Praxia não verbal na fonoaudiologia: revisão de literatura

RESUMO

A Fala é definida como representação motora da Linguagem, em que há a coordenação de três processos neurológicos: organização de conceitos, formulação e expressão simbólica; programação do ato motor envolvido na produção da fala; e sua própria produção motora. O Controle Motor da Fala, que ordena a contração muscular para a sua execução, inclui o planejamento, a preparação de movimentos e a execução de planos para resultar em contrações musculares e deslocamentos de estruturas que culminarão na articulação da Fala. Os estudos científicos nacionais e internacionais vislumbram um novo campo de atuação fonoaudiológica para o trabalho com a fala alterada, com a estimulação da Praxias Não Verbais. O objetivo deste trabalho é revisar, na bibliografia, o tratamento dado às praxias orais e não verbais e pontuar suas aplicações clínicas no âmbito fonoaudiológico. Realizou-se uma busca nas bases de dados PubMed, Lilacs e Scielo. As 40 citações selecionadas foram avaliadas de forma crítica. Os artigos mostraram que a Praxia Não Verbal pode ser estimulada para o trabalho clínico com a Fala, no entanto, não há descrição do trabalho fonoaudiológico, tampouco um detalhamento dos exercícios em sequência que poderiam ser utilizados. Nenhum artigo apontou para o modo como as Praxias Não Verbais deveriam ser trabalhadas, nem mesmo como estimular a programação motora para a Fala. Este estudo propõe a necessidade clínica de criar instrumentos de intervenção fonoaudiológica que incluam a estimulação das Praxias Não Verbais para o trabalho com a articulação da Fala.

Descritores:
Fala; Transtornos da Articulação; Sistema Estomatognático; Destreza Motora; Músculos

ABSTRACT

Speech is defined as a motor representation of language, where there is a coordination of three neurological processes: organization of concepts, formulation and symbolic expression; motor act of programming involved in speech production and own motor speech production. The Motor Speech Control, that orders the muscle contraction for the execution of Speech, includes planning, preparing movements and the implementation of plans to result in muscle contractions and dislocations of structures that will culminate in the articulation of Speech. National and international scientific papers envision a new speech playing field for working with a Speech changed with the stimulation of non-verbal Praxis. The aim of this study was to review the national and international literature which the treatment given to Oral Praxis and non verbal and scores the clinical applications in the Speech therapy. We conducted a search in the databases PubMed, Lilacs and Scielo. The 40 selected citations were assessed critically as the objectives, results and conclusions. The articles showed that non-verbal praxis can be stimulated for clinical work with speech, but nevertheless, there is not a description of this speech therapy. Any article referred that the non-verbal Praxis should be worked, not even how to stimulate motor programming for Speech. This study suggests the clinical necessity to create speech therapy tools that include stimulation of non-verbal Praxis to work with the articulation of Speech.

Keywords:
Speech; Articulation Disorder; Motor Skill; Stomatognathic System; Muscles

Introdução

A Fala é definida como representação motora da Linguagem, em que há a coordenação de três processos neurológicos: organização de conceitos, formulação e expressão simbólica; programação do ato motor envolvido na produção da fala; e sua própria produção motora da Fala. Requer desenvolvimentos cognitivo e fonológico adequados e total integridade do sistema neurológico e das estruturas orofaciais. A aquisição dos fonemas implica a percepção, a organização e a produção dos sons e tem sido amplamente estudada^1,2. Trata-se de uma tarefa de controle motor rápido em que os movimentos devem ocorrer em poucos milissegundos, requerendo alta resolução temporal³. O processamento neurofisiológico da fala fluente depende da estabilidade da coordenação temporal entre habilidades de execução motora e representação do processamento cognitivo⁴.

Em 2004, com uma publicação científica na Brain⁵, descreveu-se uma nova área cerebral para o controle dos movimentos articulatórios relativos à Fala. Ao estudar cérebros de sujeitos com Apraxia da Fala (articulatory planning disorder), por meio de exames de imagem, os autores observaram que a mesma área cerebral, o lobo da ínsula, no hemisfério esquerdo, encontrava-se com enfarte, ou seja, com lesão. A partir desse marco científico, essa área cerebral passa a ser reconhecida como área de Dronkers, nova área envolvida no planejamento motor dos movimentos para a Fala.

