Prematuros e prematuros tardios: suas diferenças e o aleitamento materno

Resumo:

OBJETIVO:

verificar se há diferenças entre recém nascidos prematuros e prematuros tardios no que se refere ao tempo de aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo causas e consequências do desmame precoce. Ademais, foi observado o uso de oxigenoterapia e sonda para alimentação, número de sessões de fonoterapia e o tempo de internação.

MÉTODOS:

pesquisa de campo, de caráter exploratório e longitudinal. Participaram do estudo 82 mães de prematuros. Os dados categóricos foram resumidos através de frequência absoluta e relativa ao total de pacientes em cada grupo estudado. Dados numéricos foram resumidos em média, mediana, desvio padrão, valor mínimo e valor máximo. Os dados quantitativos foram comparados com o teste não paramétrico de Mann-Whitney e as variáveis qualitativas foram comparadas com o teste de igualdade de duas proporções.

RESULTADOS:

houve significância estatística entre recém-nascidos prematuros e recém-nascidos prematuros tardios para as variáveis Apgar, tempo de internação, tempo de uso da sonda, número de sessões de fonoterapia, tempo de oxigenoterapia e tipo de ventilação mecânica.

CONCLUSÃO:

a presente pesquisa mostrou que os prematuros tardios apresentaram menor tempo de uso de sonda e oxigenoterapia, menor número de sessões de fonoterapia e menor tempo de internação hospitalar, fazendo-se imprescindível um olhar diferenciado entre os dois grupos de prematuros.

Descritores:
Prematuro; Idade Gestacional; Aleitamento Materno

Abstract:

PURPOSE:

to verify the differences between preterm and late preterm infants in relation to the duration of breastfeeding and exclusive breastfeeding causes and consequences of early weaning. Furthermore, the use of oxygen therapy and feeding tube, number of speech therapy sessions and length of hospital stay was observed.

METHODS:

exploratory and longitudinal field research. Eighty two (82) mothers of preterm babies participated in the study. The categorical data were summarized by absolute and relative frequency as compared to the total of patients in each studied group. Numerical data was summarized by average, median, standard deviation, minimum value and maximum value. Quantitative data was compared against the non-parametric Mann-Whitney test and the qualitative variables were compared against the test of equality of two proportions.

RESULTS:

there was statistical significance between the groups of preterm babies regarding the Apgar variables, hospitalization time, duration of use of the feeding tube, number of speech therapy sessions, duration of oxygen therapy and type of mechanical ventilation.

CONCLUSION:

this research showed that late preterm infants had lower usage time probe and oxygen therapy, fewer speech therapy sessions and shorter hospital stay, making indispensable a different view between the two groups of preterm infants.

Keywords:
Infant, Premature; Gestational Age; Breast Feeding

Introdução

Ao nascerem os prematuros possuem habilidades próprias de sua etapa maturativa. Podem apresentar imaturidade e incoordenação das funções de sucção, deglutição e respiração, reflexo de tosse e imaturidade gástrica, como também menor organização dos estados comportamentais de sono e vigília¹. A exposição destes aos cuidados intensivos neonatais e uma história interacional tão antecipada exige competências ainda não existentes, sobrecarregando seu processo de desenvolvimento².

Para alimentação por via oral o recém-nascido deve ter ritmo e coordenação entre a sucção-deglutição-respiração³. Contudo, estudos têm como foco a criança prematura e alguns têm dispensado atenção peculiar para um grupo de prematuros denominados tardios, cuja idade gestacional encontra-se entre 34 a 36,6 semanas que representam 3/4 do número de recém-nascidos (RNs) prematuros⁴. Estes têm considerável importância uma vez que são os mesmos que representam grande parte dos recém-nascidos internados em unidades de terapia intensiva (UTIs)⁵.

Sabe-se que a sucção realizada durante a amamentação no peito materno proporciona o desenvolvimento adequado das funções e dos órgãos fonoarticulatórios do recém nascido⁶, como também benefícios nutricionais, imunológicos, emocionais e econômicos, promovendo maior proteção contra infecções, diminui o risco de falência respiratória, apnéia e displasia broncopulmonar^{7 9}.

