Comparação entre cirurgia do retalho faríngeo e esfincteroplastia: análise nasométrica e aerodinâmica

Resumos

OBJETIVO:

comparar o efeito do retalho faríngeo e da esfincteroplastia sobre a hipernasalidade da fala e o fechamento velofaríngeo no tratamento de indivíduos com insuficiência velofaríngea residual, por meio de avaliação instrumental.

MÉTODOS:

foram avaliados 30 pacientes, com fissura de palato±lábio reparada, submetidos à correção cirúrgica da insuficiência velofaríngea (15 com retalho faríngeo e 15 com esfincteroplastia), avaliados antes e, no mínimo, 1 ano após a cirurgia. A hipernasalidade foi estimada a partir dos escores de nasalância (correlato físico da nasalidade) obtidos por meio da nasometria, durante a leitura de 5 sentenças contendo, exclusivamente, sons orais, considerando como limite de normalidade o escore de 27%. O fechamento velofaríngeo foi aferido a partir da medida da área velofaríngea obtida por meio da técnica fluxo-pressão e foi classificado em: 0-4,9mm²=adequado; 5-19,9mm²=marginal e, >20mm²=inadequado. Diferenças entre as duas técnicas foram consideradas estatisticamente significantes ao nível de 5%.

RESULTADOS:

antes da cirurgia, os valores médios de nasalância foram de 43±8,4% e 45±14,2% e de área velofaríngea foram 51±35,4mm², e 69±29,2mm², para os grupos retalho faríngeo e esfincteroplastia, respectivamente. Após a cirurgia, os valores médios de nasalância reduziram para 27±10,1% e 31±14,2% e de área velofaríngea para 3,6±5,5mm² e 24±32,7mm² para os grupos retalho faríngeo e esfincteroplastia, respectivamente. A redução dos valores de nasalância e área velofaríngea foi estatisticamente significante nos dois grupos.

CONCLUSÃO:

estes resultados sugerem que o retalho faríngeo foi mais eficiente do que a esfincteroplastia na eliminação da hipernasalidade e adequação do fechamento velofaríngeo nos pacientes estudados.

Fissura Palatina; Insuficiência Velofaríngea; Rinomanometria

PURPOSE:

to compare the effect of pharyngeal flap surgery and sphincteroplasty on hypernasality and velopharyngeal closure in velopharyngeal insufficiency management, by means of instrumental assessment.

METHODS:

thirty patients with repaired cleft palate±lip, submitted to surgical treatment for velopharyngeal insufficiency (15 pharyngeal flap and 15 sphincteroplasty) were evaluated before and, at least, 1 year after surgery. Hypernasality was estimated by means of nasalance scores (acoustic correlate of nasality) obtained by nasometry considering a cutoff score of 27%. Velopharyngeal closure was determined by the velopharyngeal area measurement. Nasalance scores were obtained by nasometry, during the reading of a set of 5 sentences containing exclusively oral sounds, considering the cutoff value of 27%. Velopharyngeal area was provided by the measurement of velopharyngeal area by means of pressure-flow technique and was classified as: 0 to 4.9 mm²=adequate; 5 to 19.9 mm²=borderline and ≥20mm² inadequate. Differences between the two techniques were accepted as significant when p < 0.05.

RESULTS:

before surgery. nasalance mean scores were 43±8.4% and 45±14.2% and velopharyngeal area mean were 51±35.4mm² and 69±29.2mm² for the pharyngeal flap and sphincteroplasty groups, respectively. After surgery, nasalance mean scores were 27±10.1% and 31±14.2% and velopharyngeal area mean were 3.6±5.5mm² and 24±32.7mm² for the pharyngeal flap and sphincteroplasty groups, respectively. The reduction of the nasalance scores and velopharyngeal area was statistically significant in both groups.

CONCLUSION:

these results suggest that pharyngeal flap demonstrated to be more efficient than sphincteroplasty in the elimination of hypernasality and adequacy of velopharyngeal closure in the patients studied.

