Aspectos clínicos e psicossociais avaliados por critérios de diagnóstico para disfunção temporomandibular

RESUMO

Objetivo:

analisar a associação entre a classificação de diagnósticos clínicos (dor miofascial, desordem discal e articular) e a graduação de dor crônica, depressão e sintomas físicos não específicos em sujeitos com disfunção temporomandibular.

Métodos:

foram incluídos 32 pacientes, com média de idade de 28,71±4,66 anos. Como instrumento de avaliação, foi utilizado o Critério de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares - Eixo I e II. Quanto ao grupo diagnóstico, 88,13% dos indivíduos apresentaram diagnóstico misto, sendo 43,75% dos grupos I e III (distúrbios musculares e articulares) e 34,38% dos grupos I, II e III (distúrbios musculares, articulares e deslocamento de disco).

Resultados:

de acordo com o eixo II, 96,88% dos participantes foram classificados com dor crônica grau I e II (baixa incapacidade e baixa intensidade; baixa incapacidade e alta intensidade). Graus moderado e grave de depressão foram observados em 84,38% dos participantes. Na avaliação de sintomas físicos não específicos incluindo e excluindo dor, respectivamente, 59,38% apresentaram sintomas severos e 71,88% apresentaram sintomas moderados e severos. Verificou-se relação significante dos diagnósticos clínicos de disfunção temporomandibular com o grau de sintomas físicos não específicos incluindo dor.

Conclusão:

alguns aspectos clínicos e psicossociais estão associados em pacientes com disfunção temporomandibular, observando uma multiplicidade de diagnósticos clínicos com a presença de uma relação significante entre os diagnósticos clínicos encontrados e a presença de sintomas físicos inespecíficos com dor. Queixa de maior gravidade de sintomas físicos foi encontrada em pacientes com diagnóstico clínico múltiplo.

Descritores:
Transtornos da Articulação Temporomandibular; Ansiedade; Depressão

ABSTRACT

Purpose:

to analyze the association between the classification of clinical diagnoses (myofascial pain, disk displacement and joint disorder) and chronic pain grade, depression and non-specific physical symptoms in subjects with temporomandibular disorder.

Methods:

32 patients, mean age 28.71±4.66 years, were included. The assessment tool used was the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders - Axis I and II. Regarding the diagnostic group, 88.13% of patients showed mixed conditions, with 43.75% from groups I and III (muscle and joint disorders) and 34.38% from groups I, II and III (muscle and joint disorders, and disk displacement).

Results:

according to Axis II, 96.88% the participants were classified as having chronic pain, grade I and II (low disability and low intensity; low disability and high intensity). Moderate and severe degrees of depression were observed in 84.38% of the participants. In the assessment of non-specific physical symptoms including and excluding pain, respectively, 59.38% showed severe symptoms and 71.88% had moderate and severe symptoms. There was a significant relationship between the clinical diagnosis of temporomandibular disorder and the degree of non-specific physical symptoms including pain.

Conclusion:

some clinical and psychosocial factors are associated in patients with temporomandibular disorder, observing a variety of clinical diagnoses with a significant relationship between clinical diagnoses and the presence of non-specific physical symptoms with pain. Complaints of greater severity of physical symptoms were found in patients with multiple clinical diagnoses.

Keywords:
Temporomandibular Joint Disorder; Anxiety; Depression

Introdução

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo usado para um grande número de sinais e sintomas clínicos que afetam os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas^1),(2). Considerada uma disfunção de origem multifatorial^3),(4 apresenta como fatores etiológicos trauma articular, discrepâncias oclusais, hipermobilidade articular, problemas esqueléticos, hábitos parafuncionais, fatores psicossociais e de comportamento⁵.

A DTM é frequentemente associada a queixas psicológicas e somáticas, incluindo fadiga, distúrbios do sono, ansiedade e depressão^6),(7. Além disso, os fatores psicossociais podem estar presentes, variando de acordo com o subgrupo de diagnóstico etiológico e com maior frequência em pacientes com DTM miogênica⁸.

Mulheres apresentam probabilidade maior de serem diagnosticadas com DTM do que os homens^9),(10. Ocorre predominantemente durante os anos produtivos, entre 20 e 50 anos de idade^3),(11.