Porém, alguns pesquisadores^{10 12}revelaram em seus estudos, pouco sucesso do aleitamento materno exclusivo em prematuros e de baixo peso. Atualmente, o Brasil vem adotando uma política de saúde voltada à promoção, à proteção e ao incentivo do aleitamento materno, como exemplo a implementação de enfermarias Canguru para crianças de baixo peso ao nascimento, a instituição da Política e do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, a inauguração dos Bancos de Leite Humanos, a Declaração do Innocenti, a criação da estratégia Iniciativa Hospital Amigo da Criança, a criação da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e de grupos de apoio no incentivo ao aleitamento materno, além das Campanhas Nacionais de incentivo ao aleitamento materno.

Apesar disso, ainda são encontradas diferenças significativas entre prematuros menores que 34 semanas de idade gestacional e prematuros tardio. Os primeiros podem não ser capazes de mamar por serem neurologicamente imaturos¹, necessitam de maior suporte tecnológico e maior tempo de internação hospitalar e estão mais propícios a intercorrências durante o período de internação hospitalar.

Desta forma, o objetivo deste trabalho é verificar se há diferenças entre recém nascidos prematuros e prematuros tardios no que se refere ao tempo de aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo causas e consequências do desmame precoce. Ademais, foi observado o uso de oxigenoterapia e sonda para alimentação, número de sessões de fonoterapia e o tempo de internação.

Métodos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) e da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), sob protocolos de n^o745/07 e 1226/09, respectivamente. Trata-se de um estudo de campo, longitudinal, prospectivo.

Para esta pesquisa foi realizado o cálculo do tamanho da amostra para uma proporção de população finita, realizado em uma calculadora eletrônica, disponível no site http://lia.uncisal.edu.br/ensino/pdf2/CTA_Media_finita.xls, cujo valor da população (N) considerado foi 2659 crianças, valor este obtido no site do DataSUS para o número de crianças prematuras nascidas em Maceió no ano de 2008. O valor estimado para a variável reduzida (Z) foi de 1,96 para um valor de alfa igual a 0,05 e a proporção (p) neste estudo foi de 0,5 e o erro tolerável considerado (E) foi igual a 0,1. O intervalo de confiança considerado foi de 95%.

Participaram da pesquisa 93 mães de prematuros que nasceram na Maternidade Escola Santa Mônica, contudo, foram analisados 82 questionários, pois três mães não compareceram aos retornos e outras oito mães tinham crianças gemelares, sendo necessário desconsiderar uma das crianças através de sorteio para não gerar um erro estatístico de duplicidade de dados. Para comparar os prematuros, foram estabelecidos dois grupos: Recém-nascidos Prematuros (RNPT) composto por 64 prematuros até 33,6 semanas de idade gestacional e Recém-nascidos Prematuros Tardios (RNPT tardios) com 18 prematuros entre 34 e 36,6 semanas.

Os critérios de inclusão dos sujeitos na pesquisa foram mães de prematuros com até um ano de idade. E os de exclusão foram mães de prematuros com diagnóstico de síndromes genéticas, malformações motoras orais e/ou congênitas ou problemas neurológicos previamente diagnosticados.

As mães responsáveis pelos sujeitos foram informadas do objetivo da pesquisa, leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, responderam a um questionário padronizado elaborado pelas autoras, sendo o mesmo dividido em dados de identificação do bebê e de sua mãe, informações hospitalares, experiência com a amamentação, causas do desmame precoce que foi dividida em quatro grupos (fatores educacionais, culturais, socioeconômicos e anatomofuncionais) e consequências do desmame precoce (diarréia, pneumonia, hábitos orais deletérios e infecções).

Foi realizada coleta de dados complementares nos prontuários dos prematuros, para obter variáveis, como: tipo e tempo de oxigenoterapia, se fez uso de O₂ superficial, tipo e tempo de uso de sonda, número de sessões de fonoterapia, tipo de transição da dieta via oral, local e tempo de internação. Para tal, foi realizado Termo de Proteção de Risco e Confidencialidade.

