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Revista CEFAC

Print version ISSN 1516-1846On-line version ISSN 1982-0216

Rev. CEFAC vol.18 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2016

https://doi.org/10.1590/1982-021620161829115 

ARTIGOS ORIGINAIS

Dificuldades alimentares na paralisia cerebral: proposta de um protocolo

Marcela de Oliveira Conde1 

Giuliana Tessicini1 

Daniela Pimenta Bittar1 

Ellen Cristina Siqueira Soares Ishigaki1 

1Associação de Assistência à Criança Deficiente, São Paulo, São Paulo, Brasil.


RESUMO

Objetivo:

propor um protocolo que permita analisar tanto a sensibilidade, quanto a função motora oral na alimentação para pacientes com paralisia cerebral.

Métodos:

foi realizada uma seleção de protocolos de avaliação da sensibilidade e função motora oral. Em seguida, quatro fonoaudiólogas confeccionaram as tarefas do protocolo para análise das dificuldades alimentares. Após sua elaboração, o protocolo foi analisado criticamente por nove fonoaudiólogas com experiência na área de motricidade orofacial e no atendimento a pacientes com paralisia cerebral, e por uma nutricionista (juízes). Foi realizada análise consensual entre os autores do protocolo sobre a permanência ou retirada de tarefas, obedecendo ao critério de 0,7 de concordância entre os juízes. Após essa analise, o protocolo foi aplicado em três indivíduos com paralisia cerebral, sendo um com queixa de dificuldade alimentar e dois sem queixa.

Resultados:

após a análise dos juízes, 100% deles concordaram com a maioria das tarefas estabelecidas no protocolo, as sugestões propostas foram: alteração de nomenclatura e de alguns alimentos utilizados para que fosse possível uma análise mais minuciosa, e a possibilidade de observação de algumas provas na função de mastigação.

Conclusão:

foi proposto o Protocolo de Rastreio de Dificuldades Alimentares, um instrumento de rastreio de dificuldades alimentares para indivíduos com paralisia cerebral.

Descritores: Comportamento Alimentar; Protocolos; Fonoaudiologia; Paralisia Cerebral

ABSTRACT

Purpose:

to propose a protocol able to analyze both the sensibility as oral motor function in feeding for patients with cerebral palsy.

Methods:

a selection of sensibility and oral motor function evaluation protocols was done. Then four speech-language pathologists developed tasks of the protocol for the analysis of alimentary difficulties. After its elaboration, the protocol was critically analyzed by nine speech-language pathologists with experience in orofacial motricity and care of patients with cerebral palsy, and one nutritionist. A consensual analysis was made among the authors of the protocol about the permanence or removal of the tasks following the 0.7 criterion of agreement among the judges. After this analysis, the protocol was applied in three individuals with cerebral palsy, one with feeding difficulty complaint and two without complaint.

Results:

after the judges' analysis, 100% of them agreed with the most of the tasks established in the protocol, the proposed suggestions were changes in nomenclature and of some foods used in some tasks, for a detailed test, and the possibility of the observation in the chewing function.

Conclusion:

it was proposed the "Protocolo de Rastreio de Dificuldades Alimentares", a screening tool of alimentary difficulties for individuals with cerebral palsy.

Keywords: Feeding Behavior; Protocols; Speech, Language and Hearing Sciences; Cerebral Palsy

Introdução

As dificuldades alimentares, de modo geral, ocorrem quando o indivíduo não consegue ou se recusa a comer ou beber uma quantidade ou variedade de alimentos1. Estas dificuldades podem gerar complicações como prejuízos no desenvolvimento e até desnutrição, dependendo da gravidade do quadro clínico1.

Estima-se que ocorram dificuldades durante a alimentação em cerca de 25% a 35% de crianças com desenvolvimento típico e cerca de 33% daquelas com dificuldades no desenvolvimento2. Tais dificuldades alimentares muitas vezes representam manifestações temporárias na infância, contudo quando persistem faz-se necessária a intervenção de um profissional especializado3.

