Potencial evocado auditivo de estado estável por via aérea e via óssea em crianças de zero a seis meses sem e com comprometimento condutivo

Resumos

Objetivo

verificar a viabilidade de pesquisar os níveis mínimos de resposta do Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável por via aérea e via óssea em crianças do nascimento aos seis meses e mensurar o “gap” aéreo-ósseo de crianças com comprometimento condutivo.

Métodos

avaliadas 60 crianças, 30 com comprometimento condutivo e 30 sem, distribuídas em grupo controle e estudo. Foram realizadas medidas de imitância acústica, avaliação otorrinolaringológica e Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável por via aérea e via óssea. O Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável foi realizado por via aérea com fones de inserção e por via óssea com vibrador ósseo. Por via aérea as respostas foram pesquisadas em ambas as orelhas e por via óssea captadas somente da orelha esquerda.

Resultados

no grupo controle, houve predominância de curva do tipo “A”. No grupo estudo, de curvas tipo “B” e tipo “C”. Na avaliação otorrinolaringológica do grupo controle evidenciou-se normalidade da membrana timpanica. No grupo estudo, opacidade e retração. No Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável do grupo controle por via aérea as respostas foram em torno de 17,2; 26,2; 22, 7 e 19,8dBNA nas frequências 500 a 4KHz e para via óssea entre 18,8 a 20dBNA. No grupo estudo por via aérea as respostas foram de 53; 56; 50,2 e 48dBNA e por via óssea de 25; 25; 20 e 20dBNA.

Conclusão

foi possível realizar a avaliação dos Potenciais Evocados Auditivos de Estado Estável por via aérea e via óssea em crianças até os seis meses e o “gap” aéreo-ósseo foi em torno de 20dB nas crianças com comprometimento condutivo.

Potenciais Evocados Auditivos; Percepção Auditiva; Diagnóstico Precoce; Orelha Média; Audição

Purpose

check the feasibility of searching the minimum response of the Auditory Evoked Potential Steady State by air and bone conduction in children from birth to six months and measure the “gap” air-bone of children with impairment conductive.

Methods

we evaluated 60 children from birth to six months, 30 with and 30 without impairment conductive, divided into a control group and study group. Were measured acoustic impedance, otorhinolaryngological evaluation, and the Auditory Evoked Potential Steady State by air and bone conduction. The Auditory Evoked Potential Steady State was carried by air with insert earphones and bone with bone vibrator. By airway responses were surveyed in both ears and bone captured only the left ear.

Results

in the control group, there was a predominance of type curve “A”. In the study group, there was a predominance of type curves “B” and “C”. In otorhinolaryngological evaluation found in the control group showed up normal. In the study group, opacity and tympanic membrane retraction. The Auditory Evoked Potential Steady State in the control group by air responses were around 17.2, 26.2, 22, 7 and 19.8 dBHL at frequencies 500 to 4 kHz and bone conduction between 18.8 to 20dBHL. In the study group by airway responses were 53, 56, 50.2 and 48dBNA to 500 to 4kHz and bone of 25, 25, 20 and 20dBHL.

Conclusion

it was possible to perform the Auditory Evoked Potential Steady State by air and bone conduction in children from birth to six months of age and the “gap” air-bone was around 20dB in children with impairment conductive.

Evoked Potentials; Auditory; Auditory Perception; Early Diagnosis; Ear; Middle; Hearing

INTRODUÇÃO

Quando se fala em desenvolvimento infantil todas as informações auditivas são importantes para a criança, especialmente nos primeiros meses de vida. Qualquer perda auditiva nesta época, mesmo que de origem condutiva e temporária, podem ter implicações no futuro, incluindo pior desempenho escolar.

Nos últimos anos, presenciou-se um aperfeiçoamento do diagnóstico audiológico infantil, principalmente em consequência do desenvolvimento tecnológico e da introdução de novas técnicas de avaliação pediátrica.

Com a triagem auditiva neonatal crianças cada vez menores têm necessitado de avaliação audiológica completa. Para avaliar crianças pequenas é necessária uma bateria de testes audiólogicos e avaliação otorrinolaringológica. Nessas avaliações torna-se necessário verificar se há alteração auditiva, tipo de alteração, se condutiva ou neurossensorial e o grau da perda, sendo essas informações determinadas pelos limiares auditivos de via aérea e via óssea.

