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Revista CEFAC

versão On-line ISSN 1982-0216

Rev. CEFAC vol.14 no.1 São Paulo jan./fev. 2012 Epub 15-Jul-2011

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462011005000072 

Valores referenciais da eletromiografia de músculos envolvidos na deglutição: uma revisão sistemática

 

 

Luciana Rodrigues BeloI; Maria das Graças Wanderley de Sales CoriolanoII; Danielle Carneiro de MenezesIII; Otávio Gomes LinsIV

IFonoaudióloga clínica; Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco
IIProfessora Adjunta do Departamento de Anatomia da Universidade Federal de Pernambuco; Doutora em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco
IIITerapeuta Ocupacional; Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco
IVProfessor Adjunto do Departamento de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco; Doutor em Neurologia / Neurociências pela Universidade Federal de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

TEMA: normalidade da eletromiografia de superfície de músculos envolvidos na deglutição.
OBJETIVO: investigar se a literatura aponta valores referenciais de normalidade para a duração, amplitude e características dos eletromiogramas dos músculos envolvidos na deglutição (orbicular da boca, masseter, músculos da região supra-hióidea e músculos da região infra-hióidea cobertos pelo músculo platisma).
CONCLUSÃO: a busca resultou em 33 referências, das quais somente cinco enquadraram-se nos critérios de inclusão. Apenas uma referência foi classificada com um bom nível de qualidade pela escala de Jadad com modificações. Os artigos selecionados podem não apontar valores referenciais confiáveis principalmente para a amplitude e morfologia da eletromiografia de superfície, pois utilizaram uma freqüência de amostragem inadequada para os registros eletromiográficos o que potencializa a obtenção de dados distorcidos da atividade muscular. Tendo em vista a variabilidade inter e entre os sujeitos, a literatura sugere a realização de técnicas de normalização do sinal eletromiográfico.

Descritores: Eletromiografia; Deglutição; Músculos


 

 

INTRODUÇÃO

A deglutição é o processo pelo qual o alimento é preparado e direcionado da boca até o estômago1,2. É dividida, basicamente, em três fases: a fase oral (preparatória e propulsiva), consciente e voluntária; a fase faríngea, consciente e involuntária, ambas comandadas pelo sistema nervoso central; e a fase esofágica, inconsciente e involuntária controlada pelo sistema nervoso somático e autônomo3.

A eletromiografia de superfície (EMGs), por se tratar de um exame de caráter não-invasivo e não apresentar contra-indicações surge como uma alternativa para, associada aos exames tradicionais, auxiliar as avaliações clínicas da deglutição fornecendo feedback mais rápido ao paciente e familiares4-6.

O registro eletromiográfico é obtido a partir da captação, através de eletrodos de superfície, de um sinal bioelétrico gerado a partir do ponto de inervação do músculo. Este sinalse propaga em direções opostas até atingir as regiões tendíneas7, fornecendo informações eletrofisiológicas como duração, amplitude e morfologia do eletromiograma durante uma contração muscular8-10.

Uma das pesquisas pioneiras no estudo eletrofisiológico da deglutição foi desenvolvida por Doty e Bosma (1956)11, entretanto pouco se sabe atualmente sobre o comportamento eletrofisiológico considerado normal.

Desta forma, o objetivo dessa revisão sistemática foi investigar se a literatura aponta valores referenciais para a duração, amplitude e morfologia do eletromiograma durante a deglutição dos seguintes músculos: orbicular da boca, masseter, músculos da região supra-hióidea e músculos da região infra-hióidea, cobertos pelo músculo platisma durante a deglutição.

 

MÉTODO

A pesquisa foi desenvolvida por três pesquisadores. Dois pesquisadores (LB e MGWS) buscaram os dados de forma independente e cega, inicialmente. O terceiro pesquisador (OGL), instituído como revisor, foi consultado nos casos de dúvida para estabelecer uma concordância entre as idéias.

Foram incluídos, os artigos com seres humanos, de ambos os sexos, cuja amostra estava constituída por sujeitos adultos, idosos saudáveis e sem sequelas neurológicas.