Considerando a necessidade de parâmetros precisos para a coleta de dados e a elaboração de diagnósticos clínicos em relação à DTM, foi desenvolvido os Critérios Diagnósticos para Disfunção Temporomandibular (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders - RDC/TMD)¹², sistema avaliativo de eixo duplo que inclui aspectos físicos que permitem o diagnóstico e classificação da DTM (eixo I) bem como a avaliação do sofrimento psicológico e disfunção psicossocial associada com a dor crônica de DTM e incapacidade orofacial (eixo II)^13),(14. Este sistema de diagnóstico é reconhecido internacionalmente e tem se mostrado confiável para o diagnóstico de DTM¹⁵.

Um dos diferenciais do RDC/TMD está na importância dada à avaliação da intensidade e incapacidade relacionada à dor, bem como dos níveis de depressão e somatização, conhecidos como fatores-chave para o início da dor e sintomas clínicos em sujeitos com DTM¹². O eixo II tem sido utilizado para descrever altos níveis de depressão e somatização¹⁶, bem como alta prevalência de incapacidade relacionada à dor em atividades sociais de pacientes com DTM¹⁷.

Além de possíveis desencadeadores de DTM^2),(3),(10, os fatores psicossociais estão associados com a gravidade e a persistência dos sintomas clínicos. Estes fatores influenciam na resposta dos pacientes ao tratamento^5),(10, e podem ser importantes preditores do seu resultado¹⁸. Sendo assim, os princípios de tratamento se baseiam, atualmente, em uma abordagem biopsicossocial multimodal para reduzir a dor e melhorar a função em pacientes com DTM².

Há forte evidência de que os pacientes com DTM variam seus perfis psicossociais^7),(19, sendo isso uma importante implicação clínica a ser considerada na avaliação inicial e triagem desses pacientes¹⁹.

A hipótese deste estudo é de que haja presença de fatores físicos e psicológicos envolvidos na DTM e que estes estejam diretamente relacionados, ou seja, quanto mais aspectos psicológicos presentes, maior a repercussão nos sintomas físicos e vice-versa.

Tendo em vista que os fatores psicossociais podem exacerbar e manter os sintomas de dor¹¹, o conhecimento por parte dos fisioterapeutas referente às relações entre os múltiplos aspectos que envolvem as disfunções na ATM pode contribuir para uma abordagem preventiva e um tratamento mais eficaz.

Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar a associação entre a classificação de diagnósticos clínicos (dor miofascial, desordem discal e articular) e a graduação de dor crônica, depressão e sintomas físicos não específicos (SFNE).

Métodos

A pesquisa foi realizada no Laboratório de Motricidade Orofacial junto ao Serviço de Atendimento Fonoaudiológico de uma Universidade. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (Parecer Consubstanciado: 774.011) conforme a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

Foram incluídos na pesquisa sujeitos de 18 a 40 anos de idade, com diagnóstico de DTM, obtido pelo instrumento RDC/TMD Eixos I e II e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os participantes foram recrutados da Clínica de Prótese e Oclusão da instituição e pela divulgação da pesquisa em mídia impressa e eletrônica.

Os critérios de exclusão foram: sinais de comprometimento neuropsicomotor (dificuldade em ler, compreender e responder aos questionários, problemas psíquicos, deficiência sensorial ou de audiocomunicação, dentre outros), realização de tratamento fisioterápico para dor orofacial nos últimos 2 anos, história de doença cancerígena nos últimos 5 anos e traumas e/ou procedimentos cirúrgicos na região da face e cervical²⁰. Esses critérios foram utilizados com o objetivo de eliminar outros fatores desencadeantes de dor orofacial, alterações estruturais, bem como minimizar interferências de resultados terapêuticos previamente obtidos.

Todos os sujeitos foram esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa e aos procedimentos que seriam realizados. O diagnóstico da DTM foi obtido por examinador treinado de acordo com as especificações do instrumento RDC/TMD, para o exame físico, por meio do eixo I, e avaliação dos aspectos psicossociais obtida pelo eixo II^14),(21. Para a classificação do diagnóstico do Eixo I, a partir de algoritmos, o indivíduo foi classificado conforme os 3 grupos diagnósticos¹⁴: Grupo I - distúrbios musculares; Grupo II - deslocamentos de disco e Grupo III - distúrbios articulares (artralgia, artrite, artrose).

