Associação entre a prova de Unterberger-Fukuda e o exame de vectoeletronistagmografia

RESUMO

Objetivo:

estudar e caracterizar os desvios anteroposteriores e angulares da Prova de Unterberger-Fukuda (PUF) em função do resultado da prova calórica, em sujeitos com queixa de tontura e ou vertigem.

Métodos:

foram avaliados 44 sujeitos, de ambos os sexos, com idade entre 20 a 79 anos, com queixa de vertigem e ou tontura, encaminhados para exame de vectoeletronistagmografia. Os critérios de exclusão foram a identificação de dificuldades de marcha decorrentes de alterações ortopédicas e ou de coluna, assim como síndromes e doenças neurológicas que afetam o equilíbrio. Foram realizados dois procedimentos, a PUF e o exame de vectonistagmografia.

Resultados:

na prova calórica o tipo de alteração mais frequente foi a hiporreflexia 25,00%, da casuística total. Para o resultado da PUF apenas 2,30% apresentou resultados alterados no deslocamento anteroposterior, de olhos abertos, na etapa de olhos fechados o mesmo tipo de ocorrência foi de 31,80%. O desvio anteroposterior mostrou maior correlação com o aumento da idade, em relação ao do tipo angular. Houve associação entre os resultados alterados na prova calórica e a PUF.

Conclusão:

os resultados da PUF de olhos fechados apresentaram associação com a prova calórica, o desvio do tipo anteroposterior esteve correlacionado ao aumento da idade, o angular não.

Descritores:
Equilíbrio Postural; Tontura; Vertigem; Eletronistagmografia; Adulto

ABSTRACT

Purpose:

to study and characterize anteroposterior and angular deviations in the Unterberger-Fukuda Test (UFT) in relation to the results of the caloric tests in patients complaining of dizziness or vertigo.

Methods:

44 subjects-men and women between 20 and 79 years of age-who had symptoms of vertigo or dizziness and had been referred for vectoelectronystagmography were examined. The exclusion criteria were gait difficulties arising from orthopedic and/or spinal disorders, and syndromes or neurological diseases that affect balance. Two procedures were performed: vectoelectronystagmography and UFT.

Results:

the caloric test showed that 25.00% of the patients had hyporeflexia-the most frequent result. In the open-eyes UFT, only 2.30% presented altered results in anteroposterior displacement. In the closed-eyes test, the equivalent value was 31.80%. Anteroposterior deviation showed a greater correlation with age than the angular one. Abnormal results in the caloric test were associated with the UFT.

Conclusion:

the results of the closed-eyes UFT were associated with the caloric test. Anteroposterior deviation was correlated with age, while angular deviation was not.

Keywords:
Postural Balance; Dizziness; Vertigo; Electronystagmography; Adult

Introdução

A manutenção do equilíbrio corporal é resultado da interação harmônica entre o aparelho vestíbulo-coclear, a visão, e a propriocepção, coordenada pelo sistema nervoso central (SNC). A relação de interdependência destes proporciona uma heterogeneidade dos fatores causais para o sintoma de desequilíbrio, que inclui, mas não se restringe a tontura e ou vertigem ¹. Sendo assim, é de se supor que a avaliação diagnóstica do sujeito com desequilíbrio é um desafio multidisciplinar.

A investigação do sistema vestíbulo-coclear é recomendada quando o sujeito relata a sensação de tontura e ou vertigem ². Uma das estratégias de avaliação das vias vestibulares é o registro eletrofisiológico do potencial córneo-retinal, a partir da estimulação visual e labiríntica, mais comumente obtido pela vectonistagmografia (VENG) ^3,4.

A VENG é um exame precedido obrigatoriamente pela história clínica, e muitas vezes de testes rápidos ⁵. Estes testes são denominados de “the bedside assessment of the vestibular system” por McCaslin, Dundas e Jacobson (2016)⁶ e possuem como objetivo avaliar a função dos vários componentes do equilíbrio, sem a necessidade do registro por meio de equipamentos. Entre as provas e ou testes que constituem esta categoria destacam-se: os reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal; nistagmo espontâneo; o teste de impulso da cabeça (do inglês head-impulse test, sem tradução para o português brasileiro); o tremor da cabeça (do inglês head shake, sem tradução para o português brasileiro) e a prova de Unterberger e Fukuda (PUF).