Foram excluídos artigos experimentais e analíticos que abordavam estudos de caso clínico, estudos comparativos de sujeitos com patologias diversas com sujeitos considerados normais.

A busca foi realizada no período entre Março e Abril de 2010. Não houve restrição quanto ao idioma ou ano da publicação. Os descritores foram escolhidos de acordo com as listas DeCS e MeSH. Pela lista do DeCS o descritor foi: Deglutição. Pela lista do MeSH os descritores foram: Deglutition e Swallowing.

Outros descritores não catalogados nas referidas listas foram utilizados para ampliar a busca (Figura 1). As referências dos artigos selecionados foram analisadas para verificar outros estudos que pudessem ter sido omitidos na busca eletrônica.

 

 

Foram utilizados os bancos de dados do portal da Bireme (Medline, Lilacs, Ibecs, Scielo, Biblioteca Cochrane, entre outros bancos desse portal), do Pubmed e banco de teses da Capes. A estratégia de busca aplicada seguiu recomendações de Castro, et al12, Dickersin, et al13 e a Cochrane Collaboration.

Foram encontrados 28 artigos no portal Pubmed e 33 artigos no portal Bireme potencialmente relevantes e que foram armazenados para análise. Durante a apreciação dos 61 artigos foi identificado que, todos os 28 artigos selecionados do portal Pubmed estavam repetidos no resultado da pesquisa realizada no portal Bireme, ficando 33 artigos para análise. Entre os 33 artigos analisados, 28 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão, finalizando a coleta com a inclusão de 5 artigos: Vaiman, 2004 (A) 14; Vaiman, 2004 (B) 15; Vaiman, 2004 (C)16; Vaiman, 2004 (D) 17; Vaiman, 200518.

Após leitura criteriosa e aplicação da escala de Jadad para avaliar a qualidade dos artigos, foi observado que nenhum deles definiu seus estudos como de natureza randomizada e desta forma deixaram de pontuar dois itens dessa escala; todos os artigos fizeram comparações, mas apenas 2 (40%), Vaiman et al, 2004 (C) e Vaiman et al, 2005, demonstraram comparações adequadas; apenas 1 (20%) Vaiman et al, 2005 descreveu as perdas e exclusões da amostra. E apenas 1(20%), Vaiman et al, 2005 foi considerado com boa qualidade segundo a escala de Jadad19 (Tabela 1).

 

REVISÃO DA LITERATURA

Os artigos do Vaiman, et al 2004 (A, B, C, D) e Vaiman, 2005 apresentam características metodológicas em comum. Todos esses artigos avaliaram ambos os sexos, separaram a amostra em grupos de faixas etárias, utilizaram o mesmo desenho de estudo, e realizaram provas de deglutição em comum e todos visaram estabelecer ou estudar dados eletrofisiológicos de normalidade de músculos envolvidos na deglutição (Tabela 2).

As provas realizadas foram: deglutição seca, deglutição normal, deglutição de um volume excessivo de 20 ou 17 ml. A prova de deglutição seca consistiu da realização de três deglutições de saliva. A prova de deglutição normal foi realizada após o cálculo do volume médio sorvido de um copo de água pelos sujeitos separados por faixas etárias e assim, os grupos 1 e 2 (18-40 anos) deglutiram um volume de 16,5ml; o grupo 3 e 4 (41- 60 anos) deglutiram um volume de 15,5ml; o grupo 5 (41- 60 anos) deglutiu um volume de 13,5 ml e o grupo 6 (idade acima de 70 anos) deglutiu 12ml em uma única deglutição.

A prova de deglutição de um volume excessivo foi realizada pela oferta do volume de 20 ml de água para os mais jovens que 70 anos e 17 ml de água para os sujeitos com idade superior a 70 anos. O comando foi para deglutirem em um só gole (Tabela 2).

