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Revista CEFAC

versão On-line ISSN 1982-0216

Rev. CEFAC vol.15 no.6 São Paulo nov./dez. 2013  Epub 06-Set-2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462013005000051 

Avaliação do desenvolvimento cognitivo e afetivo-social de crianças com perda auditiva

 

 

Maria de Lourdes M. TabaquimI; Camila G.A. NardiII; Juliana B. FerrariIII; Cibelle N. MorettiIV; Midori O. YamadaV; Maria Cecília BevilacquaVI

INeuropsicóloga; Professora do Departamento de Fonoaudiologia da FOB/USP e do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação HRAC-USP; PhD. Pós-Doutor em Ciências Médicas
IIPsicóloga; Residente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde: Síndromes e Anomalias Craniofaciais do Hospital de Reabilitação em Anomalias Craniofaciais–HRAC-USP; Especialista em Psicologia Clínica e Hospitalar
IIIPsicóloga; Residente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde: Síndromes e Anomalias Craniofaciais do Hospital de Reabilitação em Anomalias Craniofaciais–HRAC-USP; Especialista em Psicologia Clínica e Hospitalar
IVPsicóloga; Residente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde: Síndromes e Anomalias Craniofaciais do Hospital de Reabilitação em Anomalias Craniofaciais–HRAC-USP; Especialista em Psicologia Clínica e Hospitalar
VPsicóloga do Centro de Pesquisas Audiológicas-HRAC/USP MD; Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
VIFonoaudióloga; Professora Titular do Departamento de Fonoaudiologia da FOB/USP; Coordenadora do Centro de Pesquisas Audiológicas do HRAC/USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBEJTIVO: avaliar o nível de desenvolvimento cognitivo e afetivo-social de crianças com diagnóstico de deficiência auditiva.
MÉTODO: participaram do estudo 50 crianças com diagnóstico de deficiência auditiva, com idade média de 16,1 meses, de ambos os gêneros. Empregou-se a entrevista semi-estruturada com os pais para a obtenção da história de vida da criança, a Escala de Desenvolvimento Comportamental e a Escala de Avaliação da Reação de Retração do Bebê.
RESULTADO: o estudo identificou 80% das crianças com perda auditiva profunda bilateral. O Quociente de Desenvolvimento na normalidade ocorreu em 76% da amostra, sendo as funções da linguagem e pessoal-social, as mais prejudicadas. Os níveis de ajustamento afetivo e interacional foram caracterizados pelas reações de alarme para problemas de interação pessoal-social.
CONCLUSÃO: as competências defasadas de habilidades verbais e não-verbais mostraram implicações no desenvolvimento cognitivo, sugestivas da condição da criança com perda auditiva e dos fatores de risco associados, com limitação circunstancial a trocas comunicativas que promovem o desenvolvimento de competências adaptativas e o fortalecimento da auto-estima para as relações.

Descritores: Desenvolvimento Infantil; Perda Auditiva; Cognição; Comportamento


 

 

INTRODUÇÃO

A cada mil nascimentos, três recém-nascidos apresentam perda auditiva, sendo que, entre os neonatos de risco, a incidência é de 6:1000 1-4. Os avanços na assistência prestada ao recém-nascido de alto risco permitiram o aumento na taxa de sobrevida com crescente interesse dos profissionais da saúde pela identificação dos fatores de risco do desenvolvimento infantil 5-7.

O distúrbio auditivo na infância pode provocar efeitos diversos na comunicação e uma série de consequências secundárias, com alterações cognitivo-perceptuais, emocionais, sociais, educacionais e intelectuais, sendo fator impactante, principalmente nos primeiros anos de vida 8-11. Neste sentido, restringe severamente a capacidade da criança desenvolver a linguagem oral, pois é o período em que ocorre a maturação do sistema auditivo.

A linguagem desempenha um papel essencial na organização perceptual, na recepção e estruturação das informações, na aprendizagem e nas interações sociais do ser humano. A American Speech-Language-Hearing Association, considera que a deficiência auditiva representa 60% dos distúrbios da comunicação.

A criança com deficiência auditiva, impossibilitada de se comunicar adequadamente, por não compreender e não ser compreendida pode vir a se tornar isolada, introvertida e com dificuldades na interação afetivo-social 12-15.