Cleft Palate; Velopharyngeal Insufficiency; Rhinomanometry

Introdução

A insuficiência velofaríngea (IVF) é definida como uma falha do fechamento velofaríngeo, onde parte da corrente aérea é desviada para a cavidade nasal levando ao aparecimento de sintomas que podem prejudicar a fala de diferentes formas^{1 - 5}. O sintoma mais representativo da IVF é a hipernasalidade, que pode persistir mesmo após a correção primária do palato, sendo necessária, nesses casos, a correção cirúrgica secundária^{6 - 10}. Dentre as técnicas cirúrgicas utilizadas para a correção da IVF estão o retalho faríngeo e a esfincteroplastia. O objetivo de ambas é diminuir o espaço entre a oro e a nasofaringe reduzindo, assim, os sintomas decorrentes do fechamento velofaríngeo insuficiente^{5 , 6 , 11}.

A técnica do retalho faríngeo consiste na construção de um retalho miomucoso unindo a parede posterior da faringe ao palato mole, constituindo uma ponte entre ambos, delimitando dois orifícios laterais. A altura e largura do retalho devem ser determinadas de acordo com o tamanho do gap velofaríngeo e o grau de movimento das paredes laterais da faringe, as quais devem ser avaliadas antes da cirurgia, possibilitando a construção do retalho conforme as necessidades de cada caso². A esfincteroplastia foi proposta como uma solução mais fisiológica para a correção da IVF. Nesta técnica, dois retalhos miomucosos são retirados dos pilares posteriores e das paredes laterais da faringe de cada lado e são suturados entre si e inseridos na parede posterior da faringe, criando, assim, um único orifício central circundado por mucosa e músculo ao nível do véu palatino. O objetivo da técnica é criar um "esfíncter dinâmico" o qual controla a passagem de ar da porção oral para a porção nasal durante a fala^{2 , 6 , 12}.

A aferição dos resultados das cirurgias para correção da IVF, de modo geral, é feita utilizando-se avaliação perceptivo-auditiva da fala associada à avaliação instrumental. Para tanto, é recomendado que se utilize, no mínimo, um dos seguintes métodos instrumentais: nasofaringoscopia, videofluoroscopia, nasometria ou técnica fluxo-pressão¹³. Estes dois últimos, os quais foram empregados no presente estudo, são considerados métodos indiretos, cujos resultados levam a aferir o estado funcional do mecanismo velofaríngeo. A nasometria e a técnica fluxo-pressão, por fornecerem dados quantitativos, em muito contribuem para o acompanhamento do tratamento cirúrgico, por meio das comparações pré e pós-operatórias¹⁴.

A nasometria é uma técnica não invasiva que permite aferir indiretamente a ressonância da fala, ou seja, a hipernasalidade ou a hiponasalidade, por meio da medida da nasalância, uma grandeza física que reflete a quantidade de energia acústica nasal durante a fala, expressa em porcentagem¹⁴. A nasalância é determinada, primariamente, pela atividade do esfíncter velofaríngeo, por esta razão os desvios de nasalância são indicativos de IVF^{3 , 15 , 16}. A técnica fluxo-pressão avalia o mecanismo velofaríngeo no seu aspecto funcional, fornecendo dados objetivos sobre as repercussões aerodinâmicas de qualquer falha na função velofaríngea¹⁴. Fornece dados quantitativos sobre a função velofaríngea de maneira não invasiva, permitindo aferir a extensão do fechamento velofaríngeo durante a produção do fone plosivo [p] ¹⁷. A literatura demonstrou que áreas menores que 5mm² são sugestivas de fechamento velofaríngeo adequado, 5 a 9mm², de fechamento adequado-marginal, 10 a 19mm², de fechamento marginal-inadequado e, iguais ou superiores a 20mm², de fechamento inadequado¹⁸.