A amostra foi coletada num período de agosto de 2008 à novembro de 2009. Durante a pesquisa, 47 mães de crianças nascidas prematuras foram acompanhadas e para as demais foi realizada apenas a entrevista pois já tinham realizado o desmame precoce. A variável primária deste estudo foi a idade gestacional.

Na estatística descritiva, os dados categóricos foram resumidos através de frequência absoluta (N) e relativa ao total de pacientes em cada grupo estudado (%). Dados numéricos foram resumidos através de estatísticas, como: média, mediana, desvio padrão, valor mínimo e valor máximo. Os dados quantitativos foram comparados com o teste não paramétrico de Mann-Whitney e as variáveis qualitativas foram comparadas com o teste de igualdade de duas proporções.

Significância estatística foi estabelecida para valores de p < 0,05. As análises e gráficos foram realizados com a utilização dos softwares: SPSS V16, Minitab 15 e Excel Office 2007.

Resultados

Na presente pesquisa a média de idade gestacional foi 35 semanas, 78% da amostra foi RNPT e 22% RNPT tardio. No que diz respeito ao tempo de aleitamento materno exclusivo em prematuros a média foi de 121,6 dias e 50% das mães não amamentaram exclusivamente seus prematuros. Os resultados desta pesquisa estão descritos e analisados em tabelas e gráficos que serão apresentados a seguir.

Tabela 1:
Comparação entre Recém Nascidos Prematuros e Recém Nascidos Prematuros Tardios para variáveis quantitativas

• Legenda: RNPT: recém-nascidos prematuro.; RNPT tardio: recém-nascido prematuro tardio; UTI: Unidade de Terapia intensica; BI: berçário intermediário; AC: Alojamento conjunto; aleitamento materno: Aleitamento materno; aleitamento materno exclusivo: Aleitamento materno exclusivo. *Valores significativos (p<0,05) - Teste de Mann-Whitney

Tabela 2:
Comparação entre Recém Nascidos Prematuros e Recém Nascidos Prematuros Tardios para variáveis qualitativas

• Legenda: PIG: pequeno para idade gestacional. *Valores significativos (p<0,05) - Teste de Igualdade de duas Proporções

Tabela 3:
Tempo de aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo dos grupos

• Legenda: RNPT: recém-nascidos prematuro.; RNPT tardio: recém-nascido prematuro tardio

Figura 1:
Causas do desmame precoce entre os grupos

Figura 2:
Consequências do desmame precoce entre os grupos

Discussão

Na presente pesquisa 86,6% dos recém nascidos apresentaram Apgar entre 8-10 no 5^o minuto de vida, 12,2%, entre 7- 4 e 1,2% com Apgar de três ou menos. Pesquisa encontrou um Apgar entre 9/10 em 72% dos casos no 5º minuto de vida¹³. Em outro estudo o Apgar de oito ou mais foi encontrado em 87% dos RNs⁸. Os dados foram semelhantes em ambos os estudos talvez por se tratar de uma mesma população, recém-nascidos prematuros.

Na presente pesquisa a média de internação dos recém-nascidos prematuros foi 38,2 dias, variando entre 13 e 122 dias. Ao distribuir os prematuros em grupos, os que tinham idade gestacional até 33,6 semanas apresentaram média de internação de 41,4 dias e os acima de 34 semanas de 24,3 dias. Pesquisa encontrou que 67% dos RNs permaneceram hospitalizados por 30 dias ou menos¹⁴. Os resultados de ambas as pesquisas se assemelham, porém na primeira o tempo de internação foi um pouco superior por se tratar de uma Maternidade de referência no atendimento a gestantes de risco.

