Programa de terapia miofuncional orofacial para indivíduos submetidos à cirurgia ortognática

RESUMO

Objetivo:

apresentar um Programa de Terapia Miofuncional Orofacial para indivíduos submetidos à cirurgia ortognática.

Métodos:

foram realizadas 3 etapas distintas: a primeira envolveu a elaboração do programa inicial a partir da revisão da literatura sobre o processo terapêutico após a cirurgia; a segunda a aplicação do programa inicial por duas fonoaudiólogas especialistas em motricidade orofacial em 21 indivíduos, após ortognática, que sugeriram modificações no protocolo inicial, resultando numa segunda versão; na terceira e última etapa, o mesmo foi analisado quanto ao conteúdo por três fonoaudiólogas especialistas em Motricidade Orofacial e novas modificações foram realizadas.

Resultado:

o programa foi elaborado com base em 38 trabalhos científicos, cuja aplicação pelas fonoaudiólogas resultou em modificações considerando a tipologia facial e as condições dento-oclusais, armazenamento do soro fisiológico; detalhamento dos objetivos das atividades propostas e alongamento do lábio superior. Após as sugestões das especialistas a versão final foi constituída de 12 sessões, sendo a primeira avaliação, 10 sessões de terapia uma vez por semana, envolvendo exercícios miofuncionais, estimulação sensorial e treino funcional, sendo a última sessão de reavaliação.

Conclusão:

foi possível desenvolver um Programa de Terapia Miofuncional Orofacial para indivíduos submetidos à cirurgia ortognática, sendo necessário que o mesmo seja validado.

Descritores:
Terapia Miofuncional; Cirurgia Ortognática; Fonoaudiologia

ABSTRACT

Purpose:

to present an Orofacial Myofunctional Therapy Program for individuals submitted to orthognathic surgery.

Methods:

3 different steps were performed: the first involved preparation of the initial program, by reviewing the literature on the therapeutic process after surgery; the second comprised the application of the initial program by two speech therapists qualified in orofacial motricity, to 21 individuals, after orthognathic surgery, who suggested changes in the initial protocol, resulting in a second version; on the third and last stage, the content of the Therapy Program was analyzed regarding the content, by three speech therapists specialists in Orofacial Motricity and further changes were made.

Results:

the Therapy Program was developed based on 38 scientific papers, whose application by the speech therapists resulted in changes, taking into account the facial typology and dento-occlusal conditions, storage of saline, detailing of the goals of proposed activities and elongation of the upper lip. After the experts’ suggestions, the final version consisted of 12 sessions, the first being assessment, 10 sessions of therapy once a week, involving myofunctional exercises, sensorial stimulation and functional training, and the last session for re-assessment.

Conclusion:

it was possible to develop a Myofunctional Orofacial Therapy Program aimed at individuals submitted to orthognathic surgery, to be validated in future studies.

Keywords:
Myofunctional Therapy; Orthognathic Surgery; Speech, Language and Hearing Sciences

Introdução

A deformidade dentofacial (DDF) é definida como uma desproporção facial e dentária suficientemente grave para afetar a qualidade de vida de um indivíduo ^1-5.

A correção da DDF ao término do período de crescimento e desenvolvimento craniofacial envolve a realização do tratamento ortodôntico, seguido da cirurgia ortognática ⁵. O procedimento cirúrgico possibilita corrigir as desproporções faciais de mandíbula, maxila e/ou mento, além das assimetrias ⁶. No entanto, leva a variação no balanço estrutural do esqueleto facial, que pode resultar em sinais e sintomas de disfunção temporomandibular (DTM) ^7-11 e alterações na musculatura e funções orofaciais ^11,12.

A partir das informações relacionadas ao plano de tratamento das DDF é possível ao fonoaudiólogo realizar a terapia voltada ao preparo da musculatura envolvida no procedimento cirúrgico, como também eliminar hábitos orais deletérios e abordar quadros de respiração oral habitual, sinais e sintomas de DTM e/ou outras condições não relacionadas à DDF ¹³. Após a cirurgia a atuação fonoaudiológica busca promover a diminuição do edema facial, estimulação da sensibilidade orofacial, da mímica facial e da amplitude dos movimentos mandibulares, reintrodução gradativa das consistências alimentares, além da adequação das funções orofaciais aos limites de cada caso ¹⁴.

