Disfagia orofaríngea na Síndrome de Wallenberg - série de casos

RESUMO:

Objetivo:

caracterizar o quadro de comprometimento da função da deglutição em pacientes com Síndrome de Wallenberg.

Métodos:

série de casos de sete pacientes, com diagnóstico dessa síndrome, encaminhados para avaliação fonoaudiológica. Para avaliação do grau de disfagia utilizou-se a escala Gugging Swallowing Screen e para avaliar o nível de ingestão oral utilizou-se a Functional Oral Intake Scale.

Resultados:

a média de idade foi de 60,57 anos; todos os sujeitos apresentaram alteração na função da deglutição de grau grave (71,42%) a moderado (28,58%); 85,71% necessitaram de Via Alternativa de Alimentação, sendo que, 71,43% eram alimentados exclusivamente por sonda nasoentérica; todos necessitaram de acompanhamento fonoaudiológico.

Conclusão:

este estudo concluiu que a disfagia orofaríngea na Síndrome de Wallenberg apresenta-se como um distúrbio de grau grave a moderado, sendo necessária a utilização de Via Alternativa de Alimentação na maioria dos casos.

Descritores:
Transtornos de Deglutição; Acidente Vascular Cerebral; Síndrome de Wallenberg

ABSTRACT:

Purpose:

characterizing the impairment condition of the swallowing function in patients with Wallenberg Syndrome.

Methods:

case series of seven patients, with diagnosis of this syndrome, referred for phonological assessment. The Gugging Swallowing Screen scale was used to evaluate the level of dysphagia and the Functional Oral Intake Scale was used to evaluate the level of oral ingestion.

Results:

the mean age was 60.57 years; all subjects presented changes in the function of swallowing of severe degree (71.42%) to moderate degree (28.58%); 85.71% required Alternative Feeding Route, wherein, 71.43% were fed exclusively by nasoenteric tube; all subjects required speech therapy.

Conclusion:

this study concluded that oropharyngeal dysphagia in Wallenberg Syndrome presents itself as a disorder of serious to moderate degree, being the use of Alternative Feeding Route required in most cases.

Keywords:
Deglutition Disorders; Stroke; Lateral Medullary Syndrome

Introdução

A Síndrome de Wallenberg (SW), também chamada de Síndrome Bulbar Lateral, é uma lesão retro-olivar geralmente resultante de um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) na porção intracraniana da Artéria Vertebral ou no seu ramo Cerebelar Posterior Inferior, responsável pela vascularização da região dorso-lateral do bulbo. As manifestações iniciais na SW são: ataxia dos membros, náuseas, vertigens, vômitos, nistagmo, dificuldades no equilíbrio e na marcha, disartria, disfonia e disfagia orofaríngea (DOF) neurogênica, sendo que a ocorrência dessa última varia de 51 a 94%^1-4.

A DOF neurogênica é um sintoma secundário a uma doença de base ou trauma neurológico que ocasionam, na maioria das vezes, um comprometimento sensório-motor na fase oral e/ou faríngea da deglutição. O conjunto dessas alterações pode resultar em desidratação, desnutrição e pneumonia aspirativa devido à penetração laríngea e aspiração traqueal^5,6. A mortalidade após episódios de pneumonia aspirativa é significante, com ocorrência variando entre 7,5 e 72%⁷.

Na SW, entre os comprometimentos, são afetados os nervos cranianos Trigêmeo (V), responsável pelos músculos da mastigação, músculo tensor do véu palatino e sensibilidade da face e dos 2/3 anteriores da língua; Glossofaríngeo (IX), responsável pela sensibilidade e paladar do terço posterior da língua e inervação dos músculos constritores da faringe e do músculo estilofaríngeo; e Vago (X), responsável por funções motoras e sensitivas da faringe e laringe, sendo que, ramos destes últimos dois nervos formam o plexo faríngeo^1,6. Assim, lesões nesses nervos cranianos interferem no processo da deglutição podendo ocasionar soluços incontroláveis; paralisia ipsilateral à lesão, de palato e de pregas vocais; hipoalgesia facial ipsilateral e possível perda de paladar em hemilíngua^8,9.

Frequentemente, a DOF após SW é classificada como de grau grave, afetando principalmente a fase faríngea da deglutição, sendo que o prognóstico dos pacientes depende da extensão e da localização da lesão, podendo variar desde a recuperação completa a um quadro vegetativo permanente^10-14. Ainda, pacientes com DOF neurogênica podem apresentar, devido a lesões em áreas do sistema nervoso central, outros sintomas neurológicos e déficits nas habilidades cognitivas, podendo complicar o quadro clínico¹⁵.