A PUF como é conhecida hoje é resultado de estudos e trabalhos, em épocas distintas, dos profissionais que a nomeiam. Primeiramente Unterberger descreveu a tendência de queda em pacientes com comprometimento de orelha interna, se eles levantassem alternadamente cada uma de suas pernas ⁵. Mais tarde Fukuda definiu o número de passos, e acrescentou os movimentos para frente, para trás e para os lados ⁷. Por estes motivos a PUF também é denominada de teste de passos de Fukuda, teste dos passos de Fukuda-Unterberger ⁵, todas elas se referem a realização entre 50 a 100 passos, sem sair do lugar, com pequenas variações.

Nos últimos anos constatou-se na literatura, sobre distúrbios do equilíbrio, a retomada de estudos sobre efetividade, sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade de alguns testes e ou provas para identificação e caracterização do sintoma, entre eles a PUF ^8-12.

Os idealizadores da prova a propuseram como uma ferramenta que revelaria lesões vestibulares unilaterais, por meio da presença de desvio ao final da marcha⁷, proposta estudada posteriormente por outros estudos^9,13. A sensibilidade da PUF em déficit vestibular unilateral foi descrita em 50,00% quando comparada apenas a prova calórica, e em 70,00% com a análise em conjunto do head shaking com a calórica, considerando a mesma direção do desvio da prova de marcha com os achados das outras duas provas¹³. Em outro trabalho a PUF mostrou uma associação positiva com a presença de hiporreflexias identificadas como severas, sendo esta gravidade determinada pelo cálculo da diferença, em porcentagem, entre os resultados das duas orelhas para a prova calórica ¹¹. O resultado da lateralidade do desvio da prova corresponder ao mesmo lado da alteração labiríntica é justificado em função da saída da via vestíbulo espinhal, uma vez que elas exercem influência tônica ipsilateral sobre os músculos dos membros inferiores, desta forma na presença de uma hiporreflexia labiríntica unilateral a essa influência tônica para o respectivo lado da lesão seria menor¹⁴.

Como todo teste comportamental, são muitas as variáveis que podem influenciar seus resultados, a idade do paciente foi apontada como uma delas, uma vez que o desvio da marcha de idosos foram maiores e mais frequentes que em adultos⁹. Outra variável que pode influenciar os resultados da PUF é a velocidade da marcha, a mais lenta foi mais sensível que a rápida ¹⁵.

Mesmo com as considerações realizadas acima, a PUF foi e ainda é usada em estudos que possuem como objetivo verificar o equilíbrio, sem ou com comprometimento vestibular ¹⁶. Tem-se como exemplo, seu uso para identificar dificuldades de equilíbrio de jovens com escoliose idiopática ¹⁶, ou ainda, para verificar a efetividade do treino oculomotor na síndrome de mal de desembarque ¹⁷.

Diante da hipótese que a presença de desvio na PUF estaria associada a presença da hiporreflexia labiríntica unilateral, procurou-se estudá-la com os objetivos de descrever seus resultados, em relação aos desvios anteroposterior e angular, em sujeitos com queixa de tontura e ou vertigem e verificar a existência de uma associação positiva com a prova calórica, considerando o fator idade.

Métodos

O estudo se constituiu em uma pesquisa prospectiva, transversal, documental e observacional, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (nº 11239/2011) do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Estudou-se 44 sujeitos adultos e idosos, de ambos os gêneros, recrutados do Ambulatório de Otoneurologia da Instituição.

Estabeleceu-se como critérios de inclusão a procedência dos sujeitos do referido ambulatório, avaliação otorrinolarongológica completa e documentada no prontuário hospitalar e que tivessem entre as condutas médicas o encaminhamento para a VENG.