O exame otorrinolaringológico é essencial na confirmação das alterações condutivas e para estabelecer um tratamento clínico adequado. As medidas de imitância acústica contribuem com informações sobre a mobilidade do sistema tímpano-ossicular e quanto à integridade da via auditiva nesse nível. São muito utilizadas na prática clínica com lactentes por constituírem uma avaliação objetiva fornecendo a curva timpanométrica e os reflexos acústicos.

Como forma de complementar o diagnóstico audiológico infantil, surge o Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEE) como uma nova técnica eletrofisiológica. O PEAEE é um exame que proporciona maior facilidade e eficiência para a obtenção de respostas, objetividade na análise dos registros, seletividade das frequências das respostas, além da maior possibilidade de detecção de respostas auditivas do que outros métodos objetivos¹.

O PEAEE pode ser pesquisado por via aérea e por via óssea, sendo possível determinar a presença e magnitude do comprometimento condutivo, por meio da diferença entre os níveis mínimos de resposta aéreo-ósseos; o que torna este exame uma ferramenta útil também na avaliação das doenças de orelha média.

Alguns estudos internacionais relataram concordância entre os níveis mínimos de resposta da avaliação comportamental com o PEAEE por via aérea em crianças com comprometimento condutivo². Essa concordância também foi evidenciada na pesquisa dos níveis mínimos de respostas comportamentais e eletrofisiológicos por via óssea dessa população³,⁴. Contudo, não foram encontrados na literatura nacional estudos com PEAEE por meio de via óssea.

Com base no exposto, o objetivo desse trabalho foi de verificar a viabilidade de pesquisar os níveis mínimos de resposta (NMR) do Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEE) por via aérea e via óssea em crianças do nascimento aos seis meses e mensurar o “gap” aéreo-ósseo de crianças com comprometimento condutivo.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, protocolo de Pesquisa número 1191/10 e atende aos critérios da Portaria 196/96 do Conselho Nacional de Saúde no que se refere à pesquisa que envolve seres humanos. Todos os pais das crianças envolvidas consentiram a participação de seus filhos na pesquisa e divulgação dos resultados, conforme Resolução 196/96.

Trata-se de um estudo contemporâneo com corte transversal e comparação entre grupos. A pesquisa foi realizada de julho de 2008 a janeiro de 2011, no Núcleo Integrado de Atendimento, Pesquisa e Ensino em Audição - NIAPEA do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo e no Ambulatório de Otorrinolaringologia da mesma instituição.

Participaram do estudo 60 crianças, de ambos os sexos, com faixa etária do nascimento aos seis meses. Foram formados dois grupos: Grupo controle: 30 crianças do nascimento aos seis meses, sendo 20 (66,7%) do sexo masculino e 10 (33,3%) do sexo feminino, sem alteração de orelha média, e grupo estudo: 30 crianças do nascimento aos seis meses, sendo 18 (60%) do sexo masculino e 12 (40%) do sexo feminino, com alteração de orelha média.

Os critérios de elegibilidade permitiram incluir no estudo somente as crianças em que a avaliação otorrinolaringológica foi compatível com a timpanometria tanto para identificar normalidade quanto para as alterações de orelha média.

Foram excluídos da amostra crianças com mal-formação no meato acústico externo, pois esta impossibilitaria as avaliações deste estudo, bem como crianças com alteração neurológica e/ou síndrome genética, além de portadores de perda auditiva neurossensorial.

Para identificar a alteração condutiva foi realizada a avaliação otorrinoloringológica e as Medidas de Imitância Acústica (timpanometria e reflexos acústicos). A avaliação médica foi considerada normal, ou com presença de retração, hiperemia, opacidade de membrana timpânica. A timpanometria foi pesquisada com tom teste de 1000Hz. As curvas foram classificadas em: Curva Tipo A- pico único de admitância entre -150 e + 100 daPa e volume de 0,2 a 1,8ml; Curva tipo D- curva em duplo pico; Curva assimétrica- pico em alta pressão positiva; Curva Tipo C-pico de admitância deslocado para pressão negativa; Curva invertida(I)- com configuração invertida em relação a curva normal e Curva tipo B-curva plana sem pico de admitância^5-8.

Para descartar o comprometimento coclear das crianças que fizeram parte do grupo controle foi realizada pesquisa das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente (EOAT). Para a EOAT estarem presentes o resultado da relação sinal ruído deveria ser superior a 6dB com reprodutibilidade maior que 50% e estabilidade maior que 70%. O equipamento utilizado foi o ILO 96-Analisador de Emissões Otoacústicas, acoplado a um microcomputador, utilizando o programa “Quickscreen”.