A atuação fonoaudiológica nos transtornos de deglutição visa à detecção precoce da disfagia, a eliminação dos riscos de possíveis complicações associadas e, por conseguinte, a estabilização do estado nutricional¹⁶. O tratamento da disfagia na SW é baseado nos sinais e sintomas apresentados, pois o enfoque da terapia é a redução dos riscos aspirativos e não a eliminação da causa, podendo ser necessário a indicação do uso de via alternativa de alimentação (VAA) que, associada a um programa de reabilitação da deglutição baseado em técnicas de estimulação oral, manobras facilitadoras e/manobras posturais, pode trazer benefícios ao paciente^10,11,13.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi caracterizar o quadro de comprometimento do processo de deglutição em pacientes com SW.

Métodos

Trata-se de um estudo do tipo série de casos retrospectivo, aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) sob o número 362.795, de acordo com as normas estabelecidas pela resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e suas resoluções posteriores. Assim, por se tratar de uma pesquisa em banco de dados, todos os pesquisadores assinaram uma declaração de confidencialidade de dados.

Os dados dos sujeitos foram coletados do Banco de Dados das atividades acadêmicas do Curso de Fonoaudiologia da UFCSPA no Hospital Santa Clara do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Os dados foram analisados a partir dos seguintes critérios de inclusão: ter sido internado no setor de neurologia do referido hospital, durante o período de janeiro de 2012 a agosto de 2013; ter recebido o diagnóstico de SW pela equipe de neurologia, o qual era baseado em critérios clínicos e confirmado por neuroimagem (Ressonância Magnética); ter recebido atendimento fonoaudiológico, realizado por estagiários do curso de Fonoaudiologia, devidamente treinados e sob supervisão de uma professora Fonoaudióloga especialista na área. Por fim, todos os sujeitos internados no período, com diagnóstico de SW, contemplaram os critérios citados e foram incluídos na pesquisa.

Os dados coletados do prontuário médico e fonoaudiológico de sete pacientes com diagnóstico de SW foram: data de nascimento, data da internação hospitalar e alta hospitalar, equipe médica responsável pelo encaminhamento, histórico médico pregresso, diagnóstico médico da internação, localização da lesão, data da avaliação fonoaudiológica, nível de ingestão oral no momento da avaliação e na alta, grau de disfagia inicial e na alta, uso de via alternativa de alimentação (VAA) na avaliação e na alta; utilização de ventilação mecânica (VM); traqueostomia (TQT), data do último atendimento fonoaudiológico e exames complementares relacionados à deglutição.

Para classificar o grau de disfagia foi utilizada a escala Gugging Swallowing Screen (GUSS)¹⁷. Esta, por sua vez, é dividida em duas etapas: avaliação indireta e avaliação direta da deglutição. Assim, por meio da pontuação obtida, é possível classificar a deglutição em normal ou disfagia leve sem ou com mínimo risco de aspiração (20 pontos), disfagia leve com baixo risco de aspiração (15 a 19 pontos), disfagia moderada com risco de aspiração (dez a 14 pontos) e disfagia grave com alto risco de aspiração (zero a nove pontos).

Para avaliar o nível de ingestão oral utilizou-se a Functional Oral Intake Scale (FOIS)¹⁸. Esta escala é utilizada para graduar, em níveis de um a sete, a quantidade de ingestão por via oral (VO), sendo que FOIS 1 um estabelece "nada por VO"; FOIS 2 "dependente de via alternativa com mínima VO de alimento ou líquido"; FOIS 3 "dependente de via alternativa com consistente VO de alimento ou líquido"; FOIS 4 "VO total de uma única consistência"; FOIS 5 "VO total com múltiplas consistências, mas com necessidade de preparo especial ou compensações"; FOIS 6 "VO total com múltiplas consistências, mas sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com restrições para alguns alimentos" e FOIS 7 "VO total sem restrições".

Os sujeitos foram avaliados conforme rotina da instituição, inicialmente quanto ao grau de disfagia (GUSS I) e ao nível de ingestão oral (FOIS I) e, os que realizaram acompanhamento fonoaudiológico foram reavaliados na alta hospitalar (GUSS II e FOIS II).

Após a tabulação dos dados, utilizando o programa de planilha eletrônica Microsoft Office Excel, realizou-se análise descritiva em valores absolutos e relativos.

Resultados

Os sujeitos desta série de casos foram seis homens e uma mulher, identificados como S1, S2, S3, S4, S5, S6 e S7, com média de 60,57 anos (mínima de 38 e máxima de 76). Na Tabela 1 estão descritos os dados dos sujeitos.