O Controle Motor, que ordena a contração muscular para a execução da Fala, inclui o planejamento, a preparação de movimentos e a execução de planos, objetivando contrações musculares e deslocamentos de estruturas que culminarão na articulação da Fala³. As crianças não nascem com esses movimentos já desenvolvidos^1,6. A Praxia verbal, que é a capacidade de sequencialização de sílabas dentro das palavras - a fluência envolvida na sequência dos movimentos exigidos para a expressão oral - tem seu aprendizado funcional, ou seja, a interação com a própria produção da Fala levará a criança a aprendê-la^1,6.

Nesse sentido, a aquisição fonológica interage com o desenvolvimento do controle motor da Fala^7,8. O aumento da precisão dos movimentos e o desenvolvimento do sistema fonológico e da capacidade lexical e cognitiva resultam em um sistema de Fala inteligível e eficiente^7,9,10.

Os trabalhos científicos, representativos na literatura internacional, vislumbram um novo campo de atuação fonoaudiológica para o trabalho com a Fala alterada. No Brasil, em 1996, surge, pela primeira vez no cenário científico, uma publicação sobre a Praxia Não Verbal, cujos autores⁶ expõem a necessidade de estimular tal aspecto para o trabalho clínico com a linguagem oral. Ampliando a discussão nacional, em 2015, autores comprovam que as alterações práxicas do sistema estomatognático estão presentes nos indivíduos com desvios fonológicos, devendo ser estimuladas para a correção do quadro clínico ^9-11.

Desse modo, o objetivo deste trabalho é revisar, na bibliografia nacional e internacional dos últimos 16 anos, o tratamento dado às Praxias Orais e Não verbais e pontuar suas aplicações clínicas no âmbito fonoaudiológico.

Métodos

Realizou-se, para o desenvolvimento desta revisão, uma busca nas bases de dados PubMed, Lilacs e Scielo durante os meses de março a dezembro de 2015. Foram incluídos abs tracts de artigos publicados nos últimos 16 anos (de 2000 a 2015), podendo ser de periódicos de acesso livre. Ainda foram incluídos capítulos de livros, diretrizes da ASHA (American Speech and Hearing Association), teses de doutorado e dissertações de mestrado.

Na realização da pesquisa, com relação à coleta de dados, foram utilizados quatro construtos: "Fala" AND "transtorno da articulação" AND "reabilitação dos transtornos da Fala e da linguagem" AND "apraxia de Fala".

Para o construto da "apraxia de Fala", fez-se uso de variações com as associações: "Orofacial praxis" OR "Motor speech disorders" OR "Speech praxis" OR "Apraxia of speech" OR "Developmental motor speech disorders" OR "Developmental dyspraxia" OR "Developmental verbal apraxia". Após avaliação sistemática dos artigos encontrados com todas as variações para o construto da "apraxia da Fala", foram incluídos os artigos quando apresentavam conteúdos pertinentes às praxias orais e não verbais. A patologia da Apraxia não foi o tema central desta pesquisa, pois buscou-se revelar os conteúdos pertinentes à normalidade das praxias e não à patologia. Sem dúvida, os dados clínicos sobre a patologia elucidaram aspectos importantes, e alguns deles serão citados, podendo corroborar as ideias centrais deste estudo.

A pesquisa foi realizada em etapas. Primeiramente, os cons trutos foram procurados separadamente, cada um com suas devidas palavras-chave. A partir do resultado de cada um, foi realizada uma nova busca com a associação dos demais constru tos. Tais palavras foram selecionadas em artigos específicos da área.

Citações em línguas, que não o Inglês, Espanhol e Português, foram excluídas, bem como as repetidas por sobreposição das palavras-chave. Foram analisados os textos que, efetivamente, relacionavam-se à proposta da pesquisa.

