuréticos como furosemida, gentamicina, amicacina, vancomicina, furosemida, indometacina) utilizados por mais de 5 dias; estigma ou outro achado associado à síndrome que inclua perda auditiva sensório-neural; permanência em Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) por mais de 48 horas; preocupação do cuidador em relação à audição, fala, linguagem ou atrasos no desenvolvimento; síndromes associadas a perda de audição progressiva ou tardia (Usher, Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange-Nielson); desordens neurodegenerativas (síndromes ou neuropatias sensório-motoras, como ataxia de Friedreich); infecções pós-natais, associadas a perda de audição sensório-neural, incluindo confirmação de meningite bacteriana ou viral (especialmente vírus de herpes e varicela); traumatismo craniano, incluindo a região do osso temporal; quimioterapia; fatores perinatais, como anóxia, icterícia, prematuridade e baixo peso; consanguinidade; alcoolismo materno; uso de drogas psicotrópicas na gestação; convulsões neonatais; suporte ventilatório por mais de 5 dias; Síndrome do Desconforto Respiratório; fibroplasia; aspiração de mecônio; anormalidades cromossômicas; diabetes materna; gestações múltiplas; ausência de cuidados pré-natais; episódios de apneia; hipocalcemia; pequeno para a idade gestacional.

A identificação dos indicadores de risco dos neonatos e lactentes atendidos no serviço de Triagem Auditiva Neonatal do HC/UFPE torna-se importante para o seu monitoramento, possibilitando o acompanhamento audiológico e o direcionamento das ações de prevenção e promoção à saúde auditiva.

Portanto, este estudo objetivou descrever os indicadores de risco para perda auditiva presentes em neonatos e lactentes que realizaram a TAN no HC/UFPE, nascidos no ano de 2008, assim como descrever os resultados da triagem para cada indicador e analisar a associação estatística entre o resultado 'falha' e os indicadores de risco.

MÉTODOS

Participaram desta pesquisa os 787 neonatos e lactentes que realizaram a TAN na Maternidade do HC/UFPE, nascidos no ano de 2008. Neste Hospital, realiza-se o "Teste da Orelhinha" em neonatos e lactentes, através do exame de Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) e pesquisa do reflexo cócleo-palpebral (RCP).

Foi realizado um estudo observacional, descritivo, transversal e com desenho do tipo seccional, cuja coleta de dados foi realizada a partir das informações de registro dos neonatos ou lactentes atendidos no programa de TAN, vinculado ao Curso de Fonoaudiologia da UFPE. O registro de cada neonato ou lactente é constituído pelos resultados do exame de EOAT (realizado com equipamento do modelo Capella, da marca Madsen) e da pesquisa do RCP e por um formulário, que contém dados referentes a uma entrevista com as mães dos neonatos e lactentes e informações originadas dos prontuários. Os registros foram digitalizados formando um banco de dados a ser analisado.

O presente trabalho fez parte da pesquisa Programa de Triagem Auditiva Neonatal do HC/UFPE, aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE sob o número 160/07. Todas as mães do programa de TAN do HC/UFPE assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que esclarecia os objetivos do trabalho, riscos e benefícios ao participante.

Para análise, foram obtidas distribuições absolutas e percentuais univariadas e bivariadas (técnicas de estatística descritiva) e utilizados o teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste Exato de Fisher, quando as condições para utilização do teste Qui-quadrado não foram verificadas. No estudo bivariado foram obtidos o Odds Ratio (ou Razão das Chances) e intervalos para o referido parâmetro com confiabilidade de 95%, considerando-se sempre como referência a primeira ou a última categoria.

RESULTADOS

Os resultados referentes aos indicadores de risco dos 787 neonatos e lactentes, nascidos em 2008 e triados no Programa de TAN do HC/UFPE, foram divididos em indicadores de risco pré-natais e indicadores de risco peri e pós-natais.

Na Tabela 1, encontram-se os indicadores de risco pré-natais e destaca-se que não foi observada significância estatística entre tais indicadores e o resultado 'falha' na triagem auditiva.

Na Figura 1, observa-se a distribuição dos casos de infecção nas mães de neonatos e lactentes durante o período gestacional. Não houve casos de herpes, citomegalovirose e rubéola. Duas mães tiveram mais de um tipo de infecção. Das 176 (93,6%) mães que relataram acometimento por outros tipos de infecção, diferentes de citomegalovírus, rubéola, herpes, toxoplasmose, sífilis e HIV, 92% (n=162) contraíram infecção urinária, sendo que 50,0% (n=81) de seus filhos obtiveram "falha" na TAN, sem significância estatística.

