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Revista CEFAC

On-line version ISSN 1982-0216

Rev. CEFAC vol.14 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2012 Epub Oct 26, 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462012005000092 

Caracterização eletromiográfica da deglutição em indivíduos com e sem alterações clínicas

 

Surface electromyographic characterization of swallowing in subjects with and without swallowing disorders

 

 

Esther Mandelbaum Gonçalves BianchiniI; Fabiane KayamoriII

IProfessora adjunto Programa de Pós-Graduação Veiga de Almeida - UVA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação
IICEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação; São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: verificar a possibilidade de avaliação da deglutição por análise dos traçados eletromiográficos (EMG), em sujeitos com e sem alterações clínicas da deglutição; buscando características específicas voltadas para associação do exame clínico com a eletromiografia.
MÉTODO: 39 sujeitos foram divididos em dois grupos: Grupo pesquisa (GP): 25 com alteração de deglutição; controle (GC): 14 sem alteração da deglutição. Equipamento Miotool 200/400 USB, quatro canais, eletrodos na região submental bilateralmente (supra-hióideos). Avaliado deglutição de saliva e cinco mililitros de água. Os registros EMG foram analisados por três juízes, após fornecidos os traçado EMG. Classificaram-se os registros em: normal (pico único) e alterados (mais de um pico, pico não definido, modificações no onset/offset). Utilizou-se o Teste de igualdade de duas proporções.
RESULTADOS: obteve-se grande número de registros com deglutições não esperados em ambos os grupos e para os dois tipos de deglutição. Deglutição de saliva, com maior porcentagem em GP de registros com deglutição alterada, não houve diferença entre os grupos. Deglutição de saliva: GC apresentou registros variados, sem predomínio significativo; GP observou-se predomínio de mais de um pico e menor ocorrência de modificações no onset/offset. Deglutição de água: GC predomínio de pico único e menor ocorrência de mais de um pico; GP predomínio de pico único e menor ocorrência de pico não definido.
CONCLUSÃO: análise dos traçados EMG não mostrou características específicas e diferenciadas para os grupos; não refletindo padrões que pudessem caracterizar os registros em sujeitos com e sem alterações clínicas da deglutição. Não foi possível definir correlação entre avaliação clínica e EMG da deglutição.

Descritores: Eletromiografia; Deglutição; Transtornos da Deglutição; Músculos do Pescoço; Fonoaudiologia


ABSTRACT

PURPOSE: to verify the possibility of swallowing evaluation in subjects with and without swallowing disorders by the analysis of electromyographic (EMG) traces, search for specific characteristics and association with clinical examination and electromyography.
METHOD: 39 subjects were divided into two groups: research (GP) 25 subjects with swallowing disorders and (CG) 14 without these disorders. Equipment Miotool 200/400 USB, 4 channels, with electrodes bilaterally on the submental region. Swallowing of saliva and of 5ml of water was registered. The EMG records were reviewed by three judges, after provided the EMG traces. The records were classified into normal and abnormal (single peak, more than one peak, not defined peak, changes in the onset/offset). Test of equality of two proportions was used.
RESULTS: for both groups it was obtained a large number of records with unexpected swallows. The results for GP showed the highest percentage of altered swallowing of saliva records, but no statistical differences between groups was found. GC presented various types of swallowing records of saliva without significant prevalence; GP presented predominance of "more than one peak". In swallowing of water, GC showed predominance of "single peak" and a lower incidence of "more than one peak" and GP showed predominance of "single peak" and lower incidence of "not defined peak".
CONCLUSION: analysis of EMG traces didn´t show specific characteristics and differences for groups, not reflecting patterns that could characterize the records in subjects with and without clinical swallowing. No correlation between clinical and EMG of swallowing was possible.

Keywords: Electromyography; Deglutition; Deglutition Disorders; Neck Muscles; Speech, Language and Hearing Sciences


 

 

INTRODUÇÃO

A deglutição é uma complexa função sensório motora que associa a atividade de diversos grupos musculares do trato aéreo e digestivo1,2 . Ocorre em torno de uma vez a cada dois minutos e 15 segundos (± 43 segundos) quando acordado3. Durante o sono em adultos ocorre em torno de 2,9 vezes por hora (± 1.3), decrescendo de acordo com o aprofundamento dos estágios do sono4. Entre os sexos não são observadas diferenças na deglutição. Em relação à idade, a partir dos 70 anos observa-se aumento no tempo de duração da atividade muscular5-10.

