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Revista CEFAC

versão impressa ISSN 1516-1846versão On-line ISSN 1982-0216

Rev. CEFAC vol.18 no.3 São Paulo mai./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1982-021620161838515 

ARTIGOS ORIGINAIS

Perfil vocal, ocupacional e de saúde geral de docentes de Santa Maria/RS

Carla Aparecida Cielo1 

Caroline Rodrigues Portalete2 

Vanessa Veis Ribeiro3 

Gabriele Rodrigues Bastilha1 

1Departamento de Fonoaudiologia e Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de Santa Maria - PPGDCH/UFSM - Santa Maria (RS), Brasil.

2Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria -UFSM - Santa Maria (RS), Brasil.

3Universidade de São Paulo - FOB/USP - Bauru (SP), Brasil.

RESUMO:

Objetivo:

caracterizar e relacionar o perfil vocal, ocupacional e de saúde geral de professores do ensino fundamental de Santa Maria/RS.

Métodos:

estudo transversal observacional analítico de caráter quantitativo. A amostra constituiu-se de 127 professores (média de idade de 38,25 anos), que responderam a um questionário e foram submetidos à triagem auditiva, avaliação vocal perceptivoauditiva e avaliação acústica.

Resultados:

média de 7,03h/dia de docência; trabalho como docente há 13,13 anos em média; elevada ocorrência de queixas vocais e ausência de relato de distúrbios respiratórios e hábitos de etilismo e tabagismo; a maioria não apresentou alterações nos parâmetros perceptivoauditivos, e na análise acústica, apresentou alterações nas medidas de perturbação de frequência e amplitude e de ruído; os professores que apresentaram queixas vocais tinham carga horária diária superior aos que não apresentaram; os professores com queixas vocais apresentaram alterações significantes na medida variação da frequência fundamental (jitter); e verificou-se relação estatisticamente significante entre distúrbios respiratórios e a medida da média relativa da perturbação de frequência (jitter).

Conclusão:

há elevada ocorrência de queixas vocais entre professores do ensino fundamental e essas se relacionam com a carga horária elevada e com medidas acústicas de jitter que também apresentam relação com o relato da presença de distúrbios respiratórios.

Descritores: Epidemiologia; Disfonia; Saúde do Trabalhador; Voz

Introdução

Um dos maiores interesses nas pesquisas em voz é a saúde vocal do professor, interesse que segue aumentando desde a última década1-12 em decorrência da importância do ofício que o professor exerce perante a sociedade8.

Desde 1997, o Conselho Federal de Fonoaudiologia entende que muitos distúrbios da voz devem ser classificados como "doenças ocupacionais"13. Uma pesquisa americana apontou que os sintomas vocais são mais frequentes em professores do que na população geral, mostrando também que, em decorrência dessas alterações vocais, os professores faltam muito ao trabalho14,15. No Brasil, a realidade é similar, tendo em vista as condições de trabalho desfavoráveis ao uso correto da voz e o massivo número de professores no país, além das condições histológicas e anatômicas das mulheres, maioria na docência, que as predispõem à disfonia5-7.

Pesquisas apontam que os sintomas vocais mais encontrados em professores são: fadiga vocal, perda da voz, dor em região de garganta, rouquidão, pigarro, tosse persistente e sensação de aperto ou peso na garganta3,16,17. Porém, apesar desses sintomas muitas vezes serem frequentes e intensos, estudo mostra que a população docente busca auxílio profissional apenas quando possui outras questões de saúde geral associadas9. Tais dados foram confirmados por investigação realizada com professores da educação infantil e ensino fundamental de Santa Maria/RS ao mostrar que menos de 50% dos professores que apresentaram períodos de afonia procuraram atendimento médico especializado16.

Estudo que buscou o motivo para a procura tardia por atendimento em saúde e para a grande ocorrência de distúrbios vocais evidenciou que os professores costumam trabalhar sem o preparo vocal adequado, muitas vezes sem conhecimento sobre questões de saúde vocal e fazendo usos inadequados da voz18. Os usos vocais incorretos, quando praticados constantemente e em longo prazo, podem colocar em risco a voz do docente18 e, considerando que ela é imprescindível para o exercício de sua profissão, isso pode trazer consequências para sua carreira, causando ainda prejuízos para a escola e para a sociedade12.

