Disfagia na paralisia cerebral: uma revisão sistemática

RESUMO

A paralisia cerebral engloba um grupo de afecções definitivas e não progressivas no sistema nervoso central sem caráter progressivo e de instalação no período neonatal. Os distúrbios motores ocasionados pela paralisia cerebral podem acarretar alterações na deglutição ocasionando limitações de atividade que são atribuídas a distúrbios não progressivos que ocorrem no cérebro infantil em desenvolvimento. Esse artigo revisa os aspectos clínicos da disfagia na paralisia cerebral e as terapêuticas existentes na área. Foram considerados apenas os trabalhos publicados no período de 2009 a 2017, e utilizou-se como estratégia metodológica uma busca eletrônica nas bases de dados: SciELO-Brasil, Lilacs e Medline/Pubmed. A presente pesquisa analisou 24 artigos, resumidamente, quanto ao ano de publicação, amostra e instrumentos utilizados, constatando que o Fonoaudiólogo e os demais profissionais envolvidos no aperfeiçoamento e reabilitação das funções cognitivas têm criado melhores condições de reabilitação, apesar da necessidade de mais estudos nas áreas de terapia e diagnóstico.

Descritores:
Paralisia Cerebral; Transtornos da Deglutição; Fatores de Risco

ABSTRACT

Cerebral palsy (CP) encompasses a group of definitive and non-progressive conditions, with a non-progressive character and its installation in neonatal period. Motor disorders caused by CP may lead to changes in swallowing, resulting in limitations in the activities that are attributed to non-progressive disorders that do not reach the developing child's brain. This article reviews the clinical aspects of dysphagia in CP and the treatments in the area. Only papers published in the period from 2009 to 2017 were considered, using a methodological strategy for electronic search in the databases SciELO-Brazil, Lilacs and Medline/Pubmed. The present research analyzed 24 articles, regarding the year of publication, sample and instruments used, verifying that Speech Therapists and other staff involved in the improvement and rehabilitation of cognitive functions have provided better rehabilitation conditions, despite the need for more therapy and diagnostic studies.

Keywords:
Cerebral Palsy; Swallowing Disorders; Risk Factors

Introdução

A paralisia cerebral (PC) é representada por um grupo de desordens caracterizadas por alteração do movimento, da postura e do tônus. As desordens são decorrentes de lesão não evolutiva do sistema nervoso central, o que impede o desenvolvimento pleno desse sistema ainda no útero, durante o parto ou nos primeiros anos de vida. A lesão não é progressiva e debilita de forma variável a coordenação da ação muscular, resultando na incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais, podendo com o decorrer do tempo, ter mudanças em suas manifestações clínicas. Ela é classificada pela localização corporal do comprometimento neuromotor, sendo que as mais comuns são a tetraparesia, hemiparesia e diparesia e pelo tipo de alteração de tônus e postura: atetóide, atáxico, hipotônico, espástico (que corresponde a cerca de 80% dos casos) e misto ^1-3.

A maior causa de PC é anóxia perinatal por um trabalho de parto anormal ou prolongado. A segunda maior causa é a prematuridade. Com menor frequência estão infecções pré-natais, como rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e as infecções pós-natais como as meningites. Os pacientes com PC sofrem diminuição da oxigenação cerebral, lesando áreas do controle da deglutição⁴.

Os distúrbios motores de paralisia cerebral são muitas vezes acompanhados por distúrbios da sensação, percepção, cognição, comunicação e comportamento, pela epilepsia, e por perturbações músculo esqueléticas secundárias. Estes, podem acarretar alterações na deglutição uma vez que alteram as fases antecipatória, preparatória, oral, faríngea e esofágica ocasionando limitações de atividade que são atribuídas a distúrbios não progressivos que ocorrem no cérebro infantil em desenvolvimento ⁵.

As pessoas podem ter dificuldades nas ações motoras como no ato de comer e engolir, dificultando a hidratação e nutrição adequada, o que compromete portanto, o estado nutricional ^2,6.

As dificuldades alimentares vão desde a imaturidade neurológica até a interferência do estado de humor e o preparo de seus cuidadores. Dentre as dificuldades mais encontradas, estão a disfagia para sólidos e líquidos, as regurgitações e vômitos, o tempo prolongado para ofertar a refeição e a constipação intestinal. Estas manifestações são consideradas fatores de risco para distúrbios alimentares: pela alteração motora da dinâmica orofaringeana; pela falta de compreensão do contexto alimentar e dificuldade na ação motora voluntária da fase oral, podendo alterar a sequencialização da fase faríngea; e pela gravidade da aspiração traqueal³.

