O impacto da respiração oronasal sobre a musculatura perioral

RESUMO

Objetivo:

comparar o comportamento dos músculos periorais em respiradores nasais, orais e oronasais.

Métodos:

amostra constituída por três grupos distintos, igualmente subdivididos em Respiradores Orais, Nasais e Oronasais. Com faixa etária entre 6 e 12 anos de ambos gêneros. O comportamento dos músculos orbicular da boca (parte superior) e mentual foi mensurado por meio da eletromiografia de superfície no repouso, deglutição e isometria labial.

Resultados:

em todas as situações investigadas o músculo orbicular da boca (parte superior) e músculo mentual não revelaram diferença significante em relação ao Root Means Square, ou seja, atividade elétrica média entre os Respiradores Orais e Oronasais. Já nos Respiradores Nasais os dados comprovaram diferença significante em relação aos demais grupos.

Conclusão:

na comparação do comportamento dos músculos periorais entre os respiradores orais e oronasais houve similaridade mas diferença muito significante em relação aos respiradores nasais.

Descritores:
Eletromiografia; Respiração; Músculo

ABSTRACT

Purpose:

to compare the behavior of perioral muscles in nasal, oral and oronasal respirators.

Methods:

a sample consisting of three distinct groups, equally subdivided into Nasal, Oral and Oronasal Respirators. The behavior of the orbicular muscle of the mouth (upper part) and mentual one was measured by surface electromyography at rest, swallowing and labial isometry.

Results:

in all situations investigated, the orbicular muscle of the mouth (upper part) and mental muscle showed no significant difference in relation to Root Means Square, that is, average electrical activity between Oral and Oronasal Respirators. The data showed a significant difference in In Nasal Respirators, as compared to the other groups.

Conclusion:

similarity was seen in the comparison of perioral muscles behavior between oral and oronasal respirators, however, a significant difference in relation to nasal respirators.

Keywords:
Electromyography; Respiration; Muscle

Introdução

A respiração, função fisiológica, vital e inata do ser humano, protege a via aérea superior e permite o desenvolvimento satisfatório do complexo craniofacial se realizada de maneira correta ^1-4 Para a respiração adequada, nasal, o selamento labial é indispensável, por gerar um sistema de diferenciação da pressão intra e extra-oral no denominado Espaço Oronasofaringeano. Esse sistema, por sua vez é responsável pela manutenção adequada do tônus muscular ⁵ que favorece o desenvolvimento correto da cavidade oral. Uma vez que há uma resposta óssea e dentária a ação muscular ^6,7.

Quando, entretanto, a insuficiência respiratória nasal decorrente de causa obstrutiva ou não obstrutiva ocorre, mecanismos compensatórios como a respiração oral podem ser desencadeados ^8,9. Nesse caso uma nova condição de pressão é gerada e a musculatura necessita se readaptar⁵. Na literatura prejuízos ocasionados no respirador oral devido a nova condição muscular já são consagrados¹⁰. Assim como suas sequelas, mordida aberta dentária, retrognatismo, palato alto e estreito dentre outros¹¹.

Já, no respirador oronasal também denominado vicioso ^12,13, misto ¹⁴ ou parcial ^8,15 mesmo após a desobstrução das vias aéreas superiores a respiração sistemática nasal não ocorre. Seja por hábito ou memória muscular a boca permanece entreaberta. E, a atividade muscular nesses casos nunca foi investigada. Talvez por se considerar que a diferenciação de pressão intra e extra-oral não interfira no comportamento muscular¹⁶. Ou também por estar associada a doenças crônicas de difícil tratamento e controle contínuo como a rinite^17,18. Com isso apesar do respirador oronasal ser considerado grupo distinto ¹⁹ na maior parte das vezes é desconsiderado ou agrupado como respirador oral.

