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Revista CEFAC

versão On-line ISSN 1982-0216

Rev. CEFAC vol.16 no.3 São Paulo maio/jun. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1982-021620141013 

RELATOS DE CASOS

Evolução comunicativa em gemelares com atraso no desenvolvimento da linguagem

Mariana Germano Gejão 1  

Ana Paola Nicolielo 2  

Bianca Rodrigues Lopes Gonçalves 3  

Luciana Paula Maximino 4  

Simone Aparecida Lopes-Herrera 5  

1Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, USP, Bauru, SP, Brasil

2Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, USP, Bauru, SP, Brasil

3Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, USP, Bauru, SP, Brasil

4Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, USP, Bauru, SP, Brasil

5Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, USP, Bauru, SP, Brasil

RESUMO

Este estudo tem como tema o comportamento comunicativo de gêmeos com alteração de linguagem pré e pós intervenção fonoaudiológica. Foram analisados dados de dois pares de gêmeos do sexo masculino (S1/S2 monozigóticos; S3/S4 dizigóticos), com diagnóstico de Atraso de Linguagem. Os dados foram coletados na avaliação pré e pós intervenção fonoaudiológica, por meio de: entrevista semi-estruturada com os pais; observação do comportamento comunicativo; e teste de linguagem e escala de desenvolvimento. A intervenção fonoaudiológica teve duração de 34 meses para S1/S2 (de dois anos e cinco meses a cinco anos e três meses) e 17 meses para S3/S4 (de três anos e sete meses a cinco anos e quatro meses). Na avaliação pré intervenção fonoaudiológica de S1/S2 foram observadas intercorrências pré, peri e /pós natais mais graves, com maior comprometimento neuropsicomotor e comunicativo. S3/S4 apresentaram intercorrências pré, peri e pós natais menos graves e o atraso no desenvolvimento ocorreu apenas para a linguagem. A idade das crianças na avaliação pós intervenção foi semelhante, porém, o par S1/S2 apresentou desempenho comunicativo e global com maior prejuízo, mesmo tendo recebido maior tempo de intervenção fonoaudiológica. S3 apresentou desempenho aproximado ao desenvolvimento típico e S4 dificuldades apenas quanto à fonologia e pragmática. As experiências de gemelares, diferenciadas em meio a circunstâncias interpessoais, acarretam desenvolvimento de linguagem atípico, devido à menor necessidade objetiva de interação linguística. As intercorrências pós natais em S1/S2 agravaram o atraso no desenvolvimento infantil, englobando o desenvolvimento comunicativo.

Palavras-Chave: Linguagem Infantil; Desenvolvimento da Linguagem; Gêmeos; Fonoaudiologia

Alterações de linguagem são frequentemente descritas em múltiplos, assim como defasagens no desenvolvimento cognitivo e motor, problemas comportamentais e dificuldades na interação entre criança-pais1-4. Taxas altas de dificuldade de linguagem em gêmeos são devidas à ocorrência dos mesmos fatores de risco para dificuldades no desenvolvimento comunicativo presentes em não gemelares (prematuridade, baixo peso, entre outros) e a fatores sociais como menor interação individualizada5,6. Devido a estes fatores de risco, crianças gemelares recebem com maior frequência acompanhamento profissional especializado, o que pode proporcionar o reconhecimento do problema de comunicação com maior facilidade5.

Estudo com gemelares7 verificou que o desenvolvimento da linguagem é principalmente influenciado pelo ambiente nos primeiros anos de vida e que no meio da infância e início da adolescência os fatores genéticos exercem papéis predominantes.

O desenvolvimento do sistema fonológico entre as crianças gemelares pode apresentar semelhanças e a instalação e manutenção das desordens fonológicas pode sofrer influências genéticas, porém fatores ambientais não devem ser descartados8.

O fonoaudiólogo pode contribuir para a orientação e apoio às famílias de crianças gemelares com relação ao desenvolvimento, visando promover a saúde das crianças e prevenir possíveis alterações em seu desenvolvimento9. Sendo assim, torna-se importante o acompanhamento fonoaudiológico destas crianças e a realização de pesquisas com enfoque no desenvolvimento cognitivo e de linguagem6.