Independente da condição de atraso ou grau de severidade da perda auditiva, os recursos do desenvolvimento devem ser identificados precocemente, uma vez que alterações decorrentes podem interferir nos aspectos cognitivos e psicossociais16,17. Em geral, os procedimentos de avaliação do desenvolvimento global ocorrem por meio de testes padronizados e de protocolos específicos, sendo extremamente úteis na verificação de comprometimentos motores, da linguagem, psicossociais e adaptativos17. As escalas de desenvolvimento refletem os principais ganhos no transcorrer das idades e identificam sinais evolutivos, tendo como referencial a história de vida e a observação sistemática direta do comportamento.

A Escala de Desenvolvimento Comportamental proposta por Gesell e Amatruda18 vem sendo utilizada no acompanhamento do desenvolvimento de crianças de risco. A avaliação do desenvolvimento global da criança com disfunção neurossensorial auditiva, possibilita identificar desempenhos eficientes de áreas funcionais preservadas e compensatórias, minimizando a ocorrência de possíveis falhas diagnósticas.

A criança adquire domínio de diferentes funções mentais e emocionais pela presença amorosa e tranquilidade dos pais, desde o primeiro dia de vida, quando do embalo no colo, dos carinhos, do sorriso, da voz suave e das canções em sussurros, que ensinam que o "mal estar" e a frustração têm um limite, que depois dela vem a gratificação.

Desta forma, o bebê age movido por suas necessidades e aflições. No início do seu desenvolvimento emocional, a forma pela qual a criança se livra das vivências desagradáveis que não consegue conter é pela descarga motora e atividades corporais. Ao significar o que é fome, sede, dor, alegria, raiva, tristeza, ou seja, a multiplicidade das vivências emocionais que experiência, vai desenvolvendo a representação e a simbolização do mundo, das coisas e dos afetos compartilhados, utilizando-se da linguagem verbal e não verbal.

Na avaliação do comportamento da criança em fases precoces do desenvolvimento, a sintomatologia observada prende-se, na maioria das vezes, eminentemente em ações reflexas, importante na detecção de grandes problemas neurológicos. Com a mesma importância, os aspectos afetivo-emocionais comprometem frequentemente o padrão interacional e linguístico do indivíduo afetado, refletindo risco à possibilidade adaptativa19. Tendo em vista as dificuldades diagnósticas de patologias psiquiátricas específicas em idades precoces, Brazelton20 e Guedeney21 utilizaram o conceito de reação de retração como precursor de quadros psiquiátricos, como modo de regulação normal da interação e primeiras manifestações de angústia, caracterizando a reação de alarme para grande parte dos quadros psicológicos, principalmente os depressivos.

Neste contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar o nível de desenvolvimento cognitivo e afetivo-social de crianças com diagnóstico de deficiência auditiva, por meio da Escala de Desenvolvimento Comportamental e a Escala de Avaliação da Reação de Retração do Bebê.

 

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo sobre as características de crianças com perda auditiva e a relação das variáveis cognitivo-afetivo-sociais.

Participaram deste estudo 50 crianças, sendo 31 do sexo masculino e 19 do feminino, com idade média de 16,1 meses, diagnosticadas com diferentes graus de perda auditiva, inscritas no programa de avaliação para cirurgia de implante coclear do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – USP. Foram aplicadas a Escala de Desenvolvimento Comportamental de Gesell e Amatruda18 e a Escala de Avaliação da Retração Prolongada da Criança Pequena19,20. Foi realizada uma entrevista semi-estruturada com os pais visando a obtenção da história de vida da criança.

As observações obtidas pela Escala de Desenvolvimento Comportamental de Gesell e Amatruda18 foram complementadas com as informações dos pais. Avaliou o desenvolvimento da criança em cinco campos do comportamento: 1) comportamento adaptativo: observou-se a habilidade da criança quanto à organização dos estímulos, à percepção de relações, à decomposição e reintegração do todo com as partes; 2) comportamento motor grosseiro: avaliou-se as reações posturais, o equilíbrio da cabeça, postura em pé, sentada e do andar; 3) comportamento motor delicado: observou-se a habilidade de utilização das mãos e dedos na manipulação de objetos; 4) comportamento de linguagem: observou-se expressões faciais, movimentos gestuais e posturais, vocalizações, palavras, expressões ou frases, incluindo a imitação e compreensão da comunicação com outras pessoas; 5) comportamento pessoal-social: foram observadas as reações pessoais da criança frente ao seu ambiente social, considerando as regras e variações individuais de educação.

