Sintomas vocais auditivos e proprioceptivos pré e pós-terapia de grupo de pacientes com disfonia

RESUMO

Objetivo:

comparar os sintomas auditivos, proprioceptivos e os totais pré e pós-terapia de grupo de pacientes com disfonia, além de associar o número de sintomas vocais às variáveis sexo, faixa etária, uso profissional da voz e diagnóstico laríngeo.

Métodos:

participaram 27 pacientes inseridos em grupos terapêuticos. Todos responderam aos sintomas vocais auditivos, proprioceptivos e totais do Protocolo de Triagem Vocal (PTV) pré e pós-terapia de grupo, que constou de oito encontros, sendo o primeiro e último para aplicação do PTV; do segundo ao sétimo foram realizadas sessões terapêuticas fonoaudiológicas de abordagem eclética.

Resultados:

os participantes eram adultos, maioria do sexo feminino e diagnóstico laríngeo predominante de lesão na porção membranosa das pregas vocais. Pôde-se perceber que houve redução significante dos sintomas vocais proprioceptivos e totais quando se comparou pré e pós-terapia. Minimizaram significantemente pós-terapia os sintomas vocais: fadiga vocal, garganta seca, bolo na garganta, esforço e desconforto ao falar. Houve associação entre sintomas vocais (proprioceptivos, auditivos e totais) pós-terapia de grupo com as variáveis sexo feminino e diagnóstico laríngeo lesão de massa na porção membranosa das pregas vocais. Não houve associação dos sintomas vocais pós-terapia com faixa etária e nem uso profissional da voz.

Conclusão:

houve redução dos sintomas vocais totais e proprioceptivos relatados pelos pacientes ao comparar o pré e o pós-terapia. Houve associação entre sexo feminino e diagnóstico de lesão de massa na porção membranosa das pregas vocais com sintomas totais, proprioceptivos e auditivos pós-terapia de voz. A faixa etária e o uso profissional da voz não foram associados à redução dos sintomas vocais.

Descritores:
Voz; Disfonia; Sinais e Sintomas; Fonoterapia; Treinamento de Voz; Processos Grupais

ABSTRACT

Purpose:

to compare auditory, proprioceptive and total symptoms in dysphonia patients pre- and post- group therapy, and associate the number of vocal symptoms with gender, age, professional use of voice, and laryngeal diagnosis variables.

Methods:

the sample included 27 patients enrolled in therapeutic groups. All had auditory, proprioceptive, and total vocal symptoms from the Vocal Screening Protocol (VSP), pre- and post- group therapy, which consisted of eight meetings, with the first and last being for the implementation of the VSP; in the second to seventh, speech therapy sessions were performed using an eclectic approach.

Results:

the participants were adults, mostly female, and predominantly with laryngeal diagnoses involving lesions in the membranous portion of the vocal folds. There was a significant reduction in proprioceptive and total vocal symptoms when pre- and post- therapy was compared. The following vocal symptoms were significantly minimized post-therapy: vocal fatigue, dry throat, lumps in the throat, effort and discomfort when speaking. There was a connection between post group therapy (proprioceptive, auditory, and total) vocal symptoms and the female and laryngeal diagnosis involving mass lesions in the membranous portion of the vocal folds variables. There was no connection between post-therapy vocal symptoms and age or professional use of voice.

Conclusion:

there was a reduction in total and proprioceptive vocal symptoms reported by patients, comparing pre- and post- therapy. There was a connection between females and diagnoses of mass lesions in the membranous portion of the vocal folds and total, proprioceptive, and auditory symptoms post- voice therapy. Age and professional use of voice were not associated with reduced vocal symptoms.

Keywords:
Voice; Dysphonia; Signs and Symptoms; Speech Therapy; Voice Training; Group Processes

Introdução

A qualidade da voz tem sido considerada um dos atributos mais completos do indivíduo, que pode revelar indícios sobre seus parâmetros físicos, psicológicos e sociais. As dificuldades na produção da emissão vocal denominam-se disfonia, que ocorre quando a voz não é produzida naturalmente^1-3. Estas são manifestadas por meio de sintomas vocais definidos como sendo queixas relacionadas à voz, que podem ser descritas e relatadas pelo próprio indivíduo, e que podem ser decorrentes de vários fatores como distúrbios alérgicos, hábitos nocivos, fumo, álcool, dentre outros⁴.