Nos últimos anos os exames complementares, que utilizam tecnologia computadorizada foram amplamente empregados, por trazerem dados quantitativos ditos objetivos. A eletromiografia de superfície (EMGs) pode ser utilizada para avaliar a deglutição1,2,5-7,9-13 por ser um exame simples, rápido, confiável, com baixo nível de desconforto (não invasivo), barato e de fácil aprendizagem para o uso clínico5,6,10,11. Fornece informações da atividade muscular cujos parâmetros de deglutição normal podem servir como base de comparação do desempenho da deglutição intra e inter sujeitos6,9 . Exames como a videofluoroscopia1 , sons da deglutição2 e eletroglotografia11 foram realizados com a EMGs e demonstraram similaridade temporal entre os biomecanismos da deglutição1,2,11.

A EMGs é também utilizada para confirmar a ativação da musculatura que se deseja recrutar em determinados tarefas14-22 e avaliar a deglutição de diferentes consistências, temperaturas e sabores de alimentos20-26 .

Existe um predomínio de estudos com casuística patológica e um número reduzido dos que descrevem os aspectos comuns da musculatura envolvida em indivíduos de forma geral, que determinam os limites de normalidade e de atividades que podem ser consideradas patológicas1,4,5.

A musculatura submentual é utilizada na investigação da deglutição, pois reflete a ação dos músculos do assoalho da boca, em especial a musculatura supra-hióidea. Ao comparar EMGs e eletroneuromiografia observou-se a ação dos músculos, e se estabeleceu maior contribuição do milo-hióideo, ventre anterior do digástrico e gênio-hióideo, assim como mínima contribuição de genioglosso e platisma13.

A caracterização da deglutição a partir do uso de EMGs é demonstrada pelo traçado dos sinais eletromiográficos como um aumento da amplitude desses sinais (onset) em relação à tensão basal do músculo (postura habitual), seguido por um pico de amplitude máxima dos sinais eletromiográficos (peak) e posterior retorno ao nível basal de contração do músculo (offset)1,2,12 .

A verificação das características eletromiográficas relacionadas à deglutição em sujeitos normais, e a concordância desses achados entre juízes pode melhor esclarecer e justificar o uso dessa técnica, apontando benefícios para o tratamento das alterações de deglutição12.

O objetivo desse estudo foi verificar a possibilidade de avaliação instrumental da deglutição, utilizando-se a EMGs, por meio de análise dos traçados eletromiográficos obtidos durante a deglutição, em sujeitos com e sem alterações miofuncionais orofaciais, buscando dados mais fidedignos de diagnóstico miofuncional; além de associar dados do exame clínico da deglutição àqueles obtidos em eletromiografia, verificando-se a existência ou não de associação entre os dois tipos de avaliação: clínica e eletromiográfica.

 

MÉTODO

Trata-se de estudo quantitativo, transversal, experimental, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da instituição de origem sob o número: 049-08.

Após consentimento livre e esclarecido, foram incluídos neste estudo 39 sujeitos, ambos os gêneros, com média de idade de 30 anos (±5) divididos em dois grupos: grupo de pesquisa (GP) com 25 pacientes encaminhados por ortodontistas para avaliação fonoaudiológica por alteração de deglutição, confirmada e documentada em exame clínico; e grupo controle (GC) com 14 indivíduos sem qualquer alteração miofuncional orofacial em especial da deglutição, confirmada e documentada em exame clínico, que voluntariamente concordaram em participar. Foram critérios de exclusão para os dois grupos: apresentar quaisquer déficits neurológicos e cognitivos; deformidades dentofaciais, síndromes ou quaisquer tipos de malformação orofacial; trauma facial anterior, sintomas de disfunções temporomandibulares; presença ou suspeita de disfagia mecânica ou neurogênica; tratamento fonoaudiológico prévio relacionado à deglutição; ausência de elementos dentários; maloclusão e uso de prótese dentária.