Uma desorganização do sistema sensorial é um dos fatores que podem ocasionar essas dificuldades de alimentação. Entre estas estão a seletividade alimentar, presente quando o indivíduo ingere uma quantidade restrita de alimentos e tende a rejeitar diferentes formas de preparo dos mesmos, e a recusa alimentar, quando ele apresenta pouco interesse e prazer em se alimentar e recusa a experienciação de novos alimentos3. Tanto a recusa quanto a seletividade alimentar podem impedir o indivíduo de aceitar e/ou manipular o alimento, trazendo experiências desagradáveis frente ao mesmo, como náuseas ou desconforto; e consequentemente de aprimorar a vivência e o aprendizado de novas consistências, texturas e novos sabores de alimentos4.

Dentre as patologias que cursam com dificuldades de alimentação está a Paralisia Cerebral (PC), que cursa com alterações do tônus, do movimento e da postura corporal, decorrente de lesão não progressiva do Sistema Nervoso Central (SNC), podendo ocorrer no período pré, peri ou pós-natal5. Indivíduos com PC podem apresentar alterações motoras globais e do sistema sensoriomotor oral. Este sistema está afetado no indivíduo PC devido à lesão neurológica, interferindo assim no desenvolvimento das estruturas orofaciais, e no desempenho das funções de fala, alimentação, deglutição e respiração6.

O fonoaudiólogo é o profissional capaz de tratar as alterações de alimentação a partir da intervenção nas alterações dos órgãos e funções do sistema estomatognático, podendo também evitar dificuldades linguísticas e nas relações afetivas e sociais do paciente4. Assim, para uma melhor intervenção terapêutica nas dificuldades alimentares em indivíduos com PC, é necessária sua avaliação detalhada. Esta pode ser realizada por meio da observação do comportamento, em tarefas de alimentação (avaliação informal) ou por meio de uma avaliação formal.

A partir da utilização de um protocolo, é possível a análise do indivíduo visando determinar características que definam o quadro clínico e a seleção de objetivos terapêuticos, além de tornar possível a comparação de um determinado comportamento deste indivíduo em momentos distintos, ou seja, verificar os resultados obtidos ao longo do processo terapêutico7. Como não há na literatura um protocolo de avaliação capaz de caracterizar a sensibilidade e a função motora oral com foco em indivíduos com dificuldades alimentares, sobretudo em indivíduos com PC, faz-se necessária a criação do mesmo.

O objetivo desse trabalho é propor um protocolo capaz de analisar tanto a sensibilidade, quanto a função motora oral na alimentação para pacientes com paralisia cerebral.

Métodos

Este estudo recebeu a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), sob o nº 033636/2013, e foi realizado no setor de Fonoaudiologia da unidade Ibirapuera desta mesma instituição.

A partir da ideia de criar um protocolo capaz de analisar tanto o aspecto motor oral quanto sensorial oral para rastreio de dificuldades alimentares, foram selecionados, na literatura nacional e internacional, os protocolos mais utilizados atualmente na prática clínica fonoaudiológica para avaliar a sensibilidade e/ou a função motora oral.

Quatro fonoaudiólogas com experiência no atendimento a pacientes com PC selecionaram os seguintes protocolos para análise:

  • Protocolo Miofuncional Orofacial - MBGR8: um protocolo extenso que torna possível ao fonoaudiólogo realizar uma ampla avaliação de todo o sistema estomatognático;

  • Perfil Sensorial - item Sensibilidade Sensorial oral9: o item permite uma análise específica das questões sensoriais orais. Atualmente o Perfil Sensorial é o principal protocolo de avaliação sensorial, além de ser validado e reconhecido internacionalmente. É um instrumento multidisciplinar. Neste estudo, foi realizada uma tradução livre do item Sensibilidade Sensorial Oral deste teste;

  • Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores - AMIOFE10: é também um instrumento de ampla avaliação das funções e estruturas do sistema estomatognático e possui a vantagem de ter sido validado, o que aumenta a sua precisão.

Após análise dos protocolos, de cada um deles foram selecionadas as principais provas consideradas relevantes para a confecção do protocolo final. Também foram confeccionadas tarefas que fizeram parte do protocolo criado, com base em experiência clínica. O instrumento criado foi denominado "Protocolo de Rastreio de Dificuldades Alimentares", composto por histórico clínico e o exame clínico.