Os sintomas vocais podem ser classificados como auditivos e proprioceptivos⁴. Os proprioceptivos estão relacionados à cinestesia do paciente, ou seja, são aqueles que o paciente refere sentir como queimação, aperto, secura, coceira e bola na garganta, garganta dolorida, sensível ou irritada⁵, pigarro, dentre outros, enquanto os auditivos referem-se ao que se pode ser ouvido e percebido pelo próprio paciente tais como rouquidão, voz fraca, tremor, dificuldade em atingir agudos, dentre outros.

Existem algumas formas de mensurar os sintomas vocais. Uma delas é a utilização de instrumentos como Escala de Sintomas Vocais (ESV), que fornece informações acerca da funcionalidade, impacto emocional e sintomas físicos que um problema de voz pode promover na vida do indivíduo⁶. Outro instrumento que mensura sintomas vocais é a Escala de Desconforto do Trato Vocal (EDTV), ferramenta utilizada para quantificar a intensidade e a frequência de desconforto no trato vocal do indivíduo, isto é, investiga exclusivamente sintomas sensoriais^5,7. Encontra-se na literatura outro instrumento que é a Lista de Sinais e Sintomas Vocais (LSSV), contendo quatorze sintomas, os quais são assinalados pelo indivíduo indicando se ele apresentou algum deles no passado, se apresenta no momento da aplicação, qual a frequência de ocorrência e se o indivíduo relaciona os sintomas à sua jornada de trabalho^8,9.

Desses três instrumentos descritos na literatura com a finalidade de investigar os sintomas vocais, a ESV⁶ e a EDTV⁵ são validadas, principalmente a primeira que apresenta alta especificidade e sensibilidade para discriminar pacientes disfônicos dos vocalmente saudáveis. Apesar disso, não traz informações precisas sobre a dicotomia entre os sintomas vocais auditivos e proprioceptivos. Conhecer o número e a natureza dos sintomas pode direcionar o planejamento terapêutico e, assim, favorecer a adesão ao tratamento fonoaudiológico, além de uma redução significante da queixa vocal.

Estudos trazem evidências científicas de que a fonoterapia é o tratamento de eleição para as disfonias, sobretudo as relacionadas ao comportamento vocal^5,10,11. A forma mais tradicional de fonoterapia é a individual, geralmente com abordagem eclética ao envolver estratégias diretas, com foco na fonação, e indiretas, envolvendo orientações de educação vocal, técnicas de respiração e relaxamento, entre outros^12,13.

A fonoterapia pode ainda ser realizada em grupo, proposta inicialmente com o intuito de diminuir as filas de espera e atender toda a demanda de forma mais ágil. Contudo, esse motivo está sendo ultrapassado e substituído por uma visão mais ampla em que a terapia de grupo visa proporcionar aos indivíduos troca de experiências, autopercepção, autoconhecimento, inclusão e criação de vínculos com outros participantes, a fim de promover a esses sujeitos maior motivação a participar assiduamente do grupo, favorecendo a eficácia da terapia¹⁴.

O grupo terapêutico na área de voz pode ser considerado um meio facilitador de troca de experiências entre indivíduos que muitas vezes se identificam com a problemática do outro por terem uma alteração ou patologia semelhante¹⁵. Sabe-se que existe uma necessidade de conviver em grupo, o que pode ser um ponto relevante que motive o sujeito a participar com assiduidade da terapia, tendo em vista que são gerados vínculos entre os participantes a cada encontro, melhorando a adesão ao tratamento¹⁶. Várias pesquisas sobre terapia vocal de grupo vêm sendo desenvolvidas e apresentam resultados satisfatórios^10,17,18, o que a torna uma alternativa viável no tratamento da disfonia. Conhecer os benefícios do tratamento é importante para se obter o sucesso no processo terapêutico¹⁹.

Dentro dessa perspectiva, pôde-se definir algumas questões norteadoras do estudo: Será que a terapia em grupo é efetiva enquanto recurso de reabilitação do paciente com disfonia? Será que a terapia fonoaudiológica em grupo pode influenciar na redução do número de sintomas vocais de pacientes com disfonia?