Para captação do sinal eletromiográfico foi utilizado o equipamento Miotool 200/400 USB, quatro canais, 14 Bits de resolução, taxa de aquisição por canal de 2000 amostras por segundo, ruído <dois LSB, modo de rejeição comum de 110dB, sistema de aquisição de dados SDC500, software MIOGRAPH 2.0 USB, Miotec Equipamentos Biomédicos LTDA, eletrodos: SDS 500 - bipolar, distância fixa de 1,5 cm, eletrodo monopolar para referência. Filtros: passa baixa 20 Hz e passa alta 500 Hz.

Os eletrodos foram posicionados sobre a pele, após prévia limpeza com gaze embebida em álcool 70% e suave abrasão com lixa d´água. Os eletrodos foram posicionados na região submental em posição anterior ao pescoço bilateralmente, referente ao grupo dos músculos supra-hióideos, em posição paralela às fibras do músculo digástrico, ventre anterior.

Após orientação quanto aos procedimentos, dois momentos de deglutição foram avaliados isoladamente, por registro em EMGs: deglutição de saliva e deglutição de cinco ml de água, aguardando-se cinco segundos para o comando verbal de deglutir. A deglutição de saliva foi solicitada após acúmulo orientado. A deglutição de água foi realizada após oferecimento de porção pré-determinada de cinco mililitros (ml). Os traçados eletromiográficos foram obtidos em sinal bruto (RAW) e analisados em sinal retificado (RMS) por meio da verificação dos registros impressos das curvas de deglutição.

Os registros foram analisados por quatro juízes, fonoaudiólogos, especialistas em Motricidade Orofacial, com no mínimo, cinco anos de experiência em verificação de dados eletromiográficos. Foram fornecidas as regras quanto ao traçado eletromiográfico, os quais deveriam ser classificados considerando-se as etapas que compõem o processo de deglutição esperado e variações que pudessem ser encontradas conforme descrito na literatura1,7 : presença do pico do traçado (peak) em um único pico; ausência de pico significativo, classificado como pico não definido; caracterização do desenho do traçado durante o movimento de contração e relaxamento da musculatura submental (onset e offset); e presença de mais de um episódio de deglutição registrado por mais de um pico (Figura 1).

 

 

Os exames foram enviados a três juízes sem qualquer identificação quanto ao grupo à que cada sujeito pertencia. Inicialmente cada um dos juízes recebeu os 39 registros eletromiográficos de deglutição de saliva com distribuição aleatória dos sujeitos de forma a possibilitar imparcialidade. Apenas após o recebimento das análises dos registros de saliva, os 39 registros de deglutição de água foram encaminhados aos mesmos juízes com nova distribuição aleatória dos sujeitos.

Após a recepção das análises dos três juízes, um quarto juiz computou os registros eletromiográficos, sendo esses classificados como: normal (único pico) e alterado (pico não definido, modificações no onset/offset e mais de um pico), para os dois tipos de deglutição analisados. Havendo divergência de análise, os traçados foram novamente submetidos à verificação, ordenados mais uma vez de forma aleatória, buscando-se um consenso. As análises dos juízes foram associadas aos dados clínicos dos sujeitos, conforme presença ou ausência de alteração clínica da deglutição e seus dados tabulados de acordo com o grupo à que pertenciam: GC ou GP, para possibilitar análise estatística quanto à presença de diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. A análise estatística foi realizada por meio do Teste de igualdade de duas proporções, utilizando-se os softwares: SPSS V16, Minitab 15 e Excel Office 2007. Foi adotado nível de significância de 5% para todos os testes estatísticos.

 

RESULTADOS

Os resultados quanto à distribuição de frequência relativa entre GC e GP para deglutição de saliva e de água, com as respectivas análises estatísticas encontram-se nos gráficos 1 e 2. Não foi constatada diferença estatisticamente significante entre os grupos tanto para deglutição de saliva (p=0,617) quanto para deglutição de água (p=0,431)

Referente à deglutição de saliva, constatou-se maior porcentagem de registros com modificações em relação ao esperado para os dois grupos estudados; entretanto GP apresentou maior porcentagem de registros alterados, com diferença estatisticamente significante entre as variáveis (Figura 2).

 

 

Referente à deglutição de água não foi encontrada diferença entre as variáveis para nenhum dos dois grupos estudados (Figura 3).