No estudo atual o tempo de UTI de prematuros e prematuros tardio foi de 13,5 e 1,1, respectivamente. Estudo subdividiu os prematuros em grupos por peso e idade gestacional e observou-se o tempo de permanência em UTI de 28 dias para os prematuros com IG menor que 30 semanas, 13,3 para prematuros entre 30 e 33,6 semanas e de 9,8 dias para os prematuros de 34 semanas ou mais. Já o tempo de internação foi igual a 36,6, 25 e 24,3 dias, respectivamente¹⁵. Não foram encontrados estudos que relatassem o tempo de internação de prematuros em berçário intermediário e alojamento conjunto. A diferença encontrada em ambas as pesquisas talvez se deva ao fato de que no primeiro estudo não foi levado em consideração o peso ao nascimento.

A média de número de sessões de fonoterapia para os prematuros foi igual a 5,1. Os prematuros até 33,6 semanas apresentaram uma média de sessões de fonoterapia maior que os prematuros tardios, 5,7 e 3,7, respectivamente, havendo significância estatística entre os grupos. Em um estudo de caso com dois gemelares prematuros foram realizadas 10 sessões de fonoterapia¹⁶. A divergência entre as pesquisas se deva pelas características da amostra ou até mesmo por se tratar de uma amostra de 82 bebês em comparação com um estudo de caso com 2 gemelares.

No que diz respeito ao tempo de uso de oxigênio encontramos que os RNs apresentaram uma média de 11 dias, no grupo de prematuros até 33,6 semanas a média foi de 12,8 dias e no grupo de prematuros tardio foi de 5,8 dias. Pesquisa desenvolvida identificou que 90% dos RNPT receberam oxigenioterapia por 2,8 dias e que o tempo em ventilação mecânica foi significativamente menor quanto maior a idade gestacional e o peso ao nascer¹⁷. Crianças que fizeram uso de ventilação mecânica por longo período apresentam atraso no desenvolvimento da função de deglutição¹⁸. Assim como nos estudos supracitados, na presente pesquisa os prematuros com idade gestacional inferior a 33,6 semanas fizeram uso de oxigênio por um maior tempo, uma vez que quanto menor a idade gestacional menor desenvolvimento e amadurecimento do bebê e mais susceptíveis a morbidades neonatais quando comparados a prematuros co maior idade gestacional.

Ao serem comparados os grupos RNPT com RNPT tardio, observamos que as variáveis peso ao nascer, idade e escolaridade materna, tempo de uso de sonda, tempo de aleitamento materno e de aleitamento materno exclusivo não apresentaram significância estatística.

Apesar das dificuldades encontradas pelos prematuros de menor idade gestacional, no presente estudo 73,4% dos prematuros até 33,6 semanas e 94,4% dos prematuros tardios foram amamentados até seis meses ou mais. Em outro estudo o aleitamento materno ocorreu até os 30 primeiros dias de vida em 98,1% dos casos e no sexto mês houve uma queda para 70,1%¹⁹. Pesquisa teve com achado a mediana do aleitamento materno de 199,8 dias, onde no primeiro mês 90,4% das crianças estavam mamando, no quarto mês 64,7% e no sexto mês 54,4%²⁰. Tal fato se deve a uma equipe multidisciplinar especializada no Método Canguru que realizou a devida assistência à díade mãe-bebê e a sua família.

Quanto ao aleitamento materno exclusivo, o grupo de prematuros até 33,6 semanas a média foi de 123,2 dias e dos prematuros tardios de 124,3 dias. Ainda, 42,2% dos prematuros com menor idade gestacional foram amamentados exclusivamente contra 55,5% dos prematuros tardios. O tempo de aleitamento materno exclusivo dos lactentes até um mês foi de 64,8% e aos seis meses esse valor caiu para 9,6%. Para o aleitamento materno, a prevalência no primeiro mês foi de 98,1% e para o sexto mês de 70,1%¹⁹. Taxas de aleitamento materno exclusivo foram encontradas no primeiro mês de 62,1% e no sexto mês de 17,7%²¹. As taxas de aleitamento materno de prematuros ainda estão aquém da preconizada pela OMS em todos os estudos relatados.