O instrumento elaborado foi submetido à análise de 10 juízes, sendo nove deles fonoaudiólogos com vasta experiência na área de motricidade orofacial e uma nutricionista, todos com experiência no atendimento a indivíduos com PC. Devido à importância do nutricionista e da intervenção multidisciplinar em casos de dificuldades alimentares11, optou-se por solicitar opinião deste profissional.

Foi solicitado aos juízes que analisassem de forma criteriosa cada tarefa contida no protocolo, escrevendo sua opinião ou crítica individualmente a respeito de cada uma delas. A partir das respostas dos juízes, foi elaborado um quadro com os dados da análise dos mesmos, a fim de facilitar a análise consensual realizada pelos autores. Esta análise obedeceu ao critério de 0,7 de concordância entre eles, sobre a permanência ou retirada de uma determinada tarefa.

Após a análise do protocolo, o mesmo foi aplicado em um indivíduo do gênero masculino com queixa de dificuldade alimentar, portador de PC do tipo diparesia espástica e 5 anos de idade, e dois indivíduos sem queixas de dificuldades alimentares, também portadores de PC, sendo um do tipo hemiparesia espástica e do gênero feminino e outro do tipo diparesia espástica e do gênero masculino, ambos com 5 anos de idade. Essas ações foram realizadas a fim de verificar a viabilidade da aplicação do instrumento e, se necessário, realizar posteriormente modificações com o objetivo de otimizar a aplicação. A quantidade de indivíduos que participaram deste pré-teste foi determinada consensualmente entre os autores.

A aplicação foi realizada simultaneamente por duas das fonoaudiólogas treinadas e que participaram da elaboração do instrumento, numa sessão com duração de 40 minutos, sendo sempre uma responsável pela aplicação do histórico clínico, com questões direcionadas aos cuidadores dos indivíduos, e a outra pelo exame clínico, aplicação das tarefas nos indivíduos. Tal método de aplicação foi determinado a fim de que ambas avaliadoras pudessem participar da aplicação em um mesmo indivíduo.

Os pais ou responsáveis pelos pacientes autorizaram previamente a aplicação ao assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os resultados serão descritos de forma qualitativa.

Resultados

Abaixo estão descritos os resultados encontrados neste estudo.

Foi realizada a validação semântica do protocolo, com a seleção e confecção das tarefas para compor o instrumento. Isto ocorreu após seleção dos protocolos de avaliação tanto da sensibilidade, quanto da função motora oral, publicados na literatura nacional e internacional8)-(10.

O instrumento criado foi denominado "Protocolo de Rastreio de Dificuldades Alimentares" (Anexo 1), e contém o histórico clínico e o exame clínico.

1. Histórico Clínico: nesta parte constam os dados de identificação do indivíduo, breve histórico de antecedentes familiares e intercorrências clínicas ao nascimento e ao longo do desenvolvimento, incluindo informações referentes a possíveis alterações respiratórias, devido à influência que esta função exerce na alimentação e desenvolvimento orofacial. Além disso, também foram selecionadas perguntas baseadas no Perfil Sensorial9.

2. Exame clínico: esta parte é composta pelas seguintes tarefas: Tônus, Sensibilidade, Mobilidade, Alimentação e Respiração.

Os procedimentos para aplicação do instrumento estão descritos a seguir. Foi estabelecido o uso de dedeira ao invés de luvas devido à certa aversão que algumas crianças têm em relação às luvas, sendo esta determinação feita após análise realizada pelos juízes.

Quanto ao Tônus, verifica-se a tonicidade de língua, lábios e bochechas por meio de palpação. Para língua e lábios, o avaliador deve usar dedeiras. Deve ser atribuída a pontuação máxima (um ponto) se o indivíduo apresentar tônus adequado. Em caso de tônus aumentado ou diminuído não é atribuída a pontuação ao item (zero ponto).

Em relação à tarefa voltada à avaliação da Sensibilidade, o avaliador deve realizar toque em região extra oral (pele das bochechas) e em regiões intra orais (língua, mucosa jugal e gengiva) com uso de dedeira, os toques devem ser realizados bilateralmente e, no caso da gengiva, em todos seus quadrantes. A pontuação máxima (um ponto) deve ser atribuída no caso do indivíduo apresentar uma reação típica após o toque. Caso apresente hiper ou hiporresposta, não é atribuída pontuação ao subitem (zero ponto).