Dos sete sujeitos, quatro (57%) apresentavam como fator de risco para Acidente Vascular Cerebral (AVC) a hipertensão arterial sistêmica (HAS), dois (28,57%) diabetes, um (14,28%) obesidade, um (14,28%) cardiopatia e um (14,24%) tabagismo. Apenas um paciente (14,28%), tinha diagnóstico de AVC prévio.

Tabela 1:
Caracterização dos sujeitos com Síndrome de Wallenberg

• Legenda: Diagnóstico: diagnóstico médico; Localização: localização da lesão a partir de exame de neuroimagem; VAA: uso de via alternativa de alimentação; TQT: uso de traqueostomia; M: masculino; F: feminino; AVCi: Acidente Vascular Cerebral Isquêmico; SW: Síndrome de Wallenberg; AVCi/h: Acidente Vascular Cerebral Isquêmico com transformação hemorrágica; SNE: sonda nasoentérica.

No momento da avaliação fonoaudiológica cinco (71,43%) sujeitos apresentavam grau de disfagia grave e dois (29,57%) disfagia moderada. Sendo que, seis (85,71%) sujeitos necessitavam de VAA. Desses, cinco (71,43%) utilizavam VAA exclusiva (FOIS 1) e um (14,28%) utilizava VAA e VO na consistência pastosa (FOIS 2). Um (14,28%) sujeito recebia alimentação exclusiva por VO na consistência pastosa (FOIS 4).

Dois (28,57%) sujeitos faziam uso de traqueostomia e, destes, um (50%) necessitou de ventilação mecânica prolongada.

Quanto à conduta fonoaudiológica, todos os pacientes receberam indicação de fonoterapia e quatro (57,14%) necessitavam de investigação complementar por meio de videofluoroscopia da deglutição (VFD), no entanto, devido à rotina do serviço, nenhum sujeito realizou a avaliação objetiva da deglutição.

Dos sete pacientes da amostra, cinco (71,43%) permaneceram internados com acompanhamento fonoaudiológico, três vezes por semana, e desses, dois (40%) evoluíram de disfagia grave e FOIS 1 para disfagia moderada ou leve e FOIS 2 ou FOIS 7, respectivamente, enquanto nos outros três (60%) não foi observada evolução no grau de disfagia e nível de ingestão oral. Dois (28,57%) receberam alta hospitalar após a avaliação fonoaudiológica, por indicação da equipe médica e, portanto, não receberam intervenção fonoaudiológica enquanto internados. Destes últimos, um (50%) tinha indicação de dieta por VO na consistência pastosa com líquidos espessados e um (50%) não tinha condições de alimentação por VO e recebeu indicação de VAA. Ambos foram encaminhados para acompanhamento em ambulatório de Fonoaudiologia. Ressalta-se que, durante o período de internação hospitalar, os pacientes receberam atendimento fonoaudiológico apenas três vezes por semana devido a questões do funcionamento de rotina da instituição.

Tabela 2:
Caracterização das avaliações fonoaudiológicas dos sujeitos com Síndrome de Wallenberg

• Legenda: TI/AF: tempo decorrido entre a internação e a avaliação fonoaudiológica; GUSS I: grau de disfagia inicial; FOIS I: nível de ingestão oral no momento da avaliação; TAF: tempo entre avaliação fonoaudiológica e alta hospitalar; GUSS II: grau de disfagia na alta hospitalar; FOIS II: nível de ingestão oral no momento da alta hospitalar; NA: não reavaliado.

Discussão

A DOF pode ser definida como sintoma secundário a doença de base, que impede o correto transporte do bolo alimentar. Assim, está diretamente associada à interrupção do prazer alimentar, podendo provocar déficits na adequada nutrição e hidratação dos pacientes acometidos por tal sintoma^5,19,20.

Estudos apontam que a SW afeta as fases preparatória oral e oral, devido a comprometimentos motores e sensitivos, que associados a alterações na musculatura intrínseca e extrínseca da laringe resulta em importantes perturbações na fase faríngea, sendo esta considerada a fase principal da deglutição^{8,9,12-14,21,22}.

Um estudo avaliou 20 pacientes com SW, por meio da eletromiografia, verificando a ocorrência de disfagia em 95% dos casos¹². Estes achados são semelhantes ao do presente estudo, onde se encontrou disfagia na totalidade dos casos avaliados com SW. Ainda, quanto à gravidade da DOF, na pesquisa supracitada 45% dos sujeitos foram diagnosticados com disfagia grave, enquanto na presente pesquisa 71,42% receberam o mesmo diagnóstico. Essa diferença entre os estudos pode ser atribuída à utilização de critérios diferentes para classificação da DOF, pois em outra pesquisa, o grau de disfagia grave foi constatado por avaliação clínica, e, em um total de 11 pacientes com SW, ficou em 63,63% aproximando-se mais dos dados deste trabalho²³.