Já na Tabela 2, encontra-se a distribuição dos indicadores de risco peri e pós-natais na população estudada. Fica evidenciada a significância estatística entre o resultado 'falha' na triagem e os seguintes indicadores: nascimento pré-termo, permanência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uso de medicação ototóxica, uso de ventilação mecânica e baixo peso ao nascimento.

DISCUSSÃO

O antecedente familiar de perda auditiva, apesar de não ter tido associação estatisticamente significante com o resultado 'falha' na triagem, é um indicador de risco que pode interferir no resultado da triagem e é amplamente descrito na literatura.

Cerca de 60% dos casos das perdas auditivas congênitas estão associadas a fatores hereditários ¹³. Dentre os casos de perda auditiva com fatores hereditários, podem ser citadas as perdas auditivas de origem genética. O diagnóstico desse tipo de perda auditiva tende a aumentar, uma vez que atualmente há melhores condições de investigação da etiologia da surdez, especialmente no que diz respeito às questões associadas ao estudo genético. Diferentes genes envolvidos com a surdez recessiva não sindrômica tem sido descritos ¹⁴.

Porém, ainda se observam percentuais inferiores de antecedente familiar de perda auditiva em estudos de TAN, sendo encontrados percentuais de 0,95% e de 3% ^9,15. Já em outro estudo observou-se a presença deste indicador em 6,8% da população, e também não foi encontrada significância estatística ¹⁴. Esses resultados, juntamente com os resultados do presente estudo, podem estar apontando para a necessidade de inclusão de testes genéticos para complementar a investigação de pacientes com perdas auditivas não sindrômicas. Neste aspecto, os testes genéticos poderiam ser utilizados como complemento de TAN, uma vez que as modificações genéticas são responsáveis por grande parte das perdas auditivas de origem hereditária ¹³. Testes desta natureza são de grande valia, pois esclarecem a etiologia de alguns casos e a sua identificação possibilita o aconselhamento genético ¹⁶.

O acompanhamento pré-natal, estratégia importante de cuidados preventivos em gestantes e crianças, é capaz de orientar a promoção da saúde e do bem-estar, além de oportunizar o tratamento de problemas que podem afetar as mães e seus filhos nesse período ¹⁷.

O objetivo principal do acompanhamento pré-natal é acolher a mulher desde o início da gravidez, possibilitando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a melhoria do bem-estar materno e neonatal, pois inclui ações de prevenção e promoção à saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a ocorrer nesse período ¹⁸.

No Brasil, o número de consultas pré-natais por mulheres que realizam partos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) vem aumentando. Por exemplo, em 1995, ocorriam 1,2 consultas por parto, e em 2005, ocorreram 5,45 consultas por parto. No entanto, esse indicador apresenta diferenças regionais significantes. Em 2003, o percentual de nascidos de mães que fizeram sete ou mais consultas foi menor no Norte e Nordeste. Idealmente, devem ser realizadas, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação ¹⁸.

Através de um estudo de caso-controle de base populacional, foram analisados os riscos para a morte de fetal (anteparto) e observou-se que todos os fetos de mulheres hipertensas, sem nenhum cuidado pré-natal, vieram a óbito, o que mostra a importância do acesso e adequação do pré-natal para a saúde fetal anteparto ¹⁷.

Observou-se na literatura o grande percentual de mães que realizaram pré-natal, correspondendo a 93,0%, resultado próximo ao da população atendida no HC/UFPE ¹⁵. Estes percentuais são expressivos e podem estar indicando melhores condições de saúde das gestantes, interferindo positivamente nos aspectos relacionados aos riscos de comprometimento da saúde geral e, consequentemente, da saúde auditiva desses neonatos. Mesmo não sendo encontrada significância estatística entre esta variável e a 'falha' na TAN, ainda se pode observar que os neonatos e lactentes cujas mães realizaram pré-natal obtiveram maior percentagem "passa" na triagem.