 

 

Considerando que não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos para os dois tipos de deglutição estudados, os resultados também foram analisados considerando-se a amostra total de sujeitos. Para deglutição de saliva, obteve-se maior porcentagem de registros considerados alterados (69,2%) quando comparados aos registros normais (30,8%), com diferença estatisticamente significante entre as variáveis (p<0,001). Para deglutição de água, não foi encontrada diferença estatisticamente significante (p=0,812) entre as porcentagens de registros alterados (48,7%) e normais (51,3%).

Considerando-se apenas as análises para deglutição de saliva, buscamos caracterizar os vários tipos de registros obtidos quanto à distribuição de frequência relativa para cada um dos grupos: GC e GP (Tabela 1).

A caracterização dos registros de deglutição de saliva foi analisada também na amostra total (n=39), uma vez que não houve diferença entre os grupos (Tabela 2).

Para GP, verificamos o nível de resposta "Alterado, mais de um pico" e "Normal" como os mais recorrentes para deglutição de saliva, sendo estes níveis diferentes estatisticamente de "Alterado, Pico não Definido" e de "modificações no onset / offset".

Considerando-se o total da amostra, verificamos que o nível de resposta "Alterado, mais de um pico" foi o mais recorrente para deglutição de saliva, sendo este diferente estatisticamente de "Alterado, Pico não Definido" e de "modificações no onset / offset".

Considerando-se agora as análises para deglutição de água, buscamos caracterizar os tipos de registros obtidos quanto à distribuição de frequência relativa nos grupos: GC e GP (Tabela 3). Uma vez que não houve diferença entre os grupos, foi analisada na amostra total (n=39) a caracterização dos registros também de deglutição de água (Tabela 4).

Para GC, verificamos que o nível de resposta mais recorrente para deglutição de água foi "Normal" sendo este nível diferente estatisticamente do nível menos recorrente: "alterado, mais de um pico". Para GP, o nível de resposta mais recorrente foi também o "Normal" sendo este nível diferente estatisticamente do nível menos recorrente: alterado, pico não definido.

Considerando-se o total da amostra, verificamos que o nível de resposta mais recorrente para deglutição de água foi "Normal", sendo este nível diferente estatisticamente dos outros níveis de resposta.

A comparação entre os registros de deglutição de água e de saliva apenas quanto aos registros considerados como pico único - normal encontram-se na Figura 4.

 

 

Observa-se maior porcentagem de registros normais para deglutição de água, quando comparados aos registros de deglutição de saliva, com diferenças estatisticamente significantes para GP e para a amostra total.

 

DISCUSSÃO

A correlação dos eventos biomecânicos da deglutição tem sido amplamente descrita na literatura e suas características associadas à eletromiografia estabelecem a musculatura supra-hióidea como aquela que reflete a verificação desse evento funcional, com registro eletromiográfico claramente demarcado quanto ao seu início, pico máximo de atividade e finalização7,27,28. Os registros eletromiográficos descritos apontam a ação desses músculos associado ao movimento do osso hióide (onset). A este evento segue-se o ponto máximo de contração dos músculos envolvidos e a constrição faríngea, ocasionando a abertura do segmento faríngeoesofágico (peak), relacionado ao pico de amplitude do sinal eletromiográfico. A fase de offset é definida pelo retorno da musculatura à posição de repouso, com consequente retorno da atividade à condição de nível de tensão basal1,2,12. A literatura aponta como esperada a curva eletromiográfica de pico único, com aumento e diminuição gradativos da atividade muscular, refletidos por onset e offset relativamente simétricos1,2,7,12,29 com maior duração do offset, quando comparada a do onset11 . Estudos anteriores7,9 não apontam diferenças de acordo com as variáveis sexo e idade, com exceção da faixa acima de 70 anos. Assim sendo, no presente estudo essas variáveis não foram controladas.