São consideradas como hiperresponsividade as seguintes reações: náusea e respostas negativas comportamentais, como virar o rosto, afastar-se, empurrar a mão do avaliador impedindo o toque e/ou fazer caretas, sugerindo desconforto. A ausência de reações orais como deglutição de saliva e movimentação de língua e lábios são consideradas como hiporresponsividade.

No que diz respeito à Mobilidade, devem ser solicitadas de forma verbal e com apoio gestual e/ou tátil, se necessário, realização de movimentos de estruturas orofaciais específicas da alimentação:

  • Lábios: protruir, retrair, lateralizar (esquerda e direita);

  • Língua: protruir, retrair, lateralizar (esquerda e direita), elevar e abaixar;

  • Bochechas: inflar, sugar, lateralizar o ar;

  • Mandíbula: abaixar e elevar.

A pontuação máxima para cada item (um ponto) é atribuída se o indivíduo conseguir realizar o movimento solicitado, caso contrário o item não é pontuado (zero ponto).

Para realização do rastreio da Alimentação, foram selecionados dois tipos de alimentos para cada consistência, sendo eles: água e suco de maracujá para a consistência líquida e o sabor azedo; pão francês e bolacha recheada para a consistência sólida e sabores salgado e doce; papinha salgada industrializada, com e sem biscoito de polvilho triturado; e iogurte do tipo petit suisse, com e sem flocos de milho, para a consistência pastosa tanto heterogênea quanto homogênea e sabores salgado e doce.

Os alimentos devem ser ofertados nos utensílios os quais o indivíduo está acostumado a utilizar diariamente para evitar reações adversas ao toque intraoral de utensílios não habituais. Quanto à quantidade de alimento, espera-se que o indivíduo consiga ingerir uma quantidade mínima do alimento: um gole de água e um de suco de maracujá; uma mordida no pão francês e uma na bolacha doce recheada; uma colherada de papinha salgada na consistência homogênea, uma na consistência heterogênea, uma para o iogurte na consistência homogênea e outra para o mesmo alimento na consistência heterogênea, conforme o proposto acima descrito.

A partir da oferta desses alimentos, é realizada a observação da ingestão e reação do indivíduo às diferentes características de alimentos e dada a pontuação correspondente. A pontuação máxima (um ponto) da tarefa ocorre quando o indivíduo ingere o alimento em questão e se sua reação for considerada típica. Caso o indivíduo tenha ingerido o alimento, mas apresentado uma hiper ou hiporresposta, o item não é pontuado (zero ponto). O mesmo ocorre para o indivíduo que não ingere o alimento.

São consideradas como hiperresponsividade as seguintes reações: náusea, rejeição ao alimento (como cuspir ou não deglutir) e respostas negativas comportamentais, como virar o rosto, afastar-se, empurrar a mão do avaliador e/ou fazer caretas, sugerindo desconforto. Já como hiporresponsividade, são consideradas: a ausência de qualquer tipo de reação orofacial frente a um estímulo de forte intensidade.

Tais respostas (exacerbada, diminuída ou a recusa) recebem a mesma pontuação, pois não são esperadas e assim consideradas, neste trabalho, características da dificuldade alimentar, por este motivo tem o mesmo peso na pontuação.

No que diz respeito ao item de Mastigação e Vedamento Labial, a partir dos alimentos ofertados, este protocolo de rastreio se propõe analisar aspectos relacionados à incisão e ao padrão mastigatório, além da presença ou ausência do vedamento labial.

Em relação à incisão, analisa-se a ocorrência ou ausência da mesma. Caso ela ocorra, atribui-se um ponto e na ausência de incisão não pontua (zero ponto).

No que diz respeito ao padrão mastigatório, caso o indivíduo apresente mastigação bilateral alternada, são dados dois pontos; se a mastigação for do tipo unilateral atribui-se apenas um ponto. Na ausência desse processo e presença de amassamento não é atribuída pontuação (zero ponto). Além disso, se houver presença de ruídos articulares e/ou contrações musculares atípicas o indivíduo também não deve receber pontuação (zero ponto).

Quanto ao Vedamento Labial, verifica-se a ocorrência de vedamento labial durante a mastigação. Na presença deste padrão o indivíduo recebe um ponto e na ausência, zero ponto.