Em outro estudo sobre TAN, as informações sobre o uso de álcool ou drogas durante a gestação foram pesquisadas conjuntamente, sendo referidas por 1,5% das mães. Além disso, assim como no presente estudo, não foi encontrada associação estatisticamente significante com as respostas da triagem ¹⁴. Entretanto, os autores ressaltaram ainda que, provavelmente, essas informações não são completamente precisas, podendo ter havido subnotificação, fato que também pode ter ocorrido no HC/UFPE, por inibição, constrangimento das mães no momento da entrevista.

É sabido que o uso do álcool está relacionado a efeitos teratógenos, definidos como um padrão específico de malformações, denominado de síndrome alcoólica fetal (SAF). A SAF é uma condição irreversível caracterizada por anomalias craniofaciais típicas, deficiência de crescimento, disfunções do sistema nervoso central e várias malformações associadas ¹⁹, o que representa risco de alteração auditiva ⁹.

O fumo do tabaco durante a gestação também tem sido apontado como fator etiológico de baixo peso ao nascimento, prematuridade e más-formações congênitas, como deformidades orais/palatais e distúrbios do sistema nervoso central. Além disso, o monóxido de carbono do cigarro modifica o suporte de oxigênio fetal, causando hipóxia ²⁰. Ou seja, o fumo provoca acometimentos que são amplamente descritos como indicadores de risco para a perda de audição ^9,14.

Mesmo não sendo encontrada, na população estudada, associação estatisticamente significante entre a 'falha' na TAN e o fumo pela mãe na gestação, não se pode descartar os riscos que este vício representa para a audição, pois já foi revelado que fumar durante a gravidez parece ter diminuído as emissões otoacústicas em recém-nascidos, indicando que a função das células ciliadas externas do neonato pode ser afetada ²⁰.

Apesar dos prejuízos causados pelo uso de drogas, álcool e fumo no período gestacional, nota-se que uma parcela da população estudada consumiu esses produtos, possivelmente por desconhecimento com relação aos seus malefícios. Sugere-se, então, que mais orientações possam ser dadas durante o pré-natal, para que esse índice diminua, minimizando, assim, os efeitos negativos apresentados pelo neonato em virtude de seu consumo pelas gestantes.

Vale ressaltar que, nesta pesquisa, o uso de medicamentos durante a gestação pode estar relacionado à utilização de medicações ototóxicas ou uso de suplemento (complementos vitamínicos e minerais) pré-concepcional. A suplementação pré-concepcional com ácido fólico, por exemplo, representa uma proteção contra os defeitos do tubo neural ²¹. Neste caso, o indicador de risco 'utilização de medicamentos' não necessariamente indica risco à saúde auditiva, podendo, inclusive representar diminuição do risco de má-formação no neonato, uma vez que pode estar associado ao uso de medicação suplementar.

A literatura dispõe de estudo em que foram encontradas apenas duas (0,25%) crianças cujas mães tinham ingerido medicamento ototóxico no período gestacional ¹⁴. Apesar de mais de 1/4 das mães do HC/UFPE terem ingerido medicamentos no período gestacional, é importante esclarecer que podem estar incluídos todo e qualquer medicamento por elas utilizado (ototóxicos e suplementos).

As infecções congênitas relacionadas à perda auditiva, vastamente descritas nos estudos de TAN, incluem rubéola, citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis, herpes ²² e HIV ⁵.

Uma pesquisa investigou a associação da perda auditiva com a presença de infecções (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e sífilis), dentre outros indicadores de risco, em que se observou que 36,4% (129) das mães apresentaram infecção ¹⁴. Já outra pesquisa envolveu 4951 mães de recém-nascidos de duas maternidades públicas do Espírito Santo e colheram informações dos períodos gestacional e pós-natal, para localizar os indicadores de risco para deficiência auditiva, obtendo ocorrência de 13,8% para infecção ²³. Um terceiro estudo verificou a percentagem de 0,64% com ocorrência de infecções ⁹. Neste último estudo, a baixa ocorrência de casos de gestantes que apresentaram algum tipo de infecção intra-uterina pode estar relacionada às questões do perfil de saúde pública de países desenvolvidos.

A infecção do trato urinário é comum em mulheres jovens e representa a complicação clínica mais freqüente no período gestacional. A gestação ocasiona modificações, algumas mediadas por hormônios, que favorecem as infecções do trato urinário, pois há aumento da produção de urina, favorecendo o crescimento bacteriano e as infecções. Se não tratada, as mulheres podem sofrer complicações como trabalho de parto prematuro, anemia e restrição do crescimento intra-uterino. O tratamento indicado para estas infecções se dá através de antibioticoterapia, utilizando-se de medicamentos como a ampicilina ¹⁸, considerado indicador de risco para perda auditiva ⁷. Isso faz com que os neonatos e lactentes das mães que tiveram infecções urinárias possam ser considerados de risco para perda auditiva, não pela própria infecção, mas no caso de ter havido tratamento por medicação ototóxica.