Para identificar os níveis mínimos de resposta por via aérea e óssea das crianças com e sem alteração condutiva foi realizado o Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEE) por via aérea (com fones de inserção) a e via óssea (vibrador ósseo). As frequências portadoras avaliadas foram de 500, 1000, 2000 e 4000Hz, e as frequências moduladoras foram de 77, 85, 93 e 101 Hz para a orelha esquerda e de 79, 87, 95, 103 Hz para a orelha direita. O tipo de modulação utilizada foi modulada por amplitude (AM) a 100%. Utilizou-se amplificação de 100000 vezes, com filtros passa-alta de 30Hz e passa-baixa de 300Hz. A apresentação dos estímulos foi ipsilateral, com 400 estímulos para cada intensidade, sendo as mesmas apresentadas em modo descendente, com variação de 10 dBNPS, a fim de detectar o nível mínimo de resposta eletrofisiológica. Por via aérea as respostas foram pesquisadas em ambas as orelhas e por via óssea foi captada somente da orelha esquerda (escolha do lado foi aleatória). Ressalta-se que a pesquisa dos níveis mínimos de resposta foi realizada em dBNPS, sendo os resultados convertidos para dBNA, conforme tabela de coversão do equipamento. O equipamento utilizado foi o Smart EP da Intelligent Hearing System (IHS).

As avaliações audiológicas foram realizadas pela pesquisadora e a avaliação otorrinolaringológica por médico otorrinolaringologista do serviço. Todas as avaliações (incluindo avaliação otorrinolaringológica) foram realizadas na mesma data.

Foram utilizados os seguintes testes estatísticos Mann-Whitney e Intervalo de confiança para a média, sendo rejeitado a hipótese de nulidade quando o intervalo de confiança foi igual ou inferior a 5%, sendo significante p ≤0,005.

RESULTADOS

Não houve diferença estatisticamente significante entre o sexo feminino e masculino na comparação intra e entre os grupos, por isso as crianças foram agrupadas somente de acordo com os grupos.

A média de idade das crianças do grupo controle foi de 2,4 meses, e do grupo estudo de 3 meses.

Ressalta-se que foi possível realizar todas as avaliações nas 60 crianças estudadas.

Em relação às medidas de imitância acústica, foi observado maior ocorrência de timpanometrias normais no grupo controle e alteradas no grupo estudo (Tabela 1).

Tabela 1
Ocorrência das curvas timpanométricas nos grupos controle e estudo

Curva timpanométrica		Controle		Estudo
		N	%	N	%
Orelha direita	A	30	100	0	0
	B	0	0	23	76,7
	C	0	0	7	23,3
Orelha esquerda	A	30	100	0	0
	B	0	0	23	76,7
	C	0	0	7	23,3

Os resultados da otoscopia em ambos os grupos encontram-se descritos na Tabela 2.

Tabela 2
Distribuição das crianças nos grupos controle e estudo em relação às condições de membrana timpânica

MT		Controle		Estudo
		N	%	N	%
Orelha direita	Normal	30	100	0	0
	Opacidade	0	0	21	70
	Retraída	0	0	9	30
Orelha esquerda	Normal	30	100	0	0
	Opacidade	0	0	21	70
	Retraída	0	0	9	30

Na pesquisa dos níveis mínimos de resposta no PEAEE por via aérea para o grupo controle e grupo estudo foi observada diferença estatisticamente significante. Os níveis mínimos de resposta foram inferiores no grupo controle em relação ao grupo estudo em todas as frequências avaliadas. Os resultados dos níveis mínimos de resposta por via aérea da orelha direita encontram-se descritos na Tabela 3 e da orelha esquerda na Tabela 4, para ambos os grupos.