Caso, entretanto, a musculatura no respirador oronasal esteja comprometida da mesma forma que no respirador oral, cuidados devem ser garantidos. Uma vez que a incidência de doenças crônicas^20,21 como a rinite na população infantil é elevada, 26,6% a 53,3% ²². E quando não tratados podem ocasionar danos morfológicos semelhantes ao respirador oral além de comprometer intervenções ortodônticas com recidivas ou limitações de tratamento devido à ação inadequada muscular ²³

Em particular, dois músculos têm uma participação significante com o desenvolvimento da cavidade oral, o músculo orbicular da boca (parte superior) e o mentual²⁴. Quando não ocorre o selamento labial o músculo orbicular da boca (parte superior) é encurtado, condição que favorece a protrusão dentária e desequilíbrio na morfologia facial ¹³. Estudos, também têm revelado que a musculatura nesses casos realiza maior esforço em atividades como a sucção e deglutição ^23,24. Já o músculo mentual^23,25, responsável por posicionar e direcionar o lábio inferior ²³ é hipertrofiado no respirador oral devido a seu recrutamento excessivo ao buscar selar os lábios ²⁶. Com aumento de volume tende a acentuar a eversão do lábio inferior ²³ e inclinação vestibular dos dentes incisivos²⁷. Uma vez que sua inserção encontra-se na eminência alveolar dos dentes canino até os incisivos laterais ²⁵.

Em função da participação expressiva dos músculos orbicular da boca e mentual no desenvolvimento esquelético e dentário, esse estudo tem por objetivo comparar o comportamento dos músculos periorais em respiradores nasais, orais e oronasais.

Métodos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICAMP, sob n^o1.125.115 de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).Os responsáveis legais dos pacientes selecionados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a autorização da coleta dos dados.

Amostra

Constituída por 48 pacientes, subdivididos igualmente em três grupos, Respiradores Nasais (RN), Respiradores Orais (RO) e Respiradores Oronasais (RON), faixa etária entre 6 e 12 anos, gênero masculino e feminino, selecionados a partir da lista de espera de uma Unidade Básica de Saúde.

• Critérios de Inclusão: Prontuário com avaliação otorrinolaringológica das vias aéreas superiores.

RESPIRADOR NASAL: desobstrução das vias aéreas superiores com lábios selados sem esforço durante o repouso, mastigação e com a língua contida na cavidade oral²⁸.

RESPIRADOR ORAL: obstrução das vias aéreas superiores, inspirando com dificuldade pelo nariz, apresentando sinais de fadiga, dispinéia e necessitando abrir a boca para inspirar no repouso e mastigação²⁸.

RESPIRADOR ORONASAL: desobstrução das vias aéreas superiores, inspirando pela boca e nariz, mas conseguindo respirar pelo nariz sem apresentar sinais de fadiga ou dispinéia²⁸.

• Critérios de Exclusão: Comprometimento neurológico, cognitivo, paralisia facial periférica e/ou central, síndromes, fissura lábio-palatina, fazendo uso de medicamento mio relaxante, trauma facial, submetidos a tratamento mioterápico e/ou ortodôntico e/ou ortopédico facial.

Procedimentos

A avaliação constou da análise dos prontuários para investigação do parecer otorrinolaringológico quanto ao modo respiratório, protocolo de Avaliação Miofuncional com Escores (AMIOFE)²⁸ e exame eletromiográfico. O AMIOFE, também foi utilizado para definir o modo respiratório²⁸, porém o protocolo foi aplicado integralmente uma vez que para definição dos distintos modos respiratórios é necessário a observação do paciente ao longo de toda avaliação.

A Figura 1 mensura os diferentes modos respiratórios. Porém, nesse estudo a respiração oronasal leve foi considerada Respiração Oronasal e a respiração oronasal severa, Respiração Oral.

Figura 1:
Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério “funções” em relação ao modo respiratório

E para definição dos distintos modos respiratórios o protocolo considera as seguintes características:

• Respiração Nasal (respiração nasal normal): lábios selados sem esforço durante repouso e mastigação com a língua contida na cavidade oral.