Outro acometimento importante para a mulher grávida é a sífilis, que pode causar aborto, morte intra-uterina do feto, levar ao óbito neonatal ou deixar seqüelas graves nos neonatos. A transmissão do Treponema pallidum, agente etiológico da sífilis, se faz da gestante infectada para o concepto por via transplacentária, em qualquer momento da gestação. Os casos de recém-nascidos assintomáticos estão mais relacionados à transmissão no terceiro trimestre ²⁴.

A sífilis é uma condição patológica cujo diagnóstico e tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. O tratamento da gestante com sífilis se dá ministrando doses de penicilina ou, em casos de alergia à penicilina, indica-se o uso de eritromicina ¹⁸, sendo ambos os medicamentos tóxicos ao sistema auditivo ^7,25. Dessa forma, atenção especial deve ser dada a gestantes e neonatos, nos casos de sífilis diagnosticada.

Seria ideal que as mulheres tivessem uma adequada assistência à saúde e noções de prevenção a doenças antes mesmo do período concepcional, evitando a necessidade de ingestão de medicamentos que podem ser tóxicos ao sistema auditivo de seus filhos.

As perdas auditivas sensorioneural e central, associadas com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), podem ocorrer devido a efeitos diretos do vírus HIV no sistema nervoso central ou nervo auditivo periférico, causas iatrogênicas secundárias a medicações ototóxicas, infecções (como toxoplasmose, meningites viral ou bacteriana, citomegalovirus, herpes) ou neoplasias do sistema nervoso central. As alterações ocorrem na via auditiva periférica (perda auditiva condutiva decorrente de comprometimento de orelha média) e/ou via auditiva central (comprometimento de tronco encefálico), sendo a primeira de maior ocorrência ²⁶.

Em estudo prospectivo com 30808 crianças, verificou-se que 20 delas apresentaram toxoplasmose congênita, o que resultou na proporção de 1:1590 infectados por nascidos vivos. Destas, 19 crianças passaram por avaliação auditiva, sendo que quatro apresentaram alteração auditiva sensorioneural. Os autores afirmaram que os achados sugerem que a toxoplasmose congênita, prevalente no Brasil, é um fator de risco para hipoacusia, cujo impacto dessa infecção nas perdas auditivas deve ser estudado ²⁷.

As más-formações craniofaciais podem incluir alterações ligadas ao aparelho auditivo (orelha externa, média e interna) ou outras síndromes envolvendo malformações da face ou sistema nervoso ²².

Em estudo desenvolvido com 798 crianças, observou-se que a ocorrência de crianças com má formação e síndrome associada a perda auditiva somavam 1,25%, resultado semelhante ao desta pesquisa ¹⁴. Porém, também foi encontrado na literatura estudo em que se analisou somente o item 'anomalia craniofacial congênita', obtendo 0,36% de ocorrência; desta forma, não é possível saber se não houve caso de síndrome em sua amostra ou se esta variável não foi analisada ⁹. A identificação desses indicadores de risco é importante para que se possa acompanhar a audição deste neonato ou lactente até os 3 anos de idade ².

Em relação ao nascimento pré-termo, encontram-se na literatura estudos com resultados diversos: alguns deles com percentagens bem abaixo do observado no HC/UFPE, com 4,0% e 4,75% ^15,9; em contrapartida, foi encontrada também percentagem mais próxima (39,1%) de crianças apresentando este indicador de risco ¹⁴. Este último estudo também foi realizado em maternidade de referência para gestações e partos de alto risco, assim como o HC/UFPE, e, provavelmente por isso, encontrou percentagens elevadas.

Fatores como baixo peso ao nascer e índice de Apgar baixo podem causar aumento da morbidade neonatal e são responsáveis, em muitos casos, por atraso no desenvolvimento global. Os avanços tecnológicos e científicos vêm aumentando a sobrevivência de crianças prematuras, neonatos com baixo peso e de recém-nascidos com outros comprometimentos severos ¹⁴.