Tabela 3
Estatísticas descritivas dos níveis mínimos de resposta para o PEAEE por via aérea na OD (dBNA) para os grupos controle e estudo por frequência

PEAEE VA dBNA – OD	500 Hz		1 kHz		2 kHz		4 kHz
	Controle	Estudo	Controle	Estudo	Controle	Estudo	Controle	Estudo
Média	17,2	53	26,2	56	22,7	50,2	19,8	48
Mediana	17	54	24	59	22	52	21	46
Desvio Padrão	3,8	3,8	2,8	4,5	3,4	8,7	3,4	6,6
Q1	14	54	24	54	22	47	16	41
Q3	19	54	29	59	22	57	21	56
N	30	30	30	30	30	30	30	30
IC	1,4	1,4	1	1,6	1,2	3,1	1,2	2,4
p-valor	0,000*		0,000*		0,000*		0,000*

• *p-valor significante < 0,05 (5%);PEAEE: Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável; OD: orelha direita; VA: via aérea. Testes estatísticos utilizados: Mann- Whitney, Intervalo de confiança para a média

Tabela 4
Estatísticas descritivas dos níveis mínimos de resposta para o PEAEE por via aérea OE (dBNA) para os grupos controle e estudo

PEAEE VA dBNA – OE	500 Hz		1 kHz		2 kHz		4 kHz
	Controle	Estudo	Controle	Estudo	Controle	Estudo	Controle	Estudo
Média	17,3	52,7	26,3	55,8	22,7	48,2	20,8	48,4
Mediana	19	54	24	59	22	52	21	46
Desvio Padrão	3,8	4,1	2,9	5,5	3,4	11,3	4,6	8,2
Q1	14	54	24	54	22	47	16	41
Q3	19	54	29	59	22	57	26	59
N	30	30	30	30	30	30	30	30
IC	1,4	1,5	1	2	1,2	4	1,7	3
P-valor	0,000*		0,000*		0,000*		0,000*

• Estável; OE: orelha esquerda; VA: via aérea; *p-valor significante < 0,05 (5%);PEAEE: Potencial Evocado Auditivo de Estado Testes estatísticos utilizados: Mann- Whitney, Intervalo de confiança para a média

Os níveis mínimos de resposta por via óssea obtidos variaram de 20 a 25 dBNA para ambos os grupos. As respostas de 500 e 1000Hz do grupo estudo foram superiores ao do grupo controle (Tabela 5), sendo esta diferença estatisticamente significante. Nas outras frequências as respostas não apresentaram diferenças estatísticas.

Tabela 5
Estatísticas descritivas dos níveis mínimos de resposta para o PEAEE por via óssea em (dBNA) para os grupos controle e estudo

PEAEE VO dBNA	500 Hz		1 kHz		2 kHz		4 kHz
	Controle	Estudo	Controle	Estudo	Controle	Estudo	Controle	Estudo
Média	18,8	25	20	25	20	20	20	20
Mediana	20	25	20	25	20	20	20	20
Desvio Padrão	2,2	0	0	0	0	0	0	0
Q1	20	25	20	25	20	20	20	20
Q3	20	25	20	25	20	20	20	20
N	30	30	30	30	30	30	30	30
IC	0,8	- x -	- x -	- x -	- x -	- x -	- x -	- x -
p-valor	0,000*		0,000*		1		1

• *p-valor significante < 0,05 (5%); PEAEE: Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável;VO: via óssea; Testes estatísticos utilizados: Mann- Whitney, Intervalo de confiança para a média

Foi possível observar que no grupo controle não houve presença de “gap” aéreo- ósseo, sendo pequena a diferença entre via aérea e via óssea. Já no grupo estudo foi observado o “gap” aéreo –ósseo com presença de diferença entre via aérea e via óssea (Figuras 1 e 2).

Figura 1
Gráfico Box-Plot VA/VO no PEAEE, dBNA x Hz – Grupo controle

Figura 2
Gráfico Box-Plot VA/VO no PEAEE, dBNA x Hz – Grupo estudo

DISCUSSÃO

Nesse estudo os níveis mínimos de resposta encontrados para o PEAEE por via aérea no grupo de crianças sem comprometimento condutivo para 500, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz situou-se entre 15,7 a 26,5 dBNA (Tabelas 3 e 4). Esses valores são compatíveis com os resultados encontrados na literatura em relação à normalidade de respostas para o PEAEE.

Vários autores encontraram níveis mínimos compatíveis aos do presente estudo^9-12. Estudiosos¹³ realizaram estudo com PEAEE em crianças com audição normal e encontraram limiares em dBNA em 32.3 (±7.5) para 500Hz; 32.5 (±6.6) para 1KHz; 24.3(±6.3) para 2KHz e 28.1(±7.5)para 4KHz. Desta forma considerando-se os desvios padrões os resultados assemelham-se aos obtidos no presente estudo.

Nos grupos estudo (crianças com alteração condutiva) da presente pesquisa os níveis mínimos de resposta do PEAEE por via aérea para 500, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz variaram de 35,5 a 56,0 dBNA (Tabelas 3 e 4). Esses níveis mínimos de resposta compatíveis com perda auditiva condutiva moderada vão ao encontro da literatura^2,14-16.

