Constituição da experiência da maternidade e risco ao desenvolvimento infantil

Resumos

OBJETIVOS:

analisar a possível relação entre dificuldade na constituição da experiência da maternidade e a presença de índices de risco ao desenvolvimento infantil, bem como a interferência ou não de variáveis psicossociais e obstétricas em ambos aspectos.

MÉTODOS:

tipo quantitativo descritivo, com caráter casual comparativo sobre as manifestações comportamentais do processo interativo mãe-bebê. A amostra foi constituída de 182 mães e seus bebês, estes nascidos a termo ou pré-termo, em um hospital universitário da região central do Rio Grande do Sul. Foi realizada uma entrevista semi-estruturada sobre a experiência da maternidade com as mães e aplicado um protocolo de índices de desenvolvimento infantil com a díade. A análise estatística deu-se sobre o cruzamento dos resultados de ambas avaliações.

RESULTADOS:

a presença de dificuldades na constituição a experiência da maternidade relacionou-se estatisticamente com a presença de risco ao desenvolvimento infantil. As variáveis psicossociais e obstétricas não apresentaram interferência significante nos resultados.

CONCLUSÕES:

sistematizam os argumentos apresentados e destacam que as dificuldades na constituição da experiência da maternidade são fatores de risco grave para o aparecimento de indicadores de risco para o desenvolvimento infantil, pois alterações no comportamento de quem exerce a função materna se refletem já na protoconversação inicial da díade mãe-bebê, o que pode gerar risco ao desenvolvimento infantil de um modo geral, e à aquisição da linguagem em particular.

Comunicação; Psicologia da Criança; Ansiedade; Relações Mãe-Filho

PURPOSES:

to analyze the possible relationship between the difficulty in setting up the experience of motherhood and the presence of risk indices to child development as well as the interference or not of psychosocial and obstetric variables on both aspects.

METHODS:

quantitative and descriptive type, with comparative casual character on the behavioral manifestations of the mother-infant interactive process. The sample consisted of 182 mothers and their babies, these born at term or preterm, at a university hospital in the central area of the Brazilian southern state of Rio Grande do Sul. A semi-structured interview about the experience of motherhood took place with mothers and a protocol of child development indices with the dyad was applied. Statistical analysis was applied on the crossing of the results of both assessments.

RESULTS:

the presence of difficulties in setting up the experience of motherhood was statistically related to the presence of risk to child development. Psychosocial and obstetric variables showed no significant interference in the results.

CONCLUSIONS:

they systematize the arguments presented and highlight that the difficulties in setting up the experience of motherhood are major risk factors for the onset of risk indicators to child development, as changes in the behavior of those who exercise the maternal role are already reflected in the initial protoconversation of the mother-infant dyad, which may create a risk to child development in general and language acquisition in particular.

Communication; Child Psychology; Anxiety; Mother-Child Relations

Introdução

Cuidar de um filho demanda energia, afeto e atenção. A mãe necessita estar disponível psicologicamente para transmitir carinho e educação, o que implica um envolvimento emocional materno para que a criança se desenvolva mais segura¹. Se a mãe está com algum sintoma emocional, isso pode gerar consequências ao desenvolvimento do filho, como demonstrou um estudo de coorte nos serviços de saúde pública Norueguês. Realizado com 900 famílias, esse estudo afirmou que crianças submetidas a um ambiente de estresse e angústia são mais vulneráveis a desenvolver problemas emocionais no futuro².

Isso possivelmente ocorra em função do reflexo do estado emocional materno sobre responsividade da mãe às demandas do filho. A responsividade materna se caracteriza por comportamentos maternos contingentes, apropriados e imediatamente relacionados aos comportamentos do filho, como a sincronia, a reciprocidade nas respostas, a repetição das sequências dos jogos, a focalização mútua da atenção e a partilha dos estados afetivos. Ela sofre múltiplas influências e deve ser compreendida em um sistema amplo de referência que envolva variáveis biológicas e contextuais da história da díade, bem como aspectos culturais mais amplos³. Um estudo com 21 díades mãe-bebê revelou essa multiplicidade por meio da comparação da responsividade de sete mães solteiras e quatorze casadas, o qual demonstrou maior responsividade das mães casadas no que se refere ao choro e à vocalização dos bebês. Esses resultados corroboram parte da teoria que indica que as mães solteiras podem sofrer maior estresse, quando precisam suprir sozinhas as demandas do bebê, principalmente no seu primeiro ano de vida⁴. Portanto, não apenas a posição materna é importante na relação da díade mãe-bebê, como também o apoio do cônjuge, que em geral, ocupará a posição paterna.