O desempenho linguístico da criança no início do tratamento fonoaudiológico pode ser um preditor de suas futuras habilidades linguísticas10, sendo que o reconhecimento e o acompanhamento precoce de crianças de risco para alterações no desenvolvimento da linguagem oferecem a possibilidade de barrar o desenvolvimento da patologia11.

Diante do exposto, os objetivos deste estudo foram descrever o comportamento comunicativo pré e pós intervenção fonoaudiológica em dois pares de gêmeos e relacionar os achados com fatores pré, peri e pós natais.

APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem (Protocolo 013/2012). Os termos de consentimento livre e esclarecido foram assinados à época da avaliação de linguagem das crianças participantes.

Trata-se de um estudo retrospectivo realizado por meio de análise de dados do prontuário de gêmeos atendidos na Clínica de Linguagem Infantil da instituição de origem.

Para a realização do estudo foram analisados dados referentes à avaliação pré e pós intervenção fonoaudiológica de dois pares de gêmeos do sexo masculino (S1/S2, S3/S4), com diagnóstico de Atraso de Linguagem.

Na avaliação pré intervenção fonoaudiológica S1/S2 estavam com dois anos e cinco meses de idade e S3/S4 com três anos e sete meses. A avaliação pós intervenção fonoaudiológica foi realizada após 34 meses de intervenção para S1/S2 (cinco anos e três meses de idade) e após 17 meses de intervenção para S3/S4 (cinco anos e quatro meses de idade). Optou-se por realizar a avaliação pos-intervenção nesta faixa etária, pois é quando se espera que as crianças com desenvolvimento típico de linguagem sejam capazes de apresentar boa inteligibilidade de fala e narrar histórias e fatos vivenciados12.

Para a análise da avaliação pré e pós intervenção fonoaudiológica, foram consideradas as informações referentes à história clínica e às avaliações de base (realizadas para nortear o planejamento da intervenção e servir como comparação da evolução clínica e utilizadas rotineiramente como protocolo de avaloiação da clínica em que estas crianças recebiam atendimento fonoaudiológico) e de acompanhamento do desenvolvimento infantil, contendo os seguintes instrumentos:

Observação do comportamento comunicativo: avaliação das habilidades e funções comunicativas12;

Escala de Desenvolvimento Comportamental de Gesell e Amatruda13: avaliação do desenvolvimento motor, adaptativo, linguístico e pessoal-social;

Teste de Linguagem Infantil ABFW – parte A (fonologia)14: avaliação da aquisição/desenvolvimento do sistema fonológico.

A intervenção fonoaudiológica foi realizada de forma a estimular todos os aspectos da linguagem (pragmática, fonologia, morfossintaxe e semântica). Cada sessão terapêutica teve duração de 50 minutos e ocorreu duas vezes por semana, de maneira individual. Para o trabalho direcionado especificamente ao desenvolvimento do sistema fonológico foi utilizado o Modelo de Ciclos Modificado15.

Após a avaliação pós intervenção fonoaudiológica as quatro crianças continuaram em atendimento fonoaudiológico, duas vezes por semana, na mesma instituição, para dar continuidade na intervenção nos aspectos linguísticos que ainda continuavam alterados.

RESULTADOS

A Figura 1 apresenta dados obtidos por meio do levantamento da história clínica mediante entrevista realizada com os pais.

Figure 1 Data regarding clinic history 

Os resultados dos procedimentos de avaliação pré intervenção fonoaudiológica encontram-se nas Figuras 2 e 3.

Cabe ressaltar que, neste momento não foi possível aplicar o Teste de Linguagem Infantil ABFW – parte A em S1/S2, devido ao nível de linguagem oral das crianças descritos na Observação do Comportamento Comunicativo, não possibilitando a análise fonológica.