Na literatura nacional, muitos trabalhos procuram utilizar critérios rígidos para composição dos grupos de estudo, excluindo questões de saúde geral, o que faz com que muitas vezes as pesquisas não retratem as reais condições dos professores que estão em atuação no país. Acredita-se que uma análise em conjunto das características de saúde geral, vocais e as de ocupação dos professores seja de grande valia para o delineamento de ações de promoção da saúde vocal docente visto que, nessa classe de profissionais da voz, ela é utilizada como mediadora na relação com o aluno e no processo de ensino-aprendizagem19, exercendo também uma importância social e econômica.

Assim, o objetivo deste estudo é caracterizar e relacionar o perfil vocal, ocupacional e de saúde geral de professores do ensino fundamental de Santa Maria/RS.

Métodos

A pesquisa caracterizou-se por ser do tipo transversal observacional analítica de caráter quantitativo, realizada conforme recomendações da norma 466/12 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (protocolo nº 23081.016945/2010-76). Os responsáveis pelas instituições de ensino receberam os esclarecimentos necessários e foram convidados a assinar o Termo de Autorização Institucional (TAI). Os voluntários das escolas autorizadas foram esclarecidos sobre a pesquisa e convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

O estudo teve como população-alvo professores do ensino fundamental da área urbana da cidade de Santa Maria (RS), das redes de ensino estadual, municipal e particular.

Para a constituição da amostra, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: docentes de escolas de ensino fundamental (1º ao 9º ano) das redes estadual, particular e municipal, somente da área urbana da cidade de Santa Maria (RS); ambos os sexos; idade superior a 19 e inferior a 65 anos; adesão ao TCLE.

Os critérios de exclusão estabelecidos foram: não ter passado na triagem auditiva; relato de crises alérgicas, respiratórias ou gástricas ou disfunções hormonais decorrentes de gravidez ou de período pré-menstrual ou menstrual no dia das avaliações; dados incompletos nos protocolos de triagem.

Realizou-se levantamento das escolas municipais, somente da rede urbana, de todas as regiões de Santa Maria, resultando em 36 escolas privadas e 68 escolas públicas (44 municipais e 24 estaduais). Com base nesses dados, foram elaboradas três listas para cada região, sendo a ordem das escolas sorteada aleatoriamente, das quais foram excluídas uma escola a cada duas presentes, restando 27 escolas privadas, 31 municipais e 19 estaduais que foram convidadas para participar do estudo. 15 escolas aderiram ao TAI e todos os professores foram convidados a participar do processo de amostragem, sendo que 219 professores aderiram ao TCLE.

Para selecionar a amostra os sujeitos foram submetidos à triagem auditiva e responderam por escrito a um questionário composto por perguntas referentes a dados ocupacionais, de saúde geral e vocal. A triagem auditiva foi realizada com audiômetro Amplivox, modelo A260, 2011, por meio de varredura dos tons puros nas frequências de 500Hz a 4kHz em 25dB, somente por via aérea. Para a realização do procedimento, foi utilizada uma sala silenciosa cedida pela escola com nível de ruído abaixo de 50dB, verificado por meio do medidor de pressão sonora Instrutherm, modelo Dec-480. Os sujeitos que não responderam ao tom puro em 25dB foram retestados e os casos que não passaram no reteste foram excluídos da pesquisa e encaminhados para avaliação auditiva completa.

Dos 219 professores voluntários, 14 foram excluídos na triagem auditiva e 78 por apresentar dados incompletos no questionário. Desta forma, a amostra constituiu-se de 127 professores, sendo 117 mulheres e dez homens, com idades entre 20 e 64 anos (média de idade de 38,25 anos), dos quais 53,54% pertenciam à rede de ensino particular (n=68), 19,92% à estadual (n=38) e 16,53% à municipal (n=21). Para a coleta, realizou-se avaliação vocal perceptivoauditiva e análise acústica da voz.

