Efeito da cirurgia ortognática na sensibilidade orofacial em indivíduos com fissura labiopalatina

RESUMO:

Objetivo:

verificar a ocorrência de alterações na sensibilidade orofacial e o tempo de recuperação desta após a realização da cirurgia ortognática, em indivíduos com fissura labiopalatina.

Métodos:

após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, iniciou-se o estudo o qual analisou os relatórios de exames miofuncionais orofaciais, realizados antes e após a cirurgia ortognática no período de 2012 a 2014. Foram selecionados 53 prontuários de pacientes que realizaram a prova de sensibilidade, com idade entre 18 e 40 anos, de ambos os gêneros (57% masculino e 43% feminino). A prova de sensibilidade foi aplicada nos lábios, na língua, na papila incisiva e mento, a partir do estesiômetro (Semmes-Weintein), antes da cirurgia (2 a 3 dias) e após a cirurgia (3 a 6 meses/9 a 12 meses). Os resultados foram analisados por meio de estatística descritiva para verificar a frequência de alteração da sensibilidade, e as comparações foram realizadas pelos testes de Wilcoxon e Qui-Quadrado (p<0,05).

Resultados:

antes da cirurgia todos os casos apresentaram sensibilidade adequada da língua, enquanto nas demais estruturas testadas poucos apresentaram alteração, antes e após a cirurgia ortognática. Após a cirurgia houve aumento da frequência de alteração da sensibilidade da papila palatina (p=0,004). Não houve associação entre os períodos de avaliação após a cirurgia.

Conclusão:

apesar da prevalência de adequação da sensibilidade, após a cirurgia foi observado para a papila incisiva aumento da frequência de alteração e não foi constatada diferença entre os casos avaliados antes e após 6 meses.

Descritores:
Fenda Labial; Fissura Palatina; Anormalidades Maxilofaciais; Cirurgia Ortognática; Avaliação

ABSTRACT:

Purpose:

to investigate the occurrence of changes in the orofacial sensitivity and the recovery time after the orthognathic surgery performance in individuals with cleft lip and palate.

Methods:

after the approval of the Research Ethics Committee, we started the study which analyzed the myofunctional orofacial reports, performed before and after orthognathic surgery from 2012 to 2014. We selected 53 medical records of patients who underwent sensitivity testing, aged between 18 and 40 years old, from both genders (57% male and 43% female). The sensitivity test was applied on the lips, tongue, incisive papilla and mental region, using the esthesiometer (Semmes-Weinstein), prior to surgery (2 to 3 days) and after surgery (3 to 6 months/9 to 12 months). The results were analyzed using descriptive statistics to verify the frequency of sensitivity change and comparisons were performed by Wilcoxon and Chi-square tests (p<0.05).

Results:

before surgery all cases showed adequate sensitivity of the tongue, while in the remaining few tested structures have changed before and after orthognathic surgery. After surgery there was an increase of frequency of sensitivity change in the incisive papilla (p=0.004). There was no association between the evaluation periods after surgery.

Conclusion:

although there was prevalence of sensitivity adequacy after surgery, it was observed, for the incisive papilla, an increased frequency of change and we found no difference between the cases evaluated before and after 6 months.

Keywords:
Cleft Lip; Cleft Palate; Maxillofacial Abnormalities; Orthognathic Surgery; Evaluation

Introdução

A fissura labiopalatina é uma malformação com grande frequência na espécie humana¹. Esta malformação altera o sistema estomatognático quanto à morfologia e também quanto às funções orofaciais, o que requer intervenções cirúrgicas para a sua correção². Dentre as alterações relacionadas às funções orofaciais, estão: problemas de oclusão, alimentação, deglutição, fala e respiração³.

Estudos revelaram que anomalias dentárias são prevalentes em indivíduos com fissura, sendo a agenesia dentária mais comum que a presença de dentes supranumerários na dentição permanente⁴. Além disso, alterações referentes à má oclusão estão diretamente relacionadas a questões que envolvem tamanho, forma e posição dos dentes⁵. Em muitos casos, o paciente não trata as alterações de oclusão durante a infância e atinge a fase adulta com a referida alteração. Em outros casos, mesmo quando o paciente realiza o tratamento ortodôntico na infância este não é suficiente para corrigir as alterações presentes. Em ambos os casos, como não é possível sanar as alterações esqueléticas com o tratamento ortodôntico, há a necessidade da cirurgia ortognática para a correção da deformidade denfofacial⁶.

O papel do fonoaudiólogo nos casos que se submetem à cirurgia ortognática ocorre em dois momentos: pré-cirúrgico, em que é realizada a anamnese, a avaliação, a orientação e a fonoterapia relacionada ao trabalho com a musculatura perioral, postura global e propriocepção⁷, e após a cirurgia, que além de envolver todos os quesitos já citados, envolve também o trabalho com a mastigação, a deglutição, a fala e a sensibilidade orofacial⁸.

