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Revista CEFAC

Print version ISSN 1516-1846On-line version ISSN 1982-0216

Rev. CEFAC vol.16 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0216201414713 

Artigos Originais

Comparação entre formas de extração do tempo máximo fonatório em indivíduos sem queixas vocais

Marina Englert 1  

Loriane Gratão Mesquita 2  

Renata Azevedo 3  

1Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.

2Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.

3Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

OBJETIVO:

verificar a confiabilidade entre um programa de análise acústica, um avaliador com experiência e um avaliador sem experiência na área para medição do TMF da vogal /a/ em sujeitos sem queixas vocais. Verificar se há diferença entre o maior valor das três emissões do TMF com a média desses valores.

MÉTODOS:

56 adultos realizaram emissão e gravação da vogal /a/ em TMF. Uma medição foi realizada por um fonoaudiólogo com experiência e outra por um fonoaudiólogo recém-formado, ambos utilizando um cronômetro. Um terceiro avaliador realizou a medida em um programa de análise acústica. Comparou-se a diferença entre os valores encontrados para a mesma emissão e o maior valor de TMF obtido com a média resultante das três emissões para cada indivíduo.

RESULTADOS:

não houve diferença entre os avaliadores e o programa de análise acústica. Há diferença estatisticamente significante na definição do TMF, considerando-se a média das três emissões ou seu maior valor.

CONCLUSÃO:

o TMF tem grande confiabilidade independentemente da forma de extração e da experiência clínica do avaliador. Houve diferença no valor do TMF quando comparado à média de três emissões com a maior emissão, o que sugere que se deve sempre seguir o mesmo padrão nas avaliações e reavaliações, evitando vieses.

Palavras-Chave: Voz; Fonação; Avaliação em Saúde

Introdução

O tempo máximo fonatório (TMF) é uma medida acústica altamente confiável1 que permite uma avaliação quantitativa e qualitativa da fonação a partir da emissão vocal sustentada ou/e da fala encadeada, utilizando-se a expiração máxima do indivíduo2. Esta medida integra as funções do sistema respiratório, fonatório e também sofre influências do controle neuromotor3. O TMF fornece dados da dinâmica fonatória, investigando a habilidade e o controle fonatório e expiratório4 - 6. Sua emissão deve ser realizada na intensidade e na frequência habituais de cada pessoa7 , 8.

O TMF é muito utilizado na prática clínica para fins de diagnóstico, acompanhamento e evolução terapêutica, pois a emissão sustentada fornecerá características da emissão tais como tipo de ataque vocal e estabilidade vocal, além de ser um teste de eficiência glótica com vantagem de ser muito prático, rápido e barato1 , 2 , 4 , 7 , 9 , 10.

As vogais sustentadas refletem a habilidade de o sujeito controlar as forças mioelásticas da laringe e aerodinâmicas do pulmão8. A vogal /a/ é a que mais evidencia disfonia, isto porque ela torna evidentes as mínimas alterações do equilíbrio mioelástico da laringe, sendo ela a mais valorizada na avaliação vocal5 , 10.

Valores abaixo de 10 segundos são considerados significantemente alterados7 , 11 e indicativos de escape aéreo. Valores aumentados são indicativos de muita tensão muscular à fonação6.

A alteração no TMF pode indicar presença de distúrbios variados da laringe, desde coaptação glótica incompleta à suspeita de paralisia de pregas vocais.Estudos6 , 10 encontraram alteração nesta medida relacionada a alguma patologia laríngea, pois as lesões dificultam o fechamento glótico adequado. A alteração nesta medida é também indicativa de incoordenação pneumofonoarticulatória, sendo necessária uma recarga constante de ar durante a fala encadeada, o que costuma gerar fadiga e até hiperventilação, resultando em queixas como falta de ar 6 , 7. Indiretamente o TMF indica a capacidade de o indivíduo sustentar frases longas3 , 8.

Este estudo visa verificar a confiabilidade na medição do tempo máximo fonatório de uma vogal sustentada em sujeitos sem queixas vocais entre um programa de análise acústica, um avaliador com experiência prévia na área e um avaliador sem experiência prévia na área. Este estudo também visa verificar se há diferença estatística ao se comparar o maior valor de TMF obtido nas três medidas e a média desses valores.

Métodos

Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo sob parecer consubstanciado número 192.040.

Foram recrutados voluntariamente 56 indivíduos adultos sem queixas vocais para realizar a emissão e gravação da vogal sustentada /a/, utilizando-se sua expiração máxima. Todos os sujeitos leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O sujeito mais velho que participou da pesquisa tinha 50 anos e o mais novo 18 anos. A idade média foi de 23 anos. Participaram do estudo 54 mulheres e 2 homens.Os critérios de inclusão foram indivíduos maiores de 18 anos e sem queixas vocais.