Diante disso, o objetivo desta pesquisa é comparar os sintomas vocais auditivos, proprioceptivos e totais de pacientes com disfonia, pré e pós-terapia de grupo, além de associar o número de sintomas vocais às variáveis sexo, idade, uso profissional da voz e diagnóstico laríngeo.

Métodos

O presente estudo é de caráter explicativo, de campo, quantitativo e de intervenção. Ocorreu entre maio de 2013 e dezembro de 2014. Pertence a um projeto maior, "Terapia em grupo x terapia individual: ensaio clínico randomizado para pacientes com distúrbios de voz", financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). O mesmo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro de Ciências de Saúde da Universidade Federal da Paraíba, por meio do protocolo nº 383.061/2013.

O estudo foi iniciado após os pacientes lerem e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado de acordo com a Resolução nº 466/12, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

População e Amostra de Estudo

A população do estudo era de 62 pacientes de ambos os sexos e com idade entre 18 e 50 anos, avaliados no Laboratório Integrado de Estudos da Voz (LIEV), em uma clínica-escola de Fonoaudiologia de uma instituição de ensino superior da Paraíba, com diagnóstico otorrinolaringológico e fonoaudiológico de disfonia e que foram submetidos à terapia de grupo para voz.

Desses, 15 pessoas desistiram do tratamento, restando 47 pacientes, dos quais apenas 27 atenderam aos critérios de elegibilidade tais como: ter disfonia detectada a partir de avaliação perceptivoauditiva de um fonoaudiólogo e laudo otorrinolaringológico, não ter realizado anteriormente tratamento fonoaudiológico para distúrbio de voz de forma que fosse possível atribuir os resultados apenas à terapia de grupo; não ter mais de duas faltas e/ou não desistir do tratamento; não apresentar qualquer comorbidade que afetasse a cognição e/ou sua comunicação impedindo-o de responder ao protocolo durante a avaliação.

Todos os pacientes traziam o laudo laríngeo emitido por um médico otorrinolaringologista e o entregavam antes de iniciar qualquer intervenção fonoaudiológica. O diagnóstico laríngeo foi dividido em cinco categorias para esta pesquisa: ausência de lesão laríngea, fenda glótica sem causa orgânica ou neurológica, lesão na porção membranosa das pregas vocais (nódulos, pólipos e cistos), distúrbio da voz secundário a refluxo gastroesofágico²⁰ e diagnóstico laríngeo indefinido.

Os demais critérios de elegibilidade foram abordados pelo Protocolo de Triagem Vocal (PTV) ²¹, descrito adiante.

Assim, 27 pacientes com disfonia participaram deste estudo, com a média de idade de 45,2 (±13,5) anos, que foram submetidos à terapia de grupo. Observou-se que o maior número de pacientes submetidos à terapia de grupo era do sexo feminino (81,5%; n=22) e não eram profissionais da voz (63,0%; n=17). A maior parte dos pacientes apresentou lesão na porção membranosa da prega vocal (37,0%; n=10) (Tabela 1).

Tabela 1:
Distribuição das variáveis sexo, uso profissional da voz e diagnóstico laríngeo dos pacientes submetidos à terapia de grupo

• Legenda: RGE= Refluxo gastroesofágico

Os participantes do estudo se dirigiram à clínica escola de Fonoaudiologia por demanda espontânea e foram alocados nos grupos terapêuticos de acordo com sua disponibilidade de horário e do período em que procuraram o atendimento. Ao todo, foram formados seis grupos, ao longo do período de referência, compostos aproximadamente por seis indivíduos cada, sem controle quanto a sexo, idade e a ser ou não profissional da voz.

Materiais

Utilizou-se o PTV (^{Anexo 1})²¹, elaborado no LIEV, para coletar os dados pré e pós-terapia de grupo.

O PTV é composto por questões objetivas e subjetivas e aborda as características do paciente em quatro partes: 1) dados pessoais e profissionais do indivíduo; 2) queixas vocais, histórico da disfonia e diagnóstico laríngeo; 3) sintomas vocais auditivos e proprioceptivos; e 4) fatores de risco para a voz, divididos em: pessoais, organizacionais e ambientais. No presente estudo, consideraram-se as partes 1, 2 e 3.