Na prova de deglutição de saliva monitorada por uma hora, os sujeitos foram orientados a se manterem sentados de forma casual lendo um livro ou revista, enquanto o equipamento de EMGs registrava as deglutições voluntárias de saliva.

Os artigos que realizaram a prova de deglutição normal e a prova de deglutição de um volume excessivo utilizaram volumes diferentes para comparar os valores de amplitude, duração e morfologia do eletromiograma entre os grupos de faixas etárias.

A deglutição de diferentes volumes pode influenciar os resultados eletrofisiológicos obtidos na EMGs20-22 e gerar dúvidas em relação aos resultados obtidos, ou seja, os resultados encontrados referem-se às diferenças existentes entre os jovens e idosos ou aos diferentes volumes oferecidos? Ou ambos? Por esta razão, os artigos que realizaram essas provas não pontuaram no item que se refere à qualidade das comparações da escala de Jadad (Tabela 1).

Em relação às especificações técnicas do eletromiógrafo, apenas Vaiman (D) e Vaiman, 2005 definiram a frequência de amostragem e ambos utilizaram o valor de 100 Hz. De uma forma geral, os parâmetros utilizados pelos artigos para analisar a amplitude da EMGs foram: média, média bruta, média real e o range.

Nesses artigos não ficou claro como foi feito o processamento quantitativo do sinal. Os grupos musculares em comum avaliados foram: músculo orbicular da boca (MOB) músculo masseter (MM), músculos supra-hióideos (MSH) e os músculos infra-hióideos (MIH), entretanto o músculo orbicular da boca foi excluído das análises por ter demonstrado uma grande variabilidade nos resultados (Tabela 3).

Vaiman (D) afirmou ter estabelecido valores de normalidade para a duração e amplitude da EMGs durante a deglutição, porém apenas Vaiman (A) e Vaiman (B) especificaram esses valores referenciais em tabelas.

Vamain (A) definiu dados referenciais de duração nas provas de deglutição seca, deglutição normal e deglutição de um volume excessivo. Esses dados foram obtidos após comparações entre homens e mulheres e entre faixas etárias e encontram-se na tabela 4.

 

 

Embora o artigo do Vaiman, 2005 em sua discussão tenha afirmado ter definido valores referenciais de duração e amplitude para a prova do consumo contínuo de 100 ml de água, não fica claro nas suas tabelas de resultados se os valores descritos remetem à dados referenciais.

Desta forma, estão expostos na tabela 5 apenas os valores referencias para a duração da EMGs propostos por Vaiman (A) para a prova de consumo contínuo de 100 ml de água.

 

 

Vaiman (B) foi o único artigo que, a partir das comparações entre os sexos e entre as faixas etárias, expôs em tabelas valores referencias para a amplitude da EMGs do músculo masseter e dos músculos supra-hióideos nas provas de deglutição seca; deglutição normal; deglutição de um volume excessivo (Tabela 6); e para o consumo contínuo de 100 ml de água (Tabela 7).

 

 

Nenhum dos artigos encontrou diferenças significativas entre os sexos, porém nas comparações entre as faixas etárias, os idosos com idade superior a 70 anos demonstraram duração mais prolongada (Vaiman A, D e Vaiman 2005) e amplitude dos MSH mais reduzida (Vaiman B, D e Vaiman 2005) que os mais jovens.

Em relação à morfologia do eletromiograma, Vaiman (C) e Vaiman (D) analisaram o sinal retificado e filtrado por um passa-baixa. Vaiman (C) encontrou que 318 (72,27%) sujeitos demonstraram um gráfico com um único pico, que chamaram de single-share; 50 (11,36%) demonstraram duplo pico (double-share); 23 (5,23%) demonstraram três picos (triple-share); 49 (11.14%) sujeitos restantes demonstraram os três padrões de forma mista.

Vaiman D encontrou padrões semelhantes ao estudo do Vaiman (C). Esse estudo encontrou que 217 (72,33%) sujeitos demonstraram um gráfico com um único pico, que chamaram de single-peak; e 33 sujeitos (11%) demonstraram duplo pico (doble-peak); e 12 sujeitos (4%) demonstraram três picos (triple-peak). Os 38 (12,66%) sujeitos restantes demonstraram os três padrões de forma mista.