Os critérios de exclusão foram quatro, a) a presença de dificuldades de marcha decorrentes de alterações ortopédicas e/ou de coluna, e ou de síndromes e doenças neurológicas que afetam o equilíbrio (e.g. Doença de Parkinson), b) a hipótese diagnóstica médica de tontura e ou vertigem central, c) diminuição da acuidade visual, de qualquer natureza, que com uso de lentes corretivas não fossem efetivas, e d) presença das seguintes alterações na VENG, calibração irregular, presença de nistagmo espontâneo e semi de olhos abertos, mesmo o congênito, de olhos fechados com velocidade angular maior que 7^o. por segundo.

Realizou-se os dois procedimentos, a PUF e a VENG, respectivamente no mesmo período e dia. Para realização da PUF, confeccionou-se o material com três círculos concêntricos, com raios de 50, 100 e 150 cm e com ângulos de 30, 60 e 90 graus e fixado no chão da sala de exame. Todos os voluntários foram posicionados no centro do desenho com os dois braços levantados e orientados a dar de 50 a 100 passos, primeiro de olhos abertos e depois de olhos fechados. Todo procedimento foi realizado segundo pesquisadores brasileiros especialistas na área ¹⁸.

Os resultados obtidos a partir da PUF foram classificados como normal ou alterado. Para configuração do resultado alterado o voluntário deveria apresentar um deslocamento anteroposterior igual ou maior a 50 cm ou desvio angular igual ou maior a 30º, como descrito por Bento, Miniti e Marone ¹⁹. Esta análise possibilitou quatro modalidades de respostas: teste com olhos abertos, desvio angular e deslocamento anteroposterior; teste com olhos fechados, desvio angular e deslocamento anteroposterior.

A VENG foi realizada com o aparelho da marca Neurograff e as estimulações termais para com água. A sequência das provas foi: a) calibração dos movimentos oculares; b) pesquisa do nistagmo espontâneo com olhos abertos e fechados; c) nistagmo semi-espontâneo; d) movimentos sacádicos; e) rastreio pendular; f) optocinético; g) prova calórica.

O resultado do exame de vectoeletronistagmografia foi denominado variável independente. Os resultados de cada prova foram interpretados individualmente e categorizados como normal ou alterado. Os parâmetros utilizados foram os sugeridos pela empresa do equipamento e a interpretação entre normal e alterado pelo manual da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa)¹⁸. As características de sexo, idade, tempo dos sintomas, em meses e uso atual ou não de medicamentos para vertigem/tontura foram pesquisadas e também consideradas como variáveis independentes.

Utilizou-se o teste exato de Fisher para estudar a existência de associação entre os resultados alterados da PUF e das provas vestibulares. Ainda, analisou-se a ocorrência dos desvios da PUF à idade, por meio da correlação Pearson, uma vez que os resultados da prova apresentaram distribuição normal (teste de Shapiro-Wilk). Em todas as análises foi adotado o nível de significância de 5%, quando positivo foi destacado com asterisco (*).

Resultados

Foram avaliados 44 pacientes, voluntários, entre 20 a 79 anos. Dividiu-se a casuística em função das idades, o que nos possibilitou a formação de cinco grupos, a saber: grupo 1 (G1) com idade entre 20 a 39 anos (n=9); grupo 2 (G2) entre 40 a 49 anos (n=8); grupo 3 (G3) de 50 a 59 anos (n=10); grupo 4 (G4) de 60 a 69 anos (n= 11) e grupo 5 (G5) de 70 a 79 anos (n=6). Em todos os grupos houve o predomínio do sexo feminino: G1 = 100,00%; G2 = 87,50% (7/8); G3 = 50,00% (5/4); G4 = 81,90% (9/11) e G5 = 83,30% (5/6).

Investigou-se o tempo entre o início do sintoma da tontura e ou vertigem, e a data da avaliação, em meses, (Figura 1). O menor tempo foi de um (1) mês, nos grupos 1 e 2, de menor faixa etária, e o maior tempo foi de 342 meses observado no G3 (50-59a). Pelo tempo médio do sintoma constatou-se que os maiores períodos foram do G3, G4 (60-69a), G1 (20-39a), G5 (70-79a) e G2 (40-49a).