Pelo Eixo II do instrumento, os participantes foram avaliados quanto à intensidade e incapacidade relacionada à dor (graduação do estado de dor crônica), e status psicológico (graduação da depressão e somatização - nível de SFNE incluindo e excluindo dor).

A dor crônica é classificada em grau I (baixa incapacidade e baixa intensidade); grau II (baixa incapacidade e alta intensidade); grau III (alta incapacidade e limitação moderada); grau IV (alta incapacidade e gravemente limitado)^14),(21. Quanto à graduação de depressão, de SFNE incluindo e excluindo dor, estão expressos no quadro abaixo.

Os dados de descrição do perfil da amostra foram apresentados na forma de tabela de frequência, com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%). Os indivíduos foram separados em grupos por diagnóstico encontrado conforme o eixo I, sendo, posteriormente, comparados e relacionados com as variáveis avaliadas pelo eixo II do RDC/TMD. Para verificar a associação entre as frequências dos diagnósticos clínicos e graus de dor crônica, depressão e SFNE foi utilizado o teste exato de Fisher com nível de significância de 5%.

Resultados

Avaliou-se 32 sujeitos, com idade média de 28,71±4,66 anos, sendo 29 do sexo feminino e 3 do sexo masculino, não havendo perda amostral. A frequência dos diagnósticos clínicos de DTM e das variáveis psicossociais, assim como suas associações são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1:
Análise descritiva (frequência e percentual) e associação entre diagnósticos clínicos, grau de dor crônica, depressão e sintomas físicos não específicos com e sem dor em pacientes com disfunção temporomandibular

• Grupo I (distúrbios musculares), Grupo II (deslocamentos de disco) e Grupo III (distúrbios articulares - artralgia, artrite, artrose), * Teste Exato de Fisher (p<0,05).
• Legenda: DTM: disfunção temporomandibular.

Quanto ao diagnóstico clínico, 88,13% dos indivíduos apresentaram diagnóstico misto, sendo 43,75 % dos grupos I e III (distúrbios musculares e articulares) e 34,38% dos grupos I, II e III (distúrbios musculares, deslocamento de disco e articulares). Pelo eixo II, o diagnóstico de grau I e II de dor crônica (baixa incapacidade e baixa intensidade e baixa incapacidade e alta intensidade) foi encontrado em 96,88% dos participantes. Em relação à dor crônica (intensidade da dor e incapacidade) a maioria dos participantes (56,25%) apresentou grau I (baixa incapacidade e baixa intensidade). Quanto à classificação da depressão, 84,38% dos sujeitos apresentaram grau moderado e grave. Na avaliação dos SFNE incluindo e excluindo dor, respectivamente, 59,38% e 50% dos indivíduos apresentaram sintomas severos.

Foi verificada associação entre as classificações diagnósticas de DTM e a graduação de SFNE incluindo dor. O teste exato de Fischer identificou maior frequência de graduação normal de SFNE incluindo dor entre indivíduos com diagnóstico exclusivo do grupo I. Graduações moderadas foram associadas a diagnósticos mistos do grupo I e III e graduações severas foram mais frequentes em diagnósticos mistos grupo I e II e grupo I, II e III. Esta associação está ilustrada na Figura 1.

Figura 1:
Associação entre sintomas físicos não específicos incluindo dor e grupos de diagnóstico clínico encontrados (Grupo I; Grupo I e II; Grupo I e III e Grupo I, II e III) utilizando a análise de frequências.

Discussão

O papel dos sintomas psicológicos em pacientes com dor crônica associada à DTM tem sido investigado, verificando-se uma associação entre a dor decorrente desta disfunção e distúrbios como depressão, somatização e ansiedade⁷.

Neste estudo, a média de idade dos participantes foi 28,7 anos e está de acordo com autores que relataram que a prevalência de DTM é maior entre 20 e 45 anos¹¹. As mulheres constituíram a maioria dos participantes, concordando com outros estudos^11),(22.

