Associação entre indicadores de risco ao desenvolvimento infantil e estado emocional materno

Resumos

PURPOSE: to analyze the association between depression and anxiety maternal emotional states, whether combined or isolated and its relation with child development risk in children with zero to four month old. METHOD: this is an observational, analytic and a cohort research. We utilized the Beck Depression and Anxiety Inventories and Child Development Index Risks Inventory for data collection with 182 pairs of mother-child as for their interaction. RESULTS: the percentage of babies with at least one development risk and maternal and maternal anxiety emotional states when combined (34,2%; p<0,001) was significantly higher than with mothers without altered emotional states. There was a significant correlation between depression and anxiety (G= 0,83; p< 0,01e), that shows that mothers with higher degrees of depression also have anxiety states. CONCLUSION: there was association between maternal depression and anxiety and presence of risk for child development, a fact that shows the need for public health programs in order to care and to treat such pairs, when needed.

Mothers; Risk Factors; Child Development; Depression; Anxiety

Associação entre indicadores de risco ao desenvolvimento infantil e estado emocional materno

Mariana Rodrigues Flores^I; Ana Paula Ramos de Souza^II; Anaelena Bragança de Moraes^III; Luciane Beltrami^IV

^IPsicóloga; Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, Santa Maria, RS, Brasil

^IIFonoaudióloga; Docente do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, Santa Maria, RS; Doutora em Letras pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

^IIIEngenheira Química; Docente do Departamento de Estatística da Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, Brasil; Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul

^IVPsicóloga; Especialista em Avaliação Psicológica pela Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC; Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, Santa Maria- RS, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: analisar a associação entre os estados emocionais maternos depressivo e ansioso, combinados ou de modo isolado, em relação à presença de risco ao desenvolvimento infantil na faixa etária de 0 a 4 meses.

MÉTODO: trata-se de estudo observacional, analítico e de coorte. Para a obtenção dos dados foram utilizados os Inventários de Beck de Depressão e de Ansiedade e analisada a interação mãe-bebê a partir do protocolo de índices de risco ao desenvolvimento infantil em uma amostra de 182 díades.

RESULTADOS: o percentual de bebês com pelo menos um índice de risco no grupo de mães que apresentaram depressão e ansiedade combinada foi significantemente maior (34,2%; p<0,001) do que nas mães sem alteração emocional. O mesmo foi obtido em relação às mães com algum nível de depressão ou de ansiedade (26,6%; p<0,01). Ainda, obteve-se correlação significante entre os graus de depressão e ansiedade (G= 0,83; p< 0,01e), o que demonstra que mães com maior grau de depressão, também obtiveram maior grau de ansiedade.

CONCLUSÕES: houve associação significante entre ansiedade e depressão maternas e presença de risco ao desenvolvimento infantil, o que indica a necessidade de inserção de políticas públicas para o acompanhamento e tratamento de tais díades quando necessário.

Descritores: Mães; Fatores de Risco; Desenvolvimento Infantil; Depressão; Ansiedade

INTRODUÇÃO

Sabe-se que um bebê não existe sem sua mãe¹, portanto, quando se avalia o desenvolvimento infantil, sobretudo no primeiro ano de vida, torna-se fundamental analisar a relação entre as possibilidades do bebê e o ambiente, em especial as figuras que desempenham as funções parentais. Com esta visão, foram construídos e validados dezoito indicadores de risco ao desenvolvimento infantil (IRDIs)² a partir de quatro eixos evolutivos determinados a partir da psicanálise lacaniana, a saber: a suposição de um sujeito, o estabelecimento de demanda da criança, a alternância ente presença-ausência por parte da mãe e presença de função paterna (alteridade). Tais índices abordam as ações do cuidador e do bebê e se mostraram efetivos para prever risco ao desenvolvimento infantil, sobretudo, o risco psíquico³.

A transição para a parentalidade ocorre a partir de diversas mudanças, o que exige uma adaptação dos pais, mudanças que passam pela transformação do corpo da mulher, expectativas acerca dos novos papéis e em torno do bebê, inclusive, uma reestruturação das relações conjugais, familiares e sociais⁴.