• Respiração Oronasal (respiração oronasal leve): inspira pela boca e nariz, sendo que consegue respirar pelo nariz sem apresentar sinais de fadiga ou dispnéia.

• Respiração Nasal (respiração oronasal severa): inspira com dificuldade pelo nariz, apresentando sinais de fadiga, dispnéia e necessitando abrir a boca para inspirar no repouso e mastigação.

Eletromiografia de Superfície

O estudo foi realizado segundo as preconizações da European Applications of Surface Electromyography (SENIAM)²⁹. Foi utilizado eletromiógrafo Myosystem I e software Myosystem BRI, versão 2.52, condicionador de sinais de 12 bits de resolução com Modo de Rejeição Comum de 112 dB, 60 Hz e conversor Analógico Digital Myosystem, modelo PCI-DAS 1200.

Eletrodos descartáveis bipolares de Ag/AgCl, modelo Chicopee MA01 (Meditrace, Kendall-LTP), com diâmetro de 1 cm, acoplados a um pré-amplificador (modelo PA 1010-VA, ganho de 20 vezes) para formar um circuito diferencial. Esse circuito subtrai o sinal comum e amplifica o sinal diferencial de interesse para atenuar artefatos e evitar crosstalk^30,31. O eletrodo de referência, monopolar, de aço inoxidável foi fixado no osso esterno do paciente. Nos demais músculos a distância inter-eletrodos foi de 1cm, sendo que no músculo músculo mentual foi posicionado em seu ventre a 2mm abaixo do rebordo do lábio inferior e no músculo orbicular da boca (parte superior) em sua linha média¹³.

Para captação do sinal a frequência de amostragem foi de 2 kHz de. Após a coleta, os sinais foram submetidos a um filtro Butterworth, passa-banda de 20-500 Hz, retificação com filtro passa-baixa de 4 Hz e cálculo da atividade elétrica média do sinal por meio do Root Means Square (RMS)^31,32.

A duração dos registros foi de 5 segundos, no repouso, deglutição e isometria labial, com intervalo entre as captações de um minuto³³. Para deglutição foi inserido na boca do paciente por meio de uma seringa, 1ml de água e após 60 segundos solicitado a deglutição. E por fim para isometria o paciente manteve contração excêntrica labial por 5 segundos. Os testes utilizados foram Qui-Quadrado, Fisher, ANOVA e Box Plot e o valor considerado significante p<0.05.

Resultados

Caracterização da Amostra

Na comparação entre o GN, GO e GON em relação ao gênero masculino e feminino não houve diferença significante entre os grupos, conforme a Tabela 1.

Tabela 1
Amostragem em relação ao gênero nos distintos padrões respiratórios

Gênero	Grupos			Total
	RN	RO	RON
Feminino (freq.)	5	6	4	15
%	31.25	37.50	25
Masculino (freq.)	11	10	12	33
%	68.75	62.50	75.00
TOTAL	16	16	16	48

• freq.: frequência, %: porcentagem, RN: Respirador Nasal, RO: Respirador Oral, RON: Respirador Oronasal p: 0.7476 (Qui-Quadrado e Fisher, p<0.05)

Em relação à idade os dados também não revelaram diferença significante entre os grupos, conforme a Tabela 2.

Tabela 2
Amostragem em relação à idade

Grupo	N	Média	Mediana	D.P	Mínimo	Máximo
RN	16	7.94	7.5	2.05	6.0	12
RO	16	6.69	6.0	1.01	6.0	9
RON	16	7.00	6.0	1.37	6.0	10

• N: amostra, D.P: Desvio Padrão, RN: Respirador Nasal, RO: Respirador Oral, RON: Respirador Oronasal, p: 0.1550 (teste ANOVA, p<0.05)

A Tabela 3 abaixo quantificou os valores do exame eletromiográfico na relação Grupo/Músculo.