As crianças que experienciam uma relação mãe-filho desestruturada podem manifestar respostas afetivas diminuídas, dificuldades de socialização com estranhos, perturbações do sono, ansiedade de separação exacerbada, perturbações gastrointestinais, falta de apetite ou episódios constantes de vômitos⁵, bem como dificuldades na aquisição e desenvolvimento da linguagem⁶.

As pesquisas afirmam que o bebê imaginado durante a gestação tem um importante impacto para a futura interação mãe-bebê, pois a mãe investe a sua libido no intuito de constituir espaço subjetivo para receber o bebê da realidade. Há, portanto, que se analisar também as condições do bebê ao nascer, sua apetência simbólica, esta conceituada como impulso inato para buscar o outro humano, e a possibilidade de isso ter influência nas respostas maternas^{7 , 8 .} Sabe-se que o bebê sofre mudanças expressivas nos primeiros meses como o surgimento do sorriso social, uma forma de comunicação intencional, alicerçada nas primeiras trocas intersubjetivas estabelecidas com adultos, que possuem reflexos na cognição social e aquisição da linguagem⁷. Tais características dos bebês se combinam complexa e singularmente com as possibilidades do adulto para cuidar e interagir, em distintos estilos, ancorados em bases culturais diversas^{9 , 10}.

Essas observações teóricas permitem a compreensão da enorme importância do estabelecimento e da satisfação das primeiras relações, da possibilidade de um bebê ter para si uma mãe engajada e de ele ser um bebê apetente simbolicamente. Isso irá se refletir em uma protoconversação já nos primeiros anos de vida. A protoconversação se caracteriza pelo diálogo no qual o adulto falante sustenta enunciativamente o bebê, ainda não falante, por meio da oferta de sentidos às manifestações corporais do bebê (vocalizações, choro, sorriso, balbucio, gestos corporais, olhar). O manhês⁶ é uma evidência dessa protoconversação inicial^{10 , 11}. Quando essa protoconversação não ocorre a contento, há a possibilidade de o bebê apresentar risco psíquico ou risco ao desenvolvimento¹¹. O risco psíquico define-se como a presença de sinais de sofrimento psíquico evidenciados em séries barulhentas (inconsolabilidade, distúrbios do sono como não dormir bem, distúrbios alimentares, etc) ou em séries silenciosas (dormir o tempo todo, não apresentar qualquer iniciativa para interação com o outro, etc), que incidem diretamente sobre a estruturação psíquica. Já o risco ao desenvolvimento relaciona-se a efeitos do risco psíquico ou de alterações biológicas do bebê em outros aspectos estruturais como a cognição e em aspectos instrumentais do desenvolvimento como a psicomotricidade e a linguagem enquanto função comunicativa^{11 , 12}.

Uma pesquisa multicêntrica brasileira, com bases teóricas psicanalíticas, demonstrou que 18 indicadores, propostos para crianças até 18 meses, e investigados em um estudo de coorte de crianças de 1 a 36 meses, permitiram prever risco ao desenvolvimento infantil, e alguns deles foram mais específicos para prever risco psíquico¹². Tal pesquisa investigou variáveis sociodemográficas, obstétricas e psicossociais, bem como aspectos específicos do desenvolvimento infantil. O desfecho dessa pesquisa deu-se pela avaliação psicanalítica e psiquiátrica das crianças aos três anos. A pesquisa deixa claro que a análise dos índices de risco ao desenvolvimento infantil (IRDIs) se dá na observação da relação entre aqueles que exercem as funções parentais e o bebê. O foco interacional, adotado nos índices mencionados, permite lançar a hipótese desta pesquisa de que a análise dos IRDIs poderia refletir problemas tanto da apetência simbólica do bebê quanto da presença de dificuldades na constituição da experiência da maternidade. Essas dificuldades podem relacionar-se a estados emocionais maternos alterados^{13 - 15}, ou a dificuldade de se imaginar no papel materno, entre outros elementos que podem interferir nessa constituição^{7 , 9 , 16 , 17}.