Durante as sessões de intervenção fonoaudiológica foram observadas evoluções significativas no desenvolvimento comunicativo, principalmente de S3 e S4. As sessões terapêuticas destas crianças englobaram não só estratégias de estimulação da linguagem em todos os seus aspectos, mas, sobretudo, foram estruturadas de forma a intervir diretamente no sistema fonológico.

Os resultados expressando esta evolução comunicativa, bem como evolução mais significativa para S3 e S4 estão dispostos nas Figuras 4 e 5.

A idade de desempenho de quatro anos e seis meses para S3 e S4 na Escala de Desenvolvimento Comportamental de Gesell e Amatruda não representa atraso no desenvolvimento, segundo as normas deste procedimento.

DISCUSSÃO

Pela análise dos dados referentes à histórica clínica (Figura 1), verifica-se diferenças quanto às intercorrências pré, peri e pós natais entre os pares de gêmeos. Os gêmeos S1/S2 passaram por maiores complicações, quando comparados a S2/S3, sinalizando maior atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, porém surgimento das primeiras palavras em menor idade. As intercorrências transcorridas durante o parto e primeira infância são frequentes em crianças gemelares e consideradas fatores de risco para o desenvolvimento infantil5,6. Prematuridade e baixo peso ao nascer são alguns dos fatores de risco biológico que influenciam no curso do desenvolvimento infantil11. Ao acompanhar o desenvolvimento da linguagem de gêmeos do nascimento ao 26º mês, um estudo não verificou alteração no início da linguagem, mas sim na qualidade da mesma, uma vez que a família relatava dificuldade na compreensão da fala das crianças, considerando-a muito simplificada3.

O perfil comunicativo (Figura 2) de S1/S2 na avaliação pré intervenção fonoaudiológica se diferenciou do observado para S3/S4, entretanto, deve-se considerar a diferença de idade entre os pares. Entre S3 e S4, verifica-se a diferença no padrão comunicativo apenas quanto ao vocabulário expressivo de S3, porém as duas crianças apresentaram atraso no desenvolvimento comunicativo. Comparando S1 e S2, é possível verificar que ambos apresentaram atraso no desenvolvimento comunicativo, porém S2 demonstrou maior prejuízo (uso de jargão e de gestos indicativos sem intenção de se comunicar; compreensão comprometida de ordens simples). Esta mesma criança apresentou intercorrências mais graves pós natais (hidrocefalia e maior atraso no desenvolvimento neuropsicomotor). Um estudo que acompanhou famílias de gemelares desde a gestação16, verificando o desenvolvimento das crianças, observou desenvolvimento da linguagem diferenciado, sendo um deles mais eficiente na oralidade. Outro estudo3 voltado ao relato de pais, não apontou para alterações na aquisição de linguagem, mas sim para a qualidade desta aquisição, uma vez que consideram a linguagem das crianças de difícil compreensão e muitas vezes simplificada.

Figura 2 Dados da Observação do Comportamento Comunicativo na avaliação pré intervenção fonoaudiológica 

O perfil comunicativo de S1/S2 era constituído por jargão e gestos indicativos já na idade de 2 anos e 5 meses. Ao traçar o perfil comunicativo de crianças com desenvolvimento típico de linguagem, um estudo17 verificou que a partir dos 2 anos pode-se constatar início e manutenção de conversa por turnos curtos.

Embora o desempenho comunicativo de S2 tenha sido abaixo do que o observado em S1, seus desempenhos foram semelhantes na avaliação do desenvolvimento global pré intervenção fonoaudiológica (Figura 3), sendo a linguagem a habilidade com maior prejuízo. Fazendo esta mesma comparação entre S3 e S4, verifica-se o mesmo desempenho para os irmãos, o que permite considerar atraso nas habilidades adaptativas, motora delicada, de linguagem e pessoal social (sete a 13 meses de atraso), uma vez que para este procedimento de avaliação é considerado atraso a diferença maior do que seis meses entre o desempenho da criança e a idade cronológica13. A literatura9 reforça a influência das intercorrências pré, peri e pós natais no desenvolvimento infantil, mas também relata as semelhanças no processo de aprendizagem de habilidades das crianças, o que passa ser observado também pelas famílias.