No item Respiração, deve ser analisado o modo respiratório predominante apresentado pelo indivíduo durante as tarefas realizadas anteriormente. No caso de ele apresentar respiração nasal, o indivíduo recebe dois pontos; se o modo respiratório for oronasal a pontuação atribuída deverá ser de um ponto; e a ausência de pontuação (zero ponto) deve ser dada apenas para o caso de respiração oral.

A pontuação deve ser marcada após análise de cada tarefa individualmente no campo do protocolo destinado a isso. No final, há outro campo para a pontuação total do protocolo, neste devem ser somadas as pontuações individuais de cada tarefa. A pontuação máxima que pode ser obtida neste instrumento é 51 pontos.

Para que o protocolo fosse composto da forma como foi apresentado, precisou passar pela composição e adaptação do instrumento. Para isso, 100% dos juízes concordaram com a permanência das tarefas propostas e sugeriram algumas modificações. As modificações sugeridas e acatadas pelos autores estão descritas na Figura 1.

Figura 1: Descrição das modificações sugeridas pelos juízes após análise do protocolo 

Após a reestruturação do protocolo, fez parte da adaptação um pré teste: duas fonoaudiólogas treinadas aplicaram o instrumento em três indivíduos, um com PC e dificuldade alimentar, e dois indivíduos com PC sem dificuldade alimentar. A partir da necessidade verificada no pré-teste, foram realizadas pequenas modificações relacionadas à: reestruturação de perguntas a serem feitas à mãe durante a entrevista do histórico clínico, e formatação estrutural do protocolo, incluindo espaços para anotações.

Durante a aplicação prévia do protocolo, foi possível verificar que este instrumento de rastreio de dificuldades alimentares pode ser realizado em uma sessão de 40 a 60 minutos e necessita de poucos alimentos para analisar as questões alimentares. Sua versão final foi intitulada "Protocolo de Rastreio de Dificuldades Alimentares" e encontra-se apresentada no Anexo 1.

Discussão

Na prática clínica tem sido observada incidência de indivíduos com PC que apresentam dificuldades alimentares, sejam elas somente uma seletividade ou uma recusa total de alimentos. Assim, a partir da intenção de melhorar a qualidade da intervenção terapêutica em indivíduos com PC, houve a necessidade de elaborar um protocolo que especifique as dificuldades alimentares.

Este protocolo de rastreio das dificuldades alimentares obedeceu à critérios de adaptação de instrumentos descritos na literatura8),(12. Um instrumento formal com adaptação semântica criteriosa é importante para garantir a redução de erro de interpretação tanto por parte do profissional que está analisando o desempenho de um indivíduo, como por parte dos indivíduos avaliados12.

Apesar deste instrumento ter sido construído com o objetivo de analisar a possível presença de dificuldade alimentar em indivíduos com PC, ele também é destinado tanto a crianças com outras patologias, quanto saudáveis, sem restrição em relação à faixa etária.

O protocolo proposto neste estudo contém um Histórico Clínico, composto por questões voltadas para a alimentação e tarefas relacionadas à aceitação e reação a alimentos com diferentes sabores e texturas, à mastigação e ao vedamento labial. Além de provas que analisam a reação ao toque extra e intraoral, a mobilidade e ao tônus de órgãos fonoarticulatórios, bem como o modo respiratório.

Durante a elaboração do Histórico Clínico foram selecionadas perguntas referentes às funções da alimentação e suas estruturas, como a respiração e a oclusão dentária. As alterações respiratórias também são frequentes em crianças com PC, devido a alterações motoras globais que apresentam13.

Em relação à respiração, encontra-se na literatura que o olfato e paladar estão bastante relacionados, com isso a obstrução nasal leva à redução do olfato, diminuindo o apetite, o que explica a ocorrência de alguns desvios nutricionais14.

As questões relacionadas à oclusão dentária foram incluídas, pois estudos referem a má oclusão como uma das responsáveis pelo funcionamento inadequado das funções orofaciais, causando interferências na mastigação15.

