Revisão integrativa: atuação fonoaudiológica com recém-nascidos portadores de cardiopatia em unidade de terapia intensiva neonatal

RESUMO

O objetivo deste estudo foi identificar e analisar, por meio de levantamento bibliográfico, a atuação fonoaudiológica em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINs) em casos de cardiopatia congênita. Como fonte de dados foram utilizadas as seguintes plataformas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), Scielo e o serviço de pesquisa da National Library of Medicine nas bases de dados Pubmed, sistema de procura do Google Acadêmico (HTTP//scholar.google.com.br). Foram pesquisados trinta e dois trabalhos, sendo a atuação fonoaudiológica em UTINs descrita em vinte e oito deles, os quais apresentam como procedimentos avaliação e estimulação do sistema sensório-motor-oral, com uso de técnicas de sucção não-nutritiva e nutritiva, além de triagem auditiva. Porém, as características dos neonatos com cardiopatia congênita e a inserção do fonoaudiólogo em UTIN cardíaca não são citadas, pouco se caracterizando os objetivos e a prática desse profissional. Apenas uma publicação obedeceu aos critérios de inclusão do presente estudo. Trata-se de um trabalho que descreve a transição da alimentação enteral direta para o seio materno em recém-nascidos pré-termo cardiopatas, com idade corrigida, em um centro de terapia intensiva neonatal. Foi possível constatar então a escassez de trabalhos publicados sobre intervenção fonoaudiológica com RN cardiopatas, o que indica a necessidade de novos estudos sobre o tema, já que a atenção a esses pacientes deve ser diferenciada, visto que apresentam particularidades que podem comprometer o desempenho na alimentação.

Descritores:
Cardiopatias Congênitas; Fonoaudiologia; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

ABSTRACT

The purpose of this study is to identify and analyze, through bibliographical survey, the use of speech therapy care in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) in cases of newborns with congenital heart disease. The source data is from Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), SciELO and the search engine of the National Library of Medicine in the databases PubMed, also the Google Scholar search system (http // scholar.google.com.br). Thirty two works were studied and the use of speech therapy in NICU´s was described in twenty eight of them which presented as procedures the assessment and stimulation of the sensory-motor-oral system, using nonnutritive and nutritive sucking and hearing screening techniques. However, the characteristics of newborns with congenital heart disease and the insertion of the speech therapist into cardiac neonatal ICU are not mentioned, not even the description of the objectives and practice of such professional. The care of patients with congenital heart disease should be differentiated as it has particular features that can undermine the performance concerning feeding. Only one publication followed the inclusion criteria of the present survey. It describes the transition of the direct gastric feeding to breast feeding in preterm newborns with heart disease, with age corrected, in a newborn intensive care unit. It was possible to verify the lack of works published on speech therapy intervention with newborns with heart disease, which indicates the need of new studies on the theme, as the care of such patients should be differentiated once they present particularities that could undermine the performance of feeding.

Keywords:
Heart Defects Congenital; Speech, Language and Hearing Sciences; Intensive Care Units, Neonatal

Introdução

Recém-nascidos com cardiopatia congênita exigem cuidados e manuseios específicos devido à elevada taxa de mortalidade¹⁾ nesses casos. As condições de nascimento, tais como presença de asfixia, prematuridade, infecção congênita, podem justificar achados no exame físico e direcionar o diagnóstico de determinadas cardiopatias².

Um estudo sobre a prevalência de desordens cardiológicas em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) mostrou que, dos 298 casos de doenças cardíacas na prematuridade, 184 (61, 75%) apresentavam sopro cardíaco, 36 (12,08%) persistência do canal arterial (PCA), oito (2,68%) comunicação intraventricular (CIV), sete (2,35%) comunicação intrarterial (CIA), dezesseis (5,37%) malformações não especificadas, além dos diagnósticos associados: nove (3,02%) PCA+CIA e quatro (1,34%) CIA+estenose de artéria pulmonar. O diagnóstico e o tratamento precoce evitam a deterioração hemodinâmica do bebê e lesões de outros órgãos, principalmente do sistema nervoso central³.

De acordo com a gravidade da cardiopatia e necessidade de cuidados especiais, o recém-nascido poderá permanecer em UTIN até a correção do defeito cardíaco e/ou estabilidade do quadro.

Neste contexto, a fonoaudiologia atua na prevenção e detecção de possíveis alterações nas funções do sistema estomatognático, considerando o desenvolvimento neuropsicomotor e o estado clínico⁴ do paciente RN. A presença desse profissional na equipe multiprofissional é de extrema importância, pelo fato de possuir conhecimento da anatomofisiologia das funções estomatognáticas (sucção, respiração e deglutição) e estar implicado no tratamento das alterações, na estimulação da alimentação oral e promoção do aleitamento materno, contribuindo, assim, para o ganho de peso e a alta hospitalar^4)-(6.

