Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável com estímulo de ruído branco modulado em amplitude em triagem auditiva neonatal

Neonatal hearing screening using auditory steady state responses with amplitude modulated white noise stimuli

Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável com estímulo de ruído branco modulado em amplitude em triagem auditiva neonatal

Neonatal hearing screening using auditory steady state responses with amplitude modulated white noise stimuli

Danielle Gomes Pinto^I; Silvana Maria Sobral Griz^II; Otávio Gomes Lins^III

^IFonoaudióloga; Professora substituta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco, UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil; Mestre em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco

^IIFonoaudióloga; Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil; Doutora em Psicologia Cognitiva pela Universidade Federal de Pernambuco

^IIIMédico; Professor Adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil; Doutor em Neurologia pela Universidade de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: verificar a utilização do estímulo ruído branco, modulado em amplitude, no exame de Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEE).

MÉTODO: foram avaliados 30 neonatos e lactentes, na Maternidade do Hospital das Clínicas da UFPE, que realizaram os exames de Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) e PEAEE, com ruído branco de amplitude modulada.

RESULTADOS: para o exame de PEAEE, sugere-se que a intensidade ideal para o ponto de corte seja 50 dB NPS, para os casos com passa na triagem auditiva, com o exame de EOAT.

CONCLUSÃO: o exame de PEAEE, realizado com ruído branco, modulado em amplitude, parece ser promissor como ferramenta de triagem auditiva. Entretanto, estudos são necessários para observar a relação entre os limiares das respostas auditivas de estado estável utilizando-se tons puros e ruído branco, a fim de melhor elucidar e definir parâmetros e protocolos de sua utilização.

Descritores: Triagem; Audição; Potenciais Evocados Auditivos

ABSTRACT

PURPOSE: to check the use of amplitude modulated white noise as a stimulus for the auditory steady state response.

METHOD: thirty neonates were evaluated with transient otoacoustic emissions and auditory steady state response, with amplitude modulate white noise, at the Clinical Hospital in the Federal University of Pernambuco.

RESULTS: for the auditory steady state response, it is suggested that the cut point intensity related with normal hearing is 50 dB SPL, as it was related to the presence of transient otoacoustic emissions.

CONCLUSION: the auditory steady state response, evoked with amplitude modulate white noise seems to be promissory as a tool for hearing screening. More studies need to be done in order to better establish the hearing threshold and to define more precise protocols for its employment.

Keywords: Triage; Hearing; Evoked Potentials, Auditory

INTRODUÇÃO

Segundo o Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância¹ (2001), a incidência de surdez é de aproximadamente 1 a 3 recém-nascidos em cada mil nascimentos e aumenta para 1% a 5% em bebês provenientes de unidades de terapia intensiva neonatal. Em mil crianças nascidas no Brasil, de duas a sete apresentam problemas de surdez.

O Joint Comitte on Infant Hearing² (2000) recomenda que todas as crianças com perda auditiva congênita ou neonatal devem ser identificadas antes dos 3 meses de idade e que o processo de intervenção inicie antes dos 6 meses de idade. Os procedimentos de triagem auditiva neonatal devem envolver exames eletrofisiológicos, tais como o exame do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) e o exame de Emissão Otoacústica Evocada (EOAE).

Por se tratar de um exame eletrofisiológico, capaz de avaliar objetivamente as respostas da via auditiva, de maneira rápida, surgiu a possibilidade do uso do exame de potencial evocado auditivo de estado estável (PEAEE), por meio da análise das respostas auditivas de estado estável (RAEE). Estas respostas são ondas contínuas periódicas eliciadas por tons contínuos ou por estímulo do tipo ruído branco, que podem ser de amplitude ou freqüência moduladas³. O exame de PEAEE tem sido utilizado para fins de diagnóstico audiológico e triagem auditiva. Entretanto, seu uso em triagem ainda não está estabelecido. Alguns autores sugerem que o ruído branco pode ser o estímulo escolhido para captação das RAEE. Entretanto, não há, até então, estudos clínicos sobre a sua aplicação, apenas a sugestão de sua utilização^3-5.