Identificaram-se 67 citações válidas para o trabalho com a Fala. Na primeira análise foram excluídos 26 textos, que estavam repetidos por sobreposição. Dos 41 restantes, apenas 30 traziam dados sobre Fala, Praxia e Reabilitação. Ainda foram incluídos capítulos de livros (4), diretrizes da ASHA (American Speech and Hearing Association) (1), anais de congressos científicos (2) e dissertações de mestrado (3). As citações, portanto, incluídas no estudo, foram 40.

As 40 citações selecionadas foram avaliadas de forma crítica quanto a objetivos, número e gênero dos participantes, faixa etária, critérios e métodos de avaliação, resultados e conclusões. Incluíram-se artigos relacionados à presença de informação e definição das dificuldades práxicas em grupos distintos, artigos que apontam para a necessidade de estimulação das Praxias Não verbais no trabalho fonoaudiológico clínico com a Fala e artigos que expõem diferentes protocolos de avaliação das Apraxias.

Revisão de Literatura

A busca dos textos nos bancos de dados foi realizada, integralmente, pela pesquisadora, visando a minimizar possíveis perdas de citações (Figura 1).

Figura 1:
Distribuição de artigos científicos por base de dados e descritores (DECs)

A partir do corpus analisado, com relação à bibliografia, vários aspectos foram pertinentes para definir o percurso das contribuições, com vistas à produção do presente artigo (Figura 2).

Figura 2:
Literatura científica selecionada para o tema praxia não verbal

O Controle Motor da Fala é definido como "o conjunto de sistemas e estratégias que controlam a produção da Fala"³. Inclui o planejamento, a preparação e a execução dos movimentos que resultam em contrações musculares e em deslocamento de estruturas. A entrada para o sistema de controle motor da fala é uma representação fonológica da linguagem, especialmente uma sequência de unidades abstratas, tais como fonemas. A saída do controle motor da Fala é uma série de movimentos articulatórios que tem a função de transmitir a mensagem linguística destinada^1,3,4. De fato, o controle motor da Fala deve ser entendido em relação ao total processo de comunicação da Fala humana, que inclui processos fonológicos e motores, posição que se reafirma neste artigo^{4,9,10,21,22,26,27,31,32,37}. Definiu-se como Área de Dronkers aquela área cerebral destinada à coordenação dos movimentos articulatórios para a Fala⁵. O Controle Motor da Fala é desenvolvido de forma distinta entre os falantes iniciais e depende da interação com o desenvolvimento fonológico^{4,6,19,22,27,28}.

Nessa perspectiva, foram selecionados artigos que propõem a estimulação do Controle Motor da Fala para adequação aos padrões, em pacientes que apresentam desvios na produção oral verbal, com ou sem patologia neurológica diagnosticada, já que faz parte deste controle^{6,8-10,13,15,20,21,25,31,33,36}, sem excluir os demais aspectos envolvidos^1,3,6,21,24. Estudo recente amplia o trabalho com a Fala, treino e fortalecimento da rede de leitura e escrita para as crianças com Apraxia³⁵. Há, na literatura, referências específicas de que as Praxias Não verbais, sequências de movimentos de lábios e língua, devam ser estimuladas para o trabalho com a Fala, mesmo sem alterações neurológicas^{6,10,16,26,29,30,31,33,36}, e de que há eficácia da abordagem muscular para o trabalho com ela^8,33,36.

Os estudos científicos que apontam as dificuldades práxicas em seus grupos, e principalmente em patologias neurológicas, também foram incluídos nesta pesquisa^{1,2,7,9,11,15,16,18,20,22,24,32}. As patologias mais citadas foram Parkinson e Alzheimer que também se definem como Apraxia, já que há uma alteração neurológica de base que já agravaria a produção da Fala. Os artigos que trataram especificamente do trabalho com apraxia de Fala foram descartados, uma vez que o objetivo do presente trabalho era saber se o trabalho de estimulação das praxias não verbais é pertinente nos casos de alteração da Fala sem alterações neurológicas. No entanto, existe, nos trabalhos sobre Apraxia, um relato de que a estimulação do Controle motor da Fala deva fazer parte do escopo da terapia, com pacientes diagnosticados com aqueles comprometimentos, com resultados significativos referidos^{7,13,15,20,22}.