Foram coletadas as amostras de emissão sustentada da vogal "a", fala espontânea por meio da pergunta "Fale-me sobre a importância da voz para a sua profissão", e as frases propostas pelo protocolo CAPE-V20. Na emissão das vogais, os indivíduos foram orientados a realizar de forma sustentada em pitch e loudness habituais, após inspiração profunda, em tempo máximo de fonação, sem fazer uso da reserva expiratória. Cada amostra foi coletada três vezes, sendo considerada a de maior tempo. Na emissão das frases propostas pelo protocolo CAPE-V e da fala espontânea, os sujeitos foram orientados a emitir, em velocidade de fala, pitch e loudness habituais. O tempo de registro de cada situação de fala não foi controlado, ficando cada indivíduo livre para realizá-las de acordo com sua capacidade. As emissões foram captadas por gravador digital profissional da marca Zoom, modelo H4n, com taxa de quantização de 96KHz e 16bits, com gravação em 50% do nível de entrada. O gravador foi fixado em pedestal e posicionado em ângulo de 90° graus da boca do sujeito, com microfone profissional Behringer ECM 8000 omnidirecional acoplado, com faixa plana de captação de frequências de 15 a 20KHz. Os indivíduos mantiveram a distância de quatro centímetros entre o microfone e a boca para a emissão das vogais e de dez centímetros para a emissão das frases e da fala espontânea.

Utilizou-se o protocolo CAPE-V para análise perceptivoauditiva. Foram utilizadas a emissão sustentada da vogal "a" sem edição, a fala espontânea e as frases propostas pelo próprio protocolo. As vozes foram gravadas em Digital Versatile Disc (DVD) 52x, 7GB, com formato de áudio PCM; 96kHz; 16bits; mono, convertidas para extensão wave form. Após, foram dispostas no DVD pastas com as três amostras, sem identificação do participante, em ordem aleatória, com repetição de aproximadamente 20% (para análise da confiabilidade dos avaliadores) e foram encaminhadas para cinco fonoaudiólogas com experiência de pelo menos cinco anos na área e não autoras do estudo. As juízas foram cegadas quanto aos objetivos da pesquisa, ao sexo, à replicação das emissões e às avaliações realizadas pelas demais fonoaudiólogas, sendo informadas apenas sobre a faixa etária geral dos sujeitos e orientadas a escutar as vozes quantas vezes fossem necessárias em ambiente silencioso e com o computador nas configurações: 16bits, 96KHz. Elas também foram orientadas a fazer as análises de acordo com os parâmetros do protocolo CAPE-V (grau geral da disfonia, soprosidade, rugosidade e tensão). O CAPE-V é um protocolo analógico-visual, composto por uma escala analógica linear que vai de zero a 100mm, podendo ser analisada quantitativamente20. Os parâmetros pitch e loudness que dependem, respectivamente, da comparação com pares de mesmo sexo e idade e do contexto comunicacional para ser julgados, também integram o protocolo CAPE-V, no entanto, como as juízas estavam cegadas sobre o sexo e não fizeram a avaliação presencial com os participantes, esses dois aspectos não foram considerados nesta pesquisa.

Após a avaliação das vozes pelas juízas, foi realizada análise estatística, a fim de verificar a confiabilidade intra e interavaliador por meio do coeficiente Kappa, sendo selecionadas as avaliações das três fonoaudiólogas com maior confiabilidade interavaliador, e com base nessas três análises, foi feita a média para cada parâmetro da escala CAPE-V. Para classificação do grau de desvio, utilizou-se o padrão brasileiro, segundo o qual os escores entre zero e 35,5% são considerados normais; entre 35,6% e 50,5% desvio de leve; de 50,6% a 90,5% desvio moderado e a partir de 90,6% o desvio é considerado intenso21.