Considerando tais aspectos evidenciados em pesquisas anteriores, este estudo objetiva analisar a associação entre dificuldade na constituição da experiência da maternidade e a presença de índices de risco ao desenvolvimento infantil, bem como a interferência ou não de variáveis socioeconômicas, demográficas, obstétricas e psicossociais na associação estudada.

Métodos

Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética institucional sob número de CAAE 0284.0.243.000-09, da Universidade Federal de Santa Maria - RS.

Esta pesquisa é do tipo quantitativa descritiva, com caráter casual comparativo sobre as manifestações comportamentais do processo interativo mãe-bebê¹⁸. A amostra foi constituída de 182 mães e seus bebês, estes nascidos a termo ou pré-termo, em um hospital universitário da região central do Rio Grande do Sul, cujos bebês passaram pela triagem auditiva neonatal no período de março a junho de 2010. O cálculo dessa amostra se deu tomando por base a média de 900 atendimentos anuais de bebês na triagem auditiva neonatal, e a prevalência de estados emocionais maternos como ansiedade e/ou depressão estimada em 15% em vários estudos da realidade brasileira, o que poderia explicar, ao menos em parte, dificuldades na constituição da experiência da maternidade. Não foram encontrados estudos da prevalência de dificuldades na constituição da experiência da maternidade na realidade brasileira ou internacional.

Foram excluídos da pesquisa os bebês que nasceram com malformações ou síndromes e deficiência auditiva, devido ao comprometimento que esses fatores acarretam ao desenvolvimento da criança e também bebês cujas mães apresentaram estrutura psíquica muito comprometida tais como psicoses, etc.

De acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa com seres humanos (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde), as mães foram contatadas no serviço de triagem auditiva neonatal e convidadas a participar da pesquisa. Elas foram esclarecidas acerca dos objetivos e dos procedimentos da pesquisa e, após a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, assinaram-no se voluntárias da pesquisa.

A coleta dos dados foi realizada pela psicóloga/pesquisadora em uma sala reservada para essa finalidade, no próprio hospital, com duração aproximada de 30 minutos, por meio de entrevista semi-estruturada acerca da experiência da maternidade elaborada e padronizada por Schwengber e Piccinini¹⁸. Esta entrevista tem por objetivos investigar a história obstétrica das mães e obter os dados socioeconômicos, demográficos, obstétricos e psicossociais. Durante a entrevista a psicóloga/pesquisadora já identificava a necessidade de exclusão ou não da díade a partir da observação de comprometimento psíquico da mãe e/ou limite biológico evidente do bebê.

As variáveis socioeconômicas foram renda familiar, escolaridade e profissão. As variáveis demográficas foram idade, estado civil e número de filhos. As variáveis obstétricas foram número de gestações, número de partos, história de aborto, partos prematuros, tipo de parto, número de consultas pré-natais, planejamento da gestação, baixo peso, intercorrências com o recém-nascido e tipo de aleitamento. As variáveis psicossociais foram suporte social, histórico de doença mental na família e dificuldade na constituição da experiência materna.

Os dados obtidos nessa entrevista foram codificados e foi construído um banco de dados em uma planilha eletrônica (Excel). Entre eles, criou-se uma codificação para a presença ou ausência de dificuldade na constituição da experiência materna (DCEM). Tal dado foi avaliado a partir de duas questões abertas presentes na entrevista do protocolo, que foram: se havia histórico de doença mental na família (familiares da mãe, do marido ou de convívio próximo); e se a mãe estava passando por alguma crise situacional, ou seja, se havia algum problema familiar, pessoal, no momento, que gerasse sentimentos e dificuldades em relação à maternidade. As respostas a essas questões foram anotadas durante a entrevista, e codificadas como presença ou ausência de dificuldade, sem mensuração da gravidade ou não da mesma. Para codificar a presença de dificuldade na constituição da experiência materna, observou-se na entrevista falta de manejo com os bebês, sentimento de incapacidade para cuidá-los, cansaço exagerado, desesperança, apatia, tensão e irritabilidade, além de conflitos familiares (sogra quer separar, prisão do marido, dificuldade no relacionamento com os pais), e ainda conflitos conjugais (brigas constantes com o marido, separação recente e marido deprimido). Por outro lado, a codificação para a ausência de dificuldade foi identificada na entrevista em que as mães demonstravam boa interação com seu bebê, tinham bom suporte social, não possuíam histórico de doença mental na família ou crise situacional evidente.