Antes da discussão sobre o trabalho clínico com as Praxias, citado nesta revisão, evidenciam-se os artigos, inseridos na bibliografia, que se propuseram a avaliá-las. Existem artigos com protocolos para avaliação, bem como revisões sobre quais aspectos são relevantes ao processo avaliativo das Praxias^2,17,34. Dentre estes, pode-se citar: a realização de praxias ou movimentos orofaciais, sequências de movimentos orofaciais, movimentos paralelos envolvendo mais de uma estrutura orofacial, articulação de fonemas simples, fonemas complexos e sílabas, além da fala espontânea.

O enfoque fonoaudiológico para o trabalho clínico com as alterações de Fala deve incluir os aspectos auditivos, que envolvem a consciência fonológica, e os aspectos motores^{6,8,10,12,15,20,26,29,30,33}. Foram citados tópicos específicos para esse trabalho^{6,8,10,12,29,31,33,36}. No entanto, não há descrição deste trabalho, tampouco um detalhamento de exercícios que, em sequência, poderiam ser aplicados. Nenhum artigo detalhou a forma pela qual as Praxias Não Verbais deveriam ser trabalhadas, nem mesmo como estimular a programação motora para a Fala.

Apesar de não serem citados na "Figura 2", há estudos que discordam dos achados de que a estimulação das praxias orais e não verbais seja benéfica ao trabalho clínico com a Fala. Julgou-se pertinente citá-los nesta discussão^38-40. Para os autores, a hipótese de que a aprendizagem motora seja facilitada quando decomposta em unidades menores, no caso da Fala, não é válida. Esta separação em partes afetaria a produção correta, causando uma quebra na interação necessária entre elas para a execução adequada. Os aspectos motores e linguísticos, nesta visão, são combinados de um modo aditivo para a coordenação da Fala.

A literatura mostrou ser inegável o fato de que, quando se elege a especificidade do movimento práxico para o trabalho clínico com a Fala, enfocando-o com uma das partes a serem estimuladas, deixa-se de considerar, o que é fundamental, a pertinência do "todo", a somatória dos aspectos motores e fonológicos, para o trabalho com a linguagem e a Fala.

Conclusão

O Controle Motor da Fala inclui planejamento, preparação e execução dos movimentos que resultam em contrações musculares e deslocamento de estruturas para a articulação da Fala. A praxia não verbal pode ser estimulada para o trabalho clínico com a Fala. No entanto, não há descrição deste trabalho fonoaudiológico, tampouco um detalhamento de exercícios em sequência que poderiam ser aplicados. Sugerimos o incentivo à publicação de trabalhos de tipo estudo de caso ou a pesquisa e publicação de métodos de intervenção fonoaudiológica que incluam a estimulação das Praxias Não Verbais para a adequação da Fala.