A literatura acerca da terapia miofuncional voltada aos casos pós cirurgia ortognática contempla aos aspectos a serem trabalhados ^15,16 e relato de casos ¹¹. Até o momento foi encontrado apenas um trabalho científico que demonstra a reabilitação miofuncional orofacial em 19 indivíduos, por meio de um protocolo que comprova a eficácia do tratamento após a realização da cirurgia ortognática ¹⁷.

A maioria dos pacientes busca o tratamento para deformidade sem saber o papel do fonoaudiólogo na equipe de cirurgia ortognática e muitas equipes ainda desconhecem tal atuação. Além disso, o diagnóstico e tratamento desses indivíduos devem ser conduzidos por equipes interdisciplinares, buscando compreender as adaptações e distúrbios apresentados, assim como as possibilidades terapêuticas nas diferentes fases do tratamento ortodôntico-cirúrgico ¹⁸, sendo de fundamental importância direcionar a atuação do especialista em motricidade orofacial que atua nessa área.

Assim o objetivo desse trabalho foi apresentar uma proposta de programa de terapia miofuncional para indivíduos submetidos à cirurgia ortognática.

Métodos

Inicialmente foi realizada uma revisão da literatura, dos últimos 10 anos, que englobou manuscritos nacionais e internacionais, livros, monografias, dissertações, teses, relatos de casos e artigos, pertinentes ao assunto, publicados nas bases de dados: Science Direct, Pubmed, Scielo, e Bireme, além da ferramenta de busca Google Acadêmico. Foram utilizados os seguintes termos em português e inglês: deformidade dentofacial, cirurgia ortognática, má oclusão severa, tratamento ortodôntico-cirúrgico, terapia miofuncional, reabilitação miofuncional e terapia fonoaudiológica.

A seleção do material foi realizada inicialmente pelo título, em seguida pela leitura do resumo e posteriormente dos textos encontrados na íntegra, analisando os objetivos, o número e o gênero dos participantes, o método de estudo e os resultados obtidos. Os trabalhos que não atingiram os objetivos do estudo ou, ainda, não encontrados na íntegra, foram excluídos.

O processo de elaboração do protocolo compreendeu três etapas distintas, sendo a primeira realizada a partir da literatura encontrada, resultando na versão inicial do protocolo de terapia miofuncional. Para isso foram selecionados os aspectos descritos com maior ocorrência nos textos que abordaram o processo terapêutico após a cirurgia, bem como aqueles considerados relevantes segundo a experiência clínica dos idealizadores do protocolo.

Essa versão inicial foi aplicada por duas fonoaudiólogas especialistas em motricidade orofacial em 21 pacientes que haviam sido submetidos à cirurgia ortognática, sendo 10 indivíduos para a fonoaudióloga A e outros 11 para a fonouadióloga B, buscando verificar a exequibili dade do instrumento. Destes, oito apresentavam DDF padrão II e 13 padrão III, tendo sido submetidos ao procedimento de osteotomia Le Fort I, sagital/vertical de ramo e mentoplastia. Os encaminhamentos para tratamento fonoaudiológico foi realizado pelos cirurgiões entre 30 e 45 dias após a cirurgia.

Após a aplicação desse primeiro protocolo, o mesmo foi modificado a partir da experiência de intervenção miofuncional orofacial, buscando facilitar o entendimento e a aplicação dos exercícios propostos, em seguida essas sugestões foram analisadas pelas autoras do protocolo, tendo algumas sido acatadas e outras rejeitadas, resultando numa segunda versão do protocolo terapêutico.

Na terceira e última etapa, o mesmo foi analisado quanto ao conteúdo por três fonoaudiólogas especialistas em Motricidade Orofacial, com no mínimo cinco anos de experiência no atendimento de indivíduos com deformidade dentofacial que realizaram cirurgia ortognática, considerando: o número de sessões propostas, a divisão dos objetivos, os exercícios selecionados, a relação entre os objetivos e exercícios, entendimento, clareza na descrição dos procedimentos, avaliações propostas, informações adicionais explicativas no rodapé, e visão geral do protocolo.