Muitos estudos têm demonstrado o sucesso e as complicações das técnicas cirúrgicas secundárias empregadas para o tratamento da IVF, utilizando diferentes metodologias para análise dos resultados cirúrgicos. Alguns empregaram avaliação instrumental direta, por meio da nasoendoscopia e videofluoroscopia^{12 , 19 - 22} e outros, a avaliação instrumental indireta como a nasometria e a técnica fluxo-pressão^{12 , 17 , 21 , 23 - 26}. Estudos anteriores conduzidos no Laboratório de Fisiologia^{17 , 26} investigaram o efeito do retalho faríngeo sobre a fala e a respiração dos pacientes com IVF residual, visto tratar-se de uma cirurgia utilizada de rotina no HRAC-USP. Uma investigação a respeito do efeito do retalho faríngeo sobre as vias aéreas superiores mostrou que o retalho levou ao aparecimento de sintomas respiratórios permanentes tais como, respiração oral, ronco e sensação de dificuldade respiratória durante o sono, em 36% dos pacientes em decorrência da diminuição das dimensões da nasofaringe após a cirurgia, avaliadas pela técnica fluxo-pressão²⁷. Um outro estudo analisou os resultados de fala obtidos antes e após a cirurgia de retalho faríngeo em 241 indivíduos, utilizando avaliação nasométrica e aerodinâmica. Os autores verificaram que o retalho faríngeo foi efetivo na redução da hipernasalidade em 68% dos casos de acordo com a nasometria e na melhora do fechamento velofaríngeo em 66% dos pacientes, de acordo com a avaliação aerodinâmica (técnica fluxo-pressão) ¹⁷. Recentemente, o efeito do retalho faríngeo foi comparado com outra técnica para correção da IVF, a palatoplastia secundária com veloplastia intravelar. Os autores verificaram que, nos pacientes submetidos à cirurgia de retalho faríngeo, foi observada ausência de hipernasalidade em 70% e fechamento velofaríngeo adequado em 80%, enquanto que naqueles submetidos à palatoplastia secundária com veloplastia intravelar, a hipernasalidade estava ausente em 34% e o fechamento velofaríngeo encontrava-se adequado em 50%, sendo, portanto, o retalho faríngeo mais eficiente que a veloplastia intravelar na correção da hipernasalidade e adequação do fechamento velofaríngeo²⁶.

Os resultados cirúrgicos da esficteroplastia também têm sido frequentemente comparados aos resultados de outras técnicas cirúrgicas isoladas ou combinadas objetivando estabelecer a técnica mais efetiva para correção da insuficiência velofaríngea^{12 , 21 , 28}. Um grupo grande de pesquisadores comparou os resultados de fala obtidos antes e após a esfincteroplastia, em 45 indivíduos e o retalho faríngeo, em 52 indivíduos, utilizando avaliação perceptiva, nasométrica e nasoendoscópica. Os autores verificaram que ambas as técnicas cirúrgicas foram igualmente efetivas na redução dos escores de nasalância e eliminação da hipernasalidade, o que ocorreu em 76% dos casos submetidos à esfincteroplastia e 81% dos casos de retalho faríngeo²¹. Da mesma forma, outros estudiosos não verificaram diferenças significantes entre um grupo de 26 pacientes submetidos à esfincteroplastia e um grupo de 22 pacientes submetidos à cirurgia de retalho faríngeo, avaliados por meio de nasometria, nasoendoscopia e videofluoroscopia. Os autores mostraram 11,5% de IVF após a esfincteroplastia e 9% após o retalho faríngeo¹². Recentemente, um estudo comparou, por meio de avaliação perceptiva, os resultados de fala de 20 pacientes submetidos à esfincteroplastia isolada, 38 submetidos ao retalho faríngeo e 38 submetidos à esfincteroplastia combinada à técnica de Furlow. Os autores verificaram redução significante da hipernasalidade após a cirurgia nos três grupos estudados. Entretanto, demonstraram que os resultados de ressonância foram significantemente melhores para os grupos com retalho faríngeo e esfincteroplastia combinada à técnica de Furlow em comparação ao grupo com esfincteroplastia isolada²⁸.

No presente estudo, pretendeu-se, comparar o efeito do retalho faríngeo e a da esfincteroplastia sobre a nasalidade da fala e o fechamento velofaríngeo utilizando, para tanto, avaliação instrumental.

Métodos

Este estudo retrospectivo foi desenvolvido no Laboratório de Fisiologia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP) após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Instituição, ofício nº 153/2011.

Casuística

Foram avaliados 30 pacientes com IVF residual, submetidos à correção cirúrgica da IVF há, pelo menos, 12 meses sendo, 15 submetidos ao retalho faríngeo e 15 submetidos à esfincteroplastia. A idade dos pacientes variou entre 6 e 38 anos (média de 19±16 anos para o grupo RF e de 18±11 para o grupo EF); 12 pacientes apresentavam fissura de palato isolada, 13 apresentavam fissura de lábio e palato unilateral, 4 apresentavam fissura de lábio e palato bilateral e 1 apresentava IVF sem fissura associada.