O presente estudo teve como objetivo geral verificar a utilização do estímulo ruído branco, modulado em amplitude, no exame de PEAEE, para que, no futuro, este possa ser utilizado como ferramenta de triagem auditiva neonatal. Para isso, foram analisados: (1) aspectos relativos às características da população; (2) os resultados dos exames de EOAT e PEAEE, (3) a correlação entre os resultados dos exames de EOAT e PEAEE, e (4) o tempo de realização do exame de RAEE, considerando-se o número de amostras obtidas.

MÉTODO

Participaram do estudo 30 neonatos e lactentes atendidos no programa de triagem auditiva neonatal, do Hospital das Clínicas da UFPE (HC-UFPE). O exame de EOAT foi realizado com o equipamento marca Madsen, modelo Capella. Utilizou-se o programa Quickscreen, com modo não-linear de apresentação do clique, com duração de 80 ms e faixa de freqüência de 400 a 6000 Hz. A intensidade do estímulo não ultrapassou 80 dB peNPS. Foi considerado'passa' o exame de EOAT que consistiu em: reprodutibilidade em pelo menos três bandas consecutivas de 70% e relação sinal/ruído igual ou superior a 6 dB, em pelo menos três bandas consecutivas, em ambas as orelhas.

O exame de PEAEE foi realizado com um sistema de aquisição e análise (MASTER - Multiple Auditory Steady-State Response), desenvolvido no Laboratório do Dr. Terry Picton, Rotman Research Institute, Baycrest Centre, North Yook, Canadá^6-8. Para preparação da pele, utilizou-se álcool a 70% e esfoliação com pasta abrasiva. A colocação dos eletrodos se deu nas seguintes posições: eletrodo ativo anterior na posição Fz, eletrodo de referência, no mastóide direito (M2) e eletrodo terra, no mastóide esquerdo (M1). O estímulo utilizado foi ruído branco, modulado em amplitude (modulação exponencial - AM²) nas freqüências de 84,96 Hz, para a orelha direita, e 94,72 Hz, para a orelha esquerda, apresentados simultaneamente. Os estímulos foram apresentados até as respostas, em ambas as orelhas, serem consideradas estatisticamente significantes ou até atingirem o máximo de 48 varreduras (cerca de 12 minutos). Os estímulos foram apresentados seqüencialmente nas intensidades de 40, 50, 60 e 70 dB NPS.

Foi considerada presença de resposta a identificação estatística do pico espectral, na freqüência da modulação do estímulo portador (ruído branco). A amplitude desta freqüência foi estaticamente superior a amplitude do ruído de fundo, no gráfico do FFT. A significância foi calculada utilizando-se os testes estatísticos T² e F (Lins et al,1995), realizados pelo próprio programa MASTER. O valor de p utilizado foi de 0.05. As RAEE foram consideradas presentes quando os testes estatísticos identificavam uma amplitude da resposta, na freqüência de modulação do ruído branco, em cada orelha, superior ao ruído, até atingir o máximo de 48 varreduras.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, sob o número de protocolo 256/08. Todas as mães que aceitaram participar da pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A análise dos dados foi realizada utilizando-se técnicas de estatística descritiva e inferencial, utilizando-se o programa Microsoft Excel 2002. A estatística descritiva envolveu a obtenção de distribuições absolutas e percentuais, média, desvio padrão e coeficiente de variação, para caracterização da população, em relação às variáveis idade e presença de indicador de risco para perda auditiva. A estatística inferencial envolveu o cálculo da correlação entre os achados de 'passa' e 'falha' dos exames de EOAT e a presença e ausência de RAEE, por meio da construção de uma tabela de contingência e para avaliar a significância, foram utilizados o teste exato de Fisher, considerando-se um intervalo de confiança de 95% e o coeficiente Kappa para observar a concordância entre os achados.