Figura 1:
Tempo, em meses, entre o início do sintoma e o exame de vectoeletronistagmografia

Em relação a medicação para tontura e ou vertigem, do total dos 44 sujeitos 79,50% (n=35) faziam uso. Quando analisou-se estes resultados em função da idade (Figura 2) foi constatado que houve o uso em todas elas, sendo que a maior faixa etária e a menor obtiveram, respectivamente, a maiores e menores frequências de uso (G5=100,00% e G1=55,6%).

Figura 2:
Distribuição, em porcentagem, do uso de medicação para o sintoma de tontura e vertigem.

Todos os 44 sujeitos apresentaram na VENG calibração regular, ausência dos nistagmos espontâneos e semi-espontâneos de olhos abertos e olhos fechados. Não houveram resultados alterados nas provas de oculomotricidade.

Para a prova vestibular, calórica, constatou-se 29,55% (n=13) de resultados alterados. Entre as possíveis interpretações foi obtido 25,00% (11/44) de hiporrefelexia, 2,27% (1/44) de hiperreflexia e arreflexia (1/44) (Tabela 1). Em virtude da arreflexia vestibular sugerir envolvimento do SNC, excluíu-se o respectivo paciente do G3 para as demais análise, desta forma a casuística passou a ser composta com 43 sujeitos, especificamente o G3 (50 a 59a) com nove.

Tabela 1:
Resultado das provas de vestibulares pela vectoeletronistagmografia, tipo de alteração em função da prova calórica, nos grupos/faixas etária

Grupo/ Faixa etária	Prova calórica		Tipo de alteração na prova calórica
	Normal n/%	Alterado n/%	Hiperreflexia n/%	Hiporreflexia n/%	Arreflexia n/%
G1(n=9) 20-39a	7/78,00	2/32,00	1/50	1/50,00	0/0,00
G2 (n=8) 40-49a	7/87,50	1/1,50	0/0,00	1/100,00	0/0,00
G3 (n=10) 50-59a	7/70,00	3/30,00	0/0,00	2/66,50	1/33,50
G4 (n=11) 60-69a	6/54,50	5/45,50	0/0,00	5/100,00	0/0,00
G5( n=6) 70-99a	4/67,00	2/33,00	0/0,00	2/100,00	0/0,00
Total (n=44)	31/70,45	13/29,55	1/ 2,27	11/25,00	1/2,27

Na PUF de olhos abertos observou-se apenas um (1) resultado alterado (2,33%; 1/43), no grupo de maior idade (G5), na modalidade DAP (> 50 cm). Todos os demais estavam dentro dos padrões considerados como normal (Tabela 2).

Tabela 2:
Resultados da Prova de Unterberger-Fukuda de olhos abertos e fechados em relação à faixa etária

Grupo/ Faixa etária	PUF Olhos abertos						PUF Olhos Fechados
	Desvio antero posterior			Desvio angular			Desvio anteroposterior			Desvio angular
	≤ 50 cm n/%	50-100 cm# n/%	≤ 30º. n/%	30º. - 60º.# n/%	60º. - 90º.# n/%	> 90º.# n/%	≤ 50 cm n/%	50-100 cm# n/%	≤ 30º. # n/%	30º.-60º.# n/%	60º.-90º.# n/%	> 90º.# n/%
G1(n=9) 20-39a	9/100,00	0/0,00	9/100,00	0/0,00	0/0,00	0/0,00	9/100,00	0/0,00	7/77,50	1/1,25	1/1,25	0/0,00
G2(n=8) 40-49a	8/100,00	0/0,00	8/100,00	0/0,00	0/0,00	0/0,00	7/87,50	1/12,50	5/62,50	2/25,00	1/12,50	0/0,00
G3(n=9) 50-59a	9/100,00	0/0,00	9/100,00	0/0,00	0/0,00	0/0,00	8/80,00	1/11,00	6/60,00	1/10,00	1/11,11	1/10,00
G4(n=11) 60-69a	11/100,00	0/0,00	11/100,00	0/0,00	0/0,00	0/0,00	8/72,70	3/27,30	8/72,70	2/18,20	1/9,10	0/0,00
G5(n=6) 70-99a	5/93,40	1/16,60	6/100,00	0/0,00	0/0,00	0/0,00	5/83,30	1/16,70	4/66,6	0/0,00	1/16,20	1/16,20
Total	42/97,67	1/2,33	43/100,00	0/0,00	0/0,00	0/0,00	37/86,05	6/13,95	30/69,83	6/13,95	5/11,62	2/4,60

• Legenda:^# = valores de desvio já considerados alterados; PUF= Prova de Unterberger-Fukuda.