Referências

• ¹
  Fonseca RP, Dornelles S, Ramos APF. Relação entre a produção do r-fraco e as praxias linguais na infância. Pró-Fono R Atual Cient. 2003;15(3):229-40.
• ²
  Wertzner, HF, Alves RR, Ramos ACO. Análise do desenvolvimento das habilidades diadococinéticas em crianças normais e com transtorno fonológico. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;3(2):136-42.
• ³
  Kent DR. Research on speech motor control and its disorders: A review and prospective. J Com Disorders. 2000;33(5):391-428.
• ⁴
  Kent R. Models of speech motor control: Implications from recent developments in neurophysiological and neurobehavioral science. In: Ben Maassen B, Kent R, Peters H, Lieshout P, Hulstijn W. Speech Motor Control in Normal and Disordered Speech. Oxford, UK, Oxford Press, 2004. p. 3-28. Disponível em http://www.rug.nl/research/portal/files/14567652/01c1.pdf
• ⁵
  Dronkers N, Ogar J. Brain areas involved in speech production. Brain. 2004;127(7):1461-2.
• ⁶
  Farias SR, Ávila CRB, Vieira MM. Relação entre fala, tônus e praxia não-verbal do sistema estomatognático em pré-escolares. Pró-Fono R Atual Cient. 2006;18(3):267-76
• ⁷
  Mezzomo CL, Vargas DZ, Souza APRS. As diferenças na produção correta e no uso das estratégias de reparo em crianças com desenvolvimento fonológico típico, atípico e com dispraxia. Distúrb Comun. 2011;23(3):261-7.
• ⁸
  Costa PP. Abordagem Terapêutica Miofuncional em casos de Desvios fonológicos, Fonéticos e fonético-fonológicos [Dissertação]. Santa Maria (RS): Universidade Federal de Santa Maria, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação nos dos Distúrbios da Comunicação Humana; 2011.
• ⁹
  Souza TNU, Avila CRB. Gravidade do transtorno fonológico, consciência fonológica e praxia articulatória em pré-escolares. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(2):182-8.
• ¹⁰
  Tomé MC. Terapia de Fonoaudiológica da Fala (como eu trato). In: Marchesan IQ, Silva HJ, Berrentin-Felix G. Terapia Fonoaudiológica em Motricidade Orofacial. São José dos Campos: Pulso, 2012. p.181-94.
• ¹¹
  Gubiani MB, Carli CM, Keske-Soares M - Desvio fonológico e alterações práxicas orofacias e do sistema estomatognático. Rev. CEFAC. 2015;17(1):134-42.
• ¹²
  Houghton MA. The effect of the PROMPT system of therapy on a group of children with severe persistent sound system disorders. Queensland, Australia: School of Health and Rehabilitation Sciences, University of Queensland. 2003. Disponível em http://c.ymcdn.com/sites/www.promptinstitute.com/resource/resmgr/Files/Research_Library_Articles/Houghton.pdf (em 09/04/2016)
  » http://c.ymcdn.com/sites/www.promptinstitute.com/resource/resmgr/Files/Research_Library_Articles/Houghton.pdf
• ¹³
  Ortiz KZ, Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Alterações da fala: disartrias e dispraxias. "In": Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCOL, Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004. p.678-85.
• ¹⁴
  Walker JF, Archibald ML. Articulation Rate in preschool children: a 3 years longitudinal study. Inter J Lang & Com Disorders. 2006;41(5):541-65.
• ¹⁵
  ASHA - American Speech-Language Association. Speech-Language Pathology Medical Review Guidelines. [cited 2015 feb]. Available from: http://www.asha.org/Practice/reimbursement/SLP-medical-review-guidelines/
  » http://www.asha.org/Practice/reimbursement/SLP-medical-review-guidelines/
• ¹⁶
  Dodd B, Mcintosh B. The Input processing, cognitive linguistic and motor oral skills of children with speech difficulty. I Journal Of Speech Lang Pathology. 2008;10 (3):169-78.
• ¹⁷
  McCauley RJ, Strand EA. A Review of Standardized Tests of Nonverbal Oral and Speech Motor Performance in Children. Am J Speech-Lang Path. 2008;17(1):81-91.
• ¹⁸
  Brabo NC, Schiefer AM. Habilidades de Praxia Verbal e Não verbal em indivíduos gagos. Rev. CEFAC. 2009;11(4):554-60.
• ¹⁹
  Martins FC, Ortiz K. The relationship between working memory and apraxia of speech. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2009;67(3b):843-8.
• ²⁰
  Souza TNU, Payão LMC, Costa RCC. Apraxia da fala na infância em foco: perspectivas teóricas e tendências atuais. Pró-Fono R. Atual. Cient. 2009;21(1):75-80.