Discutindo sobre a técnica utilizada nos artigos, foi observado que apenas os artigos do Vaiman (D) e Vaiman, 2005 fizeram referência à frequência de amostragem utilizada e ambos referiram o mesmo valor: 100 Hz.

A literatura recomenda que a frequência de amostragem seja de pelo menos 1000 Hz tendo em vista que os sinais de EMGs para avaliação eletrofisiológica muscular podem ter componentes de frequência de até 300 Hz a 500 Hz. A definição dessa freqüência deve seguir a regra da taxa de amostragem de Nyquest.

Segundo essa regra, a freqüência de amostragem deve ser de pelo menos o dobro do valor da maior freqüência estimada para a atividade muscular7. Quando a taxa de amostragem é menor que a taxa de Nyquest é provável que o sinal captado sofra distorções (aliasing)23,24, influenciando nos valores de amplitude e no eletromiograma obtido.

De uma forma geral, os artigos analisaram: a média, média bruta, média real e o range. Porém, não ficou claro como foi feito o processamento quantitativo do sinal para obter esses valores. O processamento pode ser feito de uma dessas três maneiras: pico-a-pico, média integrada e root mean square (RMS), sendo este último o mais recomendado. Seu cálculo é feito pela seguinte equação25,26.

Os valores referenciais para a amplitude dos músculos masseter e músculos supra-hióideos durante a deglutição foram propostos no artigo do Vaiman (B). Nesse artigo os autores não especificaram a freqüência de amostragem e concluíram que esses dados podem ser usados para a determinação de um diagnóstico; objetivação das queixas; localização do processo patológico; para comparações dos estágios no pré e pós-operatório e para o monitoramento dos pacientes.

Porém, o sinal eletromiográfico de superfície pode ser influenciado por diversos fatores, que são distintos de sujeito a sujeito como: espessura de tecido adiposo, duração do repouso muscular, velocidade de contração, massa muscular, predomínio de tipo de fibra, mudanças sutis na postura, distância inter-eletrodo e impedância da pele25-27. Estes fatores podem causar uma grande variabilidade inter e entre sujeitos.

Tendo em vista todos esses fatores, O'Kane et al, 201028 e o próprio Vaiman e Eviatar (2009)8 em um artigo de revisão, reconhecem a fragilidade do método. Vaiman e Eviatar, 2009 afirmaram que os valores de referência propostos são úteis para a realização de triagem da função de deglutição e auxílio das avaliações clínicas, mas não oferecem informações suficientes para o estabelecimento de diagnóstico como acreditado anteriormente.

Tendo em vista esta grande variabilidade a literatura propõe a realização de técnicas de normalização do sinal, como: contração voluntária máxima, contração voluntária submáxima, valores de contração submáxima para o pico de contração, avaliação percentual pela linha de base, entre outras8, 25, 26.

 

CONCLUSÃO

Os valores referenciais propostos pelos artigos estudados podem não ser replicáveis, pois Vaiman (A), Vaiman (B) e Vaiman (C) não especificaram o valor da freqüência de amostragem e realizaram provas de deglutição sem padronização dos volumes. Vaiman (D) e Vaiman, 2005 especificaram uma frequência de amostragem que não seguiu a regra de amostragem de Nyquest, potencializando a obtenção de dados distorcidos da atividade muscular. Tendo em vista a variabilidade inter e entre sujeitos, a literatura sugere a realização de técnicas de normalização do sinal eletromiográfico.

 

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Endereço para correspondência:
Luciana Rodrigues Belo
Rua Abel de Sá Bezerra Cavalvanti. 161, apt 601, Casa Amarela
Recife - PE. CEP: 52051-270
E-mail: lucianabelo@yahoo.com.br

Recebido em: 07/12/2010
Aceito em: 31/03/2011

 

 

Conflito de interesses: inexistente