Na parte que aborda os sintomas vocais, o PTV é composto por 24 sintomas, sendo 12 auditivos e 12 proprioceptivos, que são assinalados pelo paciente e, posteriormente, é realizado somatório simples, indicando o total de sintomas relatados. A marcação é dada por presença ou ausência do sintoma vocal e o cálculo é feito por meio da soma simples. Quanto maior é o resultado, maior é a sintomatologia da disfonia apresentada pelo paciente.

Este protocolo foi selecionado como instrumento para esta pesquisa porque é o único que divide a natureza dos sintomas, ou seja, apresenta a dicotomia entre os sintomas vocais auditivos e os sintomas vocais proprioceptivos. Assim, existe a possibilidade de investigá-los de forma separada e perceber se houve alguma diferença no monitoramento da intervenção fonoaudiológica relacionada aos sintomas vocais.

Procedimento de Coleta de Dados

A terapia de grupo deu-se em oito encontros, cada um com duração aproximada de 90 minutos, realizados uma vez por semana, totalizando um período de cerca de dois meses. No primeiro e o oitavo encontros, foram realizadas as coletas de dados envolvendo a aplicação do PTV ²¹.

Nos outros seis encontros intermediários, ocorreram as terapias fonoaudiológicas em grupo com abordagem eclética²², com foco tanto em instrumentos de terapia indireta quanto direta de forma combinada. Utilizaram-se instrumentos indiretos de interação terapêutica, aumento de conhecimento, intervenções pedagógicas e de aconselhamento, com duração média de 60 minutos, e instrumentos diretos como intervenções auditivas, de função vocal, musculoesquelética, somatossensorial e respiratória, com duração média de 30 minutos. A terapia direta envolveu a realização dos exercícios utilizando-se técnicas diversas voltadas à fonação, com duração média de 30 minutos. Todos os grupos terapêuticos seguiram a mesma sequência e abordagem terapêutica descritas a seguir (Figura 1), de acordo com uma taxonomia/terminologia proposta recentemente na literatura²³.

Figura 1:
Descrição das atividades realizadas de acordo com a sessão

Todos os encontros foram coordenados por um fonoaudiólogo, além da participação de alunos de graduação de Fonoaudiologia treinados para colaborar com o andamento da terapia. Os alunos mediavam a intervenção indireta e o fonoaudiólogo, a intervenção direta juntamente com o auxílio dos alunos. Todos participavam da intervenção indireta muitas vezes sentados em círculos e da intervenção direta, em pé. Inicialmente, o fonoaudiólogo dava o modelo do exercício e seguia sua realização conjuntamente com os participantes, cada um dentro das suas limitações e tempo máximo de fonação com emissão de fricativos (/s/ e /z/), tendo duração de 2 minutos cada exercício. Durante a intervenção era permitido aos participantes ingerir água. As dificuldades de execução eram sanadas pelos alunos sob a supervisão direta do fonoaudiólogo.

Análise Estatística

Realizou-se uma análise estatística descritiva, verificando a frequência, média e desvio padrão das variáveis estudadas. Posteriormente, foi realizada uma análise estatística inferencial, com o uso de teste T de Student para dados pareados, para a comparação do momento pré e pós-terapia, além do teste Qui-quadrado para a associação de variáveis estudadas.

Utilizou-se ainda o teste estatístico Wilcoxon para comparar os sintomas vocais isolados pré e pós-terapia de grupo.

As diferenças foram consideradas significantes quando apresentaram p≤0,05. A análise estatística foi realizada por meio do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 20.0.

Resultados

A Tabela 2 expõe dados referentes à média do número de sintomas vocais total (NSV total) pré e pós-terapia de grupo. Observou-se diferença estatisticamente significante entre as médias de sintomas totais (p=0,01) e de sintomas proprioceptivos (p=0,04), pré e pós-terapia de grupo.

Tabela 2:
Média, desvio padrão e significância dos sintomas vocais dos pacientes pré e pós terapia de grupo

• Legenda: NSV= número de sintomas vocais. Teste Estatístico T de Student para dados pareados. * p≤0,05.

A Tabela 3 apresenta a frequência de aparecimento dos sintomas vocais isolados pré e pós-terapia de grupo. Os sintomas fadiga vocal, garganta seca, bolo na garganta, esforço e desconforto ao falar reduziram de forma significante no momento pós-terapia.