Para a análise acústica de fonte glótica utilizou-se o software Multi Dimensional Voice Program Advanced da Kay Pentax (r), com taxa de amostragem de 44KHz e 16bits, analisando-se as emissões sustentadas da vogal "a", com o ataque vocal e o final da emissão eliminados a fim de evitar a influência dos períodos naturais de instabilidade da voz. O menor tempo editado dentre todos os participantes foi de quatro segundos, sendo esse padronizado para a análise acústica. Foram agrupadas e analisadas as medidas da seguinte forma: (1) medidas de frequência: f0; f0 máxima (fhi); f0 mínima (flo); desvio-padrão da f0 (STD); (2) medidas de perturbação de frequência ou jitter: média relativa da perturbação (RAP); jitter percentual (Jitt); jitter absoluto (Jita); quociente de perturbação do pitch suavizado (sPPQ); quociente de perturbação do pitch (PPQ); coeficiente da variação da f0 (vf0); (3) medidas de perturbação de amplitude ou shimmer: shimmer em dB (ShdB); shimmer percentual (Shim); coeficiente de variação da amplitude (vAm); quociente de perturbação da amplitude (APQ); quociente de perturbação da amplitude suavizado (sAPQ); (4) medidas de ruído: proporção ruído-harmônico (NHR); índice de fonação suave (SPI); índice de turbulência da voz (VTI); (5) medidas de quebra de voz: número de quebras vocais (NVB); grau de quebra da voz (DVB); (6) medidas de segmentos surdos ou não sonorizados: grau de segmentos não sonorizados (DUV); número de segmentos não sonorizados (NUV); (7) medidas de segmentos sub-harmônicos: número de segmentos sub-harmônicos (NSH); grau dos componentes sub-harmônicos (DSH). Acredita-se que a análise das medidas em grupo fornece maior confiabilidade para a análise dos dados, visto que ainda não há na literatura uma correspondência exata entre cada uma das medidas acústicas e o fenômeno adjacente. Foram considerados os parâmetros de normalidade por sexo propostos pelo próprio programa.

Os dados analisados referentes à saúde geral, queixas vocais e ocupacionais foram retirados do questionário preenchido pelos professores.

Os dados foram analisados estatisticamente por meio de testes não-paramétricos ANOVA e Qui-Quadrado de Pearson, adotando-se o nível de significância de 5%.

Resultados

No presente estudo, o grupo de professores estudados atuava em média 7,03h/dia e trabalhava como docente há cerca de 13,13 anos; 53,54% dos professores pertenciam à rede de ensino particular (n=68), 19,92% à estadual (n=38) e 16,53% à municipal (n=21).

Na Tabela 1, observam-se os resultados descritivos sobre os aspectos queixa vocal, saúde geral, análise acústica de fonte glótica e perceptivoauditiva da voz.

Tabela 1: Resultados descritivos da frequência de queixa vocal, saúde geral, análise acústica de fonte glótica e perceptivoauditiva da voz 

Análise descritiva da frequência de ocorrência.

Legenda: n=número de sujeitos; %=porcentagem de sujeitos; NOR=normal; ALT=alterado; LEV=leve; MOD=moderado; SEV=severo.

Observa-se, na Tabela 2, a relação de queixa vocal com os resultados da análise acústica e perceptivoauditiva da voz.

Tabela 2: Relação de queixa vocal com os resultados da análise acústica e perceptivoauditiva da voz 

*p<0,005 - Teste Qui-Quadrado de Pearson

Legenda: n=número de sujeitos; %=porcentagem de sujeitos; NOR=normal; ALT=alterado; LEV=leve; MOD=moderado; SEV=severo.

A relação de relato de tabagismo com os resultados da análise acústica e perceptivoauditiva da voz pode ser visualizada na Tabela 3.

Tabela 3: Relação de relato de tabagismo com os resultados da análise acústica e perceptivoauditiva da voz 

*p<0,005 - Teste Qui-Quadrado de Pearson

Legenda: n=número de sujeitos; %=porcentagem de sujeitos; NOR=normal; ALT=alterado; LEV=leve; MOD=moderado; SEV=severo.

Na Tabela 4, verifica-se a relação do relato de distúrbio respiratório com os resultados da análise acústica e perceptivoauditiva da voz.

Tabela 4: Relação de relato de distúrbio respiratório com os resultados da análise acústica e perceptivoauditiva da voz 

*p<0,005 - Teste Qui-Quadrado de Pearson

Legenda: n=número de sujeitos; %=porcentagem de sujeitos; NOR=normal; ALT=alterado; LEV=leve; MOD=moderado; SEV=severo.