A cirurgia ortognática é um procedimento que visa à correção das alterações maxilomandibulares e faciais⁹. Pacientes com alteração mastigatória, respiratória, de fala e até mesmo estéticas, resultantes das irregularidades oclusais ou de posicionamento maxilares, podem se beneficiar deste procedimento¹⁰. Deste modo, a realização da cirurgia para a correção da deformidade dentofacial (DDF) leva à melhora dos aspectos funcionais e da aparência facial, o que torna o indivíduo mais satisfeito^11-14.

Segundo a literatura, não são frequentes as complicações após a cirurgia ortognática¹⁵, mas estas podem ocorrer, sendo a perda da sensibilidade uma das complicações^16-18. Tal alteração se deve ao local da osteotomia, próximo aos ramos periféricos dos nervos maxilar e mandibular¹⁹, que pode levar a trauma nessa estrutura. Deste modo, a sensibilidade das estruturas orofaciais, bem como a sua recuperação deve ser avaliada²⁰. Vários estudos referentes à alteração sensorial pós-cirurgia ortognática têm revelado perda da sensibilidade orofacial^19,21,22. Em geral, tal alteração é transitória^23,24; entretanto, o período de recuperação pode ser variável^23,25. A alteração na sensibilidade orofacial pode causar desconforto ao paciente e afetar as funções orofaciais, ocorrendo dificuldade no controle da saliva, alimentação e fala¹⁷.

Segundo alguns autores¹⁹, não existe um método padrão para avaliar as alterações da sensibilidade e podem ser realizados os testes eletrofisiológicos e os testes sensoriais, bem como avaliação a partir da percepção do paciente que relata o grau de comprometimento. Um instrumento útil para avaliar a sensibilidade é o estesiômetro^25,26 , proposto originalmente para avaliar a sensibilidade tátil na doença de Hansen e no diabetes²⁷. Trata-se de um conjunto de monofilamentos²⁷, capaz de identificar alterações de sensibilidade a partir de um leve toque na região a ser testada^25,26. Em relação à cavidade oral, alguns estudos fizeram uso deste instrumento para avaliar a sensibilidade^18,22,24.

Os indivíduos com fissura labiopalatina que apresentam deformidade dentofacial necessitam de procedimento cirúrgico para a correção desta, que por sua vez pode afetar a sensibilidade orofacial e consequentemente a realização das funções orofaciais. Acredita-se que antes da cirurgia ortognática a sensibilidade esteja preservada e, nos primeiros meses após a cirurgia, esta sofrerá alteração, a qual retornará mais tarde. Uma vez que as funções orofaciais já se encontram afetadas devido às adaptações funcionais, em decorrência da condição estrutural, a alteração na sensibilidade representa mais um fator agravante.

Assim, a avaliação deste aspecto possibilitará a melhor compreensão das alterações funcionais e permitirá a elaboração de orientações quanto à estimulação da sensibilidade e de ações preventivas no campo das disfunções orofaciais.

Dessa forma, o objetivo dessa pesquisa foi analisar a sensibilidade orofacial, em indivíduos com fissura labiopalatina, para verificar a ocorrência de alterações neste aspecto e o tempo de recuperação deste após a cirurgia ortognática.

Métodos

O estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) da Universidade de São Paulo em que foi desenvolvido (parecer n^o. 543.621). Refere-se a um estudo retrospectivo que verificou os relatórios dos exames miofuncionais orofaciais realizados antes e após a cirurgia ortognática.

Primeiramente foram analisados os registros da avaliação de todos os indivíduos submetidos ao exame miofuncional previamente à realização da cirurgia ortognática, e também após esta cirurgia, no período de 2012 a 2014; destes, foram selecionados aqueles que realizaram a prova de sensibilidade.

No exame miofuncional orofacial é realizada a prova da sensibilidade dos lábios, da língua, da papila incisiva e da região do mento, por meio do estesiômetro, constituído por um conjunto de seis monofilamentos (Semmes-Weintein) de nylon colorido e de diâmetros distintos, os quais tocam o local a ser testado e gera uma pressão (Figura 1).

Figura 1:
Graduação do estesiômetro quanto à cor e peso dos filamentos

Na análise foi considerado o resultado da prova de cada uma das regiões testadas, antes e após a cirurgia: entre 2 e 3 dias antes da cirurgia (pré), bem como em dois outros momentos após a cirurgia: entre 2 e 5 meses e entre 6 e 12 meses. A cada monofilamento foi atribuído um escore, no qual o zero (0) correspondente ao filamento mais fino e que representa a melhor sensibilidade, e o escore cinco (5) equivale ao filamento mais grosso, indicando pior sensibilidade. Neste estudo, considerou-se resultado adequado os escores 0 e 1, e alterado os escores maiores ou iguais a 2.