Em um estudo realizado em programa de TAN, das 88 (11,1%) crianças que apresentaram peso ao nascimento inferior a 1.500g, nove (10,2%) apresentaram alteração da audição (p < 0,001) ¹⁴. Os autores afirmaram ser compreensível a proporção elevada de neonatos de muito baixo peso, por se tratar da maternidade de um hospital de referência para gravidez e partos de alto risco, assim como no presente estudo. No HC/UFPE também, houve significância estatística entre o peso ao nascer e a 'falha' na TAN, evidenciando que esta variável pode constituir um risco à audição.

A literatura aponta que baixos índices de Apgar podem constituir risco de alterações auditivas ¹⁴. O índice de Apgar tem a finalidade de verificar de forma rápida o estado clínico do neonato e identificar aqueles que necessitam de assistência, avaliar riscos e prevenir sequelas. Ele consta de cinco parâmetros: frequência cardíaca, respiração, tônus muscular, irritabilidade reflexa e coloração da pele do recém-nascido. Numa escala de 0 a 10, se o seu valor for menor que 7, será diagnosticada hipóxia fetal ²⁸.

São descritos resultados não muito diferentes na literatura, porém inferiores aos encontrados nesta pesquisa: 2,0% com Apgar de 1 a 4 no 1° minuto e 0,5% com Apgar de 1 a 6 no 5° minuto ¹⁵. O citado estudo foi realizado em maternidade referência para alto risco, assim como o HC/UFPE. A quantidade de neonatos e lactentes neste estudo sem informação sobre Apgar no 1° minuto é maior que no 5°, pelo fato de apenas esta última constar no cartão da criança, sendo, por vezes, o único registro que a mãe tem sobre o escore de Apgar de seu filho.

As alterações auditivas em decorrência da hiperbilirrubinemia ao nascimento, especialmente os casos em que se faz necessária a realização de transfusão sanguínea, vêm sendo descritas na literatura científica. As consequências dos níveis elevados de bilirrubina são mais relevantes para o sistema nervoso central, o que inclui o núcleo coclear ²⁹.

Algumas doenças são responsáveis por níveis extremamente elevados de bilirrubina, como as doenças hemolíticas por incompatibilidade sanguínea materno-fetal e por deficiência da enzima G6PD, que parecem ser as causas mais importantes da hiperbilirrubinemia neonatal e demandam a realização da transfusão sanguínea. Crianças com história de hiperbilirrubinemia neonatal podem ter resultados alterados à avaliação audiológica ³⁰.

A literatura relata um caso de recém-nascido a termo que recebeu alta sem intercorrências e com resultado normal de triagem auditiva por EOA. Porém, evoluiu com icterícia neonatal tardia e foi internado, necessitando de fototerapia de alta intensidade e duas transfusões sanguíneas. Em segunda avaliação audiológica, por exames de EOA e potencial evocado auditivo de tronco encefálico, foi detectada grave perda auditiva bilateral ²⁹.

Os dados do HC/UFPE diferem da literatura no quesito ocorrência de hiperbilirrubinemia, que foi referida em 1,0% ³¹. Porém, quando se comparam os dados de hiperbilirrubinemia tratada com transfusão sanguínea, a literatura diverge, pois foram encontrados resultados aproximados (0,14%) e outros que se contrapõem (10,5%) aos encontrados na presente pesquisa ^9,23.

Tendo em vista que níveis elevados de bilirrubina podem levar a alterações auditivas, é importante que se tenha em mente a necessidade de identificação dos neonatos e lactentes acometidos, para que passem por uma bateria de testes audiológicos e eletrofisiológicos para a obtenção de um diagnóstico preciso, possibilitando a intervenção o mais cedo possível.

A literatura indica que a permanência em UTI representa risco à audição quando o seu tempo de permanência for de 5 dias ou mais ou, ainda, se houver nessa permanência a presença de comprometimentos como assistência ventilatória, exposição a medicamentos ototóxicos, hiperbilirrubinemia a nível que requeira ex-sangüíneo transfusão ². É importante salientar que, neste estudo houve significância estatística para a permanência em UTI, porém isso não ocorreu ao se analisar o tempo de permanência. Este fato pode estar indicando que os neonatos e lactentes que permanecem neste tipo de unidade merecem atenção da equipe de triagem auditiva, independente do tempo, pois podem apresentar outros riscos associados.

