Amplitude e velocidade dos movimentos mastigatórios em pacientes com doença de Parkinson

RESUMO

Objetivo:

caracterizar a amplitude e a velocidade dos ciclos mastigatórios avaliados por eletrognatografia em um grupo de indivíduos idosos e confrontar esses dados com outros dois grupos de sujeitos com doença de Parkinson (DP) diferenciados pela característica motora predominante.

Métodos:

os 42 participantes foram divididos em três grupos: A com 15 voluntários e média de idade de 62 anos, sendo 8 do sexo feminino; B com 14 voluntários Parkinsonianos com rigidez predominante e média etária de 58 anos, dos quais 7 eram mulheres; e o grupo C com 13 voluntários, com DP e tremor predominante, com média de idade de 64 anos, sendo 4 mulheres. Empregou-se o teste ANOVA para diferença de médias, com contraste post-hoc de Dunnett ou teste t de Student, todos em nível de significância de 0,05.

Resultados:

houve maiores diferenças entre as medias dos grupos A e B no numero total de ciclos mastigatórios (A= 23,13 ± 1,41 B=18,21 ± 1,70) [p=0,034] e nas amplitudes máxima de abertura de boca (A= 34,66 ± 2,04 B=26,72 ± 2,49) [p=0,018], lateralização para direita (A=7,02 ± 0,59 B=5,80 ± 0,97) [p=0,036] e para esquerda (A=6,44 ± 0,64 B=3,35 ± 0,80) [p=0,039].

Conclusão:

tendo o grupo de idosos superado as medias, na movimentação mandibular durante a mastigação, do grupo de parkinsonianos com rigidez significativamente. Podemos concluir que, é provável que fatores como a rigidez parkinsoniana possam comprometer a mastigação de indivíduos com a doença de Parkinson.

Descritores:
Mastigação; Amplitude de Movimento Articular; Doença de Parkinson; Mandíbula

ABSTRACT

Purpose:

to characterize the amplitude and speed of masticatory cycles evaluated by electrognathography in one group of elder individuals and to compare these data with those of two other groups of Parkinson's disease subjects.

Methods:

42 volunteers participants in this study were divided into three groups: A with 15 volunteers, average age of 62 years, 8females, B with 14 volunteers characterized by a Parkinson’s hypokinesia, average age of 58 years, of which 7 are female, and C with 13 volunteers characterized by a Parkinson’s tremor, with average age of 64 years, being 4 female. It was used the ANOVA test for difference of means with post-hoc Dunnett's contrast or Student's t-test, all at 0.05 significance level.

Results:

there were greater differences between the means of groups A and B in the total number of masticatory cycles (A = 23.13 ± 1.41 B = 18.21 ± 1.70) [p = 0.034] and in the maximum mouth opening amplitudes (A = 34.66 ± 2.04 B = 26.72 ± 2.49) [p = 0.018], lateralization to the right (A = 7.02 ± 0.59 B = 5.80 ± 0.97) P = 0.036] and left (A = 6.44 ± 0.64 B = 3.35 ± 0.80) [p = 0.039].

Conclusion:

the elderly group exceeded the means, in the mandibular movement during chewing, of the rigid group of parkinsonians. We may conclude that factors such as parkinsonian stiffness are likely to compromise the chewing of individuals with Parkinson's disease.

Keywords:
Mastication; Range of Motion, Articular; Parkinson's Disease; Mandible

Introdução

James Parkinson, em 1817, foi o primeiro cientista a relatar uma síndrome clinica que posteriormente, levou seu nome. Previamente, no século 19, referida como "paralisia agitante" ou "Mal de Parkinson", a doença de Parkinson (DP) foi nomeada assim por cientistas nesse mesmo século. Esses mesmo cientistas reconheceram a forma não-tremulante da doença e, corretamente, pontuaram que lentidão de movimentos deve ser distinguida da fraqueza ou de força muscular diminuída.

EM 1960, foi descoberto que as concentrações de dopamina no córtex dos pacientes com DP estavam consideravelmente reduzidas, liberando o caminho para a utilização de Levadopa como medicação para DP. Recentemente, foi descoberto que, o estresse oxidativo, mutações genéticas, disfunções mitocondriais, inflamações e outros mecanismos patogênicos, podem ser os maiores causadores da destruição das células dopaminérgicas no cérebro dos pacientes com DP ^1,2.