Distúrbios no processo da deglutição podem causar problemas na alimentação, sendo estes transtornos chamados de disfagia. Esta, pode ser, entre outras causas, secundária a alterações neurológicas que geram controle inadequado da fase oral, faríngea ou esofágica da deglutição. As dificuldades alimentares podem causar a aspiração de alimentos e líquidos para as vias aéreas, o que é grande causa de morbidade e mortalidade na PC⁷. As dificuldades podem se desenvolver ou piorar na fase adulta e são sugeridas mudanças na alimentação e deglutição e que adultos, por exemplo, o uso de sonda para dar apoio à alimentação. É necessário que cuidadores e profissionais estejam atentos monitorando os primeiros sintomas de dificuldades alimentares. As alterações digestórias altas podem desencadear déficit nutricional e problemas na curva de crescimento, maior número de hospitalizações e necessidade de gastrostomia ^3,4.

Na tentativa de evitar comprometimentos clínicos e nutricionais, as crianças com paralisia cerebral que apresentam alterações na deglutição são encaminhadas para terapia fonoaudiológica em disfagia, com o objetivo de promover uma maior funcionalidade na alimentação e de verificar se a via de alimentação utilizada encontra-se segura e eficiente para cada criança⁸. O fonoaudiólogo, em sua avaliação, deve estar atento a todos os músculos e funções orofaciais. Não deixando de orientar também quanto à postura e ao posicionamento do paciente durante a avaliação ⁴.

Torna-se necessária a presença de uma equipe interdisciplinar que tenha conhecimento dessas alterações e que seja capacitada para o tratamento adequado dessas condições, prevenindo as repercussões nutricionais e da saúde desses indivíduos. Alterações no crescimento global, como obesidade e desnutrição, ainda representam desafios no atendimento de crianças com PC, tanto para o pediatra quanto para as equipes especializadas. Essas deficiências nutricionais podem somar prejuízos no desenvolvimento motor e cognitivo, na socialização, na função psicológica, na utilização de serviços de saúde e necessidade de internações e na saúde global em indivíduos que já possuem todas essas esferas bem comprometidas⁹.

É importante ressaltar que, além das alterações do movimento, é preciso que seja investigada a presença de outros distúrbios como as anomalias cognitivas, visuais, auditivas, linguísticas, sensitivas corticais, de atenção, vigília e comportamento, epilepsia, disfunções hormonais, problemas ortopédicos, gastrointestinais e retardo do crescimento. As crianças com PC podem apresentar distúrbios gastrointestinais e dificuldades para alimentação que repercutem diretamente em seu crescimento e qualidade de vida. Praticamente todos os indivíduos com PC apresentam algum grau de alterações digestórias ou do estado nutricional em algum momento de suas vidas, visto que a conexão neurológica com o trato digestório é de primordial importância. Portanto, uma boa relação da terapia fonoaudiológica com o paciente e a sua família, é necessária para o alcance dos objetivos terapêuticos³. O objetivo do artigo foi investigar a contribuição e novas descobertas da Fonoaudiologia e de outros profissionais na melhoria da intervenção e análise clínica compreendendo as características das alterações da deglutição desta população por meio de uma revisão sistemática da literatura.

Métodos

Seleção dos estudos, critérios de inclusão e extração dos dados. Para o levantamento dos descritores, utilizou-se o vocabulário estruturado e bilíngue (inglês/postuguês) - Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). De tal modo a metodologia adotada nesse trabalho foi a revisão sistemática, estudo que serve para direcionar o desenvolvimento de projetos, norteando futuras investigações à partir de métodos de pesquisa existentes na área da Fonoaudiologia Hospitalar.

Foram considerados apenas os trabalhos publicados no período de 2009 a 2017, e utilizou-se como estratégia metodológica uma busca eletrônica nas bases de dados: SciELO-Brasil e Medline/Pubmed. Foram utilizados os seguintes critérios de exclusão de artigos: trabalhos cuja população de estudo fosse composta por adultos (Figura 1). Foram incluídos aqueles que traziam a disfagia associada a paralisia cerebral; e dificuldades alimentares na paralisia cerebral. Para obtenção dos resultados, usaram-se os descritores: Paralisia Cerebral e Disfagia, bem como os seguintes cruzamentos: Motricidade orofacial & Fonoaudiologia e em inglês os seguintes descritores: Cerebral Palsy e Deglutition Disorders.