Nesta pesquisa, o nível de ingestão oral na avaliação foi nenhum (FOIS 1) ou mínimo (FOIS 2) para os seis sujeitos, indicando a necessidade de VAA inicialmente. Na literatura, outros estudos descreveram a impossibilidade do paciente com SW alimentar-se exclusivamente por VO após o inicio dos sinais de DOF^{8,9,12,14,23,24}. A VAA escolhida para todos os pacientes desse estudo foi sonda nasoentérica, concordando com dados de outra pesquisa²⁵. Entretanto, devido à gravidade da disfagia e sua lenta recuperação, a indicação de gastrostomia seria a mais adequada a esses sujeitos.

Este trabalho evidenciou que os sujeitos adultos apresentaram menores graus de DOF e maiores níveis de ingestão oral na avaliação inicial, enquanto que, os sujeitos na meia-idade e idosos apresentaram grau de DOF grave na avaliação inicial e FOIS 1. Diante disso, torna-se importante ressaltar que as mudanças fisiológicas no processo da deglutição, devido ao envelhecimento, associadas a uma vulnerabilidade para doenças crônicas, torna os idosos sensíveis a distúrbios de deglutição e com maior impacto negativo quando acometidos de doenças neurológicas^20,26.

Nesta investigação, todos os sujeitos tinham indicação de acompanhamento fonoaudiológico. Entretanto, devido à alta hospitalar de dois sujeitos, apenas cinco receberam acompanhamento fonoaudiológico durante a internação hospitalar. Destes cinco sujeitos, apenas dois apresentaram redução no grau da DOF e evolução no nível de ingestão oral. Após alta hospitalar, os cinco sujeitos reavaliados receberam encaminhamento para acompanhamento fonoaudiológico ambulatorial. A literatura demonstra que a recuperação da DOF pode ser consideravelmente lenta, podendo levar de alguns meses a anos ou até mesmo não apresentar evolução^8,12,27,28. Alguns estudos compararam a disfagia na SW com a disfagia em AVC hemisférico, demonstrando que na SW a disfagia tende a ser mais grave e sua recuperação mais lenta^12,29.

Ainda, em relação à terapia fonoaudiológica, os pacientes que foram encaminhados precocemente para avaliação, seis e sete dias, foram os que apresentaram evolução, tanto no grau de DOF, quanto no nível de ingestão oral. Sabe-se que a intervenção precoce na disfagia minimiza os riscos de complicações, além de proporcionar benefícios quanto aos aspectos fonoaudiológicos e nutricionais^16,30.

Em pesquisa com 208 pacientes disfágicos de diferentes etiologias verificou que, após terapia de deglutição, 30% dos pacientes com SW ainda necessitavam de via alternativa de alimentação²⁹. No presente trabalho, com exceção de um sujeito que apresentou completa evolução da deglutição passando de FOIS 1 para FOIS 7, os outros quatro, mesmo submetidos à terapia fonoaudiológica, permaneceram com alguma restrição alimentar e necessitando, ainda, de VAA. Além disso, todos necessitaram de acompanhamento fonoaudiológico após a alta hospitalar, segundo a opinião da equipe que prestava assistência aos casos.

Alguns estudos apontam o beneficio de diferentes terapias para a disfagia na SW, como a estimulação magnética transcraniana repetitiva; a injeção de toxina botulínica nas glândulas salivares; programa de reabilitação baseado em técnicas de estimulação oral, tátil e térmica; manobras posturais; manobras faringeas e estratégias facilitadoras^{8,13,21,23,27}.

Conclusão

Este estudo concluiu que a DOF na SW apresentou-se como um distúrbio de grau grave a moderado, sendo necessária a utilização de VAA na maioria dos casos. Identificou-se a importância da avaliação precoce e do acompanhamento fonoaudiológico a fim de prevenir riscos de complicações pulmonares e/ou nutricionais, além de reabilitar a função da deglutição. A atuação da equipe multiprofissional pode garantir uma assistência integral e promover melhor qualidade de vida a esses sujeitos.

Mais investigações, relacionadas à disfagia na SW, são necessárias com diferentes métodos de avaliação e principalmente com grupos maiores de pacientes, pois na literatura científica encontrada, a maior parte dos estudos refere-se a relatos de caso de um único sujeito.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  22 Set 2015
• Aceito
  16 Fev 2016