Assim, ainda no período anterior ao parto, os pais constroem uma imagem do futuro bebê a partir de uma imaginarização acerca de seu temperamento e comportamentos, o que ajuda a estabelecer as primeiras relações com o bebê⁵. Contudo, mesmo que haja uma espera por esse filho, em muitos casos, pode-se associar o nascimento de um bebê a situações de estresse em algumas famílias devido às mudanças nas rotinas diárias, sobretudo no período pós parto⁶.

O período pós-parto é considerado o de maior vulnerabilidade para o aparecimento de transtornos psiquiátrico. Entre eles encontram-se a disforia puerperal, a depressão pós-parto, a psicose pós-parto e os transtornos ansiosos⁷.

Dessa forma, por ser um período diferenciado de vida, é importante conhecer quais os fatores podem evitar ou contribuir com os eventos estressantes relacionados com gravidez e puerpério para que estratégias psicossociais sejam pensadas a fim de minimizar o impacto de sintomatologias psicológicas/psiquiátricas na relação mãe-bebê, inclusive, nas relações familiares⁸.

Essas questões preocupam na medida em que as condições físicas e psicológicas da mãe no período pré e pós-parto constituem um fator crítico porque as bases do desenvolvimento infantil se estabelecem nessa mesma época e dependem intimamente da relação mãe-bebê^9.

Reconhece-se, nos últimos vinte anos, que para muitas mulheres, a gravidez, o nascimento de um bebê e o período pós-parto podem ocasionar problemas psicoafetivos, como é o caso da depressão pós-parto¹⁰.

Sintomas como depressão e ansiedade puerperal têm sido apontados como fatores de risco para o desenvolvimento infantil, inclusive podem estar associados com a não formação de um apego seguro na criança¹¹. Desse modo, o amparo psíquico da figura materna para com seu bebê é extrema relevância para a constituição do eu, sendo a base principal para todos demais relacionamentos do bebê, assim como, o sadio relacionamento mãe-bebê representa proteção e segurança para a criança, o que é fundamental para o desenvolvimento adequado do aparelho psíquico¹².

O impacto da depressão materna pode influenciar o bebê de forma variável, contudo, normalmente o bebê reage ao comportamento materno com retraimento na interação ou com características de tristeza. Isso porque o bebê nasce com comportamentos reflexos que facilitam sua relação com o outro. No entanto, caso haja algum comprometimento de investimento libidinal por parte da mãe, as relações iniciais entre a mãe e o bebê podem ser prejudicadas acarretando graves prejuízos na instalação psíquica da criança¹³.

A mãe deprimida estando impossibilitada temporariamente de lidar com as questões da maternidade apresenta dificuldades em reagir diante do bebê e ele não recebendo respostas da mãe ao interpelá-la, começa a reconhecer em seu rosto as características de seu humor buscando formas de lidar com isso¹⁴.

Todavia, estudo realizado¹⁵ demonstrou que, nem sempre, o estado emocional materno se traduz em interações disfuncionais entre a mãe e o bebê, o que pode indicar uma capacidade resiliente da mãe ou do filho. Outros trabalhos apontam que tanto a depressão quanto a ansiedade podem ser neutralizadas pelo apoio familiar e não necessariamente se refletir nas interações mãe-bebê^16,17. Entretanto, não significa que as mães não estejam sofrendo com os sintomas depressivos¹⁵ ou ansiosos¹⁷, o que demanda um cuidado especial dos profissionais de saúde nesse período.

Outro sintoma presente no período pós-parto é a ansiedade^18,19, estima-se que 20% das mulheres gestantes apresentam sintomas de ansiedade²⁰.

Essa questão é preocupante na medida em que a ansiedade puerperal, assim como na depressão, pode gerar dificuldades na formação do vínculo mãe-bebê, podendo ocasionar falhas no desenvolvimento infantil, mas tem sido pouco abordada nas investigações científicas²¹.