Tabela 3:
Frequência, porcentagem e significância de sintomas vocais isolados dos pacientes pré e pós terapia de grupo

• Teste estatístico Wilcoxon. * p≤0,05

A Tabela 4 mostra a associação entre sintomas vocais auditivos, proprioceptivos e totais pós-terapia de grupo e as variáveis sexo e diagnóstico laríngeo. Percebeu-se associação dos sintomas pós-terapia com as variáveis sexo, e diagnóstico laríngeo.

Tabela 4:
Associação entre sintomas vocais pós-terapia de grupo e variáveis sexo, diagnóstico laríngeo, faixa etária e uso profissional da voz dos pacientes submetidos à terapia de grupo

• Legenda: SV= sintoma vocal. Teste estatístico Qui-quadrado. * p≤0,05

É importante mencionar que também se realizou o teste de associação entre os sintomas vocais pós-terapia com as variáveis faixa etária e uso profissional da voz, porém essas não foram significantes, isto é, não foram determinantes para o resultado dos sintomas vocais pós-terapia.

Discussão

Este trabalho vem contribuir com os estudos sobre terapia de grupo, pois aponta que os sintomas vocais totais e proprioceptivos foram reduzidos pós-terapia de grupo, além de verificar que variáveis como sexo e diagnóstico laríngeo interferem na minimização dos sintomas.

Observou-se que lesão na porção membranosa das pregas vocais, tais como os nódulos, pólipos e cistos, foi o diagnóstico laríngeo mais frequente entre os pacientes deste estudo. Tais lesões são decorrentes do comportamento vocal inadequado e os sintomas podem revelar-se desde uma rouquidão até dificuldades respiratórias²⁴.

Os nódulos vocais são mais frequentes nos pacientes que apresentam disfonia, sobretudo em mulheres entre 25 e 44 anos de idade²⁵. Isso porque a configuração laríngea feminina contribui para que haja uma fenda triangular médio-posterior nas pregas vocais²⁶. Foi realizado um estudo retrospectivo acerca do diagnóstico laríngeo em pacientes que apresentam distúrbio de voz e que procuram o tratamento. Viu-se que a maior taxa de prevalência se deu no sexo feminino com 63,4%, comparado ao sexo masculino²⁰, corroborando com o presente estudo.

As causas do distúrbio de voz podem ser decorrentes do uso inadequado da voz ou uso abusivo da voz²⁴. Os sinais de comprometimento da laringe podem manifestar-se desde uma rouquidão até dificuldades respiratórias. Estes são consideradas sintomas vocais sensoriais, ocasionadas, em muitos casos, por lesões nas pregas vocais, como os nódulos e cistos. A presença dessas lesões acarreta no escape de ar durante a produção vocal, o que faz com que o indivíduo tenha a necessidade de realizar mais inspirações durante a fala²⁷.

Verificou-se, no presente estudo, que os sintomas totais e proprioceptivos foram reduzidos pós-terapia fonoaudiológica de grupo. Compreende-se que essa redução se deu por meio da abordagem e modalidade terapêutica selecionada, onde a cada encontro foram realizadas técnicas associados às estratégias para mudança do comportamento vocal inadequado, a fim de minimizar ou eliminar os sintomas que são manifestados na disfonia.

Os sintomas vocais proprioceptivos, os quais o próprio indivíduo é capaz de detectar, como dores e sensação de corpo estranho na garganta, fadiga e dor ao falar e ao engolir, entre outros¹, podem ser percebidos mais facilmente e foram os mais relatados entre a população estudada, sendo o mais citado "fadiga ao falar". Esses sintomas são muito relacionados a fechamento glótico incompleto, seguidos ou não de lesão de massa na porção membranosa⁴ e foram os que mais reduziram após a terapia de grupo, de acordo com a pesquisa.

Em uma pesquisa realizada com 210 participantes, 149 (70,95%) se queixaram de "garganta dolorida" como sendo o sintoma mais frequente. Dos diagnósticos laríngeos estudados, o que teve maior prevalência entre os pacientes foi referente à lesão na porção membranosa das pregas vocais com 51,10% (n=55)²⁸. Comparando o estudo referido com a presente pesquisa, pôde-se perceber que há semelhança quanto aos resultados do diagnóstico laríngeo e relação com os sintomas proprioceptivos.