Múltiplos diagnósticos clínicos, conforme o RDC/TMD, estiveram presentes nos participantes desta pesquisa, com predomínio da disfunção mista (miogênica e artrogênica), presente em 43,75% dos indivíduos. Isto está de acordo com uma pesquisa que investigou a prevalência de diagnósticos de DTM em populações de pacientes com DTM e em amostras comunitárias onde a dor miofascial foi o diagnóstico mais encontrado em populações de pacientes com DTM (45,3% de 3 463 sujeitos), e deslocamento de disco foi o diagnóstico mais comum em amostras comunitárias (11,4% de 2491 sujeitos)²³.

Com relação ao grau de dor crônica, a maioria dos indivíduos (56,25%) apresentou grau I (baixa incapacidade e baixa intensidade), ou seja, não apresentaram dor incapacitante ou influência negativa sobre suas atividades diárias. Em estudos anteriores, a incapacidade relacionada à dor foi fortemente relacionada com níveis de depressão e somatização elevados^12),(18, resultado esse, contrário ao encontrado no presente estudo. Pesquisa anterior²⁴⁾ sugere que o tempo de duração da dor maior do que 6 meses pode ser indicador importante para a alta incapacidade em pacientes com DTM. A importância de tais relações na amostra da comunidade não-paciente pode sugerir que o comportamento de procura de tratamento e outros fatores relacionados com a experiência da dor são mais importantes que os achados físicos para determinar o grau de comprometimento psicossocial²⁵.

Observou-se elevado percentual de depressão de grau moderado e grave em 50% e 34,38% dos indivíduos, respectivamente. Estudo onde 111 pacientes com DTM foram avaliados, 39,6% apresentaram depressão grave e 1,8% grau moderado²⁵. Indivíduos com DTM são mais ansiosos e/ou depressivos que indivíduos assintomáticos e os sintomas da disfunção se iniciam durante períodos de estresse psicológico (ansiedade) e se exacerbam durante situações estressantes⁹. No entanto, os estudos não concluem se a DTM é fator predisponente para depressão, ou se a depressão predispõe ao surgimento de DTM. Em um estudo, indivíduos com depressão apresentaram 2,65 vezes mais chances de desenvolver DTM comparado ao grupo sem depressão²⁶. O uso do RDC/TMD Eixo II é considerado um indicador confiável e válido de depressão, somatização e disfunção psicossocial em resposta à dor, pois apesar de não fornecer diagnóstico psiquiátrico, fornece suporte científico inicial para validar a tomada de decisão clínica baseada em evidências^17),(18. No entanto, deve-se levar em consideração que o RDC/TMD apresenta alta sensibilidade (87%), porém baixa especificidade (53%) na identificação de pacientes com depressão (comparando escores baixo com moderado/grave de depressão), podendo gerar diagnósticos de falso positivo^17),(18, onde níveis graves de somatização podem confundir a interpretação do exame clínico. Devido a esses fatores um novo RDC vem sendo elaborado com o intuito de suprir esses problemas²¹.

Na avaliação dos SFNE incluindo e excluindo itens de dor, 59,38% e 50% dos indivíduos, respectivamente, apresentaram sintomas severos. De acordo com estudos anteriores, pacientes com dores disfuncionais possuem maior propensão a desenvolver depressão^12),(24, a relatar SFNE^9),(12),(24 e apresentar maior intensidade da dor¹², quando comparados a sujeitos sem DTM. Em contradição aos resultados encontrados, um estudo mostrou que pacientes com altos níveis de incapacidade relacionada à dor eram mais propensos a terem intensidade mais elevada de dor e relatarem mais sintomas de somatização e incapacidade funcional mandibular. Ainda, eram menos propensos a terem dor nas articulações devido ao deslocamento de disco do que aqueles com baixos níveis de dor relacionada com a disfunção².