Tabela 3:
Descritivo quantitativo do Root Means Square (RMS), atividade elétrica média da relação Grupo/Músculo na eletromiografia (ANOVA para medidas repetidas)

Grupo	Variável	N	Média	Mediana	D.P.	Mínimo	Máximo
RN	rephab (m.orbicular)	16	4.23	3.61	2.30	1.25	7.89
	rephab (m.mentual)	16	6.64	7.44	3.36	0.77	11.31
	degl (m.orbicular)	16	5.87	5.28	3.57	0.77	13.82
	degl (m.mentual)	16	10.88	9.87	9.32	1.74	39.15
	isometria labial (m.orbicular)	16	6.72	6.01	5.23	0.65	18.04
	isometria labial (m.mentual)	16	30.46	10.82	42.07	2.81	160.77
RO	rephab (m.orbicular)	16	10.33	8.10	7.10	4.09	31.39
	rephab (m.mentual)	16	22.32	16.37	21.49	5.45	92.53
	degl (m.orbicular)	16	28.37	19.45	28.92	6.42	103.68
	degl (m.mentual)	16	52.88	50.07	19.21	27.53	91.48
	isometria labial (m.orbicular)	16	69.14	55.02	63.48	6.79	220.53
	isometria labial (m.mentual)	16	101.27	70.45	60.16	30.90	205.78
RON	rephab (m.orbicular)	16	6.36	5.67	5.37	1.32	20.08
	rephab (m.mentual)	16	15.84	13.76	10.97	5.04	41.13
	degl (m.orbicular)	16	25.76	24.53	21.96	3.25	79.66
	degl (m.mentual)	16	40.77	43.65	17.87	6.23	71.01
	isometria labial (m.orbicular)	16	66.73	48.44	53.36	9.32	168.80
	isometria labial (m.mentual)	16	91.25	69.62	61.31	21.56	258.11

• N: amostra, D.P: Desvio Padrão, RN: Respirador Nasal, RO: Respirador Oral, RON: Respirador Oronasal, m:músculo, degl: deglutição

Já, nos dados eletromiográficos entre os grupos houve similaridade entre o RO e RON e diferença significante em relação ao RN. E entre os músculos diferença significante entre ambos. Mas não houve correlação entre o fator grupo e músculo.

Com isso, na análise desmembrada o músculo mentual apresentou diferença entre os grupos e o músculo orbicular da boca (parte superior) similaridade entre o RO e RON e diferença significante em relação ao RN. Por fim na análise desmembrada por grupo apenas o RN não apresentou diferença significante entre os músculos, conforme a Figura 2.

Figura 2:
Dados eletromiográficos entre os grupos e análise desmembrada por músculo; com variáveis: RPH (repouso na posição habitual); DEGL (deglutição) e ISOM. LAB (iso-metria labial)

Os resultados obtidos apontaram que nos músculos mentual e orbicular da boca houve diferença significante para os três grupos estudados com medidas menores para o GN e similares para GO e GON. Já, em relação aos grupos no GN não houve diferença significante em relação aos músculos orbicular da boca (parte superior) e mentual, mas no GO e GON apresentou diferença significante com medidas maiores no músculo mentual conforme pode-se observar nas Figuras 3,4,5.

Figura 3:
Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro eletromiográfico em relação ao RMS (Root Means Square) na situação de repouso habitual (repc) do músculo mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) dos sujeitos respiradores nasais, orais e oronasais. ANOVA para medidas repetidas. Diferença significativa* (teste de Tukey). *RN≠RO/RON

Figura 4:
Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro eletromiográfico em relação ao RMS (Root Means Square) na deglutição do músculo mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) dos sujeitos respiradores nasais, orais e oronasais. ANOVA para medidas repetidas. Diferença significativa* (teste de Tukey). *RN≠RO/RON

Figura 5:
Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro eletromiográfico em relação ao RMS (Root Means Square) na situação de isometria labial do músculo mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) dos sujeitos respiradores nasais, orais e oronasais. ANOVA para medidas repetidas. Diferença significativa* (teste de Tukey). *RN≠RO/RON