Na comparação dos grupos para as variáveis qualitativas (Tabela 2), foi detectado que houve maior número de crianças pequenas para idade gestacional (PIG) no grupo de RNPT tardio (80%), com significância estatística entre os grupos. Os PIG apresentam maior risco de morte neonatal que aqueles que não apresentavam sinais de retardo de crescimento intra-uterino²². Os prematuros tardios com restrição do crescimento fetal apresentaram maior tempo de internação em UTI e complicações neonatais que os adequados para idade gestacional (AIG)¹⁷. Acredita-se que tal diferença deve estar ocorrendo por se tratar de variáveis dicotomizadas que apresentam 67% da eficiência, havendo uma grande perda de sensibilidade do estudo, podendo levar a achados espúrios na análise estatística.

No que diz respeito a variável tipo de suporte ventilatório houve diferença estatísticas entre os grupos para todos os tipos pesquisados. Os prematuros tardios não fizeram uso de tubo endotraqueal, enquanto que 34,3% dos prematuros com idade inferior a 33,6 semanas necessitaram ser intubados. Não foram encontrados estudos que diferenciassem os tipos de suporte respiratório em prematuros, fazendo-se necessário estudos adicionais para esclarecer o efeito de cada um desses suportes perinatais no desenvolvimento do sistema respiratório do prematuro.

As demais variáveis: gênero, tipo parto, ocupação e estado civil materno, transição alimentar, causas e consequências do desmame não apresentaram relevância estatística na atual pesquisa.

Na presente pesquisa 58,2% dos prematuros e 46,7% dos prematuros tardios foram desmamados precocemente (Tabela 3).

No presente estudo as causas de desmame precoce (Tabela 1) foram ocasionadas por fatores educacionais e culturais para ambos os grupos, os fatores socioeconômicos e anatomofisiológicos não foram relatados pelas mães dos prematuros como causa de desmame no presente estudo. Ainda no mesmo estudo ao compararmos os dois grupos, os prematuros apresentaram maior percentual de desmame precoce que os prematuros tardios para ambos os fatores. Estudo aponta as causas educacionais do desmame precoce, sendo a má pega a de maior destaque²². Estudo aponta que 17,8% das mães responderam como causa do desmame o leite fraco e 14,7% que o leite secou²³.

Dentre os fatores culturais o uso de chupeta e mamadeira foram relatados como causa do desmame. Na presente pesquisa, o uso de chupeta e mamadeira também foi a principal consequência do desmame precoce. Autores detectaram uma associação significante entre o desmame e o uso de chupeta e mamadeira^{19 24 25}. Crianças amamentadas até um mês de idade, que usavam chupeta, tiveram uma chance 2,8 vezes maior de serem desmamadas até o sexto mês¹⁹. Os hábitos de sucção de chupeta, uso de mamadeira podem ter contribuído para o desmame precoce e possíveis alterações na evolução do sistema sensório motor oral⁶.

Também no presente estudo os hábitos orais deletérios apresentaram-se como a principal consequência do desmame precoce. Talvez os hábitos orais deletérios se misturem como causa e consequência do desmame precoce uma vez que em nosso país a cultura da chupeta e mamadeira é muito arraigada em nossas famílias, como também o desmame precoce leva a uma não preparação dos órgãos fonoarticulatórios e como consequência a necessidade de sucção do bebê não é saciada, assim o uso de uma sucção artificial de bicos se faça necessária, mesmo lhe trazendo prejuízos futuros por não serem a forma mais adequada de estimulação dos mesmos.

Conclusão

A presente pesquisa mostrou que há diferenças significativas entre prematuros e prematuros tardios, onde os últimos apresentam menos intercorrências, menor número de sessões de fonoterapia, menor tempo de internação hospitalar, além disso os prematuros até 33,6 semanas necessitam de um maior suporte hospitalar como uso de sonda e suporte ventilatório, e, apesar de não estatisticamente significante apresentaram menor tempo de aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo, como também maior presença de hábitos parafuncionais, quando comparados aos prematuros tardios, fazendo-se imprescindível um olhar diferenciado entre os dois grupos de prematuros.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2015

Histórico

• Recebido
  27 Out 2014
• Aceito
  01 Mar 2015