Resumidamente, o sistema dopaminérgico, tem como uma de suas funções, coordenar e regular a excitação das estruturas corticais responsáveis pelo movimento muscular. A morte das células dopaminérgicas, leva, consequentemente, a uma incoordenação dos movimentos musculares, caracterizada pelo tremor, bradicinesia e lentificação dos movimentos corporais. Esses fatores representam um grande impacto na musculatura e na dinâmica mastigatória, devido ao dano das estruturas ligadas ao sistema dopaminérico^3-7.

Uma das formas de analisar esta biomecânica é a mensuração da amplitude e da velocidade dos movimentos mandibulares, variáveis preditivas de tais alterações cinemáticas. Neste contexto, a eletrognatografia(EGN),método que aplica a tecnologia de rastreamento de movimentos por meio de sensores magnetorresistivos, pode ser excelente meio para a obtenção desses dados^4,8.

A análise dos movimentos mastigatórios e sua relação com a biomecânica mandibular de pacientes com DP foi pouco relatada na literatura, tendo demonstrado que que pacientes com a DP podem apresentar limitações na amplitude de abertura de boca^9-11 e diminuição na velocidade de movimentação mandibular^12-14.

A justificativa deste trabalho está centrada na importância da mastigação e da deglutição para qualidade e manutenção da vida dos pacientes com DP, considerando que, de acordo com os autores Troche (2008)³, cerca de 80% dos sujeitos com DP sofrem com disfagia, broncoaspirações, decorrentes, provavelmente, de alterações mastigatórias e somadas as alterações musculares decorrentes da DP ^5-7.

O objetivo deste estudo foi caracterizar amplitude e velocidade dos ciclos mastigatórios em Parkinsonianos avaliadas por eletrognatografia e confrontar esses dados com aqueles obtidos de outro grupo de indivíduos não Parkinsonianos, pareados pelo sexo e pela idade.

Métodos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clinicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), recebendo registro CAAE No. 15352913.3.0000.5208. A Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e a Declaração de Helsinque de 2008 foram obedecidas.

Estudo descritivo, transversal, observacional, exploratório, tipo série de casos, com comparação de grupos, realizado entre fevereiro e julho de 2014, incluiu pacientes diagnosticados com DP atendidos no Serviço de Neurologia do HHC-UFPE e voluntários recrutados no Centro de Ciências da Saúde da UFPE.

O tipo de amostragem foi definido pelas características do grupo de sujeitos sem DP. Por esse motivo, adotou-se para esses participantes, amostragem não probabilística, por acessibilidade ou por conveniência, a qual toma como base a especificidade dos sujeitos, bem como admite que eles possam representar o universo, visto se tratar de estudo descritivo e exploratório⁸.

Para determinação do tamanho amostral dos grupos de comparação, identificados como grupo de idosos(também chamado de grupo A), o grupo de parkinsonianos com rigidez como sintoma motor predominante (também chamado de grupo B ou DP-rigidez) e o grupo de parkinsonianos com tremor como sintoma motor predominante (também chamado de grupo C ou DP-tremor) admitiu-se a proporção de 1,6:1,0, nível de significância de 0,05 e poder de prova igual a 80,0%, estimando em 15 indivíduos no grupo A,14 indivíduos no grupo B e 13 indivíduos no grupo C, estimativas adequadas para que o grupo A mantivesse maior número de características semelhantes às do universo de pacientes não Parkinsonianos.

Os critérios de exclusão do grupo A foram: presença de doença neurológica, neuromuscular ou neurodegenerativa e diagnóstico clínico de sintomatologia aguda de disfunção temporomandibular, no momento dos testes. Foram incluídos no grupo A, indivíduos idosos, saudáveis, de ambos os sexos pareados pelo sexo e idade com os grupos B e C.

Os grupos B e C tiveram como critérios de inclusão comuns serem indivíduos diagnósticados previamente com DP, na fase Off do tratamento medicamentoso,de ambos os sexos, dentados ou edêntulos parciais ou totais, portadores ou não de aparelho bucal protético ou ortodôntico, pertencentes ao Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, não submetidos a cirurgia em região de cabeça e pescoço; não submetidos a qualquer tratamento fisioterapêutico e/ou fonoaudiológico e sem dificuldade na compreensão de ordens simples.

O critério de inclusão diferencial entre os grupos B e C foi a principal característica motora definida pela escala de Hoen e Yahr. No grupo A foram incluídos indivíduos com faixa etária média de62,07 anos, no grupo B, 14 sujeitos com idade média de 58,06 e no grupo C, indivíduos com64,86 anos em média.

