Avaliação do limiar de dor a palpação dos músculos mastigatórios em mulheres com disfunção temporomandibular de acordo com o Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders

RESUMO

Objetivo:

avaliar o limiar de dor a palpação dos músculos mastigatórios em mulheres com Disfunção Temporomandibular de acordo com o questionário do Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders (RDC/TMD).

Métodos:

realizou-se um estudo transversal utilizando a avaliação do limiar de dor a palpação dos músculos mastigatórios extraorais (temporal, masseter, região mandibular posterior, região submandibular) e intraorais (área do pterigoideo lateral e tendão do temporal), em mulheres, segundo o exame clínico do RDC/TMD.

Resultados:

foram avaliadas 60 mulheres, foi encontrada diferença estatisticamente significante para o limiar de dor a palpação entre os músculos avaliados segundo o RDC/TMD. Com destaque para a área do pterigoideo lateral, bilateralmente, seguido pelos músculos masseter e temporal.

Conclusão:

esse estudo sugere que a área do músculo pterigoideo lateral, bilateralmente, apresenta menor limiar de dor a palpação entre os músculos mastigatórios, seguido pelos músculos masseter e temporal segundo RDC/TMD.

Descritores:
Transtornos da Articulação Temporomandibular; Modalidades de Fisioterapia; Síndromes da Dor Miofascial

ABSTRACT

Purpose:

to evaluate the pain threshold upon palpation of the masticatory muscles in women with temporomandibular disorder (TMD) according to the Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders (RDC/TMD).

Methods:

a cross-sectional study was conducted involving the evaluation of pain threshold upon palpation of the extraoral muscles (temporal, masseter, posterior mandibular region, submandibular region) and intraoral muscles (lateral pterygoid area and temporal tendon) in women using the RDC/TMD clinical examination.

Results:

60 women were evaluated. Statistically significant differences were found among the muscles evaluated regarding the pain threshold. The lateral pterygoid area, bilaterally, had the lowest pain threshold, followed by the masseter and temporal muscles.

Conclusion:

this study suggests that the lateral pterygoid muscle, bilaterally, has the lowest pain threshold upon palpation among the masticatory muscles, followed by masseter and temporal muscles, in women with TMD, according to the RDC/TMD evaluation.

Keywords:
Temporomandibular Joint Disorders; Physical Therapy Modalities; Myofascial Pain Syndromes

Introdução

Disfunção Temporomandibular (DTM) é caracterizada como um conjunto de distúrbios que englobam, principalmente, os músculos mastigatórios e as articulações temporomandibulares (ATM)¹. Seu principal sintoma é a dor referida principalmente a palpação ^2,3, acompanhado de diminuição de amplitude do movimento, de etiologia multifatorial ^4,5, abrangendo importantes elementos funcionais, anatômicos e psicossociais ^6-9, ilustrando uma interação complexa entre esses mecanismos, interferindo inclusive na piora da qualidade de vida ¹⁰.

Para elucidar o diagnóstico de DTM, diversos estudos e clínicos utilizam, amplamente, índices e questionários, que auxiliam ainda na classificação, avaliação da severidade e na mensuração da efetividade das mais diversas intervenções ^11,12. Dentre os mais utilizados destaca-se o Diagnosis based on Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Caracterizado como um instrumento completo para diagnosticar a presença ou não de DTM de acordo com o acometimento muscular e/ou articular e ainda, avaliar tanto aspectos físicos quanto psicológicos relacionados com a disfunção ^13,14.

A utilização do RDC/TMD oferece ainda a possibilidade da avaliação criteriosa da sintomatologia dolorosa dos músculos mastigatórios e da articulação temporomandibular, por intermédio da palpação manual. Caracterizada como uma avaliação muito utilizada na prática clínica, a palpação manual oferece ao avaliador fortes subsídios para investigar a harmonia entre a ação dos músculos mastigatórios e a funcionalidade da ATM ¹⁵.

Muito além de apenas avaliar as estruturas comprometidas, diversos autores relacionam diferentes respostas clínicas da dor em relação ao gênero ¹⁶. Atestando, principalmente, maiores prevalências de estados dolorosos ao gênero feminino, sugerindo um possível vinculo com a modulação do sistema hormonal ¹⁷, fator que explicaria as proporções que variam de 2 a 6 mulheres diagnosticadas com DTM para cada homem ¹⁸.