De acordo com outro estudo realizado²⁹, onde se buscou analisar os sintomas vocais e suas possíveis causas em uma determinada população, concluiu-se que a variável cansaço ao falar/fadiga vocal apresentou relação direta com o estresse, o que pode ser resultante dos aspectos físicos e sociais do indivíduo, bem como com as emoções. O mesmo resultado foi apresentado em uma pesquisa com universitários que relacionou as causas dos sintomas vocais ao estado emocional¹⁹.

As alterações de voz causadas por desconforto no trato vocal vêm sendo bastante estudadas. A tensão muscular acarretada pelo esforço ao projetar a voz são ocasionadas por fatores físicos. O esforço vocal envolve os músculos extrínsecos e intrínsecos da laringe, bem como os órgãos fonoarticulatórios, o que gera trauma nas pregas vocais e desconforto aos pacientes em geral. Tais sintomas nem sempre ganham a importância devida pelos profissionais da saúde, sobretudo os médicos por visarem apenas aos aspectos visuais e fonatórios e não se voltarem, também, aos sintomas sensoriais, os quais ocorrem com bastante frequência na maior parte dos pacientes^6,30.

A diminuição dos sintomas vocais totais pós-terapia de grupo, bem como os sintomas auditivos e proprioceptivos tiveram relação significante com as variáveis sexo feminino e diagnóstico laríngeo de lesão na porção membranosa da prega vocal. Esse fato demonstra que tais variáveis podem se tornar fatores determinantes para que o paciente seja beneficiado com a efetividade da terapia de grupo para voz.

As mulheres têm maior predisposição ao desenvolvimento de problemas de voz devido a questões anatomofisiológicas da sua configuração laríngea, que resultam em proporção glótica reduzida e presença de fenda triangular posterior, em relação ao sexo masculino²⁶. Isto se soma ao comportamento vocal mais intenso e frequente na mulher, contribuindo para o aparecimento de maior número de sintomas vocais e para a instalação da disfonia que, muitas vezes, são determinantes na busca por tratamento^30,31.

A terapia de grupo pode favorecer as disfonias comportamentais, reduzindo os comportamentos e ajustes motores inadequados à produção vocal e, consequentemente, a melhora da configuração glótica, o que implicará na diminuição de sintomas. Um estudo realizado referente aos fatores de risco vocais ambientais, organizacionais e pessoais pré e pós-terapia de grupo em paciente com disfonia afirmou que houve diminuição significante desses fatores após a terapia de grupo³². É importante salientar que a busca por tratamentos fonoaudiológicos, sobretudo em grupo, se deu pelas mulheres, onde as mesmas tornam-se cada vez mais participativas do que os homens³³.

A partir da vivência em grupo e assiduidade às sessões, os pacientes passam a dar mais importância à voz. Essa percepção acerca do uso incorreto da voz resulta na necessidade reduzir hábitos vocais inadequados³², o que pode ter gerado a diminuição ou ausência dos sintomas vocais abordados neste trabalho.

A terapia de grupo tem sido uma estratégia de bastante efetividade no tratamento da voz³⁴, pois tem proporcionado ao paciente a capacidade de autopercepção e de identificação dos sintomas vocais, bem como de estratégias para sanar o problema de voz. Assim, conviver e compartilhar com outras pessoas que apresentam o mesmo problema ou algum outro semelhante faz com que o paciente desenvolva mais estratégias de enfrentamento nas disfonias e torne-se mais ativo no processo de reabilitação³⁵.

Conclusão

Houve redução significante dos sintomas vocais totais e proprioceptivos quando comparados pré e pós-terapia de grupo, fato que comprovou a efetividade dessa modalidade terapêutica no tratamento da disfonia.

Destaca-se que os sintomas fadiga ao falar, garganta seca, bolo na garganta, esforço para falar, desconforto ao falar reduziram pós-terapia de grupo. Observou-se que o sexo feminino e diagnóstico laríngeo de lesão na porção membranosa da prega vocal estão associados à redução de sintomas vocais no paciente com disfonia submetido à terapia de grupo para a voz. A faixa etária e o uso profissional da voz não foram associados à redução dos sintomas vocais.

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• Fonte de auxílio: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo nº482337/2013-3

Anexo 1: Protocolo de Triagem Vocal (PTV)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2016

Histórico

• Recebido
  17 Dez 2015
• Aceito
  04 Jul 2016