A partir da observação da concordância entre as técnicas, pôde-se sugerir uma intensidade como ponto de corte 'passa'/'falha', a ser utilizada na triagem auditiva em neonatos e lactentes.

RESULTADOS

Os resultados serão apresentados de forma a: (1) caracterizar a população do estudo, (2) apresentar os resultados dos exames de EOAT e de PEAEE, (3) apresentar os resultados da concordância entre o 'passa'/'falha' para o exame de EOAT e presença de respostas/ausência de RAEE, e (4) analisar o tempo de realização do exame de PEAEE, considerando-se o número de amostras obtidas, para se verificar a presença de resposta, por meio da análise da significância realizada pelo MASTER.

Foram avaliados 30 neonatos e lactentes, com idade média de 27, 4 dias e desvio padrão de 58,5 dias. Foram observados indicadores de risco para perda auditiva, descritos pelo JCIH (2007), em 50% (n=15) da população, distribuídos da seguinte forma: (a) história familiar de perda auditiva (13,4%, n=4), (b) permanência em unidade de tratamento intensivo, por um período superior a 5 dias (16,7%, n=5) e, (c) uso de ventilação mecânica por um período superior a 5 dias (20%, n=6). Houve também uma alta freqüência de baixo peso (33,5%, n=10) e prematuridade (30%, n = 9), que por si só não se caracterizam como indicadores de risco, mas podem estar relacionados aos indicadores atualmente descritos.

Os resultados dos exames de EOAT foram analisados segundo os índices de 'passa' e 'falha'. Observou-se que houve um alto índice de 'falha' (10%, n = 3) (JCIH, 2007). Foi remarcado o retorno para a determinação do tipo e grau de perda entre as crianças que falharam, por meio da realização do exame de PEATE (Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico) e imitânciometria acústica, bem como o devido encaminhamento para realização de avaliação otorrinolaringológica, e reabilitação, porém não houve retorno das mesmas, o que se deveu provavelmente porque os responsáveis apresentavam baixa renda, o que pode ter dificultado o acesso a transportes, e baixo nível de instrução para o ideal entendimento da necessidade indispensável de diagnóstico e intervenção.

Quanto aos resultados dos exames de PEAEE, para a intensidade de 40 dB NPS foram observadas presenças de respostas em 83,3% (n=25),na intensidade de 50 dB NPS houve resposta em 90% (n=27), na intensidade de 60 dB NPS , respostas em 93,3% (n=28) e na intensidade de 70 dB NPS em 100% (n=30). Observa-se que à medida que aumentou a intensidade, aumentou o índice de presença de PEAEE. Entretanto, apenas a intensidade de 50 dB NPS confirmou os resultados do exame de EOAT (Tabela 1).

Observa-se que somente na intensidade de 50 dB NPS houve 100% de correlação dos resultados entre os exames de EOAT e de PEAEE, para o intervalo de confiança de 95% e uma concordância perfeita revelada pelo teste Kappa (Tabela 2). Ou seja, os mesmos participantes que obtiveram 'passa' no exame de EOAT obtiveram presença de respostas no exame de PEAEE (n=27) e os mesmos participantes que obtiveram 'falha' no exame de EOAT obtiveram ausência de respostas no exame de PEAEE (n=3).

A partir dos dados descritos na Tabela 2, sugere-se que a intensidade de 50 dB NPS seja considerada a intensidade do ponto de corte para o exame de PEAEE, quando utilizado em triagem auditiva neonatal.

A análise do tempo de realização do exame de PEAEE, em minutos, foi realizada a partir da multiplicação do número de varreduras por 16 (tempo de cada amostra em segundos) e dividindo-se por 60 (Tabela 3).

Nesta Tabela, observou-se, que o tempo de realização do exame de PEAEE, em cada intensidade foi curto, fazendo com que o exame de PEAEE seja considerado um técnica rápida. Observa-se que à medida que a intensidade aumentou, as respostas do PEAEE apareceram com tempos mais curtos e com menores números de amostras.