Entendendo essas características, e que a DTM é uma entidade clínica complexa de forma que quanto mais estudos forem elaborados para comparar sintomas utilizando metodologias especificas, recrutando a população verdadeiramente mais acometida. Proporcionará um melhor entendimento na escolha da abordagem terapêutica, gerando maiores chances para resolução dos sinais e sintomas e consequente reabilitação dos pacientes.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o limiar de dor a palpação dos músculos mastigatórios em mulheres com DTM segundo RDC/TMD.

Diante do exposto, a hipótese do presente estudo é que, existe diferença entre o limiar de dor a palpação entre os músculos mastigatórios envolvidos na DTM, com predominância de menor limiar para o músculo pterigoideo lateral.

Métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove de Julho sob número do protocolo CAAE: 18032013.4.0000.5511. Todas as voluntárias assinaram o formulário de consentimento livre e esclarecido, formulado em conformidade com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de saúde de 2012.

Trata-se de um estudo transversal realizado em uma clínica de fisioterapia localizada na cidade de São Paulo, Brasil. Em que um fisioterapeuta era responsável pelo recrutamento de pacientes e determinação do cumprimento dos critérios de elegibilidade. Um segundo fisioterapeuta, foi responsável pela realização da aplicação e consequente diagnóstico com o RDC/TMD. Um terceiro fisioterapeuta realizou processos e análises de dados. Cabe ressaltar que os fisioterapeutas responsáveis pela realização do estudo possuíam em média 10 anos de experiência no tema da pesquisa e mesmo, receberam treinamento prévio, por um período de três meses, com as ferramentas empregadas no presente estudo.

Assim, voluntários foram recrutados por meio de convite verbal e cartazes em clínicas de odontologia e de fisioterapia da cidade de São Paulo no período entre fevereiro e novembro de 2014. Dessa maneira, foram inclusos voluntários do gênero feminino, devido elevada prevalência de DTM em relação a este gênero ¹⁹, com diagnóstico de DTM pelo RDC/TMD. Foram excluídas do estudo: idade menor que 18 anos ou mais de 40 anos; em tratamento ortodôntico, fisioterapêutico ou medicinais (analgésico anti-inflamatório ou relaxante muscular); ausência dentaria e/ou uso de próteses dentárias parciais ou completas; placa oclusal; história de trauma no rosto ou ATM; diagnóstico de osteoartrite (IIIb) ou osteoartrose (IIIc) usando o RDC/TMD.

Foram avaliadas 98 mulheres, 34 foram excluídas, resultando em 60 voluntárias elegíveis para o estudo. A avaliação consistiu em coletar a história detalhada da doença, aplicação do RDC/TMD ¹¹, fornecendo os diagnósticos: dor miofascial (Ia), dor miofascial com abertura limitada (Ib), deslocamento de disco com redução (IIa), deslocamento de disco sem redução (IIb), deslocamento de disco sem redução e abertura limitada (IIc) e apresentar dor e/ou fadiga nos músculos mastigatórios durante atividades funcionais por mais de seis meses ⁹ foram incluídas (Tabela 1). Convém ressaltar que foram permitidos diagnósticos associados, como relatado em outros estudos ^{19), (20}.

Tabela 1:
Distribuição de diagnósticos de distúrbios temporomandibulares segundo o Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)

Diagnóstico	n	%
Somente grupo I (musculares)	24	40
Somente grupo II (desl. de disco)	4	6,6
Somente grupo III (artralgia)	2	3,3
Grupo I e II	16	26,6
Grupo I e III	5	8,3
Grupo II e III	2	3,3
Grupo I, II e III	7	11,6
Total	60	100

Desfechos

Limiar de Dor a Palpação

Para avaliação do limiar de dor a palpação, foram selecionados os itens 8 e 10, presentes no exame clinico do RDC/TMD. Esses itens, graduam a intensidade da dor a palpação dos músculos mastigatórios, bilateralmente, em: nenhuma dor = 0, dor leve = 1, dor moderada = 2 e dor severa = 3. Os músculos foram avaliados sempre na ordem da direita para esquerda, por conformidade da experiência do avaliador. Sendo assim, foram avaliados os seguintes músculos:

- Palpação Muscular Extraoral

A - Temporal posterior - parte posterior da têmpora (posterior e imediatamente acima das orelhas).

B - Temporal médio - região medial da têmpora (4 a 5 cm lateral á margem lateral das sobrancelhas).