Procedimentos

Os pacientes foram avaliados antes da cirurgia (PRÉ) e, no mínimo, 12 meses após a cirurgia (PÓS) de retalho faríngeo (grupo RF) e esfincteroplastia (grupo EF).

Avaliação Nasométrica da Fala - Nasometria

A determinação da nasalância (correlato físico da nasalidade) foi feita utilizando-se um nasômetro modelo 6200-3 IBM (software versão 30-02-3.22). O sistema é composto por dois microfones, posicionados um de cada lado de uma placa de separação sonora, posicionada sobre o lábio superior e mantido em posição por um capacete. O microfone superior capta os sinais do componente nasal da fala e o inferior, os sinais do componente oral, os quais são filtrados, digitalizados e analisados por meio de um software específico. O exame é realizado durante a leitura de um conjunto de 5 frases em português brasileiro contendo sons exclusivamente orais, para identificar hipernasalidade²⁹. Os pacientes incapazes de ler o texto são solicitados a repetir cada frase após o examinador. Na medida em que o indivíduo lê o texto, apresentado na tela do microcomputador conectado ao sistema, os sinais captados pelo microfone aparecem como pontos na tela, formando a configuração de uma curva. A nasalância é calculada pela razão numérica entre a energia acústica nasal e a energia acústica total (soma da energia acústica nasal e oral), multiplicada por 100¹⁶. É considerado como limite superior de normalidade o valor de 27%, ou seja, valores superiores a 27% são considerados como indicativos de hipernasalidade¹⁴. A Figura 1 mostra, de forma esquemática, a configuração do sistema.

Figura 1:
Esquema representativo da instrumentação para medida da nasalância (Nasômetro 6200-3 IBM, Kay Elemetrics Corp., Lincoln Park, NJ, USA).

Medida da área velofaríngea - Técnica fluxo-pressão

A determinação da área velofaríngea durante a fala foi realizada por meio da técnica fluxo-pressão (rinomanometria anterior modificada), utilizando um sistema computadorizado PERCI-SARS (versão 3.50) ³⁰. O princípio da técnica baseia-se no fato de que a área de secção transversa mínima de uma constrição (ou orifício) pode ser estimada pela medida simultânea da pressão diferencial entre os dois lados da constrição e do fluxo aéreo que a atravessa³¹.

A área velofaríngea é determinada durante a produção do fone plosivo surdo [p], inserido no vocábulo "rampa", emitido pelo indivíduo de 4 a 6 vezes sucessivamente, posicionando-se um cateter no interior da cavidade oral e outro em uma das narinas. O cateter nasal é mantido em posição por um obturador nasal que bloqueia a narina. Ambos os cateteres medem pressões aéreas estáticas que são transmitidas a transdutores de pressão. O fluxo aéreo nasal é medido por meio de um tubo plástico adaptado à outra narina, conectado a um pneumotacógrafo previamente aquecido e ligado a um transdutor de pressão. Os sinais dos três transdutores (pressão nasal, pressão oral e fluxo nasal) são enviados ao sistema PERCI para análise por programa específico A área considerada para tal análise representa a média das múltiplas produções e é calculada pelo próprio programa a partir da equação: A= V/k(2(P/d)^1/2, onde A=área de secção transversa mínima nasal do orifício em cm²; V=fluxo nasal em cm³/s; k=0,65; (P=pressão oral-nasal em dinas/cm²; d=densidade do ar (0,001g/cm³⁾. A Figura 2 mostra esquematicamente a configuração do sistema.

Figura 2:
Esquema representativo para a determinação da área velofaríngea (Sistema PERCI-SARS, Microtronics Corp., Chapel Hill, NC, USA).

Os valores de área velofaríngea encontrados são analisados de acordo com critério de classificação da função velofaríngea proposto: 0 a 4,9mm²=fechamento velofaríngeo adequado; 5 a 9,9mm²=fechamento velofaríngeo adequado-marginal; 10,0 a 19,9mm²=fechamento velofaríngeo marginal-inadequado e, 20mm² ou mais=fechamento velofaríngeo inadequado¹⁹.