Os fatores psicológicos, como a ansiedade, podem acarretar complicações durante a gestação, o parto e o puerpério, como também para o bebê²². As consequências da ansiedade materna não se limitam ao período do puerpério, mas podem ter efeitos a longo prazo para o desenvolvimento da criança²³.

Nesse sentido, pesquisa sobre o diálogo mãe-criança, salienta que falhas interacionais podem estar ligadas a possíveis estados emocionais maternos e se manifestar em estilos maternos distintos, como a intrusividade ou apatia materna refletidas no diálogo com os filhos. O estudo apontou que a depressão ou a ansiedade materna pode fazer com que as mães ocupem lugares enunciativos distintos no diálogo com o filho. Observou que mães ansiosas tendem a ocupar excessivamente esse lugar, enquanto as mães depressivas adotam postura menos participativa no brincar e no diálogo com o filho²⁴.

Portanto, mesmo que não se possa generalizar acerca do comportamento de uma mãe ansiosa na interação com o bebê, sabe-se que, muitas vezes, é possível que a relação entre eles esteja fraturada, o que pode acarretar futuros problemas ao desenvolvimento infantil, sobretudo risco para aquisição da linguagem²⁴, além de outros problemas no desenvolvimento infantil²⁵.

Recentemente, dois estudos verificaram que estados emocionais maternos como a depressão e a ansiedade se associaram positivamente com a presença de risco ao desenvolvimento infantil, investigando mães e bebês na faixa etária de 0 a 4 meses^16,17. A continuidade desta pesquisa abrange o seguimento desses bebês até 18 meses, com análise do protocolo IRDI (Figura 1). Neste artigo, os autores objetivam analisar a associação entre os estados emocionais maternos depressivo e ansioso, combinados ou de modo isolado em relação à presença de risco ao desenvolvimento infantil na faixa etária de 0 a 4 meses.

MÉTODO

Amostra

Este estudo é de tipo observacional, analítico e de coorte. Para o cálculo amostral foi considerada a prevalência de depressão em 15% com base na prevalência da ocorrência de depressão materna no Brasil que é de 10% a 15% obtida da Organização Mundial de Saúde^26, a margem de erro de 5 pontos percentuais e o nível de significância de 5%. A amostra estimada foi de 163 díades (mãe-bebê) selecionada em uma população de mães de bebês sem alterações biológicas no desenvolvimento, que buscaram o serviço da triagem auditiva neonatal (TAN) no Hospital Universitário. Considerando a possibilidades de perdas futuras, este trabalho estudou 182 díades.

Os critérios de inclusão foram bebês nascidos a termo e pré-termo, sem alterações biológicas como possíveis síndromes, malformações ou lesões orgânicas diagnosticadas ao nascimento e que passaram na triagem auditiva neonatal. Em relação às mães, todas foram incluídas exceto aquelas que possuíssem diagnóstico ou suspeita de distúrbios graves como psicose ou esquizofrenia durante entrevistas com as psicólogas.

Procedimentos

A pesquisa foi realizada em um Hospital Universitário da região central do estado do Rio Grande do Sul, Brasil, sendo os dados coletados no período de março a junho de 2010. A coleta ocorreu no ambulatório de Audiologia, local onde é realizada a triagem auditiva neonatal (TAN) dos recém-nascidos da cidade e região. Os bebês que frequentam esse serviço costumam ter entre 0 e 1 mês.

Primeiramente foram explicados às mães os objetivos e procedimentos do estudo. Após, as mesmas foram convidadas a participar e, ao aceitarem, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o Termo para a criação de banco de imagens. A seguir, realizou-se uma entrevista com as mães e aplicação dos Inventários de Depressão de Beck (BDI)²⁷ (Figura 2) e de Ansiedade de Beck (BAI)²⁸ (Figura 3). Durante a entrevista as mães foram observadas em interação natural com os bebês e investigados os cinco primeiros índices de risco ao desenvolvimento infantil, pertencentes à primeira fase do protocolo IRDI (IRDIs 1 a 5).Posteriormente, foi feita breve filmagem, resguardando uma distância para que o bebê evitasse focar a câmera, para que um juiz, não presente, pudesse julgar os índices. Em caso de dúvida ou desacordo entre os examinadores e o juiz, foi feito reteste dos IRDIs em até uma semana após o primeiro encontro. O instrumento utilizado para avaliar as díades, sobretudo o desenvolvimento dos bebês está resumido conforme exposto na Figura 4.