Como os bebês avaliados estavam na faixa etária de 0 a 4 meses, os cinco índices risco da primeira fase dos IRDIs iniciais foram observados na interação entre mãe e bebê. Em caso de ausência de algum índice na interação com a mãe, o mesmo foi testado com a pesquisadora, principalmente o índice 3 que versa sobre a criança reagir ao manhês. Os cinco índices analisados foram:

1. Quando a criança chora ou grita, a mãe sabe o que ela quer. Este índice foi observado a partir de situações em que a mãe supunha que o bebê queria algo e se ela conseguia atribuir uma interpretação possível a esta demanda como, por exemplo, comer, dormir, mudar de posição, etc.

2. A mãe fala com a criança num estilo particularmente dirigido a ela (manhês). Aqui foi analisada a interação entre a mãe e a criança em termos de sintonia, não só se a mãe falava em manhês, mas se sua fala era sintonizada às produções do bebê.

3. A criança reage ao manhês. Neste item se observou se a criança se engajava na protoconversação, e, sobretudo, se buscava ativamente tal participação. Como algumas mães, em função do estado emocional depressivo e/ou ansioso, não conseguiam conversar com os filhos de modo sintonizado, a pesquisadora buscou fazer isso com os bebês e analisar tal resposta quando isso ocorria.

4. A mãe propõe algo à criança e aguarda a sua reação. Aqui foi observada a capacidade de a mãe esperar a resposta do filho, ou seja, de conferir-lhe turno durante a protoconversação.

5. Há trocas de olhares entre a criança e a mãe. Este item foi observado apenas com a mãe durante os momentos de protoconversação e/ou de trocas silenciosas entre mãe e bebê.

A metodologia deste trabalho seguiu a marcação IRDIs da pesquisa multicêntrica de indicadores de risco para o desenvolvimento infantil¹¹, que consiste na anotação da presença do índice como ausência de risco ao desenvolvimento, ou em caso de sua ausência, como indicador de presença de risco. A presença de risco psíquico foi considerada apenas quando os cinco índices da fase estivessem ausentes conjuntamente, conforme prevê a pesquisa multicêntrica citada.

Cabe ressaltar que os índices foram observados durante a entrevista com a mãe e logo após a mesma. A seguir foi filmada uma breve interação da mãe com o bebê durante 10 minutos. Tal filmagem foi realizada a uma certa distância de modo a interferir o mínimo possível na relação da díade. A instrução dada às mães é que conversassem e/ou brincassem com seus bebês como fazem em casa. O objetivo de tal filmagem foi registrar a interação para que houvesse uma segunda avaliação dos cinco índices por outro revisor experiente. Como alguns bebês estavam dormindo durante e após a entrevista, no prazo de uma semana buscou-se reavaliar os índices em seu domicílio. Portanto, houve a conferência de todos os índices de risco até que se pudesse obter um valor (presente ou ausente) para cada um.

A análise quantitativa dos dados foi efetuada por meio da estatística descritiva e inferencial. Foi utilizado o teste não-paramétrico de independência do qui-quadrado com nível de significância de 5%. Tais análises foram realizadas por meio do pacote computacional Statistica 9.0.

Resultados

Na Tabela 1, são apresentadas as frequências de ausência e presença de Dificuldade na Constituição da Experiência Materna (DCEM).

Tabela 1:
Frequências da ausência e presença de dificuldade na constituição da experiência materna

Observa-se na Tabela 1 que 36,3% das mães apresentaram alguma dificuldade na função materna.

Os níveis de risco para o desenvolvimento infantil são apresentados na Tabela 2.

Tabela 2:
Representação percentual dos níveis de risco para o desenvolvimento infantil

• Legenda: IRDIs- índices de risco ao Desenvolvimento Infantil

Percebe-se, na Tabela 2, que a maior parte da amostra (75,4%) não apresentou índices de risco, ou seja, as díades estão com boa interação e saudáveis. Observa-se que 24,6% das díades deste estudo apresentaram pelo menos um indicador de risco.