Verificou-se uma relação significante dos diagnósticos clínicos de DTM com o grau de SFNE incluindo itens de dor, sugerindo a influência da DTM em sintomas dolorosos. Estudo realizado sugere que os pacientes com DTM com diagnóstico de dor miofascial podem apresentar mais prejuízos psicossociais do que aqueles com desordens articulares²⁴. Houve maior frequência de grau normal de SFNE incluindo dor nos indivíduos com diagnóstico exclusivo de dor miofascial (grupo I). Maior frequência de grau moderado de SNFE foi associada a diagnósticos mistos de DTM grupo I e III e graduações severas de SFNE incluindo dor foram mais frequentes em diagnósticos mistos incluindo grupo I e II e grupo I, II e III. Estes resultados sugerem que quadros mistos de disfunção temporomandibular, possivelmente mais crônicos, podem estar associados com maior frequência de somatização incluindo sintomas dolorosos.

Pode-se observar com os resultados desta pesquisa, que existe uma relação entre os sintomas físicos e os sintomas psicológicos dos pacientes com DTM. Como a DTM é considerada de origem multifatorial, não se sabe ao certo se a dor da DTM determina o aparecimento de sintomas psicológicos, ou vice- versa⁹. No entanto, a busca pelo entendimento dos fatores que interferem nessas relações é de fundamental importância para a escolha adequada do tratamento desses indivíduos.

A utilização de apenas um instrumento de avaliação psicossocial pode ser considerado uma limitação deste estudo, uma vez que o RDC/TMD, único instrumento que contempla a avaliação de aspectos físicos e psicossociais da DTM (Eixos I e II), apresenta limitações para a obtenção do diagnóstico psicossocial¹⁷. Outras escalas individuais para avaliação da dor, como a Escala Visual Analógica (EVA), e da depressão, como a Escala de Depressão, podem ser aplicadas.

A importância clínica desse achado reafirma a necessidade de avaliar o paciente não apenas sob os aspectos físicos, mas também psicossociais, consequentemente, obtendo resultados positivos e mais definitivos com a fisioterapia, juntamente com a intervenção de uma equipe multidisciplinar.

Conclusão

Este estudo verificou que houve associação entre os diagnósticos clínicos encontrados (Graus I; I e II; I e III; I, II e III) e a presença de SFNE incluindo dor, demonstrando que alguns aspectos clínicos e psicossociais estão associados em pacientes com DTM. Não houve associação entre a classificação de diagnósticos clínicos (dor miofascial, desordem discal e articular) e a graduação de dor crônica, depressão e SFNE excluindo dor, no entanto a grande maioria dos sujeitos avaliados apresentou grau moderado e severo de depressão. Ainda, uma queixa de maior gravidade de sintomas físicos foi encontrada em pacientes com diagnóstico clínico múltiplo, apresentando componente miogênico, discogênico e artrogênico.