Discussão

Os dados revelaram que o comportamento da musculatura perioral no respirador oronasal é similar e em alguns músculos até mais intenso que no respirador oral. Para caracterizar o RON como grupo distinto, cuidados foram adotados. Além da avaliação otorrinolaringológica foi aplicado um protocolo específico, Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores²⁸ para definir de forma qualitativa e quantitativa modos distintos de respiração (Figura 1). A idade dos pacientes, 6 a 12 anos, também foi determinada pelo protocolo por utilizar apenas essa faixa etária. A média de idade obtida no estudo foi de ± 7.21 anos, sem diferença significante entre os RN, RO e RON, p: 0.1550 (Tabela 2). Da mesma forma ocorreu em relação ao gênero, entre os grupos de RN, RO, RON, p: 0.07476 (Tabela 1). Cujos dados vão de encontro a literatura^1,2 que desconsidera a distribuição igualitária do gênero no grupo. E relevam apenas a classificação quanto à presença ou ausência de obstrução nasal.

Já, na investigação do comportamento entre músculos e grupos RN/RO/RON não houve correlação entre ambos. De maneira que os fatores foram então analisados isoladamente (Figura 2). O critério utilizado foi o Root Means Square (RMS) que mensurou a atividade elétrica média do sinal eletromiográfico ¹⁹. O músculo orbicular da boca (parte superior) apresentou similaridade entre o RO e RON e diferença significante em relação ao RN. Já no músculo mentual foi constatado diferença significante em todas as situações investigadas³⁴ (Figuras 3,4,5).

No repouso habitual a literatura considera ausência de atividade muscular valores de até 5µv³⁵. Nesse estudo no RN o músculo orbicular da boca (parte superior) apresentou valor RMS médio de 3.61µv considerado normal e o músculo mentual, 7.44µv, próximo ao padrão de normalidade. Já, nos grupos de RO e RON os valores de RMS foram bem mais elevados tanto no músculo orbicular da boca (parte superior) quanto no mentual³⁴ (Tabela 3).Tais resultados comprovam que não apenas a pressão intraoral é diferenciada no selamento labial ineficiente, como também o comportamento dos músculos periorais ⁵.

Durante a deglutição e isometria labial também houve um padrão de comportamento semelhante, GRN valores baixos, GRO e GRON elevados (Figuras 3,4). Como a dinâmica muscular influencia o desenvolvimento esquelético e oclusal os dados obtidos no GRO e GRON concordam com estudos que associaram a RO com quadros como retrognatimo e mordida aberta dentária²⁷. Os resultados são reafirmados na medida em que as três situações, repouso habitual, deglutição e isometria labial apresentaram um perfil de comportamento semelhante. Com aumento progressivo da RMS quando realizadas nessa sequência devido à necessidade de maior recrutamento para que as atividades fossem realizadas²⁶ (Figuras 3,4,5).

Outra diferença significante encontrada foi em relação ao músculo mentual. Na análise entre músculos nos grupos RO e RON na deglutição e isometria sua atividade foi elevada e significante (Figuras 3,4,5)²³. Tais achados provavelmente têm relação com dois aspectos, localização anatômica e função exercida pelos músculos. Ou seja, a inserção no músculo incisivo inferior que por sua vez tem como função a depressão labial, no caso do RO, exige que o músculo mentual seja mais recrutado para manter o selamento labial. Quanto a função, posicionar e direcionar o lábio inferior, também há necessidade de maior esforço pois os lábios estão entreabertos ²³.

Conclusão

Na comparação do comportamento dos músculos periorais entre os respiradores orais e oronasais houve similaridade mas diferença muito significante em relação aos respiradores nasais.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Profa. Dra. Claudia Maria de Felício da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/Universidade de São Paulo, curso de Fonoaudiologia, pelo suporte técnico para aplicação do protocolo AMIOFE.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Dez 2017

Histórico

• Recebido
  11 Ago 2017
• Aceito
  20 Out 2017