Figura 3 Dados do desenvolvimento global e fonológico na avaliação pré intervenção fonoaudiológica 

A comparação entre o desempenho dos pares de gêmeos revelou maior déficit no desenvolvimento global de S1/S2. Crianças que convivem com riscos biológicos e psíquicos nos primeiros anos de vida são mais propensas a desenvolver problemas que podem afetar seu desenvolvimento11. Além disso, estudos6,18 apontam a prematuridade como valor preditivo para atraso no desenvolvimento motor e cognitivo. Embora os dois pares de gêmeos tenham nascido prematuros, S1/S2 foram prematuros extremos (nascimento na 27ª semana gestacional). É considerado prematuro todo aquele que nasce antes de 37 semanas gestacionais. E prematuro extremo todo aquele que nasce antes de 29 semanas e com muito baixo peso (<1500g)18. O Nascimento prematuro vem acompanhado de várias complicações e condições de saúde do bebê devido à imaturidade dos sistemas orgânicos e ao ambiente de Unidade de Terapia Intensiva neonatal e com isso há o aumento do risco de alterações no desenvolvimento infantil6,18. A qualidade das interações sociais pode minimizar o impacto no desenvolvimento infantil de fatores como a prematuridade18.

Crianças com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor terão mais dificuldades de agir com independência durante atividades interativas e dialógicas e com isso há influências no desenvolvimento da linguagem4.

A análise da aquisição e desenvolvimento do sistema fonológico pré intervenção fonoaudiológica (Figura 3) só foi possível para S3/S4, pois S1/S2 não apresentavam amostra de linguagem oral suficiente para esta avaliação, bem como não conseguiam nomear as figuras nem repetir as palavras do teste aplicado14. Foram descritos apenas os processos fonológicos não esperados para a idade de S3/S4, alguns deles como, harmonia consonantal, redução de sílaba e plosivação de fricativa são observados em crianças em início da aquisição do sistema fonológico, uma vez que segundo o procedimento de avaliação utilizado neste estudo, a idade esperada de eliminação do uso destes processos é dois anos e seis meses14.

Com a intervenção fonoaudiológica observou-se evolução do padrão comunicativo principalmente do par de gêmeos S3/S4, que na avaliação pós intervenção fonoaudiológica (Figura 4) apresentava narrativa de fatos e histórias, estando o maior comprometimento da linguagem no aspecto fonológico. Mesmo frequentando tratamento fonoaudiológico por maior tempo, S1/S2 apresentaram evolução comunicativa menos significativa e com cinco anos e três meses não conseguiam ainda realizar narrativa. Ressalta-se que, na avaliação pós intervenção, os pares de gêmeos tinham praticamente a mesma idade cronológica (apenas 1 mês de diferença). Um estudo8 com intervenção fonológica em gêmeos verificou evolução no desenvolvimento do sistema fonológico e observou similaridade entre os sistemas fonológicos de irmãos gêmeos, o que não foi observado neste estudo tanto na avaliação pré intervenção quanto pós intervenção fonoaudiológica.

Figura 4 Dados da Observação do Comportamento Comunicativo na avaliação pós intervenção fonoaudiológica 

Ao explorar os preditores do tempo de terapia para os distúrbios específicos do desenvolvimento da linguagem, um estudo10 verificou que o desempenho inicial das crianças em avaliações de vocabulário e pragmática são medidas significativas para o prognóstico terapêutico. Isso pode ser verificado neste estudo ao se comparar os pares de gêmeos.

Um estudo com gêmeos7 observou aumento da influência genética no desenvolvimento da linguagem entre o começo e meio da infância. Os autores afirmaram que possivelmente há a ativação de genes não relacionados especificamente a linguagem, mas sim a fatores sociais, uma vez que nesta fase, as crianças apresentam uma demanda social maior, principalmente com a entrada na escola, o que influencia diretamente no desenvolvimento comunicativo. A evolução comunicativa observada nos pares de gêmeos deste estudo (S1/S2 e S3/S4) deve-se aos anos de intervenção fonoaudiológica, porém possivelmente pode estar associada também a este fator genético. Ao relatar um estudo de caso8, também foi relacionado a contribuição genética nas manifestações das alterações de fala e linguagem em crianças gemelares, bem como a evolução destes na intervenção fonoaudiológica.