DISCUSSÃO

Para a população estudada, observou-se que 50% apresentaram indicadores de risco para perda auditiva, sendo os de maior freqüência: história familiar de perda auditiva, permanência em unidade de tratamento intensivo num período superior a 5 dias e uso de ventilação mecânica por um período superior a 5 dias. Além desses indicadores de risco, o baixo peso e prematuridade foram também descritos. Todos esses fatores podem ter justificado o índice de 'falha' de 10% (n=3) ao exame de EOAT. Resultados semelhantes têm sido descritos na literatura⁹.

O neonato ou lactente prematuro e de baixo peso geralmente apresenta vários fatores que interferem na colocação da sonda e conseqüentemente, nos resultados do exame de EOAT^10-13, tais como, tamanho do meato acústico externo, sua ressonância, presença de vérnix nas primeiras 48 horas e ruído no meato acústico externo^14-18, aumentado a possibilidade de falso-positivos^19,20 e diminuindo sua especificidade.

Entretanto, mesmo considerando a possibilidade de presença de alterações condutivas para os três casos de 'falha' no exame de EOAT, esses resultados foram confirmados pelo exame de PEAEE, que, teoricamente, não é influenciado por tais alterações.

O exame de PEAEE foi realizado nas intensidades de 40, 50, 60 e 70 dB NPS. Para cada intensidade, foi verificada a presença de PEAEE, tendo sido observado que, à medida que a intensidade aumenta, aumenta a presença dessas respostas. Como a análise da presença de PEAEE se baseia na identificação da amplitude do pico espectral na freqüência da modulação, quanto maior a intensidade do estímulo, mais facilmente se deu a identificação da amplitude desta resposta.

Os achados do exame de PEAEE descritos, para população com mesma faixa etária^21-23 demonstram que alterações na amplitude das respostas podem estar relacionadas ao desenvolvimento maturacional. Lins et al⁷ (1996) e John et al⁴ (2004) afirmam que a amplitude das resposta do PEAEE aumenta nas primeiras semanas de vida. Entretanto, não foi encontrado nenhum estudo que tenha descrito alterações da amplitude, relacionadas à mudança na intensidade, e, conseqüentemente, o estabelecimento da intensidade a ser utilizada como ponto de corte, para a identificação da presença ou ausência de resposta, em programas de triagem auditiva neonatal, ainda não foi estabelecida. Somente a determinação da intensidade de corte para o exame do potencial evocado auditivo de tronco encefálico, utilizado como instrumento de triagem auditiva neonatal, tem sido descrita^3-5,21,24, sem entretanto, relacionar a uma faixa etária específica. Estudos clínicos que utilizam o estímulo ruído branco modulado em amplitude não foram encontrados. Portanto, não há parâmetros definidos para sua testagem.

Os estudos de Picton et al³, John et al⁴ e Sávio e Perez-Abalo⁵ citam a possibilidade da utilização de estímulos de banda larga, como estímulo, no exame de PEAEE, utilizados na triagem auditiva neonatal. Dessa forma, John et al⁴ destaca a importância da realização de estudos com esta forma de estimulação a fim de se melhor discutir a sua aplicação clínica.

Picton et al³ discutem a utilização de diversos tipos de ruído (banda larga e banda estreita), ao invés da estimulação tonal, mais comumente utilizada nos exames de PEAEE, reforçando, inclusive, que o ruído de banda larga gera maior amplitude de resposta, facilitando sua detecção.