A Tabela 5 mostra a análise das variáveis queixa vocal, relato de tabagismo e relato de distúrbio respiratório em função do tempo de utilização da voz profissional, atuação diária e idade.

Tabela 5: Análise das variáveis queixa vocal, relato de tabagismo e distúrbio respiratório em função do tempo de utilização da voz profissional, atuação diária e idade 

*p<0,05 - Teste ANOVA.

Legenda: DP= desvio-padrão

Discussão

O grupo de professores do presente estudo foi maioria do sexo feminino, atuava em média 7,03h/dia e trabalhava como docente há 13,13 anos em média. Estudo realizado com 476 professores do ensino fundamental e médio mostrou dados semelhantes, sendo que os professores trabalhavam 7,64 horas diariamente e atuavam há 11,5 anos4. Em outra pesquisa da qual participaram 37 professoras do ensino infantil e fundamental, constatou-se que 62,6% atuavam na profissão docente há mais de dez anos e apresentavam tempo diário de permanência com os alunos de 7,56 horas11.

Para esse grupo de profissionais, é necessária uma voz harmônica, com qualidade vocal, pitch e loudness adequados para a função, para o público e para o local, por isso, em um grupo de professores, toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal que interfira na produção natural da voz pode interferir também no desempenho profissional, o que torna a disfonia um distúrbio ocupacional22. A disfonia pode afetar a qualidade de vida tanto nos aspectos pessoais quanto nos aspectos sociais e profissionais23.

A classe dos professores, que se utiliza da voz como ferramenta de trabalho, é uma das mais afetadas pelas disfonias, havendo estudos recentes que mostram a presença de alterações vocais em até 78,7% dos professores10-12.

Observou-se nesta pesquisa, que os professores que apresentaram queixas vocais tinham carga horária diária superior aos que não as apresentavam (Tabela 5). Cada professor possui uma demanda vocal particular, alguns acreditam que a voz torna-se sobrecarregada não pelo conteúdo explanado em sala de aula, mas pela necessidade de controlar o ambiente escolar. Por isso, o tempo de uso da voz em sala de aula pode ser considerado fator predisponente à disfonia, principalmente quando somado à presença de ruído ambiental externo e interno e turmas numerosas de alunos10,16.

Pesquisa realizada com professoras da cidade de Porto Alegre/RS verificou que 48,6% das docentes identificaram o ruído como possível fator desencadeador de distúrbios vocais, sendo o mesmo proveniente da própria sala de aula. Para 32,4% das entrevistadas, isto faz com que as professoras realizem esforço vocal buscando ser audíveis para os alunos, sendo que tal esforço e cansaço vocal possivelmente têm seu aumento proporcional ao aumento de horas frente ao aluno11.

Além de estarem relacionadas entre si, as queixas vocais e a carga horária exercida por esta população relacionaram-se também com as medidas de perturbação de frequência (jitter) e com o STD, mostrando que os professores com queixas vocais apresentaram alterações significantes nas medidas de perturbação de frequência (Tabela 2). Tais medidas acústicas mostram o quanto o período de vibração glótica diferencia-se do que o sucede, podendo revelar acusticamente a instabilidade do sinal analisado, ou seja, diminuição do controle do sistema fonatório com presença de aperiodicidade24,25.

Ainda, a maioria dos professores apresentou, na análise acústica, alterações nas medidas de ruído e de perturbação de frequência e de amplitude (Tabela 1). Essas modificações que surgem em diferentes momentos mostram que a produção vocal não é totalmente periódica e independe apenas da atenção do indivíduo ao realizar a emissão. Por vezes, a aperiodicidade e instabilidade decorrem de alterações na vibração das pregas vocais, onde se criam diferentes forças e configurações da musculatura laríngea ou da mucosa das pregas vocais, causando assimetria vibratória, bem como pode decorrer de insuficiência na adução glótica e, ainda, de alterações na articulação do som, ocasionadas pelas variações na relação fonte-filtro26. De acordo com a literatura24-26, assim como certos níveis de aperiodicidade e instabilidade são considerados normais, níveis elevados de alteração nas medidas acústicas podem sugerir presença de lesões laríngeas.