Análise dos Dados

A nasalância está expressa em % e a área velofaríngea em mm². A comparação dos valores médios de nasalância e da área velofaríngea pré e pós-operatória para a mesma técnica cirúrgica foi feita por meio do teste t de Student para amostras pareadas e a comparação destas duas variáveis entre as técnicas cirúrgicas foi feita por meio do teste t de Student para amostras independentes. Foram aceitos como significantes os valores de p<0,05.

Resultados

Os valores médios de nasalância obtidos na condição PRÉ foram de 43±8,4% nos pacientes do grupo RF e de 45±12,4% nos pacientes do grupo EF, em ambos os casos os valores foram indicativos de hipernasalidade. Na condição PÓS, a nasalância média passou a 27±10,1% no grupo RF e 31±14,2% no grupo EF. A análise estatística mostrou que, após a cirurgia, ambos os grupos apresentaram valores médios de nasalância significantemente menores do que aqueles obtidos antes da cirurgia. Não houve diferença estatisticamente significante entre a nasalância média dos dois grupos tanto na condição PRÉ quanto na condição PÓS (Tabela 1). Os resultados mostraram que, após a cirurgia, o grupo RF passou a apresentar valor médio de nasalância indicativo de normalidade (≤27%), enquanto o valor médio do grupo EF permaneceu indicativo de hipernasalidade. A Figura 3 ilustra estes resultados.

Tabela 1:
Valores médios (±DP) de nasalância obtidos antes (PRÉ) e após (PÓS) a cirurgia, no grupo de pacientes submetidos ao retalho faríngeo e à esfincteroplastia

• RF=Retalho Faríngeo; EF =Esfincteroplastia; DP=desvio padrão
• ^#
  Pré vs pós (grupo RF): diferença estatisticamente significante-teste T pareado (p=0,000)
• *Pré vs pós (grupo EF): diferença estatisticamente significante-teste T pareado (p=0,010)
• Grupo RF vs Grupo EF (PRÉ): diferença não significante-teste T (p=0,550)
• Grupo RF vs Grupo EF (PÓS): diferença não significante-teste T (p=0,359).

Figura 3:
Nasalância média obtida após cirurgia nos pacientes submetidos ao retalho faríngeo e à esfincteroplastia.

Na Tabela 2 estão demonstrados os valores médios ((DP) da área velofaríngea, obtidos nos pacientes dos grupos RF e EF, antes (PRÉ) e após (PÓS) as cirurgias. Os pacientes que apresentaram articulação compensatória na produção do fone [p] não foram incluídos nesta análise (2 indivíduos do grupo RF e 3 do grupo EF). Verificou-se que, antes da cirurgia, a área velofaríngea média no grupo RF foi de 51±35,4mm² e no grupo EF foi igual a 69±29,2mm², em ambos os casos indicativos de fechamento velofaríngeo inadequado. Não houve diferença estatisticamente significante entre as áreas velofaríngeas dos dois grupos na condição PRÉ. Após a cirurgia, a área velofaríngea média passou a 3,6±5,5mm² no grupo RF e a 24±32,7 mm² no grupo EF. A análise estatística mostrou que a área velofaríngea média obtida após a cirurgia foi significantemente menor que aquela obtida antes da cirurgia nos dois grupos estudados e que a área velofaríngea pós-cirúrgica do grupo RF foi significantemente menor que a do grupo EF. Verificou-se, também, que após a cirurgia, o grupo RF passou a apresentar valores indicativos de fechamento adequado, em média, enquanto que o grupo EF permaneceu com fechamento velofaríngeo inadequado. A Figura 4 ilustra esses resultados.

Figura 4:
Porcentagem (número) de pacientes distribuídos de acordo com a classificação do fechamento velofaríngeo aferido após a cirurgia nos grupos retalho faríngeo e esfincteroplastia

Tabela 2:
Valores médios (±DP) da área velofaríngea obtidos antes (PRÉ) e após (PÓS) a cirurgia no grupo de pacientes submetidos ao retalho faríngeo e à esfincteroplastia

• RF=Retalho Faríngeo; EF=Esfincteroplastia; DP=desvio padrão
• ^#
  Pré vs pós (grupo RF): diferença estatisticamente significante-teste T pareado (p=0,002)
• * Pré vs pós (grupo EF): diferença estatisticamente significante-teste T pareado (p=0,010)
• Grupo RF vs Grupo EF (PRÉ): diferença não significante-teste T (p=0,228)
• ^▲
  Grupo RF vs Grupo EF (PÓS): diferença estatisticamente significante-teste T (p=0,034).