Na reavaliação do desenvolvimento global (Figura 5), verificou-se melhora significativa do S4 em relação aos outros, sendo que S1/S2 conseguiram aproximar seus desempenhos em habilidades do desenvolvimento global aos dos gêmeos S3/S4, com exceção da linguagem. Atrasos de linguagem são comuns em múltiplos, bem como defasagens em outras áreas do desenvolvimento infantil4.

Figura 5 Dados do desenvolvimento global e fonológico na avaliação pós intervenção fonoaudiológica 

A análise da aquisição e desenvolvimento fonológico pós intervenção (Figura 5) demonstra evolução neste aspecto para S3/S4, que apresentaram apenas dois processos fonológicos não mais esperados para a idade. Neste momento, foi possível realizar esta avaliação para S1/S2 que apresentaram processos fonológicos não esperados para a idade14, com maior prejuízo para S2, o que caracteriza de certa forma, a evolução dos mesmos.

Ressalta-se que a intervenção foi voltada para o trabalho da linguagem em todos os seus aspectos. Entretanto, ao longo do processo de intervenção, pode-se observar melhora em vários componentes linguísticos, porém em menor grau para o fonológico, o que comprometia a inteligibilidade de fala dos pares de gêmeos e acarretou o maior enfoque no trabalho voltado para a aquisição e desenvolvimento do sistema fonológico. Com isso, buscou-se proporcionar melhor qualidade comunicativa e interacional, uma vez que mesmo com estruturação de frases simples, mas garantindo-se a inteligibilidade desta produção, consegue-se efetividade comunicativa.

De forma geral, em situação gemelar, as experiências dos irmãos são vivenciadas de maneira diferenciada em meio a circunstâncias interpessoais que não provocam a necessidade objetiva de interação linguística com outros interlocutores, podendo, assim, influenciar no desenvolvimento da linguagem, conduzindo para um processo atípico de desenvolvimento. A proximidade proporcionada pela gemelaridade e a maneira com que os familiares enfrentam a situação podem levar à alteração na formação de identidade e singularidade de cada criança e com isso a aquisição de linguagem pode ocorrer de maneira alterada ou a qualidade desta linguagem pode se apresentar alterada, sendo um exemplo disso a presença da chamada linguagem secreta dos gêmeos3-4.

Com os resultados aqui expostos, verificou-se que as intercorrências vivenciadas por S1/S2 implicaram na percepção de atraso no desenvolvimento de linguagem em idade mais precoce, bem como na necessidade de maior tempo de intervenção fonoaudiológica. O mesmo pode ser verificado em outro estudo4, cujos achados ressaltaram a necessidade de programas de follow-up de prematuros visando à prevenção de deficiências e identificação de variáveis preditoras do desenvolvimento atípico18.

CONCLUSÃO

Os pares de gêmeos apresentaram defasagem no desenvolvimento comunicativo e global na avaliação pré intervenção fonoaudiológica e, após um período prolongado de intervenção houve evolução das habilidades comunicativas e do desenvolvimento global infantil.

Embora o tempo de intervenção fonoaudiológica tenha sido maior para os gêmeos com maiores intercorrências pré, peri e pós natais (S1/S2), seus desempenhos nos procedimentos de avaliação pré e pós intervenção fonoaudiológica foram mais prejudicados quando comparados com S3/S4. Desta forma, ficou evidente a interferência no desenvolvimento infantil ocasionada por fatores genéticos e ambientais.

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Recebido: 02 de Janeiro de 2013; Aceito: 26 de Abril de 2013

Endereço para correspondência: Mariana Germano Gejão Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brizolla, 9-75 Vila Universitária – Bauru – SP CEP: 17012-901 E-mail: magejao@usp.br

Conflito de interesses: inexistente

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