A escala descreve que o Quociente de Desenvolvimento (QD) de uma criança com resultados na média é 100. Valores entre 85 e 68 são considerados limítrofes e teriam implicações em termos de acompanhamento. Valores abaixo de 68 indicam atraso significante em uma ou mais áreas do desenvolvimento18.

A Escala de Avaliação da Retração Prolongada da Criança Pequena é uma escala clínica, construída com 8 categorias (expressão facial, contato visual, gestos de auto-estimulação, vocalização, vivacidade das reações aos estímulos, relação e atratividade) que permitem rastrear possíveis sintomas psiquiátricos. Cada categoria possui uma relação de comportamentos que devem ser avaliados e classificados numa escala de 0 a 4 pontos. O 0 representa padrão de normalidade; 1 equivale a pontuação duvidosa sobre o caráter patológico; 2 significa alterações discretas; 3 evidencia prejuízos definidos; e 4 os sinais patológicos são intensificados. A pontuação total decorre da soma aritmética dos escores obtidos20.

Preliminarmente à coleta de dados, foram adotados os procedimentos éticos de pesquisa, com aprovação do projeto no CEP/HRAC-USP – Protocolo nº 099/2008.

A comparação dos resultados entre as escalas empregadas neste estudo considerou os cinco campos do desenvolvimento e o somatório destes, empregando o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. Consideraram-se as medidas de posição (valor mínimo, 1º e 3º quartis, mediana, valor máximo) e o valor do teste com o respectivo nível descritivo ("p-value"). O nível de significância considerado foi de 5%.

 

RESULTADOS

A história de vida permitiu identificar perda profunda bilateral em 80% da amostra, 17% levemente defasada e 3% moderada. Considerando a etiologia, 42% das crianças tinham fatores congênitos, porém, 70% apresentavam condições multifatoriais relacionadas a componentes idiopáticos, neuropáticos, infecciosos (meningite e citomegalovírus), medicação ototóxica. Os resultados apontaram 42% dos casos em que a deficiência auditiva foi decorrente de fatores congênitos.

A idade gestacional variou entre 06 e 10 meses (26,1% pré-termos e 2,1% pós-termos) e 32% apresentaram condições de PIG (pequeno para a idade gestacional).

Neste estudo, 76% dos casos tiveram o desenvolvimento global, ou seja, o Quociente de Desenvolvimento (QD), com classificação na faixa de normalidade, porém, 20% levemente defasado, 2% moderado e 2% grave.

Quando comparados o QD e os fatores de risco, não houve significância estatística (teste não-paramétrico Kruskal-Wallis). No entanto, analisando os fatores descritivos do desenvolvimento, foram constatadas defasagens em áreas da linguagem e pessoal-social. Na área de linguagem, 84% tiveram desempenhos inferiores em tarefas verbais e não-verbais, de compreensão e expressão. No comportamento pessoal-social 62% dos sujeitos tiveram baixo aproveitamento (ausente). As habilidades motoras do tipo amplo ou global (grosseiro) foram as de melhores performances no grupo estudado (TABELA 1).

Neste estudo, a média de idade foi de 16,1 meses (TABELA 2).

A idade de desenvolvimento (ID) apresentou-se incompatível à idade cronológica, com média de 13,6 meses. O quociente de desenvolvimento (QD) com escore de 86,7 representou índice com base adequada de desenvolvimento global. Assim, embora o grupo tenha alterações no nível de aquisições (ID), encontra-se na faixa média nesse nível. A discrepância encontrada entre a idade de desenvolvimento e o quociente de desenvolvimento pode ser compreendida pelo atraso identificado em 24% da amostra, apresentados na Tabela 1.

Quando comparados o QD e os Comportamentos Adaptativo, Motor Grosseiro, Motor Delicado, Linguagem e Pessoal-Social, foram identificados resultados significantes, sendo p<0,05 (TABELA 3).

Os indicadores de qualidade de interação afetivo-emocional, verificados pela Escala de Avaliação da Retração Prolongada da Criança Pequena, indicaram resultados significantes, classificados no item "dúvida quanto ao caráter patológico". De acordo com a escala, quanto maior o número de comportamentos ausentes, melhor o comportamento observado em níveis de ajustamento afetivo e interacional (TABELA 4).

Embora o item "dúvida quanto ao caráter patológico" apresente significância estatística, 84% dos sujeitos tiveram respostas satisfatórias, indicando ausência de comorbidades específicas de relação, identificadas pelos índices de regulação para a interação.