A obtenção dos registros de deglutição, analisados em sinal retificado (RMS) dá origem à figura descrita pela literatura1,2,7,12,29. A partir desses dados, os objetivos do presente estudo buscavam encontrar registros que traduzissem diferenças entre grupos de sujeitos com e sem alterações clínicas da deglutição de forma a poder trazer dados complementares fidedignos e claramente observáveis à avaliação clínica. A partir dos padrões para deglutição única de saliva7 e de água1 esperava-se obter maior porcentagens de registros compatíveis com deglutição normal nos sujeitos de GC, e com alterações variadas nos registros dos sujeitos de GP. Entretanto o que se obteve foi grande número de sujeitos com registros de deglutição não esperados, tanto em GC quanto em GP, para deglutição de saliva e de água em deglutição única.

Quanto à deglutição de saliva, embora exista maior porcentagem em GP de registros com deglutição alterada (p=0,002), não houve diferenças entre os grupos, contrariando estudo anterior com grande número de sujeitos que aponta registro eletromiográfico normal para deglutição de saliva com pico único em todos os casos estudados7 . No presente trabalho, o grupo sem alterações da deglutição (GC) apresentou variados registros para esse tipo de deglutição: "pico único-normal", "mais de um pico", "pico não definido" e "modificações no onset/offset", sem predomínio significativo de um deles. No GP, entre os traçados alterados, o predomínio é de registro com "mais de um pico", sendo o de menor ocorrência "modificações no onset/offset".

Uma vez que os grupos não se diferenciaram estatisticamente, analisando-se a caracterização dos registros de deglutição de saliva na amostra total (n=39), verificou-se que o nível de resposta mais recorrente para essa deglutição foi "alterado com mais de um pico", sendo essa característica diferente estatisticamente de "pico não definido" e "modificações de onset/offset", com menor ocorrência. Essa variabilidade de respostas não corresponde ao referido em estudos anteriores1,2,7,9,10,12.

Referente à análise de deglutição de água, estudos7,9,10 definem curvas de deglutição normal para diferentes quantidades: acima de 16,5ml até volume excessivo. Nesses casos foram encontrados registros de deglutição dupla (dois picos), deglutição tripla (três picos) e deglutição contínua (vários picos)7,9,10 , dados esses não pertinentes ao presente estudo considerando-se o volume de 5ml estudado. Estudo14 analisando 5ml em deglutição única com sujeitos Classe I e III de Angle constatou formas distintas de registros de deglutição entre os grupos, confirmando as modificações clínicas observadas nos sujeitos Classe III27 . Embora o presente estudo tenha controlado a variável em questão (Classe III), o grupo com alteração clínica da deglutição não apresentou padrão distinto para 5ml de água. Talvez a presença de discrepância estrutural27 tenha definido a variação dos registros entre os grupos.

Quanto aos tipos de registros de deglutição de água, em GC, embora variados constatou-se predomínio de registros "pico único - normal" e menor ocorrência de registros de "mais de um pico". Nesse grupo de sujeitos sem alterações da deglutição, entre os traçados não esperados, obteve-se maior ocorrência de "modificação no onset/offset", refletindo diferenças na relação do tempo de ativação da musculatura supra-hioidea durante a deglutição, de acordo com a literatura28,29. É interessante notar que em GP, não foi constatada a caracterização de registros com "modificações de onset/offset". O tipo de registro menos recorrente para esse grupo foi "pico não definido", com diferença significativa quanto a "mais de um pico" e, quanto ao mais frequente: "pico único - normal", dado esse não esperado para o grupo em questão, uma vez que todos os sujeitos desse grupo apresentavam alteração clínica da deglutição.

Uma vez que os grupos não se diferenciaram também quanto à deglutição de 5ml de água, considerando-se a amostra total constatou-se que o nível de resposta mais recorrente para foi "pico único - normal" (51,3%), sendo essa característica diferente estatisticamente dos outros níveis de resposta. Esse dado parece importante, pois difere do padrão encontrado para deglutição de saliva, no qual predominam os registros considerados alterados (69,2%) quando comparados aos registros normais, com diferença estatisticamente significante entre as variáveis. Esses dados sugerem que a deglutição de saliva configura-se como o tipo de deglutição mais alterada nos registros eletromiográficos, indicando maior probabilidade de resultados distorcidos talvez pela interferência do comando para deglutir, uma vez que a deglutição de saliva é eminentemente espontânea30. Buscando averiguar tal dado, comparou-se os registros de deglutição de água e de saliva, apenas entre os níveis de resposta consideradas como "pico único - normal", nos dois grupos estudados e na totalidade dos participantes. Registros compatíveis com curva normal predominam para deglutição de água, quando comparado com saliva no grupo total (p=0,046) e em GP (p=0,031) e talvez reflita facilitação no processo de deglutição ao utilizar-se água, considerando-se o tipo de registro eletromiográfico analisado.