Os resultados desse estudo, utilizando-se o ruído branco modulado em amplitude, como estímulo, no exame do PEAEE, visando sua utilização na triagem auditiva neonatal, sugerem que a única intensidade que confirmou, com 100% de correlação, os achados do exame de EOAT, foi 50 dB NPS. A relação de proximidade entre presença e ausência de respostas para o exame de PEAEE e passa e falha do exame de EOAT, para esta intensidade, provavelmente se justifica pelo fato de a EOAT se encontrar presente em limiares de até 35 dB NA. Dessa forma, poder-se-ia sugerir que limiares auditivos até 35 dB NA correspondem a intensidade de ponto de corte de 50 dB NPS.

Estudos realizados com o exame de PEAEE, utilizando tons puros modulados como estímulo, sugerem que 50 dB NPS seja utilizada como intensidade de ponto de corte para definição de 'passa'/'falha' em programas de triagem auditiva neonatal^5-7. Entretanto, Picton et al ³ e John et al⁴ afirmam que diferenças nos parâmetros de aquisição e avaliação, entre os estudos, dificultam a suas comparações.

Como os exames utilizados em programas de triagem auditiva neonatal devem ser, dentre outros fatores, rápidos, o tempo do exame torna-se um fator a ser analisado. No presente estudo, observou-se que à medida que a intensidade do estímulo aumentou, diminuiu a quantidade do número de amostras para se obter as respostas e, conseqüentemente, diminuiu o tempo do exame (cada varredura teve uma duração de 16 segundos).

Entretanto, essa relação - aumento de intensidade, diminuição do número de varreduras e diminuição do tempo de realização do exame - contribuiu para uma diminuição na correlação de 'passa'. Mais uma vez, 50 dB NPS apresentou-se como a intensidade ideal a ser aplicada como ponto de corte, pois além do exame apresentar 100% de correlação com os resultados apresentados pelo exame de EOAT, o tempo de realização do exame foi de 5,04 min (DP = 4,38).

Luts et al²⁵ realizou um estudo com triagem auditiva utilizando o exame de PEAEE com tom puro, em crianças entre 3 e 14 meses, com tempo de realização do exame de cerca de 10 minutos. Verificaram que o tempo de realização do exame foi maior, pois a utilização do exame de PEAEE em neonatos apresentam maior ruído de fundo no EEG²⁶.

Picton et al³ e John et al⁴ afirmam que o exame de PEAEE, utilizando ruído como estímulo, em triagem auditiva neonatal, poderia ser realizado em dois terços do tempo, quando comparados a estimulação tonal, pois gera respostas de maior amplitude, sendo diferenciadas do ruído de fundo mais facilmente e, portanto, determinadas mais rapidamente.

Ainda quando se compara o tempo de realização do exame de EOAT com o tempo de realização do exame de PEAEE, observa-se que o primeiro dura entre 3 e 5 minutos^27-29, ao passo que o tempo do exame do PEAEE dura cerca de 5 minutos.

Sabe-se, entretanto, que o estímulo do tipo ruído branco possui algumas limitações, entre elas, o fato de ser um estímulo que somente realiza uma varredura na cóclea e não detecta alterações em regiões específicas^23,30.

CONCLUSÃO

Os resultados desse estudo, utilizando-se o ruído branco modulado em amplitude como estímulo no exame do PEAEE, sugerem o uso da intensidade de 50 dB NPS para triagem auditiva neonatal. Dessa forma, limiares auditivos de até 35 dB NA correspondem a intensidade de ponto de corte de 50 dB NPS.

Apesar da utilização do exame de PEAEE ser mais bem estabelecida como ferramenta de diagnóstico, pois tem demonstrado capacidade de quantificar adequadamente perdas auditivas sensórioneurais, nos primeiros meses de vida, seu uso, com estímulo de ruído de amplitude modulada, para triagem auditiva neonatal, ainda está por ser determinado.

Outros estudos precisam ser realizados com uma população maior e com grupos que tenham diagnóstico audiológico determinado, a fim de confirmar os achados do presente estudo.

RECEBIDO EM: 28/10/2010

ACEITO EM: 12/01/2011

Conflito de interesses: inexistente

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  28 Out 2010
• Aceito
  12 Jan 2011