Outra intervenção do fonoaudiólogo de grande impacto em neonatologia refere-se à prevenção e promoção da saúde auditiva. O programa de Triagem Auditiva Neonatal (TAN) tem como objetivo detectar e reabilitar a deficiência auditiva precocemente^7)-(9.

Quando o recém-nascido for pré-termo (RNPT), a via de alimentação poderá ser alternativa (sonda gástrica) devido à falta de coordenação entre as funções de sucção-respiração-deglutição e por apresentar imaturidade global¹⁰. Porém, a introdução da sonda gástrica pode ocasionar alterações no desenvolvimento das habilidades motoras orais, dificultando a transição para a via oral¹¹. Para que tal processo seja seguro, sem risco de broncoaspiração, é importante garantir o desenvolvimento adequado das estruturas e a manutenção dos reflexos de defesa e alimentação.

Sendo assim, a fim de preparar o RNPT para a oferta por via oral, são necessárias a avaliação e a estimulação sensório-motora-oral (SMO), além da sucção não-nutritiva (SNN)¹². A SNN, no contexto fonoaudiológico, é utilizada para fortalecer a musculatura oral, regular os estados de consciência, facilitar a digestão e a regulação das funções de sucção-deglutição-respiração (SDR)¹³. A sucção nutritiva (SN) apenas deve ocorrer quando o RN estiver apto a receber volume, sendo observados blocos de sucções, tempo e número de sucções associadas à força e ao ritmo, além da coordenação das funções SDR¹⁴.

Já os recém-nascidos com cardiopatia congênita apresentam predisposição e grande potencial para broncoaspiração. São comuns quadros de cianose, fadiga e incoordenação das funções SDR¹⁵. A associação de outros fatores, como insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão pulmonar, podem comprometer o crescimento e desenvolvimento pondo-estatural, resultando maior agravo nutricional¹⁶. Diante desse padrão, que leva ao risco de broncoaspiração, a atuação fonoaudiológica é importante para indicar a via de alimentação segura.

Na prática, os critérios para atuação fonoaudiológica são os mesmos utilizados com o recém-nascido pré-termo, mas na pesquisa realizada apenas um artigo inclui essa população no estudo. Como se verá adiante, o artigo relata a possibilidade da transição alimentar da via alternativa de alimentação para o seio materno após estimulação da sucção não-nutritiva na mama vazia.

Foi possível observar, então, que há uma lacuna em relação ao registro da prática fonoaudiológica voltada a casos de RNs portadores de cardiopatia congênita em UTINs. A fim de contribuir com a área, o presente estudo buscou investigar, a partir da revisão integrativa na literatura, pesquisas que descrevam a natureza dessa atuação fonoaudiológica.

Métodos

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, seguida de análise quantitativa e qualitativa sobre a atuação fonoaudiológica em UTINs, especificamente diante de quadros de cardiopatias congênitas. O período determinado foi de 2009 a 2013, sendo percorridas as seguintes etapas: identificação da atuação fonoaudiológica na população neonatal com cardiopatia congênita e descrição dos procedimentos fonoaudiológicos nas doenças cardiovasculares. Os critérios de inclusão foram textos completos, escritos por fonoaudiólogos e que descrevessem estudos com recém-nascidos com cardiopatia congênita, realizados em UTIN. Os critérios de exclusão foram textos sobre cardiopatia congênita produzidos por outros profissionais, ausência de descrição dos procedimentos fonoaudiológicos na UTIN e da patologia em questão. Para guiar a revisão integrativa, formulou-se a seguinte questão: Quais as características da atuação fonoaudiológica em UTINs em quadros de cardiopatias congênitas?

Para o levantamento da produção cientifica, realizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde(LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line(MEDLINE), Scielo e o serviço de pesquisa da National Library of Medicine nas bases de dados PubMed. O sistema de procura do Google Acadêmico (http://scholar.google.com.br) também foi acionado. Foram usados os descritores do Medical Subject Headings (MeSH) e do Decs e operador booliano AND, resultando nas seguintes combinações dos artigos: unidade de terapia intensiva neonatal cardíaca e fonoaudiologia; doenças cardiovasculares e fonoaudiologia; cardiopatia congênita e fonoaudiologia, cardiopatia congênita e disfagia; lactentes e doenças cardiovasculares e disfagia; fonoaudiologia e unidade de terapia intensiva neonatal; doenças cardíacas e fonoaudiologia. Para a análise dos artigos, foram considerados os redigidos na língua portuguesa, inglesa e espanhola.

Os estudos foram distribuídos nas seguintes categorias de atuação fonoaudiológica em UTINs: avaliação do sistema sensório-motor-oral, estimulação do sistema sensório-motor-oral, sucção não-nutritiva, sucção nutritiva, aleitamento materno e triagem auditiva neonatal na população com cardiopatia congênita.