O BDI é uma escala sintomática de auto-relato, composta por 21 itens com diferentes alternativas de resposta a respeito de como o sujeito tem-se sentido recentemente, e que correspondem a diferentes níveis de gravidade da depressão. A soma dos escores dos itens individuais fornece um escore total, que por sua vez constitui um escore dimensional da intensidade da depressão, que pode ser classificado nos seguintes níveis: mínimo (0 a 11 pontos), leve (12 a 19 pontos), moderado (20 a 35 pontos) e grave (36 a 63 pontos). Considera-se como depressão a partir do estágio descrito como leve.

O BAI é uma escala construída com base em vários instrumentos de auto-relato e mede a intensidade de sintomas de ansiedade, sendo constituída por 21 itens, que são afirmações descritivas de sintomas de ansiedade e que devem ser avaliados pelo sujeito com referência a si mesmo, em uma escala de 4 pontos que reflete o nível crescente de cada sintoma desde a não apresentação de sintomas até a apresentação de sintomas graves. O escore total é o resultado da soma dos escores dos itens individuais e permite a classificação em níveis de intensidade da ansiedade: mínimo (0 a 10 pontos), leve (11 a 19 pontos), moderado (20 a 30 pontos) e grave (31 a 63 pontos). É considerada ansiedade clinicamente importante a partir do estágio leve.

As mães que apresentaram depressão ou ansiedade, por meio da avaliação do BDI e do BAI, ou que se observou na entrevista que precisavam de atendimento psicológico, foram convidadas a participar de grupos terapêuticos e também foram indicadas para acompanhamento psicológico individual. Da mesma forma, todos os bebês com risco ao desenvolvimento infantil foram indicados para acompanhamento terapêutico pela equipe de pesquisa.

Esta pesquisa se insere no projeto "Funções parentais e risco para aquisição da linguagem: intervenções fonoaudiológicas" aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade e pelo Departamento de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitário, em seus aspectos éticos e metodológicos de acordo com as Diretrizes estabelecidas na Resolução 196/96 e complementares do Conselho Nacional de Saúde, sob o número do CAEE n. 0284.0.243.000-09.

Análise Estatística

Para a análise dos dados foram considerados os seguintes grupos de mães e de bebês: mães sem alteração emocional (BDI e BAI mínimo); mães com alteração emocional pela depressão ou ansiedade (BDI ou BAI com nível leve a grave); mães com alterações emocionais pela depressão e ansiedade (BDI e BAI com nível leve a grave); bebês sem IRDIs alterados; e bebês com ao menos um IRDI alterado.

A opção por essa caracterização deveu-se pelo fato de haver poucas mães com estado emocional alterado na amostra estudada, e também um pequeno número de díades com IRDIs alterados, o que não permitiu uma análise detalhada dos níveis de BDI e BAI alterados ou mesmo da frequência de cada IRDI alterado a partir de uma análise individual de cada um dos cinco primeiros itens do protocolo IRDI (Figura 4). Tal análise gerou números baixos em cada categoria, o que não permitiu a análise estatística das mesmas.

Para a análise estatística dos dados foi utilizado o teste não-paramétrico de associação do Qui-quadrado e o coeficiente de correlação não-paramétrico Gama, utilizando-se o nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Os grupos foram analisados conforme sua relação com os Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil (IRDIs), o que pode ser observado na Tabela 1, na qual são apresentados os níveis de alteração emocional materna em relação aos IRDIs.

Percebe-se na tabela 1 que o percentual de bebês com pelo menos um IRDI ausente no grupo de mães que apresentaram algum nível de depressão e ansiedade (grau leve a grave) foi de 34,2%, o que corresponde a 14 díades, sendo significantemente maior (p<0,001) que o percentual de bebês com pelo menos um IRDI ausente no grupo cujas mães não apresentaram nem depressão e nem ansiedade (grau mínimo) ou apresentaram somente depressão ou somente ansiedade (11,4%), o que correspondeu a 16 díades.