Quando comparado o nível de retração e QD, o comportamento observado de "Contato Visual" na classificação caráter duvidoso foi estatisticamente significante (p=0,042), indicando que os sujeitos com este aspecto de dúvida, apresentam riscos maiores para o diagnóstico de problemas relacionais.

 

DISCUSSÃO

A etiologia idiopática ou desconhecida da deficiência auditiva congênita prevalece sobre as outras causas, o que mostra a necessidade de se realizar rotineiramente estudos genéticos de forma a se obter um perfil real da prevalência das causas das alterações auditivas congênitas 3,4.

Crianças nascidas prematuramente e com baixo peso correm o risco de apresentar atraso no desenvolvimento e distúrbios neurológicos em decorrência da imaturidade do seu sistema nervoso. Porém, não são somente os fatores somáticos que determinam o bebê de risco, mas também os ambientais, que podem provocar déficits nos aspectos motores, sensoriais, mentais e emocionais 3-8.

O baixo aproveitamento, caracterizado pela ausência do comportamento pessoal-social, representou padrões de aquisição limitados relacionados à cultura social e influenciados pelo ambiente. Assim, as dificuldades de comunicação da criança com perda auditiva, sugerem alta probabilidade de que as interações com os genitores diminuam.

As habilidades motoras do tipo amplo ou global (grosseiro) foram as de melhores performances no grupo estudado. Mesmo surdo, um bebê costuma apresentar desenvolvimento motor tipicamente normal, tendo nível esperado à idade em avaliações que adotam as escalas de desenvolvimento infantil6,7, assim como os resultados obtidos no presente estudo.

Considerando que a perda auditiva no período precoce do desenvolvimento (0-2 anos), pode interferir fundamentalmente nas habilidades comunicativas normais, comprometer a aquisição da linguagem e dificultar as relações psicossociais, a criança que não consegue compreender o contexto e se fazer entender poderá frustrar-se e tornar-se retraída, além de isso representar fator de risco para problemas comportamentais e cognitivos16.

A qualidade das interações afetivo-emocionais verificadas no presente estudo mostrou elevados indicadores de "dúvida" que se constituem em reações de alarme, frequentemente observadas em crianças com problemas relacionais, sendo a condição da deficiência auditiva, presumivelmente, o fator de risco para tais manifestações18.

Além da competência linguística, a utilização dos sistemas visuais na comunicação, pode facilitar o desenvolvimento da competência da criança com perda auditiva nas interações afetivo-emocionais15,18. Portanto, a classificação do "contato visual" em caráter de duvidoso, verificada no presente estudo, é sugestivo fator de risco para a aquisição de habilidades comunicativas.

 

CONCLUSÃO

O estudo demonstrou que as intercorrências de causas multifatoriais, foram significantes ao desenvolvimento, como a prematuridade e o PIG, que representaram fatores de risco importantes para prejuízos no desenvolvimento em 20% da amostra (10 sujeitos).

Na avaliação do desenvolvimento, as defasagens mais significantes ocorreram em atividades de compreensão e expressão da linguagem, tanto verbal quanto não-verbal. Também foram identificados prejuízos nas competências relacionais do comportamento pessoal-social. No sentido da otimização de recursos, as habilidades motoras foram funções mais preservadas do desenvolvimento.

Considerando a perda auditiva no desenvolvimento global da criança, principalmente em fases precoces, o padrão normal de inteligência (QD preservado), não assegura o mesmo nível das funções cognitivas, acarretando prejuízos na idade de desenvolvimento (ID).

Os níveis de ajustamento afetivo e interacional constatados neste estudo caracterizou reações de alarme para problemas de interação pessoal-social, sugerindo implicações com a condição da criança com perda auditiva, limitada circunstancialmente a trocas comunicativas que favorecem o auto-conceito e fortalecem a autoestima.

Os escores do desenvolvimento cognitivo e comportamental verificados sugerem implicações da condição da criança com perda auditiva, assim como, dos fatores de risco associados, onde a mesma se encontra limitada de oportunidades, circunstancialmente, de interações comunicativas que promovem mudanças estruturais e funcionais, importantes para o fortalecimento da auto-estima e o desenvolvimento de competências adaptativas.

 

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Endereço para correspondência:
Maria de Lourdes Merighi Tabaquim
Rua Bandeirantes, 9-60 Aptº 61
Bauru – SP
CEP: 17015-012
E-mail: malu.tabaquim@usp.br

Recebido em: 07/03/2012
Aceito em: 07/07/2012

 

 

Conflito de interesses: inexistente

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