Revisão da Literatura

Na busca às bases de dados, foram localizados trinta e dois estudos. Em um primeiro momento, foram excluídos dois, produzidos por médicos e relacionados, apenas, a procedimento cirúrgico e medicações, e um que mencionava uma faixa etária não compatível com a população desta pesquisa, além de se referir a atendimento fora de UTIN. Em seguida, foram excluídos vinte e oito textos que citavam a cardiopatia congênita como critério de exclusão da investigação proposta.

Embora as categorias consideradas no trabalho tenham sido sucção não-nutritiva, sucção nutritiva, aleitamento materno e triagem auditiva neonatal, esta última não foi referida nos estudos encontrados. Apenas um trabalho se dedicava ao tema, entretanto, não estava disponível e por essa razão não pôde ser considerado.

Na revisão integrativa sobre o tema, portanto, foi encontrada apenas uma produção voltada a recém-nascidos com cardiopatia congênita, internados em UTIN, descrita como unidade de cuidados intensivos neonatal¹⁷.

O estudo selecionado caracteriza as técnicas de transição da alimentação por sonda enteral para seio materno em recém-nascidos prematuros e inclui os recém-nascidos com doença cardíaca¹⁷. No geral, estes pacientes apresentam cansaço, fadiga, queda da saturação, incoordenação das funções de sucção/deglutição/respiração, com risco de broncoaspiração e piora do quadro.

A sucção não-nutritiva (SNN) é um padrão organizado e repetitivo de sugadas curtas e estáveis e pausas longas e irregulares¹⁸. No artigo selecionado, esse estímulo foi realizado em um determinado recém-nascido, utilizando-se as técnicas de "dedo enluvado" e "mama vazia". Após o treino da SNN, com adequação das estruturas orofaciais e condições de coordenação das funções de S/D/R, o paciente foi exposto à avaliação com volume parcial, ou seja, com a mama parcialmente vazia. Posteriormente, foi então avaliada a sucção nutritiva com a mama cheia e observada a coordenação S/D/R.

Por fim, embora o desempenho do paciente não tenha sido descrito, o estudo destacou a importância de manter a frequência cardíaca e respiratória estável, para a oferta de volume por via oral¹⁷.

O aleitamento materno é a maneira mais indicada e adequada para promover o desenvolvimento motor oral e estabelecer o padrão correto das funções realizadas pelos órgãos fonoarticulatórios¹⁷. Entretanto, na prática, o aleitamento materno nos pacientes com cardiopatia congênita é muitas vezes trocado por via alternativa de alimentação por precaução, já que o lactente pode apresentar cansaço, fadiga e incoordenação das funções de sucção-deglutição-respiração, dificultando o ganho de peso e levando ao risco de broncoaspiração. De fato, a estabilidade clínica do recém-nascido é importante para que seja alimentado no seio materno, pois só assim consegue realizar as pausas necessárias durante as mamadas e coordenar as funções envolvidas.

Vale ressaltar que os neonatos com doença cardíaca grave e que necessitam de cirurgia cardíaca no primeiro ano de vida sofrem desmame precoce devido a internações hospitalares prolongadas¹⁹, apresentando alto risco de dificuldade de alimentação até os dois anos de idade¹⁵.

Todos esses fatores indicam a importância do trabalho fonoaudiológico com essa população, trabalho esse que se assemelha àquele desenvolvido com recém-nascidos prematuros¹⁵, como já apontado anteriormente.

O fonoaudiólogo, portanto, deve ser inserido em UTINs especializadas em cardiologia neonatal, conforme indica a portaria n° 930 de 10 de maio 2012 - Unidades de Neonatologia²⁰. Trata-se de um profissional que tem conhecimentos sobre a anatomofisiologia das funções estomatognáticas e pode tratar as alterações, além de estimular a alimentação oral e promover o aleitamento materno²¹.

Considerações Finais

Estudos fonoaudiológicos com a população de UTIN são frequentes, entretanto, não descrevem as particularidades dos neonatos com cardiopatia congênita, sendo esse quadro, muitas vezes, referido como fator de exclusão das pesquisas.

Considerando que as publicações de uma respectiva área refletem sua prática clínica, constata-se com o presente estudo que a atuação fonoaudiológica voltada a essa população ainda não está consolidada, já que foram excluídos vinte e oito trabalhos dentre os pesquisados.

Outro ponto a ser destacado sobre a escassez de artigos publicados diz respeito ao fato de esta pesquisa se limitar, apenas, a unidades de cuidados intensivos, onde a instabilidade clínica é frequente. Cabe ressaltar que, certamente, caso o estudo abrangesse unidades neonatais de cuidados intermediários, seriam encontradas mais publicações.

Diante disso, verifica-se a necessidade de auxílio e investimento na capacitação dos profissionais para melhor condução dos casos nas unidades de atendimento neonatal e nas unidades especializadas em cardiopatia congênita.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2016

Histórico

• Recebido
  11 Maio 2015
• Aceito
  18 Jan 2016