A partir dos resultados encontrados na terceira etapa do trabalho foram realizadas as modificações necessárias, resultando na versão final do protocolo.

Resultados

O número de publicações encontradas, a partir da busca realizada nas diferentes bases consultadas, se encontra apresentado na Figura 1.

Figura 1:
Resultados da busca realizada em base de dados sobre terapia miofuncional orofacial em indivíduos submetidos à cirurgia ortognática.

Entre as 108 publicações encontradas, 64 eram artigos completos, dos quais 26 foram excluídos, restando 38 artigos para o estudo, como pode ser observado na Figura 2.

Figura 2:
Resumo da busca realizada.

A versão inicial do Protocolo de Terapia Miofuncional Orofacial foi elaborada a partir das propostas de terapia apresentadas nos artigos selecionados.

Após a aplicação da primeira versão do programa de terapia pelas fonoaudiólogas, foram acatadas pelas autoras sugestões que resultaram na inclusão de informações que tornassem mais clara a descrição dos itens que constituem a segunda versão do Protocolo, sendo:

1. considerar a tipologia facial e as condições dento-oclusais, mesmo após a cirurgia ortognática;

2. incluir cuidados com o armazenamento do soro fisiológico;

3. detalhar os objetivos das atividades propostas;

4. acrescentar mais uma estratégia para alongamento de lábio superior, como manter um tubo de látex (garrote) no vestíbulo superior alongando o lábio superior, sendo que a espessura dependerá da necessidade de cada paciente.

Posteriormente a proposta de terapia foi analisada por três especialistas que sugeriram modificações ao Programa, sendo a maioria acatada:

1. - considerar os tipos de procedimentos cirúrgicos para nortear os aspectos abordados na terapia;

2. excluir mobilidade do terço superior da face;

3. alongar a musculatura após o treino da mobilidade da mímica facial para evitar formação de rugas;

4. esclarecer melhor o movimento sugerido para mobilidade de língua;

5. trocar o termo “Protocolo” de terapia por “Programa de terapia”.

Dessa forma foi elaborada a versão final, propondo 12 sessões semanais de atendimento ao paciente, sendo uma correspondente à avaliação antes do início do tratamento e outra uma semana após o término do processo terapêutico, bem como 10 sessões de terapia miofuncional orofacial (Figuras 3 e 4).

Na Figura 3, estão descritas as abordagens da terapia miofuncional orofacial semanalmente, e o detalhamento dos exercícios propostos podem ser visualizados na Figura 4.

Figura 3:
Programa de terapia miofuncional orofacial após cirurgia ortognártica

Figura 4:
Detalhamento dos exercícios propostos no Programa de Terapia Miofuncional Orofacial

Discussão

Tendo em vista que a reabilitação fonoaudiológica, em casos submetidos à cirurgia ortognática, visa favorecer as funções orofaciais e cervicais, para um equilíbrio muscular, diminuindo as chances de recidivas provocadas pela manutenção de padrões funcionais inadequados, a presente pesquisa teve como proposta elaborar um programa de terapia miofuncional orofacial que possibilite direcionar os profissionais na intervenção de tais pacientes. De acordo com Pimenta et al. (2000) ¹⁹, o uso de protocolos tende a aprimorar a assistência, favorecer o uso de práticas cientificamente sustentadas, minimizar a variabilidade das informações e condutas entre os membros da equipe, bem como estabelecer limites de ação e cooperação entre os diversos profissionais.

Em relação aos resultados da busca nas bases de dados sobre terapia fonoaudiológica em indivíduos submetidos à cirurgia ortognática foram encontrados estudos sobre as adaptações do sistema estomatognático ^11,20,21 e relatos de casos ^22,23. Outras pesquisas demostraram teoricamente a atuação fonoaudiológica nas diversas fases de atendimento ao paciente submetido a este tipo de cirurgia, porém sem apresentar um programa ou protocolo ^11,24-28. Adicionalmente foi encontrado um estudo que demostrou a resposta funcional da mastigação após intervenção fonoaudiológica em pacientes submetidos à cirurgia ortognática ²⁹ onde os pesquisadores aplicaram um protocolo de tratamento, cujos objetivos foram semelhantes ao proposto no presente artigo, porém sem descrição dos procedimentos terapêuticos.