As informações obtidas foram armazenadas em planilha Excel e analisadas por meio de estatística descritiva e verificado a frequência de alteração da sensibilidade. Os escores individuais obtidos antes e após a cirurgia para cada região foram comparados por meio do Teste t para amostras pareadas, e a comparação da ocorrência de adequação e alteração entre as fases, bem como entre os tempos da avaliação após a cirurgia foi verificada pelo Teste do Qui-Quadrado, sendo considerados significantes os valores de p<0,05.

Resultados

Atenderam aos critérios estabelecidos 53 pacientes matriculados na instituição entre 2012 e 2014. A descrição dos casos analisados, de acordo com o gênero, a idade e tipo de fissura encontra-se na Tabela 1, na qual se verifica predomínio do gênero masculino (59,09%) nos casos com fissura de lábio e palato, do gênero feminino na fissura isolada de palato (66,67%), equilíbrio entre os gêneros na fissura isolada de lábio e um único caso que apresentava outras anomalias era do gênero masculino. A idade mínima da amostra estudada foi 18 anos e a máxima de 40, com mediana de 23 anos.

Tabela 1
Distribuição da amostra segundo o gênero, a idade e o tipo de fissura

• Legenda: a=idade; m=meses

Na Tabela 2 observa-se o resultado da avaliação da sensibilidade em ambas as fases estudadas. Todos os casos apresentaram sensibilidade adequada da língua antes da cirurgia, enquanto alguns evidenciaram alteração no lábio (2%), na papila incisiva (4%) e no mento (4%). Após a cirurgia verificou-se predomínio de adequação, com alguns casos alterados no lábio (2%), na língua (2%), na papila incisiva (24%) e no mento (2%). Ao comparar as frequências de adequação e alteração da sensibilidade entre as fases verificou-se diferença apenas para a papila incisiva (p=0,004), que apresentou aumento de casos com alteração após a cirurgia.

Tabela 2:
Comparação das fases pré e pós- cirúrgica na avaliação da sensibilidade

• (Diferença significante pelo Teste do Qui-Quadrado
• (Não considerado 2 casos, sem avaliação no pós (n=51)

Os valores mínimo e máximo, além da mediana, referentes aos escores da avaliação da sensibilidade obtidos nas fases pré e pós-cirúrgica estão apresentados na Tabela 3. Dos casos que apresentaram alteração, antes da cirurgia, o escore máximo obtido foi 2 (lábio, papila e mento) e após a cirurgia foi 5 (papila incisiva e mento). A comparação dos escores entre as fases mostrou diferença para a papila incisiva, com piora da sensibilidade após a cirurgia (p=0,003).

Tabela 3:
Escores da avaliação da sensibilidade obtidos nas fases estudadas

• (Diferença significante pelo Teste t
• (Não considerado 2 casos, sem avaliação na etapa pós (n=51)

Para analisar as modificações que ocorreram após a cirurgia em cada estrutura testada, foi considerado se a sensibilidade se manteve adequada ou alterada, bem como se ocorreu modificação (Tabela 4).

Tabela 4:
Modificação da sensibilidade após a cirurgia

As frequências de alteração e adequação da sensibilidade verificadas na avaliação pós-cirúrgica, de acordo com o tempo transcorrido entre a cirurgia e a avaliação, podem ser observadas na Tabela 5. Pode ser verificado predomínio de casos com sensibilidade adequada em todas as estruturas e períodos avaliados (2 a 5 meses, n=30; e 6 a 12 meses, n=23), sendo que a papila incisiva foi a estrutura com maior número de casos alterados em ambas as fases. Não foi verificada diferença significante entre as fases para nenhuma das estruturas analisadas.

Tabela 5:
Resultado da avaliação da sensibilidade das estruturas de acordo com o tempo de avaliação após a cirurgia

• (Teste Qui-Quadrado (p<0,05)
• *Adaptado SORRI- Bauru

Discussão

O tratamento ortodôntico, em muitos casos, não é suficiente para corrigir as grandes desproporções maxilomandibulares o que justifica a realização da cirurgia ortognática. Nesse estudo analisou-se as avaliações fonoaudiológicas de 53 pacientes com fissura labiopalatina submetidos à cirurgia ortognática. Na amostra estudada predominou a fissura completa de lábio e palato, corroborando os achados de estudos^28,29 que referem ser este o tipo de fissura com maior demanda para a cirurgia ortognática. Apesar da literatura relatar que não são comuns as complicações pós-cirúrgicas¹⁵, o comprometimento da sensibilidade orofacial tem sido relatado após a cirurgia ortognática^16-22, o que pode afetar o processo de recuperação funcional.