Perguntas relacionadas à Mastigação e Alimentação do indivíduo analisado, direcionadas ao cuidador, também compõem o Histórico Clínico do protocolo aqui proposto. Elas evidenciam a consistência, a textura e o sabor de alimentos que o indivíduo aceita e prefere comer, ou o contrário, pois encontra-se na literatura relato de dificuldades para se alimentar durante o desenvolvimento infantil16. Estas questões contêm informações que também estão no Exame Clínico em forma de tarefas a serem analisadas pelo avaliador, o intuito delas se repetirem é verificar qual a percepção do cuidador em relação à mastigação e alimentação da criança.

A literatura relata que as características sensoriais de um alimento são muito importantes para determinar sua aceitabilidade17, por isso a necessidade de investigar corretamente tanto a ingestão, quanto a reação de crianças frente à alimentos com diferentes sabores18, texturas e consistências17.

Estudos revelam que sabor azedo ou muito forte são fatores determinantes para os indivíduos rejeitarem determinados alimentos. Já o sabor doce é o principal fator que determina a preferência a certos alimentos19. Frente a esses dados, é importante constar num protocolo de avaliação alimentar tais características alimentares. No protocolo proposto neste estudo, além destas características, também consta a análise do sabor salgado, uma vez que se tem na alimentação diária predominância deste sabor.

Autores afirmam que a textura dos alimentos exerce grande influência nos padrões de aceitação do alimento por crianças17. Quando uma criança apresenta dificuldades de alimentação, ela pode manifestar sinais de hipersensibilidade, ou seja, o sistema nervoso central não consegue controlar as propriedades sensoriais4. Por este motivo, optou-se por avaliar diferentes texturas em uma mesma consistência, neste caso a consistência pastosa com textura homogênea e heterogênea.

Crianças com idade por volta de três a seis anos tendem a ingerir alimentos menos consistentes, com textura predominantemente sólida-macia e pastosa20. Assim, foi vista a necessidade de também incluir no protocolo proposto a observação da aceitação e reação a diferentes texturas dos alimentos, no caso sólido, líquido e pastoso.

Os dados relacionados à preferência das crianças pela ingestão de alimentos menos consistentes são preocupantes, pois este tipo de alimento não demanda grande trabalho da musculatura relacionada à mastigação e pode levar à falta de capacidade muscular21. Desta forma, os alimentos duros, secos e fibrosos são importantes para estimular o aprendizado da mastigação22. Também por esse motivo, foram inseridas no protocolo alimentos com diferentes características: textura, sabor e consistência.

De acordo com a literatura, a mastigação bilateral alternada permite uma distribuição uniforme das forças mastigatórias23, levando a uma sincronia e equilíbrio muscular funcional a partir da alternância do lado de trabalho e repouso da musculatura24. A mastigação unilateral causa alterações musculares, afetando o desempenho de todo o sistema mastigatório25. Com base nesses dados, e tendo conhecimento da importância da função mastigatória para o sistema estomatognático, foi inserida no protocolo a verificação do tipo mastigatório do indivíduo avaliado. Diante da patologia a ser avaliada pelo protocolo, além dos tipos bilateral alternado e unilateral, foi incluída a investigação da ausência de mastigação, ou seja, presença somente de amassamento do alimento.

Optou-se por incluir a observação de presença ou ausência da fase inicial da mastigação, a incisão, devido à grande importância desta fase para a mastigação. É durante a incisão que chegam informações sobre consistência, temperatura e tamanho do alimento, para se processar as fases subsequentes26.

O Vedamento Labial durante a mastigação pode estar ausente devido a alterações respiratórias, o que pode ser comumente encontrado em indivíduos com PC. A respiração oral tende a modificar o funcionamento e as estruturas do sistema estomatognático, desta forma o indivíduo não pode mastigar corretamente o alimento, devido à necessidade de respirar27. Por este motivo também foi enfatizado no protocolo deste estudo a observação do vedamento labial relacionado à mastigação.

A presença de contrações musculares atípicas e ruídos durante a mastigação pode ser consequência de algum desvio no processo mastigatório, seja por alterações na articulação temporomandibular ou na musculatura relacionada28. Por este fato, também foi inserido no protocolo um tópico para verificação destes fatores.