Assim, a primeira etapa da elaboração do Programa de Terapia se deu por meio da revisão de literatura, onde foram selecionados 38 artigos, a partir dos quais foram definidos os aspectos a serem abordados em terapia, sendo: aumento da força e mobilidade de lábios, língua e bochechas ^30-32; percepção do sistema estomatognático ^11,29; adequação da postura habitual de lábios, língua e mandíbula; exercícios para mobilidade mandibular ^11,29; adequação das funções de respiração ^11,29,31-33; mastigação ^11,29,32,33 ; deglutição ^11,29,30 e fala ^11,29,31,33. Tais aspectos foram distribuídos em um Programa constituído de 12 sessões a serem realizadas uma vez por semana, sendo que, diferentemente, outro estudo elaborou um programa de 6 sessões ²⁸, porém com enfoque técnico apenas na função da mastigação, o que justifica o maior número de sessões proposto no presente trabalho.

A primeira versão do Programa foi aplicada por duas fonoaudiólogas em 21 pacientes. Tal experiência de aplicação resultou em modificações para que o Programa apresentasse uma linguagem mais clara, favorecendo o entendimento das propostas, originando a segunda versão. Nenhum dos estudos encontrados na literatura descreveram o processo de elaboração de protocolos e programas de terapia miofuncional orofacial para que tais resultados pudessem ser comparados. Porém, a aplicação de protocolos de avaliação por especialistas tem sido descrita como uma etapa importante no desenvolvimento de tais instrumentos de avaliação ^34-38.

Já na terceira etapa, após as modificações, o Programa foi enviado a três especialistas para análise, sendo que este processo também foi realizado em outro estudo ¹¹, onde o levantamento dos casos, as avaliações e reavaliações, assim como a verificação de todos os dados finais foram acompanhados e revisados por três avaliadores fonoaudiólogos com mais de 10 anos de experiência na área. As modificações sugeridas pelos avaliadores possibilitaram considerar os tipos de procedimentos cirúrgicos para nortear os aspectos abordados na terapia ³⁹; excluir mobilidade do terço superior da face; alongar a musculatura após o treino da mobilidade da mímica facial para evitar formação de rugas; esclarecer melhor o movimento sugerido para mobilidade de língua.

As limitações do Programa de Terapia apresentado devem ser consideradas, tendo em vista os tipos de cirurgias realizadas e as características individuais de cada paciente (neuromuscular, cicatrização óssea e da mucosa, quadros de disfunções temporomandibulares, evolução do tratamento ortodôntico), o que determina condutas individuais, sendo o Programa uma proposta de fundamentos da atuação miofuncional para essa população.

Vale considerar que, para a intervenção em casos submetidos à cirurgia ortognática, é necessário o conhecimento dos aspectos anatômicos, funcionais, cirúrgicos e ortodônticos, bem como a proximidade com o ortodontista e cirurgião bucomaxilofacial, para buscar informações sobre a evolução dos casos e assim adequar o tratamento fonoaudiológico para cada paciente. Por fim, ressalta-se que a seleção dos exercícios propostos deve levar em consideração o momento em que o paciente é encaminhado para o atendimento fonoaudiológico, o processo de remodelação das articulações temporomandibulares após ortognática, como também o tempo de consolidação óssea e a resposta de cicatrização de cada paciente.

Por fim, a American Speech-Language-Hearing Association - ASHA (2004) ⁴⁰ publicou recomendações a respeito da necessidade de práticas baseadas em evidências, recomendando o uso de protocolos validados para o diagnóstico, bem como para a terapia. Para verificar a validade total de um instrumento esta deve ser composta por três partes: validade de conteúdo, validade de critério e validade de construto. Desta forma, se faz necessária a continuidade do presente trabalho para a validação da proposta de tratamento miofuncional relacionada à cirurgia ortognática apresentada.

Conclusão

Foi possível desenvolver um Programa de Terapia Miofuncional Orofacial abordando exercícios miofuncionais, estimulação sensorial e treino funcional, voltado a indivíduos submetidos à cirurgia ortognática, sendo necessário que o mesmo seja validado em pesquisa futura.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar 2017

Histórico

• Recebido
  26 Jan 2017
• Aceito
  20 Mar 2017