Na Tabela 3, estão representadas as frequências dos IRDIs em relação aos fatores de risco socioeconômicos e demográficos.

Tabela 3:
Distribuição dos índices de risco ao desenvolvimento infantil e seus fatores de risco socioeconômicos e demográficos para a amostra (n = 182) do estudo

• s.m. = salário mínimo. Dados faltantes: renda familiar (5); escolaridade (1). Teste estatístico não-paramétrico de independência do qui-quadrado. *Significante p ≤ 0,05.
• Legenda: IRDIs- índices de risco ao Desenvolvimento Infantil

Observa-se que não existe diferença significante nas proporções dos IRDIs nas faixas das variáveis socioeconômicas e demográficas testadas.

As frequências dos IRDIs em relação aos fatores de risco obstétricos e psicossociais são apresentadas na Tabela 4.

Tabela 4:
Distribuição dos índices de risco ao desenvolvimento infantil e seus fatores de risco obstétricos e psicossociais para a amostra (n = 182) do estudo

• RN = recém-nascido; DCEM = dificuldade na constituição da experiência materna. Dados faltantes: intercorrências com RN (2). Teste estatístico não-paramétrico de independência do qui-quadrado. * Significante p ≤ 0,05.
• Legenda: IRDIs- índices de risco ao Desenvolvimento Infantil

Observa-se que, na maioria das variáveis, não existe diferença significante nas proporções dos IRDIs nas faixas das variáveis obstétricas e psicossociais testadas. Somente no tipo de aleitamento, observa-se que as mães que utilizam mais de uma maneira de aleitamento simultaneamente apresentaram uma maior proporção de índices de risco (40,5%), o que se diferenciou estatisticamente em relação às mães que só amamentavam naturalmente ou artificialmente (p = 0,027).

Na Tabela 5, estão representadas as frequências de presença ou ausência de indicadores de risco para o desenvolvimento infantil (IRDIs) em relação à dificuldade na constituição da experiência materna (DCEM).

Tabela 5:
Distribuição da frequência dos índices de risco ao desenvolvimento infantil em função da presença ou ausência de dificuldade na constituição da experiência materna

• Teste estatístico não-paramétrico de independência do qui-quadrado. * Significante p ≤ 0,05.
• Legenda: IRDIs- índices de risco ao Desenvolvimento Infantil DCEM- Dificuldades na constituição da experiência da maternidade

Em relação ao fator de risco DCEM, observou-se que os IRDIs são significantemente maiores (p = 0,000) entre as mães com presença de dificuldade em realizar a função materna do que com as que não apresentaram essa dificuldade, ou seja, há maior proporção de bebês com presença de indicadores de risco em mães com dificuldade para realizar a função materna.

Discussão

Os resultados desta pesquisa, apesar da baixa frequência de DCEM na amostra estudada, demonstraram que a dificuldade na constituição da experiência materna correlaciona-se de modo significante à presença de IRDIs, ou seja, os bebês dessas mães apresentaram risco maior do que os bebês de mães que não apresentaram tal dificuldade.

Tais resultados sugerem que vários fatores concorrem para os riscos psíquico e do desenvolvimento, inclusive alguns constitucionais dos bebês¹⁹, o que demonstra que a dificuldade na constituição da experiência da maternidade pode prejudicar as trocas comunicativas entre mãe e bebê, mas não se constitui no único fator a ser considerado na explanação da presença de risco ao desenvolvimento infantil.

Em outro estudo, demonstrou-se que as crianças de mães que apresentam depressão pós-parto, comparadas com aquelas de mães não deprimidas, mostram menor frequência de expressões faciais positivas e mais expressões negativas e maior probabilidade de desenvolver, numa idade precoce, a depressão⁵. Já em relação à depressão masculina (pai), pesquisas demonstram que têm origem nos sentimentos de exclusão face à díade mãe-bebê. Como efeito dessa exclusão, o homem passaria a se ver apenas como uma pessoa provedora, que deve trabalhar e satisfazer as exigências impostas pelo puerpério da mulher²⁰, o que limitaria o bom convívio familiar. Ambos estudos demonstram que estados emocionais dos progenitores podem prejudicar a dinâmica familiar e dificultar a constituição do casal em suas funções parentais. No entanto, tais estados não se refletem de modo importante na constituição da experiência da maternidade se há fatores de proteção familiar, como o apoio do cônjuge. Já fatores como o não planejamento da gravidez parecem ter efeito mais nocivo tanto para o surgimento de estados emocionais maternos alterados quanto na constituição da experiência da maternidade^{20 , 21}. Nesta pesquisa, este efeito não foi observado quando se analisaram as variáveis obstétricas e psicossociais, em relação à diferença entre mães com e sem DCEM.