Na avaliação realizada antes da cirurgia houve predominância da adequação da sensibilidade das estruturas, mas alguns casos apresentarem alteração considerada leve (escore 2) para lábio, papila incisiva e mento. O lábio e a papila incisiva são regiões manipuladas durante as cirurgias para a correção da fissura, e resultam em cicatrizes²⁹, que podem influenciar na sensibilidade; contudo, não se aplicaria para a região do mento.

Após a cirurgia também se observou predomínio da condição de adequação da sensibilidade, mas também foram encontrados alguns casos com alteração. Em relação à papila incisiva, esta estrutura foi a que mais sofreu alteração, com aumento do número de casos alterados em grau leve e mais acentuadas (escores 3 e 5). Na região do mento foi encontrado o escore 5 em um único caso, e para a língua o escore 2 em outro caso. Na comparação dos escores houve diferença significante após a cirurgia somente para a papila incisiva. Segundo alguns relatos²¹, na osteotomia mandibular, tanto na técnica vertical como na sagital, os pacientes apresentaram alteração da sensibilidade no pós-operatório, com a região do mento a mais acometida. No entanto, de acordo com outros autores²⁴, a técnica sagital tem maior influência na sensação tátil do lábio e do mento, após uma semana da cirurgia comparado à técnica vertical.

Nesse estudo, quando realizada a osteotomia mandibular esta ocorreu por meio da técnica sagital, o que justificaria o resultado em relação ao mento. Em outro estudo³⁰, os autores observaram que após a cirurgia as estruturas mais acometidas foram o mento, o palato duro e o palato mole; semelhante aos achados desta amostra que encontrou maior alteração da sensibilidade na papila incisiva e no mento.

No que se refere ao tempo transcorrido entre a cirurgia e a avaliação da sensibilidade, não houve diferença significante entre os dois períodos para as estruturas estudadas. Contudo, ao analisar a distribuição das frequências relativas, em ambos os períodos, observa-se predomínio de adequação da sensibilidade, apesar de maior número de casos com alteração da papila incisiva. Uma das hipóteses para este achado é que os pacientes com fissura labiopalatina podem apresentar sequelas na região da maxila decorrentes dos procedimentos cirúrgicos, aos quais são submetidos, além de sofrerem a influência da manipulação óssea e tecidual nessa região no procedimento para o avanço da maxila.

Para indivíduos sem malformação craniofacial, alguns autores^21-25 observaram variabilidade no tempo de recuperação da sensibilidade após a cirurgia, que pode ser transitória^23,24 e variar de 30 dias até um período maior que 6 meses até a recuperação total^23,25,26. Para alguns autores²⁰, a sensibilidade do lábio e do mento, apresentam recuperação significante da sensibilidade após 30 dias da cirurgia e, no período de 6 meses os resultados se assemelham aqueles observados antes da cirurgia. De acordo com outros autores³⁰, no período de 3 a 6 meses da cirurgia 40% dos casos ainda mantém alteração da sensibilidade em uma ou mais estruturas.

Após a cirurgia, os indivíduos estarão em fase de adaptação para a nova condição funcional e assim, identificar e acompanhar as alterações da sensiblidade favorece o estabelecimento de metas terapêuticas apropriadas, na busca da recuperação funcional mais rápida e sem comprometer a estabilidade do resultado cirúrgico. Cabe ressaltar ao paciente quanto aos possíveis riscos de alteração temporária da sensibilidade também contribui com o preparo deste para enfrentar um pós-operatório mais favorável à recuperação.

Neste estudo, esperava-se que a sensibilidade estivesse preservada antes da cirurgia ortognática, entretanto, alguns casos foram encontrados com alteração. Esperava-se também, que a alteração da sensibilidade ocorresse somente nos primeiros meses após a cirurgia, com diminuição da frequência de casos alterados após 6 meses, o que não foi constatado. Assim, novos estudos longitudinais são úteis para a melhor compreensão dos resultados, bem como uma amostra mais representativa, além de um estudo comparativo relacionado à avaliação da sensibilidade orofacial com a utilização dos monofilamentos de nylon, além de outro tipo de instrumento para verificar a correspondência dos resultados.

Conclusão

Na amostra estudada, os resultados mostraram predomínio de sensibilidade adequada para todas as estruturas testadas, com poucos casos alterados para lábio, papila incisiva e mento, tanto antes quanto após a cirurgia ortognática; não foi constatada diferença quanto a alteração da sensibilidade entre os casos avaliados até 5 meses após a cirurgia e aqueles avaliados após 6 meses.

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• Fonte de auxílio: RUSP - Reitoria da Universidade de São Paulo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  10 Nov 2015
• Aceito
  30 Mar 2016