A deglutição de saliva difere da deglutição voluntária de água por exemplo, pois a primeira é o resultado do acúmulo espontâneo levando ao disparo da deglutição30 enquanto a segunda é deliberadamente preparada. O preparo da saliva e a deglutição após comando podem modificar padrões mais discretos, com menor duração e menor atividade muscular31. Esse fato remete a estudos24,32 que observaram modificações na amplitude do pico24,32 e na duração da ativação dos supra-hióideos18 ao considerar registros da deglutição de diferentes consistências.

É também apontado na literatura que os picos da atividade muscular podem variar de acordo com a posição da cabeça no momento da deglutição, sendo que maior dificuldade é apontada em posições com relativa hiperextensão cervical anterior31. Esse dado não foi controlado no presente estudo, podendo ser um dos fatores interferentes nos resultados obtidos para os dois grupos estudados.

O presente estudo concorda com dados de estudo anterior realizado apenas com sujeitos normais quanto à deglutição de 5ml de água11. Embora com desenho metodológico diferente por comparar registros eletromiográficos dos sujeitos em deglutição normal e em manobra de Mendelsohn, o estudo11 enfatiza que os registros de deglutição por EMGs variam muito entre os sujeitos, indicando que cada indivíduo deve ter uma característica própria de ativação da musculatura para realizar uma deglutição normal. Esse estudo aponta a musculatura submentual como a que mais se modifica quando submetido à manobra de Mendelsohn11.

Os exames complementares despontam como importantes ferramentas tanto de pesquisa quanto de direcionamento diagnóstico e terapêutico, caracterizados por avanços tecnológicos que permitiriam verificações mensuráveis. Entretanto, mesmo com a atualização dos programas facilitando muito o uso de tais ferramentas, essas dependem de comandos e de interpretações. Nesse sentido, uma limitação do presente estudo refere-se ao número de participantes, uma vez que amostras maiores poderiam trazer dados mais abrangentes.

Embora a análise da EMGs da deglutição seja considerada a melhor técnica não invasiva para investigação dessa função1,2,5-7,9-13, não apenas para pesquisas, mas também para diagnóstico de processos patológicos tais como nas disfagias7, constatou-se que padrões variados de registros eletromiográficos de deglutição podem ser obtidos, independente de sinais clínicos de alterações da deglutição, em indivíduos não disfágicos, tais como os sujeitos com alterações da deglutição do presente estudo. Sendo assim a análise das curvas de deglutição nesses indivíduos deve ser realizada com cautela, sugerindo-se maior número de trabalhos com essa população.

 

CONCLUSÃO

A partir desse estudo conclui-se que, apesar de ser possível a análise de registros dos traçados eletromiográficos da deglutição, não foram verificadas características específicas e diferenciadas desses traçados para os grupos estudados; não refletindo padrões esperados que pudessem caracterizar os registros de deglutição em sujeitos com e sem alterações clínicas da deglutição, descartando-se as disfagias.

Considerando-se a variabilidade das respostas eletromiográficas obtidas para os dois grupos, não foi possível estabelecer correlações entre avaliação clínica e eletromiográfica da deglutição.

Os dados de análise das curvas eletromiográficas da deglutição devem ser revistos, e seu uso realizado com cautela, visto que parece não refletir diferenciação quanto ao que seria esperado para padrões de deglutição normal ou clinicamente alterado.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos às fonoaudiólogas Adriana Rahal, Daniella Nazário e Silvana Barbosa de Mendonça que aceitaram participar desse trabalho como juízes, realizando as análises dos traçados eletromiográficos.

 

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Endereço para correspondência:
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Al. Jaú, 1767/51, Cerqueira César
CEP:01420-002. São Paulo (SP), Brasil
E-mail: esther@estherbianchinifono.com.br

Recebido em: 14/12/2011
Aceito em: 11/04/2012

 

 

Conflito de interesses: inexistente