Pesquisadores analisaram a audição e identificaram vários indicadores de risco em neonatos internados em uma UTIN. Os indicadores que melhor caracterizaram o grupo foram: antecedente familiar, malformação craniofacial, síndrome genética, peso menor que 1.000 g, asfixia, hiperbilirrubinemia e uso de ventilação mecânica ³². Como se pode perceber, os neonatos de UTIN acumulam uma série de indicadores de risco, que provavelmente constituem as causas da perda auditiva.

Na população estudada, houve associação significante no caso do uso da ventilação mecânica, mas não pareceu haver diferença ao se considerar o tempo que o neonato ou lactente passou na ventilação. Esta associação talvez fosse verificada ao se aumentar o número da amostra, pois não se pode deixar de considerar que a literatura aponta o tempo de ventilação mecânica de 5 dias ou mais como indicador de risco para a perda auditiva ⁵. No entanto, a presente pesquisa pode estar servindo de alerta para casos de alteração auditiva mesmo com pouco tempo de uso da ventilação.

Em se tratando da ocorrência de neonatos e lactentes que usaram ventilação mecânica, estes números estão próximos do encontrado alguns estudos, que obtiveram 20,0%, e 21,36% ^23,11. Porém, superam o encontrado em outro estudo, em que 14,3% tiveram assistência ventilatória ¹⁴. Ao se referir ao tempo de ventilação mecânica de 5 dias ou mais, foi encontrado percentual de 2,86%, contrapondo-se ao encontrado no HC/UFPE ⁹.

A utilização de fármacos ototóxicos na prática clínica é ampla e nem sempre a possibilidade de uma alteração na função auditiva é considerada. Os aminoglicosídeos podem causar lesões progressivas no epitélio sensorial auditivo a partir das espiras basais até as apicais, sendo as células ciliadas externas (CCE) as atingidas. A amicacina é um antibiótico aminoglicosídeo muito usado com propriedades ototóxicas conhecidas, sendo que a sua potencial toxicidade é predominantemente coclear ³³. O emprego abusivo de drogas ototóxicas determina surdez neurossensorial em índices expressivos. Isto demonstra a necessidade de intensificar informações aos profissionais de saúde, principalmente os que lidam com neonatos e lactentes, informando-os sobre as conseqüências dos problemas que seu uso abusivo pode causar ³⁴. Além disso, poderia ser cogitada a possibilidade de testar a ototoxicidade de outros fármacos, para sanar o problema sem os mesmos riscos.

A percentagem de medicamentos ototóxicos usados por neonatos e lactentes na presente pesquisa, corresponde a quase o triplo do exposto em outro artigo, com 7,78% do grupo estudado ⁹, indicando que o uso de ototóxicos no HC/UFPE é intenso, provavelmente por ser um hospital de referência para gestações e partos de risco. Houve associação estatisticamente significante entre esta variável e a 'falha' na TAN, sugerindo que estes medicamentos podem ter gerado alteração auditiva.

CONCLUSÃO

Os indicadores de risco para perda auditiva com associação estatisticamente significante com o resultado da TAN foram apenas peri e pós-natais, que por serem importantes para a manutenção da vida, nem sempre podem ser evitados. Então, sugere-se que os neonatos tenham sua audição monitorada enquanto permanecerem em exposição a esses riscos e, posteriormente, devem ter acompanhamento audiológico.

A associação estatisticamente significante com o resultado 'falha' na TAN ocorreu independente da prevalência que cada indicador de risco teve na população estudada. Portanto, todos os indicadores de risco analisados nesta pesquisa merecem atenção da equipe de TAN, por serem vastamente descritos na literatura como passíveis de causar alterações auditivas, mesmo os que não apresentaram alta prevalência ou associação estatisticamente significante com a 'falha' na triagem.

Sugere-se a realização de estudos que possam verificar se a quantidade de indicadores de risco aumenta as chances de se obter o resultado "falha" na TAN em cada neonato. Além disso, recomenda-se a inclusão de outros indicadores no formulário do programa de TAN do HC/UFPE, ampliando a pesquisa pela possível causa de perda auditiva.

AGRADECIMENTOS

Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Pós-Graduação (Propesq / UFPE) pelo incentivo a esta pesquisa.

Recebido em: 14/11/2009

Aceito em: 11/02/2010

Conflito de interesses: inexistente

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2011

Histórico

• Recebido
  14 Nov 2009
• Aceito
  11 Fev 2010