Participarem da pesquisa 42 indivíduos de ambos os gêneros com a seguinte distribuição: grupo A composto por15 voluntários, com média idade igual a 62,07 anos; grupo B (DP-rigidez), incluindo14 voluntários, com média de idade de 58,06 anos; grupo C (DP-Tremor), constituído por 13 pacientes com média de idade de 64,86 anos.

Fases da Coleta de Dados

Após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os voluntários foram submetidos à anamnese e exame físico específicos, para enquadramento dos grupos nos critérios de inclusão e exclusão.

Para o exame eletrognatográfico, o voluntário foi orientado a se sentar confortavelmente em uma cadeira com a cabeça ereta e olhar direcionado para a frente.

O equipamento utilizado foi o eletrognatógrafo modelo JT-3D,marca BioRESEARSH^®. O programa empregado na leitura dos dados captados foi o BioPAK System.

Na coleta dos parâmetros da eletrognatografia; inicialmente afixou-se um pequeno imã à superfície vestibular dos incisivos inferiores correspondendo ao nível da linha mediana; e regulou-se o suporte de cabeça de forma simétrica.

Para avaliação do ciclo mastigatório, foi solicitado ao voluntário que mastigasse 15g de pão feito com a mesma qualidade e qualidade de ingredientes, pelo mesmo padeiro, na mesma padaria e no mesmo horário, durante 20 segundos. A movimentação mandibular e a consequente movimentação do sensor magnético foram captadas pelo eletrognatógrafo, transmitidas e gravados em computador, possibilitando visualização e análise de todos os movimentos gráficos mandibulares intra-bordejantes.

Todas as medidas foram resumidas em média, erro-padrão da média, intervalo de confiança em nível de 95%, mediana e amplitude interquartílica. Na comparação entre os grupos A, B e C, empregou-se o teste ANOVA para diferença de médias. Nos casos com diferença significante, empregou-se o contraste post-hoc de Dunnett, para identificação de diferenças entre os grupos, admitindo o grupo A como parâmetro. Nos casos sem significância pelo teste ANOVA, empregou-se o teste t para diferença de médias, também admitindo o grupo A como parâmetro. Em todos os testes, admitiu-se nível de significância de 0,05 para rejeição da hipótese nula de igualdade de médias entre os grupos.

Resultados

O número de ciclos mastigatórios dos pacientes com DP-tremor se assemelhou ao dos grupos A, mas diferiu dos do grupo B que teve o menor número de ciclos mastigatórios entre os três grupos. Essa diferença foi estatisticamente significante (Tabela 1).

Tabela1: Parâmetros
estatísticos do ciclo mastigatório

• Legenda: ^‡ = p valor calculado pela ANOVA associada ao teste post-hoc de Dunnett
• ^† = p valor calculado pelo test t para diferenças entre médias tendo como parâmetro o grupo de idosos

A tendência, do aumento no número de ciclos mastigatórios, serviu de padrão de diferenciação dos grupos, à custa da maior diferença entre o grupo A e o grupo B, a qual atingiu significância estatística. Essa diferença, entretanto, esteve ausente na comparação do grupo C com os grupos A e B.

Quanto às velocidades do ciclo mastigatório, não houve diferença entre os grupos no número de ciclos por segundo e na máxima velocidade de deslocamento mandibular, tanto na abertura quanto no fechamento bucal. No entanto, o grupo B diferiu do grupo A e do C por ter apresentado menor velocidade do movimento mandibular.

Quanto à média da máxima abertura avaliada no plano frontal, verificou-se diferença significante entre o grupo A e B, mas não com o grupo C, tendo o grupo como parâmetro (Tabela 1).

Analisando a latero-retrusão média, medida no plano horizontal, os três grupos tiveram comportamentos distintos de acordo com a lateralidade. Quando deslocado para a direita, os valores do grupo A foram perto das medições nos grupos B e C. No entanto, no deslocamento para a esquerda, verificou-se ter sido significativamente menor no grupo B em comparação com os dois outros grupos. A partir da comparação entre o grupo A, tomado como padrão, e os outros dois grupos, verificou-se que os pacientes hígidos tiveram a máxima latero-retrusão para a esquerda significativamente mais elevada do que os grupos com DP.

Discussão

Nos últimos anos, diversos estudos foram desenvolvidos sobre as possíveis implicações da DP na movimentação madibular^9-16, mas a literatura não expressa precisamente quais são essas alterações e como elas podem modificar o comportamento da mastigação e a qualidade de vida do paciente Parkinsoniano. Essa dificuldade permitiu identificar grande complexidade do tema e uma multiplicidade de fatores que poderiam estar envolvidos.