Já na Tabela 2 são apresentados os níveis de alteração emocional materna quando as mães apresentam apenas um dos tipos de alteração emocional (ansiedade ou depressão) em algum nível (de leve a grave) em relação aos Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil (sem risco e com pelo menos um IRDI alterado).

Percebe-se na Tabela 2 que o percentual de bebês com pelo menos um IRDI ausente no grupo de mães que apresentaram um nível de depressão ou ansiedade foi de 26,6%, o que corresponde a 21 díades, sendo significantemente maior (p<0,01) que o percentual de bebês com menos um IRDI ausente no grupo cujas mães não apresentou depressão nem ansiedade (8,7%), o que correspondeu a 9 díades.

Um resultado interessante foi encontrado ao se correlacionar os graus de BDI e BAI, obtendo-se correlação significante entre eles (G = 0,83; p < 0,01), ou seja, na amostra estudada, as mães com maior grau de depressão, também obtiveram maior grau de ansiedade, o que mostra que a alteração emocional no período puerperal pode estar composta de depressão e ansiedade.

Outro aspecto interessante que cabe uma descrição para a reflexão acerca dessa associação é a frequências de alterações de cada IRDI e sua possível relação às alterações emocionais maternas (depressão e ansiedade), conforme descrito na Tabela 3.

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo evidenciaram, a exemplo de vários estudos^{1,9,14,16,17,21,24,25} que o estado materno tende a influenciar a relação mãe-bebê, dada a associação entre os estados maternos alterados e a presença de riscos ao desenvolvimento infantil. Também demonstraram que há uma associação importante entre depressão e ansiedade na amostra estudada, o que enseja algumas reflexões.

Em relação à associação entre IRDIs e estados maternos, combinados ou isolados, o estudo confirma os resultados anteriores^16,17, bem como, a proposição teórica clássica acerca da dependência do bebê em relação a um Outro primordial, função que é normalmente desempenhada pela mãe e que corresponde àquela que é possuidora dos significantes e cuidados que dão sentido ao que no início é apenas reflexo, fazendo com que o bebê possa advir ao mundo da linguagem. Demonstram também que os bebês tendem a ser vulneráveis ao impacto dos estados emocionais maternos: a depressão amplamente estudada, mas também a ansiedade, ainda pouco estudada²¹.

Também chama atenção, neste estudo, a alta correlação da combinação de ambos os sintomas, pois a depressão associou-se significantemente à ansiedade na amostra estudada, o que se traz em duas demandas: a necessidade de se acompanhar o estado emocional como um todo no período puerperal durante as consultas pós-natais, e a pesquisa dos fatores que podem estar gerando tal associação. Uma das hipóteses que se pode lançar é de que a mulher grávida esteja vivendo um momento de grandes desafios, pois precisa lidar com o trabalho, com os demais filhos e com os desafios inerentes às condições sociais atuais, sendo assim, a gravidez exige um novo posicionamento, o que nem sempre é fácil.

Estudos observaram que o apoio do cônjuge ou familiar, as condições financeiras que permitam maior segurança material são alguns dos fatores importantíssimos para a neutralização de estados emocionais alterados^16,17. Possivelmente, tais fatores estejam relacionados à associação entre ansiedade e depressão.

Ambos estados emocionais se refletiram nos IRDIs demonstrando que eles são capazes de captar a interferência de estados emocionais maternos no desenvolvimento infantil. Cabe ressaltar que dos cinco IRDIs estudados, os IRDIs 1, 2 e 4 se relacionam mais diretamente aos estados maternos, o IRDI 5 à relação. Já o IRDI 3 se relaciona à reação da criança às propostas da mãe. Portanto, esperava-se que os IRDIs dessa faixa etária fossem razoavelmente sensíveis aos estados emocionais maternos o que se confirmou neste estudo. Considerando que na ansiedade todos os IRDIs estiveram alterados, mas com maior frequência aqueles relacionados à iniciativa da mãe (1, 2, 4 e 5) e que na depressão os IRDIs 1,2 e 4 foram os mais alterados, pode-se afirmar que a hipótese inicial se concretizou no estudo.