Quando analisou-se os resultados alterados da PUF de olhos fechados (DAP + DA) nos grupos, o G4 (60 a 69a) apresentou maior ocorrência (6/43), seguido dos grupos 2 e 3 (4/43) (Tabela 2). Quando estudou-se o tipo de desvio, o angular foi o mais frequente (30,23% vs 13,95%). Para o DA os resultados alterados foram homogêneos em todos os grupos, G2, G3 e G4 com 3 ocorrências, cada um, e G1 e G5 com duas, em cada um. Para o DAP foi o G4 que apresentou maior frequência de resultados alterados, 27,3% (3/11).

Antes de se estudar a associação entre a PUF e o resultado da prova calórica analisou-se a correlação entre os resultados alterados e os tipos de desvios, apenas para a etapa de olhos fechados, em função das idades (Figura 3). Os resultados do DA foram agrupados em apenas duas categorias, adequado (≤ 30º.) e alterado (qualquer magnitude de desvio >30º.). O DAP mostrou uma correlação forte com a idade (r = 0,8119; p = 0,0951; IC= -0,2479 - 0,9871), embora não significante, mas com tendência; ou seja, quanto maior a idade maior foi a ocorrência do andar para a frente ou para trás. Para o DA a correlação foi apenas moderada (r = 0,4452; p = 0,4525; IC= -0,7198 - 0,9531), ou seja, a presença de resultados alterados pelo DA não acompanhou plenamente o aumento da faixa etária.

Figura 3:
Correlação entre os resultados alterados da Prova de Unterberger-Fukuda e a idade

Em virtude da PUF de olhos abertos não terem sido observados resultados alterados, não houve necessidade de se comparar aos resultados da prova calórica. Ao se estudar a associação entre a PUF de olhos fechados e os resultados da prova calórica, constatou-se que ela foi significante (p < 0.05). Também foi possível identificar que o sujeito com resultado alterado na PUF apresentou oito vezes mais chance de também ter o resultado alterado na prova calórica (Tabela 3).

Tabela 3:
Associação entre os resultados da Prova de Unterberger-Fukuda e prova calórica

PUF	Prova calórica		Total n/%
	Normal n/%	Alterado n/%
Normal	25 (86,21)	4 (13,79)	39 (67,50)
Alterado	6 (42,86)	8 (57,14)	14 (32,50)
Total	31 (72,10)	12 (27,90)	43 (100,0)
Teste exato Fisher	p = 0,008* OR = 8,333 IC = 1.766 - 29.860

• Legenda: PUF= Prova de Unterberger-Fukuda; p = valor obtido pelo Teste Exato
• de Fisher; IC= intervalo de confiança; OR= odds ratio.

Discussão

É importante enfatizar que a casuística estudada foi constituída por sujeitos, voluntários, que apresentavam demanda espontânea em relação às queixas de tontura e vertigem e foram encaminhados à VENG. Houve predomínio do sexo feminino, em todas as faixas etárias, resultado esse descrito na literatura ²⁰. As justificativas para este achado, comum, é atribuído a dois fatores. O primeiro que os distúrbios vestibulares possuem entre suas diversas etiológicas as alterações metabólicas de origem hormonais, e este é mais frequente em mulheres ²¹. O segundo diz respeito que este mesmo sexo procura mais a assistência médica que os homens ¹⁹. Optou-se por não dividir os resultados pela variável sexo, pois até o presente momento não foram encontradas referencias que tenham apontado que essa pode interferir na PUF ^12,22.