A caracterização eletrognatográfica da amplitude e da velocidade dos ciclos mastigatórios em pacientes com DP, por sua vez, permitiu comprovar uma biomecánica mandibular ainda mais complexa, que pareceu derivar do complexo comportamento da musculatura do sistema estomatognático (SE), nesse grupo de indivíduos ^12,13.

Pesquisas realizadas para caracterização do mecanismo cortical central do ciclo mastigatório, comprovam a necessidade de sinergismo entre a participação dos músculos masseter, temporal e pterigóideo médio na elevação da mandíbula, e da ação dos músculos suprahioideos, ventre anterior do digástrico, milohioideo, geniohioideo, pterigoideo lateral, músculos da mímica, da língua e musculatura infrahioidea, como depressores da mandíbula, na dependência do posicionamento e da coordenação muscular¹³.

Adicionalmente, por meio de estudos eletromiográficos houve comprovação também do sinergismo entre os músculos extensores e flexores da cabeça sobre a coluna cervical e a atividade das musculaturas supra e infra-hioidea e, por conseguinte, do posicionamento do osso hióide, contribuindo para a estabilidade dos movimentos do ciclo mastigatório¹⁵.

Nesse contexto, é possível supor que a DP, promova uma nova dinâmica do ciclo mastigatório, o que pareceu ter sido evidenciado no presente estudo. Mesmo considerando que, no paciente com DP, o domínio mastigação é um dos que sofre menor impacto no quesito qualidade de vida quando comparado à disfagia e a todas as complicações motoras paralelas, os achados aqui apresentados são relevantes na compreensão dessa nova cinemática^12,13,15,16.

Essa nova cinemática consistiu na redução do número de ciclos mastigatórios, com alterações quanto à frequência e a direção de lateralizações, as quais pareceram ter sido ditadas preponderantemente pelo processo de rigidez do grupo B, já que a diferença foi verificada na comparação entre o grupo de idosos os membros do grupo mais com DP (grupos B e C).

Características adaptativas e compensatórias do SE relacionadas à DP^17-19, parecem explicar as mudanças na velocidade expressos em número de ciclos mastigatórios por segundo (ciclos / 20s ), cujo valor qualitativo prevaleceu sobre o aparecimento de queda na ação dopaminérgica¹⁹, uma vez que a significância estatística foi detectada no grupo B, devido ao menor número de ciclos por segundo e uma maior variação de velocidade em relação ao grupo A.

A evidência mais sugestiva que a DP-rigidez pôde contribuir mais para adaptações mastigatórias, apesar de ter pouca evidencia estatística, esteve presente nas médias de máxima velocidade de deslocamento mandibular geral, na abertura e no fechamento, dado que o grupo C assemelhou-se ao grupo A e diferiu do grupo B, no deslocamento geral e no fechamento. Como mostra a literatura ^9-14, os indivíduos PD tem uma diminuição na velocidade dos movimentos do corpo e nos músculos da mandíbula. O grupo PD-rigidez, mostrou a maior queda nos parâmetros de velocidade do que o grupo PD-tremor , dado não encontrado na literatura científica ainda.^.

Variáveis como a máxima abertura bucal medida em milímetros e a máxima latero-retrusão medida em milímetros demonstraram alterações significativas. Apesar de esse achado ter corroborado a comprovação de Troche (2008)³ de que a mastigação é a função menos prejudicada em pacientes com DP, é plausível admitir que mensurações de movimentos mandibulares podem revelar características estatísticas significativas.

Adicionalmente, a tendência de pacientes Parkinsonianos com rigidez predominante apresentarem médias de abertura máxima, da máxima laterotrusão à esquerda menores que as dos grupos de indivíduos com DP-tremor, evidenciou, pela primeira vez, a desordem temporária ou permanente das funções estomatognáticas, consequentes à rigidez muscular e atribuíveis àqueda ação dopaminérgica^9-14.

Conclusão

As alterações do ciclo mastigatório avaliadas por eletrognatografia permitiram comprovar a existência de características adaptativas e compensatórias em pacientes com DP, como: desvios na trajetória de movimentação mandibular, diminuição na amplitude, velocidade e lateralização do alimento durante a mastigação, decorrente da ação conjunta do fator estabilizador e das alterações motoras possivelmente atribuíveis à rigidez e ao tremor.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Fev 2017

Histórico

• Recebido
  19 Jul 2016
• Aceito
  24 Nov 2016