Figura 1:
Critérios para identificação do estudo

Na busca, foram avaliados e selecionados apenas artigos cujo pertencessem ao tema proposto. Os dados de cada um dos artigos potencialmente relevantes para a revisão sistemática foram coletados por meio de uma ficha protocolar contendo: Critérios de elegibilidade, método, tipo do estudo, tipo de intervenções e desfechos mensurados e resultados obtidos. Os artigos selecionados para análise foram os que apresentavam nível de evidência:

1. Revisões sistemáticas

2. Estudos controlados

3. Estudos de intervenção

Vale ressaltar que, de acordo com os princípios da revisão sistemática, apenas estudos com níveis de evidência 1 e 2 devem ser selecionados. Assim, esse trabalho foi desenvolvido por meio dos seguintes passos metodológicos: inicialmente aconteceu a seleção eletrônica; classificando os artigos; em seguida foi realizada a análise e classificação com base no tema Disfagia e Paralisia Cerebral

Revisão da Literatura

Desta forma, vinte e três trabalhos atenderam ao critério escolhido neste trabalho, tendo sido selecionados, procedendo-se a leitura de todos na íntegra a fim de se identificar o ano de publicação, amostra e instrumentos utilizados (Figura 2).

Figure 2:
Artigos analisados na revisão sistemática

O tema ausência de material empírico compareceu apenas em um artigo e faz referência ao resultado/benefício das intervenções e técnicas empregadas durante a alimentação e a deglutição nas crianças com paralisia cerebral. O artigo confirma que são necessários dados empíricos e comparou as intervenções sensório-motoras orais de dois estudos envolvendo crianças com PC. Os autores afirmam ser impossível comparar tratamentos que utilizam abordagens diferentes, com diferentes durações e intensidade. As intervenções durante a alimentação podem promover a função motora oral, mas estas não comprovam serem eficazes na alimentação/nutrição, devendo serem avaliados criticamente antes de serem inseridos na terapia¹⁰.

O tema deglutição compareceu em 02 artigos. Em um, os autores buscaram documentar a prevalência e os padrões de disfagia orofaríngea em crianças pré-escolares com paralisia cerebral (PC), associando com a eficiência da alimentação. Em 93,8% das crianças as deficiências de fase oral compareciam na mastigação e deglutição, e as alterações foram associadas ao declínio da função motora grossa. No outro, referem que os padrões motores orais das crianças com PC variam de sujeito a sujeito, e que as alterações na função motora oral podem gerar um espectro de incapacidades em cada etapa do processo de deglutição, resultando em desnutrição, desidratação, aspiração e pneumonia ^4,11,12.

O tema função motora oral e intervenção terapêutica compareceu em 02 artigos. Em um os autores chegaram a conclusão de que a terapia sensório-motora oral pode ser efetiva em promover a função motora oral, porém pode não ser em promover a eficiência da alimentação por via oral, ingesta calórica e ganho de peso. Nesse estudo, a diminuição da presença dos sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração laringo traqueal, pode ter sido decorrente das orientações dadas aos cuidadores a respeito da postura, volume e consistências alimentares mais seguras, além da atuação fonoaudiológica propriamente dita que, por meio de estimulações, manuseios e treinos de alimentação, promoveram uma maior funcionalidade da deglutição ¹². No outro, a orientação aos cuidadores sobre como posturar o paciente na hora da alimentação faz-se extremamente neces sária devido a necessidade de adequado controle motor para a alimentação⁴.

Dos artigos que abordaram a disfagia, a avaliação da disfagia e ingestão alimentar em PCs foi tema presente em 14 artigos. Descrevem o processo avaliativo, que sinaliza as questões funcionais e anatômicas importantes relacionados com problemas de deglutição em crianças com paralisia cerebral.

Um dos artigos trouxe uma avaliação da disfagia por meio de protocolos específicos coletados durante a entrevista e observação da ingestão de diferentes consistências de alimentos. Fizeram uso dos dados da ausculta cervical e oximetria de pulso, tosse ou engasgo durante ou depois da deglutição, habilidades motoras orais deficientes, atraso na resposta faríngea, deglutições múltiplas, aumento da secreção ou estridor em vias aéreas superiores durante ou depois da deglutição e ritmo respiratório modificado. Verificaram que a ingestão alimentar satisfatória é limitada e ameaça a saúde das crianças por fatores como imaturidade neurológica, a interferência do estado de humor e o preparo dos cuidadores, além das peculiaridades dos indivíduos com PC (dificuldades do posicionamento, alteração do movimento e deformidades; epilepsia, alterações dentárias, atraso cognitivo e da linguagem que dificulta a comunicação sobre fome e preferências alimentares; dietas oferecidas em consistência pastosa, tornando a refeição monótona e com risco de perda de nutrientes no seu preparo, dentre outros).