A maioria dos professores não apresentou alterações nos parâmetros perceptivoauditivos da voz, concordando com alguns estudos10,12. Pesquisa realizada verificou que somente um terço dos professores analisados apresentou distúrbio vocal constatado por meio da avaliação perceptivoauditiva da voz, sendo a grande maioria de grau leve10. Tal resultado assemelha-se ao do presente estudo, embora com maior número de sujeitos com alterações perceptivoauditivas, o que sugere que a análise acústica mostrou-se mais sensível e, nesse caso, pode estar sinalizando um distúrbio vocal que, embora com presença de queixas, ainda não se manifestou na qualidade vocal.

Quanto à saúde geral, a maior parte dos professores não apresentava relato de distúrbios respiratórios e não possuía hábitos de etilismo ou tabagismo, porém apresentava queixas vocais (Tabela 1), o que vai ao encontro de trabalho que encontrou número elevado de professores com queixas vocais, mesmo não sendo tabagistas ou alcoolistas17.

No presente estudo, as alterações de medidas de jitta e de VTI estiveram relacionadas com o relato de tabagismo (Tabela 3). O aumento da medida de jitter pode sinalizar dificuldades de controle em nível fonatório ou respiratório visto que fornecem indícios da irregularidade da vibração da mucosa das pregas vocais, como variação de massa, tensão e distribuição do muco, bem como da relação entre as características biomecânicas e o controle neuromuscular, fazendo com que o jitter seja indicativo de instabilidade oscilatória das pregas vocais e caracterizando-se por uma qualidade vocal rouca24. Por outro lado, o VTI corresponde ao índice de turbulência da voz e apresenta maior relação com os componentes de turbulência aérea que correspondem a modificações na adução glótica24.

Apesar de estudos afirmarem que essa relação não é direta27,28, uma vez que outros fatores podem influenciar a ocorrência de disfonia por tabagismo, como o tipo e a quantidade de cigarros fumados diariamente e o tempo que o hábito está instalado29, sabe-se que o tabagismo pode gerar edema em região de pregas vocais que dificultam a mobilização de mucosa, o que justifica a instabilidade fonatória e o ruído encontrados na análise acústica.

Ainda, os professores analisados neste estudo mostraram relação estatisticamente significante entre relato de distúrbios respiratórios e a medida da RAP (Tabela 4). Pode-se justificar a relação de distúrbios respiratórios e medidas de jitter uma vez que é necessário que as forças aerodinâmicas pulmonares estejam equilibradas com as forças mioelásticas da laringe para que a emissão seja estável12,30.

Portanto, é imprescindível ressaltar a importância de melhorias nas condições de trabalho e do investimento na saúde geral do trabalhador, principalmente no que se refere à prevenção. Neste caso, nota-se o descuido com a saúde vocal na vida do professor, cuja voz é a base de sua ocupação.

Conclusão

Há elevada ocorrência de queixas vocais entre professores do ensino fundamental e essas se relacionam com a carga horária diária maior e com medidas acústicas de jitter. As medidas de jitter também apresentam relação com o relato da presença de distúrbios respiratórios. Conclui-se que nos professores do ensino fundamental de Santa Maria/RS estudados, houve relação entre o perfil vocal, ocupacional e de saúde geral, atentando assim para a importância de melhorias nas condições de trabalho e do investimento em programas de prevenção relacionados à saúde geral do professor, incluindo a voz.

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Fonte de auxílio: CAPES, CNPq

Recebido: 16 de Junho de 2015; Aceito: 20 de Julho de 2015

Endereço para correspondência: Gabriele Rodrigues Bastilha, UFSM - Av. Roraima nº 1000 - Cidade Universitária - Bairro Camobi, Prédio 26 - 4º andar - Departamento de Fonoaudiologia, Santa Maria - RS - Brasil, CEP: 97105-900, E-mail: fonogabriele@gmail.com

Conflito de interesses: inexistente

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