• ²¹
  Santana AP, Machado MLCA, Bianchi KSR, Freitas MS, Marques JM. O articulatório e o Fonológico na clínica da Linguagem: da teoria à prática. Rev. CEFAC. 2010;12(2):193-201.
• ²²
  Souza APR, Pergher GL, Pagliarin KC. Aspectos motores corporais e orais em um grupo de crianças com transtorno/atraso fonológico. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2010;15(2):226-30.
• ²³
  Iverson JM. Developing language in a developing body: the relationship between motor development and language development. J Child Lang. 2010;37:229-61.
• ²⁴
  Aziz AA, Shohdi S, Osman DM, Habib EI. Childhood apraxia of speech and multiple phonological disorders in Cairo-Egyptian Arabic speaking children: language, speech, and oro-motor differences. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(6):578-85
• ²⁵
  Marini C. Habilidades Práxicas Orofacias em crianças com desvio fonológico evolutivo e com desenvolvimento fonológico típico. [Dissertação]. Santa Maria (RS): Universidade Federal de Santa Maria, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação nos dos Distúrbios da Comunicação Humana; 2010.
• ²⁶
  Vidor-Souza D, Mota HB Santos RM. O desenvolvimento da consciência fonoarticulatória e a relação entre a percepção e a produção do gesto fonoarticulatório. J Soc Bras Fonoaudiol. 2011;23(3):252-7.
• ²⁷
  De Paolis RA, Vihman MM, Keren-Portnoy T. Do production patterns influence the processing of speech in prelinguistic infants? Infant Behavior & Development. 2011;34:590-601.
• ²⁸
  Denny M, McGowan RS. Implications of Peripheral Muscular and Anatomical Development for the Acquisition of Lingual Control for Speech Production: A Review. Folia Phoniatr Logop. 2012;64:105-15.
• ²⁹
  Wertzner HF, Pagan-Neves LO, Alves RR. Planos Terapêuticos Fonoaudiológico para crianças que apresentam dificuldades em produzir e manter o vozeamento de sons. In: Pró-Fono. Planos Terapêuticos Fonoaudiológicos. Pró-Fono, Barueri, 2012. p. 9-17.
• ³⁰
  Busanello-Stella A, Silva AMT. Terapia de Fonoaudiológica da Fala (como eu trato). In: Marchesan IQ, Silva HJ, Berrentin-Felix G. Terapia Fonoaudiológica em Motricidade Orofacial. São José dos Campos: Pulso, 2012. p.195-201.
• ³¹
  Ruscello D, Vallino L. The Application of Motor Learning Concepts to the Treatment of Children with Compensatory Speech Sound Errors. Perspect Speech Sci & Orof Disord. 2014;24(2):39.
• ³²
  Brumbach ACD, Goffman L. Interaction of Language Processing and Motor Skill in Children with Specific Language Impairment. J Speech Lang Hear Res. 2014;57(1):158-71
• ³³
  Giannecchini T. Speech Motor Control: stimulation of non-verbal Praxis to phonemes placement. I Archives of Otorhinol. 2014;18(1):118.
• ³⁴
  Gubiani MB, Pagliarin KC, Keske-Soares M. Instrumentos para avaliação de apraxia de fala infantil. CoDAS. 2015;27(6):610-5
• ³⁵
  Almeida-Verdu ACM, Giacheti CM, Lucchesi FDM, Freitas GR, Dutka JCR, Rovaris JÁ et al. Apraxia e produção da fala: efeitos do fortalecimento de relações verbais. Rev. CEFAC. 2015;17(3):974-83.
• ³⁶
  Giannecchini T, Padovani M. Verbal Praxis in adults: speech in excellence. I Archives of Otorhinol. August 2015: 116-7.
• ³⁷
  Lorcan K, Hill E, Hamilton AFDC. The Relationship between Social and Motor Cognition in Primary School Age-Children. Front Psychol. 2016;7: 228.
• ³⁸
  Lof GL, Watson M. Five reasons why nonspeech oral motor exercises do not work on school based issues. Perspectives on School Based Issues. 2010; 11(4):109-17. vailable from http://ishss.asha.org/cgi/content/short/39/3/408, Acess on 09 feb 2015.
  » http://ishss.asha.org/cgi/content/short/39/3/408
• ³⁹
  Mackenzie C, Muira M, Allena C. Non-speech oro-motor exercise use in acquired dysarthria management: regimes and rationales. International J Lang & Com Disorders. 2010;45(6):617-29.
• ⁴⁰
  Kent RD. Nonspeech Oral Movements and Oral Motor Disorders: A Narrative Review. Am J of Speech-Language Path. 2015;24(4):763-89.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2016

Histórico

• Recebido
  13 Jun 2016
• Aceito
  08 Ago 2016