É importante salientar que o IRDI 3 não esteve alterado significantemente porque refere-se a reação do bebê a voz, e quando este não respondia à mãe, as psicólogas responsáveis pela pesquisa falavam com o bebê, o que reflete que as falhas aconteceram na relação mãe-filho. Em relação a isso, salienta-se que é por meio da linguagem que os pais mostram sua subjetividade e marcam quais os lugares possíveis de seus filhos existirem como sujeitos da e na linguagem²⁹.

Entretanto, seria reducionista afirmar uma relação de causa-efeito entre o estado emocional materno e a presença de distúrbio no bebê, pois existem díades no estudo cujos IRDIs não apresentaram alterações, apesar dos estados emocionais maternos alterados. Por outro lado, há situações em que há estados emocionais maternos alterados sem que haja alterações nos IRDIs. Esse fato demonstra que se trata de uma combinação complexa e singular de fatores que podem gerar um distúrbio do desenvolvimento ou mesmo psíquico.

Nesse processo não pode ser esquecida a contribuição genética do bebê que determina sua prontidão e habilidades para a interação. Estas se combinam com a disponibilidade/possibilidade do outro encarnado para lidar com as características do bebê, alimentando ou não uma tendência natural do bebê. O bebê nunca é passivo nas relações iniciais. Assim, não se pode compreender distúrbios funcionais do bebê fora da qualidade da relação mãe-bebê porque se relacionam com as variações do ambiente familiar e social, com as características e predisposições da própria criança e com a saúde mental dos outros parentais³⁰.

Tais aspectos apontam a relevância de trabalhos como este de atenção primária que buscam diagnosticar os problemas nas relações iniciais da díade mãe-bebê, para que se possa intervir precocemente de modo a reverter possíveis alterações no desenvolvimento infantil e também socorrer a mãe em relação a sua saúde mental. Nesses casos em que o estado materno afeta (ou é afetado pelo bebê) o ideal seria propor-se uma intervenção mãe-bebê a fim de reposicionar o Outro fazendo com que encontre no bebê um gozo que o faça investir nele, bem como, para que o bebê não precise mais responder a ele apenas com sintomas. Dessa forma, uma boa relação entre a díade depende do bebê estar em condições de fazer uso de suas competências valendo-se da permeabilidade ao significante, conferida pela maturidade biológica, inclusive, de sua apetência ao gozo do Outro; como também, de um Outro capaz de deixar marcas fundantes em seu corpo por meio de percepções significativas sublinhadas pelo seu desejo, o que é imprescindível para sua entrada no universo da linguagem³¹.

Além disso, o padrão de interação verbal com o bebê parece estar relacionado a atribuição de significados que é dada às ações do bebê, o que pode influenciar no tipo/qualidade da interação verbal estabelecida entre cuidador-criança³², uma vez que ao falar com seu bebê a mãe não está simplesmente comunicando uma informação a ele, mas está tentando engajá-lo em suas conversas³³.

CONCLUSÃO

O estudo mostrou que houve associação significante entre estados emocionais maternos, de modo combinado (depressão e ansiedade) ou isolado (depressão ou ansiedade), e a presença de risco ao desenvolvimento infantil. Da mesma forma, evidenciou-se a associação entre os estados depressivos e ansiosos maternos no período pós-parto.

Os achados desse estudo sugerem a necessidade de inserção de políticas públicas de acompanhamento pós-natal da saúde mental materno-infantil desde as etapas mais precoces. Além disso, o protocolo IRDIs apresenta-se efetivo para este acompanhamento.

Recebido em: 19/08/2011

Aceito em: 06/10/2011

Conflito de interesses: inexistente

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2013

Histórico

• Recebido
  19 Ago 2011
• Aceito
  06 Out 2011