Além disso, para o grupo estudo foi observado que as frequências de 500 e 1000Hz por via aérea apresentaram resultados mais rebaixados do que 2000 e 4000Hz, o que seria esperado na configuração audiométrica de pacientes com alteração condutiva. Esse dado concorda com outro estudo⁴ em que os autores encontraram níveis mínimos para o PEAEE melhores em 2000Hz e 4000Hz.

O PEAEE realizado por via óssea apresentou resultados muito semelhantes entre as frequências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz no grupo controle e estudo (Tabela 5). Os resultados obtidos vão de encontro à recomendação de outros autores¹⁷ de não restringir a pesquisa dos limiares de crianças aos obtidos por via aérea, pois pode-se gerar falsos positivos para a perda auditiva neurossensorial.

No grupo controle e no grupo estudo os resultados do PEAEE por via óssea se assemelham, sendo que no grupo controle variam de 18,8 dBNA a 25 dBNA e no grupo estudo de 20,0 a 25,0 dBNA. Foi possível observar que no grupo estudo os níveis mínimos de resposta para as frequências de 500 e 1000Hz por via óssea foram um pouco mais elevados, o que era esperado devido ao comprometimento condutivo das crianças. Esse fato pode ser explicado, pois a orelha média dos neonatos é um sistema dominado por massa e por baixa frequência de ressonância ¹⁸.

Na pesquisa por via óssea não foi possível obter níveis mínimos de resposta inferiores a 20 dBNA em ambos os grupos devido à dificuldade da estabilidade de resposta que é necessária no PEAEE. Muitas vezes a resposta aparecia em 15 dBNA porém não estabilizava durante a apresentação dos três blocos de sweeps necessários. Assim os níveis mínimos apresentados foram os classificados como confiáveis.

Os resultados do presente estudo vão ao encontro de outra pesquisa³ com grupo de mesma faixa etária, que obtiveram respostas para via óssea em torno de 16 (11), 16 (10), 37 (10) e 33 (13) dBNA para as frequências de 500 a 4000 Hz. O presente estudo foi semelhante ao que foi realizado por outros pesquisadores⁴ onde foi pesquisado PEAEE por via óssea em crianças com audição normal e com alteração condutiva. Os autores encontraram resultados semelhantes para a via óssea do PEAEE nos dois grupos, o que concorda com o estudo corrente. Outros pesquisadores¹⁹ realizaram estudo com adultos, obtendo níveis mínimos de resposta que também se assemelham aos do presente estudo.

Como o PEAEE foi verificado por via aérea e via óssea foi possível mensurar o “gap” aéreo- ósseo no grupo controle e no grupo estudo (Figuras 1 e 2). No grupo controle foi possível observar que a diferença entre via aérea e via óssea foi muito pequena (5dB) ou inexistente, configurando assim uma ausência de “gap” aéreo-ósseo. Já no grupo estudo foi possível observar que houve uma diferença entre via aérea e via óssea que variou de 28 a 31dBNA nas quatro frequências avaliadas. Esse “gap” aéreo ósseo confirmou a configuração de perda auditiva condutiva de grau moderado. Pesquisadores⁴ em estudo com crianças um pouco maiores encontram diferenças entre via aérea e via óssea de 18,8; 16,0; 3,8 e 7,4 para 500,1000, 2000, 4000Hz, inferiores ao presente estudo.

A perda condutiva de grau moderado pode trazer muitas consequências negativas às crianças e necessita de atenção médica e tratamento adequado. Estudos tem revelado que quanto antes a criança apresenta a primeira alteração de orelha média maiores são as probabilidades de ter repetições durante o primeiro e segundo ano de vida, aumentando assim a necessidade de atenção e tratamento²⁰.

CONCLUSÃO

Foi possível realizar a pesquisa do PEAEE por via aérea e via óssea em crianças do nascimento aos seis meses de idade e mensurar o “gap” aéreo- ósseo durante os períodos de comprometimento condutivo, sendo viável sua utilização para os casos de alterações de orelha média. A magnitude da perda auditiva encontrada para os casos de comprometimento condutivo foi de grau moderado com “gaps” em torno de 20dB.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  may-jun 2014

Histórico

• Recebido
  02 Jan 2013
• Aceito
  03 Maio 2013