A tarefa referente à Sensibilidade, sugere verificar qual a reação do indivíduo perante ao toque em região intra e extra oral, e mediante a este analisar qual será o comportamento. Na prática clínica, sabe-se que um número considerável de indivíduos com alterações sensório-motoras respondem a esse tipo de estímulo com uma reação de desconforto, isso ocorre devido a desorganização no sistema sensorial29, ou seja, a habilidade do sistema nervoso central em captar, processar e utilizar as informações sensoriais. Estas alterações podem levar um simples toque a gerar inúmeras informações ao sistema nervoso, desta forma o indivíduo ficará facilmente incomodado, reagindo ao estímulo de forma não esperada29. Acredita-se que a hipersensibilidade observada possa interferir na aceitação e manipulação do alimento na cavidade oral, trazendo experiências desagradáveis frente ao alimento, além de proporcionar o aumento dos episódios de náusea e/ou desconforto alimentar4.

Em relação à mobilidade, foram selecionadas tarefas que fossem capazes de verificar a característica dos movimentos de lábios, língua, bochechas e mandíbula. Sabe-se que a função mastigatória é bastante complexa, e seu bom funcionamento envolve a interação das estruturas citadas30. A qualidade do tônus dos músculos relacionados à mastigação também foi avaliado, devido à sua importância para a adequada função mastigatória31.

Segundo a American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), a alteração motora-oral pode comprometer as funções de respiração e mastigação, definindo esta alteração como distúrbio miofuncional oral, que inclui a anteriorização anormal da língua, incompetência labial, podendo incluir alterações fonoarticulatórias, influenciando no processo de mastigação e como consequência, interferindo no processo de alimentação32.

A análise dos juízes (Figura 1) especialistas permitiu uma concordância sobre a permanência, retirada ou modificação de provas do protocolo. Esta análise contribuiu para uma maior especificidade do protocolo para ajudar no rastreio de dificuldade de alimentação, além de ter promovido melhores adaptações visando o benefício e comodidade do avaliado.

As modificações realizadas no protocolo ao longo da validação semântica (Figura 1) visaram uma fácil e completa análise, com tarefas selecionadas e adaptadas para indivíduos com PC. Como exemplo, tem-se o uso de alimentos de baixo custo e fácil aceitação pelos indivíduos avaliados, perguntas sobre as funções relacionadas com a alimentação e suas estruturas como a oclusão dentária e respiração.

O instrumento elaborado obedece ao critério de que quanto melhor o desempenho do indivíduo, maior será sua pontuação, sendo esta uma escala progressiva, que varia entre 0 e 2 pontos, dependendo da tarefa em questão e do resultado esperado para a normalidade. Apesar da escala de pontuação não ser abrangente como em outros instrumentos amplamente utilizados para avaliação miofuncional oral8),(10, houve uma avaliação positiva dos juízes quanto à escala adotada neste instrumento e também não foram encontradas dificuldades ou limitações de aplicabilidade durante o pré-teste realizado. Tem-se na literatura, protocolos cuja pontuação apresenta pouca variação, entretanto que foi possível realizar validação e ampla utilização, como é o caso do Nordic Orofacial Test - Screening33.

Este protocolo, por ser um instrumento de rastreio, é de rápida aplicação, o que permite ao profissional especializado obter brevemente um diagnóstico mais preciso.

Sabendo-se que um instrumento de rastreio seleciona pessoas com maior probabilidade de apresentar determinada doença em questão dentre uma população geral, e que quando um indivíduo manifesta sinais e sintomas de uma determinada doença, este deve ser submetido a uma avaliação completa e específica34. Sugere-se que sejam realizados estudos futuros em populações maiores para que sejam testadas características psicométricas e de validade deste instrumento.

Conclusão

Neste estudo, foi proposto o Protocolo de Rastreio de Dificuldades Alimentares, um instrumento de rastreio para indivíduos com PC. Os métodos utilizados durante sua adaptação permitiram a criação de um instrumento com menor risco de erros de interpretações e com tarefas que analisam o risco de ocorrência da dificuldade alimentar, tentando especificar a alteração do indivíduo com PC.

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Anexo 1: Protocolo de Rastreio de Dificuldades Alimentares

Recebido: 25 de Maio de 2015; Aceito: 20 de Dezembro de 2015

Endereço para correspondência/Mailing address: Marcela de Oliveira Conde, Avenida Miguel Yunes, 491 - Campo Grande, São Paulo - SP - Brasil, CEP: 04444-000, E-mail: marcela.conde5@gmail.com

Conflito de interesses: inexistente

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