Referências

• ¹
  Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, Sousa LM, Grossi DB. Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders: a systematic review. Braz J Phys Ther. 2014;18(6):481-501.
• ²
  Ozdemir-Karatas M, Peker K, Balik A, Uysal O, Tuncer EBI. Identifying potential predictors of pain-related disability in Turkish patients with chronic temporomandibular disorder pain. J Headache Pain. 2013;14(1):17.
• ³
  Bezerra BPN, Ribeiro AIAM, Farias ABL, Farias ABL, Fontes LBC, Nascimento SR, et al. Prevalência da disfunção temporomandibular e de diferentes níveis de ansiedade em estudantes universitários. Rev Dor. 2012;13(3):235-42.
• ⁴
  Carrara SV, Conti PCR, Barbosa JS. Termo do 10 Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial. Dental Press J Orthod. 2010;15(3):114-20.
• ⁵
  Conti PC, Pinto-Fiamengui LM, Cunha CO, Conti AC. Orofacial pain and temporomandibular disorders: the impact on oral health and quality of life. Braz Oral Res. 2012;26(1):120-3.
• ⁶
  Sipilä K, Mäki P, Laajala A, Taanila A, Joukamaa M, Veijola J. Association of depressiveness with chronic facial pain: a longitudinal study. Acta Odontol Scand. 2013;71(3-4):644-9.
• ⁷
  Calixtre LB, Grüninger BL da S, Chaves TC, de Oliveira AB. Is there an association between anxiety/depression and temporomandibular disorders in college students? J Appl Oral Sci. 2014;22(1):15-21.
• ⁸
  Restrepo CC, Vásquez LM, Alvarez M, Valencia I. Personality traits and temporomandibular disorders in a group of children with bruxing behaviour. J Oral Rehabil. 2008;35(8):585-93.
• ⁹
  Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD, Knott C, Dubner R, Bair E, et al. Potential psychosocial risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case-control study. J Pain. 2011;12(11):T46-T60.
• ¹⁰
  Nishiyama A, Kino K, Sugisaki M, Tsukagoshi K. Influence of Psychosocial Factors and Habitual Behavior in Temporomandibular Disorder-Related Symptoms in a Working Population in Japan. Open Dent Jl. 2012;6:240-7.
• ¹¹
  Manfredini D, Winocur E, Ahlberg J, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Psychosocial impairment in temporomandibular disorders patients. RDC/TMD axis II findings from a multicentre study. J Dent. 2010;38(10):765-72.
• ¹²
  Manfredini D, Winocur E, Ahlberg J, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Psychosocial impairment in temporomandibular disorders patients. RDC/TMD axis II findings from a multicentre study. J Dent. 2010;38(10):765-72.
• ¹³
  Schiffman E, Truelove E, Ohrbach R, Anderson GC, Jhon MT, List T et al. Assesment of the Validity of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Overview and Methodology. J Orofac Pain. 2010;24(1):7-24.
• ¹⁴
  Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
• ¹⁵
  Look JO, John MT, Tai F, Huggins KH, Lenton PA, Truelove EL, et al. The Research Diagnostic Criteria For Temporomandibular Disorders. II: reliability of Axis I diagnoses and selected clinical measures. J Orofac Pain. 2010 ;24(1):25-34.
• ¹⁶
  Manfredini D, Marini M, Pavan C, Pavan L, Guarda-Nardini L. Psychosocial profiles of painful TMD patients. J Oral Rehabil. 2009;36(3):193-8.
• ¹⁷
  Ohrbach R, Turner J, Sherman J, Mancl L, Truelove E, Schiffman E et al. The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. IV: Evaluation of Psychometric Properties of the Axis II Measures. J Orofac Pain. 2010;24(1):48-62.
• ¹⁸
  Dworkin SF, Sherman J, Mancl L, Ohrbach R, LeResche L, Truelove E. Reliability, validity and clinical utility of the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders axis II scales: depression, non-specific physical symptoms, and graded chronic pain. J Orofac Pain. 2002;16(3):207-20.
• ¹⁹
  Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y, Valjakka A, Vahlberg T, Forssell H. Research Diagnostic Criteria Axis II in screening and as a part of biopsychosocial subtyping of Finnish patients with temporomandibular disorder pain. J Orofac Pain. 2012;27(4):314-24.
• ²⁰
  Weber P, Corrêa ECR, Ferreira FS, Soares JC, Bolzan GP, Silva AMT. Frequência de sinais e sintomas de disfunção cervical em indivíduos com disfunção temporomandibular. J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24(2):134-9.
• ²¹
  Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Jensen R, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27.
• ²²
  Bonjardim LR, Lopes-Filho RJ, Amado G, Albuquerque RL, Goncalves SR. Association between symptoms of temporomandibular disorders and gender, morphological occlusion, and psychological factors in a group of university students. Indian J Dent Res. 2009;20(2):190-4.
• ²³
  Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112(4):453-62.
• ²⁴
  Manfredini D, Borella L, Favero L, Ferronato G, Guarda-Nardini L. Chronic pain severity and depression/somatization levels in TMD patients. Int J Prosthodont. 2010;23(6):529-34.
• ²⁵
  Manfredini D, Ahlberg J, Winocur E, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Correlation of RDC/TMD axis I diagnoses and axis II pain-related disability. A multicenter study. Clin Oral Investig. 2010;15(5):749-56.
• ²⁶
  Liao CH, Chang CS, Chang SN, Lane HY, Lyu SY, Morisky DE et al. The risk of temporomandibular disorder in patients with depression: a population-based cohort study. Community Dent Oral Epidemiol. 2011;39(6):525-31.

• Fonte de auxílio: FAPERGS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016

Histórico

• Recebido
  14 Maio 2015
• Aceito
  29 Jun 2015