Os autores de outro artigo descrevem as dificuldades alimentares (disfagia) em crianças com PC, o processo de avaliação clínica e complementar e o tratamento fonoaudiológico, que visa estabelecer o posicionamento e tipos de utensílios, ajuste das consistências alimentares, indicação do uso do espessante e diminuição do volume fracionado que é oferecido em cada oferta alimentar. Nesse artigo a disfagia é caracterizada pela presença de sinais como tosse ou hipoxemia durante ou após alimentação; regurgitação nasal; escape extraoral; coordenação motora oral deficiente; atraso na resposta faríngea para elucidar o reflexo da deglutição; múltiplas deglutições; aumento da secreção em vias aéreas; fadiga durante ou após a alimentação; estridor de líquido em vias aéreas superiores durante ou após alimentação; apneia ou dispneia durante alimentação; modificação do ritmo respiratório; lacrimejamento dos olhos, pigarro, caretas; tempo prolongado para deglutição e ingestão da refeição (45-60 min); presença de resíduos na cavidade oral; protrusão da língua; inclinação da cabeça, opistótono, diplopia, halitose.

Um dos artigos abordou a avaliação fonoaudiológica clínica como instrumento de investigação na disfagia orofaríngea que, embora possua acurácia variável e distinta confiabilidade entre examinadores, pode levar o clínico a valorizar qualquer sinal de risco, na tentativa de ser mais sensível na identificação de aspiração laringotraqueal silente. Constataram que a avaliação fonoaudiológica clínica da disfagia orofaríngea na ECNP apresenta maior sensibilidade que especificidade e que são necessários novos estudos para identificar preditores clínicos de aspiração silente e aumentar a especificidade deste instrumento nesta população.

Um outro artigo buscou verificar o tempo de preparo e de trânsito oral da deglutição de crianças com paralisia cerebral e relacioná-lo ao grau de severidade da disfagia e ao nível motor, de acordo com o Gross Motor Function Classification System. A média do tempo de deglutição foi de 1,33 segundos para a consistência líquida e de 3,33 segundos para a consistência pastosa. Constatou-se que quanto maior o nível motor do grupo de crianças, maior o tempo de deglutição para a consistência líquida e foi encontrada uma diferença significativa entre os grupos para as duas consistências, com aumento progressivo do tempo de deglutição quanto maior o comprometimento da função de deglutição. O tempo de trânsito oral nas crianças com paralisia cerebral mostrou-se maior e representando a gravidade da disfagia apresentada, demonstrando que quanto maior o comprometimento motor global apresentado, maior o tempo de trânsito oral ^{1,3,9,11,13-20}.

O tema consequências manifestações digestórias foi descrito em 07 artigos. Neles é confirmada a sentença de que as alterações digestórias altas podem desencadear quadros de infecções respiratórias de repetição, insuficiente aporte nutricional, déficit nutricional na curva de crescimento, maior número de hospitalizações e necessidade de gastrostomia ^{1,10,11,15,18-21}_.

As complicações pulmonares/aspiração em crianças com PC foi referido em 03 artigos que abordaram a disfagia e o risco de aspiração em crianças com paralisia cerebral. A disfagia e as potenciais consequências pulmonares e o estado de nutrição/desnutrição provocam momentos de refeições estressantes. Dessa forma, crianças com disfagia de grau moderado e grave necessitam de uma intervenção multiprofissional devido comprometimento gastrointestinal, quadro pulmonar, nutrição/hidratação, habilidades sensório-motoras orais, questões comportamentais e interações familiares ^3,10,11.

A eosinofilia foi tema específico de 01 artigo, e abordam a esofagite eosinofílica em pacientes com PC. Esse tipo de esofagite é definida por sintomas de distúrbios esofágicos, inflamação predominantemente eosinofílica restrita ao esôfago e que geram a disfagia esofágica. O diagnóstico precoce de esofagite eosinofílica é imprescindível em pacientes com paralisia cerebral e deve ser feito de forma cuidadosa, devendo levar em conta os critérios regulares, pois a frequência da esofagite eosinofílica em pacientes com paralisia cerebral encontrada neste estudo foi elevada, quando comparada à presença de esofagite eosinofílica na população em geral. São necessários mais estudos para estabelecer um diagnóstico específico, e um tratamento em pacientes com paralisia cerebral e eosinofilia esofágica ²¹.