Três avaliadores mediram o TMF da mesma vogal /a/produzida pelo participante da pesquisa,sendo duas medições realizadas em cronômetro digital e uma realizada em um programa de análise acústica, Sound Forge versão 4.5c12. Os três avaliadores realizaram as medidas ao mesmo tempo sem que houvesse contato visual entre eles. Evitou-se, desta forma, que um avaliador fosse influenciado pela maneira que o outro realizou a medição.

Os avaliadores estavam em pé um ao lado do outro e voltados para o sujeito da pesquisa que estava sentado em sua frente, dentro da cabine acústica. Entre os avaliadores havia uma divisória.

O indivíduo foi instruído pelo avaliador 2 a inspirar profundamente e emitir a vogal /a/ o mais longamente que conseguisse. Esta instrução foi repetida três vezes com descanso de 15 segundos entre uma emissão e outra.

O avaliador 1 gravou a emissão diretamente no computador, utilizando o programa acústico Sound Forge versão 4.5c12 e extraindo a medida do TMF a partir da gravação feita no programa. O avaliador 2, um fonoaudiólogo formado e com mais de 20 anos de experiência na área de voz, mediu o TMF do sujeito com um cronômetro digital e começou a contagem no início da emissão,interrompendo-a quando acabou.O avaliador 3, um fonoaudiólogo recém-formado e sem experiência na área, mediu o TMF da mesma forma que o avaliador 2.

Os TMF extraídos foram organizados numa planilha do Excel Office 2010 de acordo com o sujeito que o emitiu e com a maneira com que foi extraída a medida (cronômetro digital utilizado por avaliador experiente, cronômetro digital utilizado por avaliador não experiente e programa de análise acústica). Outra planilha continha o maior TMF de cada indivíduo e a média das três emissões. Para análise estatística destes dados foram utilizados os softwares SPSS V17, Minitab 16 e Excel Office 2010.

Foi comparada estatisticamente a diferença entre os valores encontrados pelos avaliadores e o programa acústico para a mesma emissão vocal, no intuito de verificar-se se havia diferença estatística nesses valores conforme o aparelho utilizado (cronômetro digital e programa de análise acústica), além da experiência clínica do profissional. Para esta análise utilizou-se o Teste ANOVA com Medidas Repetidas. Também foi comparado o maior valor de TMF obtido para cada indivíduo e a média resultante das três emissões, a fim de verificar-se se havia diferença estatística entre estes dois valores. Para esta segunda análise, utilizou-se o Teste de Igualdade de duas Médias, conhecido como Teste T-Student, pois o mesmo sujeito é pesquisa e controle dele mesmo. O nível de significância considerado para a Média foi de 0,05 (5%). Todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho foram construídos com 95% de confiança estatística.

Resultados

A Tabela 1 apresenta a média, o intervalo de confiança e o desvio padrão obtido a partir do TMF, relacionando o programa de análise acústica, o avaliador experiente e o avaliador não experiente. A Figura 1 mostra e compara esses mesmos valores apresentados na Tabela 1.

Tabela 1: Media, intervalo de confiança e desvio padrão do tempo máximo fonatório obtido pelo avaliador experiente, o avaliador não experiente e o programa de análise acústica 

Legenda: TMF - tempo máximo fonatório; IC - intervalo de confiança; *VALOR P = 0,999- referente ao Teste ANOVA para comparação de médias utilizando a variância

Figura 1: Comparação dos valores obtidos entre o avaliador experiente, o avaliador não experiente e o programa de análise acústica 

Não existe diferença média estatisticamente significante entre os avaliadores e o programa de análise acústica para a média do TMF. Assim, todos os três mediram de forma igual o valor do TMF, ou seja, o tipo de medição não interferiu nos valores aferidos das medidas do TMF.

A Tabela 2 apresenta a média, o intervalo de confiança e o desvio padrão obtidos pelo programa de análise acústica ao comparar-se a média do TMF e o maior valor obtido para cada sujeito. A Figura 2 mostra e compara esses mesmos valores apresentados na Tabela 2.

Tabela 2: Media, intervalo de confiança e desvio padrão do tempo máximo fonatório do valor obtido da média do tempo máximo fonatório e do maior valor de tempo máximo fonatório emitidos por cada sujeito 

Legenda:TMF - tempo máximo fonatório; IC - intervalo de confiança; * VALOR P < 0,001- referente ao teste T-Studentpara verificar a igualdade de duas médias

Figura 2: Comparação dos valores obtidos no método por média e no método por maior valor 

A diferença média de 12,10 segundos no método por média para 13,49 segundos no método de maior valor é considerada estatisticamente significante.