Em relação a faixa etária encontrou-se na literatura que o sintoma de tontura e ou vertigem, atinge sujeitos de todas as faixas etárias ^10,16, e de fato a casuística foi abrangente.

Ao se atentar para o tempo dos sintomas pode-se inferir que se constituíam em quadros crônicos, com exceção dos dois grupos de menor faixa etária (20-39a e 40 a 49a). Contudo os sujeitos entre 40 a 49 anos, com menor valor mínimo de sintoma, foram aqueles com maior frequência de uso de medicação, depois dos mais idosos (70-79a). O sintoma de desequilíbrio presente nesta faixa etária, atingindo pico nos indivíduos acima de 65 anos pode estar associado a comorbidades como doenças cardiovasculares e neurológicas associadas ao envelhecimento do sistema de equilíbrio como possíveis etiologias para a tontura referida nos indivíduos com mais de 60 anos ²³.

A PUF pode ser realizada de olhos abertos e fechados, contudo, o presente estudo demonstrou que a etapa de olhos fechados não somente apresentou maior ocorrência de resultados alterados, como também uma associação com a disfunção vestibular, identificada pela prova calórica.

Encontrou-se na literatura trabalhos que realizaram apenas a etapa de olho fechado, desprezando a etapa de olhos abertos, na verdade a maior parte deles ^12,16,17,22. Nesses mesmos trabalhos não identificou-se a justificativa para a exclusão da etapa de olhos abertos. Contudo, os textos tradicionais, livros, são unânimes na descrição que as provas de equilíbrio de olhos fechados são mais sensíveis ²⁴. Em provas onde o sujeito deve manter o equilíbrio ficando em pé avaliam a integridade vestíbulo espinhal²¹, o olho aberto representa a atuação da via visual para a manutenção do equilíbrio, ao fechar os olhos esta via não participa mais da tarefa, aumentando a demanda da respectiva via¹.

A associação entre a PUF e a prova vestibular, especificamente a calórica, já foi documentada, em alterações vestibulares unilaterais¹¹. Entretanto, a mesma associação não foi verificada quando comparada com o head shaking, em disfunções unilaterais especificamente crônicas ¹³. Para este achado controverso a literatura refere que apesar da lesão labiríntica unilateral reduzir a influência tônica ipsilateral da via vestíbulo espinhal a orelha acometida¹⁴, é necessário considerar a falta de homogeneidade no critério para identificação da hiporreflexia na prova clórica e o estágio do processo de compensação vestibular¹¹.

Como já descrito inicialmente existem variações na aplicação da PUF, desde os números e velocidade dos passos que podem justificar a falta de homogeneidade nos resultados quando a prova é estudada ^{11,12,15,16,25}. Dentre alguns cuidados recomendados, com objetivo de aumentar a fidedignidade de seus resultados, constam retirar relógios, ventiladores e telefones realizando o teste em silêncio, e assim evitar uma possível localização sonora, uma vez que o som ambiental pode atuar como agente localizador espacial e influenciar na extensão da rotação e mascarar uma alteração vestibular periférica¹²

É fato e consenso que a PUF isoladamente não deve ser realizada como instrumento de triagem e ou como biomarcador do desequilíbrio ^10,16, e sim como um procedimento adicional na investigação do sintoma, de forma a acrescentar informações que devem ser avaliadas em conjunto em um processo de avaliação diagnóstica.

Conclusão

Em sujeitos adultos e idosos, com queixa de tontura e ou vertigem, sem evidências claras de comprometimento do SNC, houve maior ocorrência de resultados alterados para a PUF de olhos fechados, sendo o desvio angular o mais frequente. A presença do desvio ântero-posterior alterado mostrou forte correlação com o aumento da idade, o angular não. Houve associação da ocorrência de resultados alterados entre a PUF de olhos fechados e a calórica.

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• Fontes de auxílio à pesquisa: Programa de Iniciação Científica - PIBIC Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq N° do processo da bolsa: 146503/2011-2

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2018

Histórico

• Recebido
  29 Set 2017
• Aceito
  25 Jan 2018