Discussão

Dentre as técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento da IVF, o retalho faríngeo e a esfincteroplastia são, ainda, as mais utilizadas nos diversos centros craniofaciais do mundo^{12 , 28 , 32 - 34} e a literatura tem demonstrado o sucesso e os efeitos deletérios de ambas estas técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da IVF secundária à palatoplastia primária. A maior parte dos estudos utilizou metodologia perceptiva e/ou métodos instrumentais diretos para a avaliação da função velofaríngea, como a nasoendoscopia e a videofluoroscopia^{12 , 19 - 22}. Dois estudos^{12 , 21}, em particular, acrescentaram a nasometria às outras avaliações, como um dos métodos para investigar a nasalidade da fala e comparar, objetivamente, os resultados das duas cirurgias, assim como foi feito no presente estudo. Ambos constataram, por meio da nasometria, que tanto o retalho faríngeo quanto a esfincteroplastia foram eficientes na redução da nasalidade, não havendo diferença estatisticamente significante entre as técnicas cirúrgicas. Este também foi o resultado verificado no presente estudo a partir da análise da nasometria. Entretanto, esses resultados revelaram que somente no grupo de pacientes submetidos ao retalho faríngeo, verificou-se normalização da nasalância (escore médio=27%). O grupo com esfincteroplastia permaneceu com escore de nasalância indicativo de hipernasalidade (31%), sugerindo que o retalho faríngeo foi mais eficiente que a esfincteroplastia na eliminação da hipernasalidade.

Em contrapartida, um recente estudo mostrou que, a esfincteroplastia combinada à técnica de Furlow, bem como o retalho faríngeo foram cirurgias significantemente mais eficientes na redução da hipernasalidade do que a esfincteroplastia realizada isoladamente²⁸. Vale ressaltar, entretanto que, uma limitação deste estudo foi o fato dos autores terem empregado somente avaliação perceptiva da fala para a análise dos seus resultados sem, contudo, avaliar a concordância entre os examinadores.

Outro método de avaliação para aferir os resultados das duas cirurgias sobre a fala dos pacientes neste estudo foi a técnica fluxo-pressão. Nenhum outro relato da literatura utilizou este método instrumental recomendado pela American Cleft-Palate Association ¹³ para a comparação entre essas técnicas, o que torna inédito os resultados do presente estudo. Este método tem sido utilizado, há muitos anos, pela equipe do Laboratório de Fisiologia para a avaliação dos resultados cirúrgicos do tratamento da IVF, particularmente do retalho faríngeo e da palatoplastia secundária com veloplastia intravelar^{17 , 24 - 26 , 35 , 36}. No presente estudo, esta técnica mostrou-se um instrumento eficiente também para avaliação dos resultados da esfincteroplastia, tornando possível a comparação entre ambas. A técnica fluxo-pressão revelou que houve redução significante da área velofaríngea média em ambos os grupos estudados, como era esperado, visto que o objetivo das duas cirurgias é o de reduzir o espaço da região velofaríngea para promover o fechamento velofaríngeo adequado. Entretanto, diferentemente do que ocorreu com a nasometria, a análise dos dados mostrou que a área velofaríngea média obtida nos pacientes com retalho faríngeo foi significantemente menor que aquela obtida nos pacientes com esfincteroplastia. Analisando o grau de fechamento velofaríngeo, aferido a partir dos valores da área velofaríngea pós-cirúrgica, verificou-se que o grupo de pacientes com retalho faríngeo alcançou, em média, fechamento velofaríngeo adequado, enquanto o grupo de pacientes submetidos à esfincteroplastia permaneceu com fechamento velofaríngeo inadequado. Em outras palavras, a área velofaríngea verificada após o retalho faríngeo, a qual foi significantemente menor que aquela verificada após a esfincteroplastia, parece ter contribuído para proporcionar o fechamento velofaríngeo adequado identificado nos pacientes com retalho faríngeo.

Conclusão

Estes resultados sugerem que o retalho faríngeo foi mais eficiente do que a esfincteroplastia na eliminação da hipernasalidade e adequação do fechamento velofaríngeo nos pacientes estudados.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2015

Histórico

• Recebido
  05 Ago 2014
• Aceito
  18 Set 2014