O tema relacionado a intervenção fonoaudiológica/reabilitação esteve presente em 10 artigos que descrevem um plano para fornecimento de orientações, abordagem de investigação e tratamento de problemas de deglutição em paralisia cerebral. As ações educativas são abordadas como sendo essenciais para favorecer a aderência ao tratamento fonoaudiológico, e voltadas aos cuidadores de pacientes disfágicos. Elas estão associadas ao processo terapêutico, englobando a sensibilização e capacitação dos cuidadores, auxiliando-os a lidar com as questões funcionais relacionadas à alimentação, ou seja, com o manuseio oral, tipo de dieta, utensílios, modo de oferta, postura, sinais de dificuldade e estratégias compensatórias.

Em um dos artigos, os cuidadores são orientados em relação à manutenção diária da estimulação, otimizando os resultados terapêuticos. No estudo envolvendo crianças com ECNP e seus cuidadores foi observada melhora no conhecimento e conduta dos cuidadores quanto à alimentação de seus filhos, após os cuidadores serem submetidos a uma ação educativa voltada para a alimentação de crianças disfágicas. O papel da fonoaudiologia foi descrito como sendo fundamental na orientação, educação de familiares e cuidadores, e na terapia destes pacientes. Um dos artigos objetivou verificar os indicadores de evolução na função de alimentação e na estabilidade clínica de crianças portadoras de PC tetraparética espástica que se submeteram à fonoterapia para reabilitação da disfagia orofaríngea. Observou-se uma evolução na função alimentar e melhora na estabilidade clínica de crianças submetidas à fonoterapia. Houve diminuição da presença dos sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração laringo traqueal, decorrente das orientações dadas aos cuidadores a respeito da postura, volume e consistências alimentares mais seguras, além da atuação fonoaudiológica propriamente dita que, por meio de estimulações, manuseios e treinos de alimentação, promovem uma maior funcionalidade da deglutição. Após a intervenção junto a equipe multidisciplinar em disfagia, de acordo com os dados deste estudo, houve a diminuição da severidade da disfagia orofaríngea e da presença dos sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal, assim como maior estabilidade clínica devido a diminuição dos episódios de BCP, e do aumento do peso.

Um outro estudo buscou mensurar a eficácia da intervenção fonoaudiológica dentro de uma equipe multidisciplinar em casos de disfagia orofaríngea em crianças com paralisia cerebral coreoatetóide. Esse estudo mostrou que, em virtude da diferença do comprometimento motor global e do melhor desempenho cognitivo, apesar da intervenção fonoaudiológica poder promover maior eficácia do processo de deglutição, algumas crianças mantém a necessidade do uso da via alternativa de alimentação, não só pelo risco de comprometimento pulmonar, mas pela necessidade de maior suporte nutricional, visto que a alimentação por via oral nestas crianças normalmente demanda maior tempo e compensações.

Um outro artigo buscou identificar os métodos de reabilitação existentes, na área da disfagia, nos casos de paralisia cerebral, com ênfase na busca por pesquisas que utilizaram os métodos neuro evolutivo Bobath, método Rodolfo Castillo Morales, terapia sensório motora orofacial e educação continuada. O artigo concluiu que ainda são poucas as pesquisas que englobam a (re)habilitação destas crianças no que diz respeito aos tratamentos das disfagias orofaríngeas²². Nesta pesquisa foram encontradas apenas 22 publicações, entre 310 que falam de doenças neurológicas e distúrbios da deglutição, que realmente enfocam a terapia fonoaudiológica. Dentre os artigos encontrados apenas 02 (9%) são nacionais, o que demonstra uma preocupação limitada dos pesquisadores brasileiros em investigar a eficiência dos métodos de reabilitação da disfagia orofaríngea em crianças portadoras de paralisia cerebral^{4,6,12-16,23,24}.

Conclusão

As inúmeras e recentes descobertas da neurociência acerca do desenvolvimento e processamento das informações no cérebro estão contribuindo para o entendimento da aprendizagem. O Fonoaudiólogo e os demais profissionais envolvidos no aperfeiçoamento e reabilitação das funções cognitivas tem criado melhores condições de intervenção e análise. Diante dos artigos analisados é visível a necessidade de mais pesquisas sobre aspectos clínicos e propostas terapêuticas mais especificas as questões de reflexos patológicos e neuropatologia.

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• Fonte de Auxílio: FAPITEC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2017

Histórico

• Recebido
  19 Mar 2017
• Aceito
  16 Jun 2017