Discussão

São necessários apenas um cronômetro e um gravador de áudio para extração do tempo máximo fonatório2. Diversos autores1 , 5 , 8 , 9 , 13 utilizaram apenas um cronômetro para definir esta medida em suas pesquisas;contudo diversos programas acústicos propiciam esta medida durante a fonação em tempo máximo fonatório, realizando também outras análises. A vantagem de se utilizar um programa de análise acústica é que não haverá o viés do tempo que o avaliador levou para apertar o botão do cronômetro, tanto no começo da emissão quanto no final, porque o programa permite selecionar exatamente o trecho da emissão e nos fornece a sua duração exata.

Para extrair a medida do TMF alguns autores pedem três emissões de cada vogal e para análise utilizam o maior valor obtido4 , 6 , 8 , 13 , 14 enquanto outros5 , 9 optam por extrair a média destes três valores. Um estudo1concluiu que uma única medida da emissão é suficiente para encontrar valores altamente confiáveis de TMF. Os autores verificaram a eficácia desta medida em função do número de provas em diferentes dias e concluíram que o TMF é uma medida altamente confiável para avaliação vocal. A partir do presente estudo pode-se complementar que esta medida é confiável independentemente de quem a extraia e que continua sendo confiável seja o avaliador iniciante ou experiente. Vale ressaltar neste estudo todos os sujeitos receberam a mesma instrução do mesmo avaliador, o que costuma reproduzir a realidade da prática clínica na área de voz.

Já na comparação entre o maior valor de TMF obtido para cada indivíduo e a média resultante das três emissões houve diferença estatisticamente significante, o que mostra que o TMF de um indivíduo pode variar de acordo com a medida que o avaliador seleciona, no caso, média ou maior valor. Na literatura, como já comentado, não há um consenso para se utilizar o maior valor das três emissões ou a média destes três valores. Observou-se, entretanto, que a maioria dos estudos revisados4 , 6 , 8 , 13 , 14 optou por considerar o maior valor.

Em contrapartida, o estudo já comentado1 concluiu que um único valor de TMF já é suficientemente confiável para saber-se o valor real desta medida para diferentes sujeitos, dispensando, assim, as três emissões comumente solicitadas. Considerando este estudo e os achados apresentados nessa pesquisa, concluí-se que o TMF considerado a partir da média ou a partir do maior valor obtido nas três emissões não interfere na prática clínica, desde que o avaliador sempre considere o mesmo valor.

Como o objetivo do estudo foi comparar a extração do TMF utilizando-se diferentes métodos, e não buscar um valor padrão para essa medida, não houve preocupação de equilibrar a amostra em relação à gênero e à idade. Sendo assim, não foi negativo o fato de a amostra ser composta por mais mulheres do que homens, de as idades dos sujeitos variarem de 18 a 50 anos e de haver na população estudada 16 emissões consideradas alteradas, abaixo de 10 segundos.

A medida do TMF na avaliação vocal é extremamente comum e importante na prática clínica fonoaudiológica, seja para diagnóstico, prognóstico ou evolução terapêutica. Com o presente estudo verificou-se que esta medida não sofre influência de acordo com a experiência do avaliador e nem pelo equipamento utilizado, e que cada avaliador deve seguir um padrão no momento da avaliação e da reavaliação, evitando-se vieses. Assim, este estudo mostra que ao se analisar medidas de TMF, elas serão altamente confiáveis, independentemente dos métodos de extração (cronômetro ou programa de análise acústica) e do tempo de experiência do fonoaudiólogo.

Conclusão

A medida do TMF tem uma grande confiabilidade independentemente da forma de extração (programa de análise acústica ou cronômetro) eda experiência clínica do avaliador (experiente na área ou recém-formado). Houve diferença no valor do TMF quando comparado a média de três emissões do TMF com a maior emissão, o que sugere que se deve sempre seguir o mesmo padrão nas avaliações e reavaliações feitas na prática clínica, evitando vieses.

Agradecimentos

À UNIFESP pelo espaço para coleta e aos sujeitos participantes da pesquisa que se dispuseram a nos ajudar para que a elaboração desse trabalho fosse possível.

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Recebido: 08 de Agosto de 2013; Aceito: 11 de Novembro de 2013

Endereço para correspondência: Marina Englert, Alameda Everest 120, Tamboré 2, Santana de Parnaíba, São Paulo - SP - Brasil, CEP: 06543-135, E-mail: marinaenglert@gmail.com

Conflito de interesses: inexistente

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