Diversos autores têm enfatizado que a relação da mãe com o bebê existe desde antes da gravidez, nas fantasias da mulher relacionadas com a possibilidade de ter um filho. Isso faz que, durante a gravidez, a mãe antecipe o nascimento do filho, a partir das marcas deixadas pela sua própria história e personifique o feto por meio da atribuição de características e personalidade. Assim que o bebê nasce, essa imagem será mais ou menos confirmada, o que leva a mãe a interpretar e adivinhar suas necessidades, pois o nascimento de um bebê nunca corresponde completamente àquilo que a mãe esperava antes do nascimento⁷. Diante disso, a mãe necessita fazer o luto do feto e o da gravidez, para focar sua atenção na relação com seu bebê, que deve ter a referência no pai da criança e no seu nome. Possivelmente, muitos fatores, ainda não detalhados nesta análise, tenham influenciado as mães com DCEM desta amostra para apresentarem dificuldades em fazer tal transição. Por hora, é possível afirmar, no entanto, que tais fatores apresentam uma relação estatisticamente significante com a alteração na protoconversação inicial entre mãe e bebê, visualizável pela presença de risco ao desenvolvimento, medido por meio do teste estatístico não-paramétrico de independência do qui-quadrado.

Novas análises dos dados serão necessárias, pois se sabe que múltiplos são os fatores que interferem em cada espaço de cuidado da mãe em relação ao seu bebê. Isso fica claro em estudos sobre aleitamento²²; sobre distúrbios alimentares¹, e sobre as interações iniciais²³.

Cabe ressaltar, por fim, o dado da análise qualitativa dos índices mais frequentemente alterados, como a identificação pela mãe do que o bebê quer (IRDI 1), o uso de linguagem particular pela mãe dirigida ao bebê (IRDI 2) e a troca de olhares entre mãe e bebê (IRDI 5), que apontam problemas no eixo de suposição de sujeito, estabelecimento de demanda e alternância entre presença e ausência. Sabe-se que o diálogo é feito da alternância entre os interlocutores e, no caso da interação entre o adulto e um bebê que ainda não fala, pela suposição de um sujeito, o interlocutor, observa-se em tais alterações o risco para a aquisição da linguagem do bebê, quando consideradas propostas clínicas que tomem a interação como central para a aquisição e desenvolvimento da linguagem^{24 , 25}. Talvez a dificuldade na transição entre a gravidez e o lidar com o bebê recém-nascido sejam fatores intervenientes no estabelecimento desses eixos. Os IRDIs alterados sugerem mães que se fazem presentes ou ausentes de modo excessivo e que possuem dificuldades no investimento dialógico com o bebê, pela ausência de um estilo de linguagem particular dirigido ao filho. Esse fato é de especial relevância para o desenvolvimento da linguagem e comunicação, se considerados os estudos psicolinguísticos e psicanalíticos sobre a importância do manhês^{6 , 10 , 25}.

Conclusão

A dificuldade na constituição da experiência materna é um fator de risco grave para o aparecimento de indicadores de risco para o desenvolvimento infantil, ou seja, as mães com essas dificuldades têm maior propensão a não estabelecer alguns eixos básicos do relacionamento com o bebê como a suposição de um sujeito, estabelecimento de demanda e de alternar presença e ausência.

Alguns dos IRDIs avaliados podem estar relacionados mais diretamente com a aquisição da linguagem, como o uso do manhês e da fala sintonizada às ações do bebê, a possibilidade de a mãe propor algo e aguardar a resposta do bebê, o que permite afirmar a importância da identificação precoce de dificuldades de na constituição da experiência da maternidade para o campo fonoaudiológico.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  nov-dec 2014

Histórico

• Recebido
  17 Set 2012
• Aceito
  08 Maio 2013