C - Temporal anterior - parte anterior da têmpora (superior a fossa infratemporal e imediatamente acima do processo zigomático).

D - Masseter Superior - abaixo do zigomático (1 cm a frente da ATM e imediatamente abaixo do arco zigomático).

E - Masseter médio - linha da mandíbula (1cm superior e anterior ao ângulo da mandíbula).

F - Masseter inferior - linha da mandíbula (1cm superior e anterior ao ângulo da mandíbula).

G - Região mandibular posterior (estilo-hioideo) - região posterior do músculo digástrico mandíbula (área entre a inserção do esternocleidomastoideo e borda posterior da mandíbula).

H - Região submandibular - pterigoideo medial/supra-hioideo/região anterior do digástrico, abaixo da mandíbula e 2 cm a frente do ângulo da mandíbula).

O avaliador realizou palpação manual única sobre os músculos, com pressão de 1 Kg para os músculos do A ao F. Para os músculos G e H, foi empregada uma pressão de 0,5 Kg.

- Palpação Muscular Intraoral

A - Área do pterigoideo lateral - porção posterior dos molares superiores.

B - Tendão do temporal - borda anterior do processo coronóide.

Para avaliação desses músculos, foi realizada palpação manual única com pressão de 0,5 Kg.

Para definição do limiar de dor a palpação dos músculos temporal e masseter, foi realizada a média correspondente a pontuação de cada uma das porções dos referidos músculos.

Análise dos Dados

A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. Os dados apresentaram distribuição assimétrica e, portanto, a diferença nos limiares de dor a palpação dos músculos, foi verificada pelo teste de Kruskal-Wallis com teste pos hoc de Dunn's para múltiplas comparações. O nível de significância considerado para esse estudo foi de p < 0.05. Todos os dados foram analisados pelo software SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, EUA).

Resultados

A Tabela 1 demonstra a distribuição de diagnósticos de DTM de acordo com o RDC/TMD das 60 voluntárias avaliadas. A Tabela 2 demonstra o limiar de dor nas regiões de palpação indicadas no RDC/TMD, com diferenças significantes entre as variáveis analisadas. As diferenças significantes observadas na comparação da dor na palpação entre as variáveis descritas no RDC/TMD (Teste post hoc de Dunn´s) é demonstrada na Tabela 3.

Tabela 2:
Mediana e intervalo interquartil (25-75%) do limiar de dor, nas regiões de palpação indicadas Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorder s (RDC/TMD), sendo considerando: 0 sem dor, 1 para dor leve, 2 para dor moderada e 3 para dor severa

	Lado Direito	Lado esquerdo
	Mediana (Quartil: 25-75%)	Mediana (Quartil: 25-75%)
Músculo pterigoideo lateral	1,59 (1,27-1,90)	1,67 (1,40-1,93)
Músculo temporal	0,65 (0,48-0,81)	0,60 (0,44-0,76)
Músculo masseter	1,03 (0,83-1,23)	1,07 (0,86-1,29)
Região mandibular posterior	0,45 (0,23-0,68)	0,51(0,29-0,73)
Região submandibular	0,13 (0,02-0,24)	0,18 (0,06-0,29)
Polo lateral	0,88 (0,61-1,15)	0,81(0,57-1,06)
Ligamento posterior	0,37 (0,16-0,58)	0,40 (0,21-0,60)
Tendão temporal	0,65 (0,38-0,92)	0,68 (0,40-0,97)
Comparações entre as variáveis	p<0,005*	p<0,005*

• * Denota diferenças significativas entre as variáveis (ANOVA de Kruskall-Allis).

Tabela 3:
Comparação da dor na palpação entre as variáveis descritas no Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) (Teste post hoc de Dunn´s)

	MT		MS		RMP		RS		PL		LP		TT
	D	E	D	E	D	E	D	E	D	E	D	E	D	E
APL	<0,05	<0,001	ns	ns	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
MT			ns	ns	ns	ns	<0,001	<0,001	ns	ns	<0,05	ns	ns	ns
MS					<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	ns	ns	<0,001	ns	<0,01	<0,01
RMP							ns	ns	ns	ns	ns	ns	ns	ns
RS									<0,001	<0,001	<0,001	ns	<0,001	ns
PL											<0,001	ns	<0,001	<0,001
LP													ns	ns

• D: direito; E: Esquerdo; APL: área do pterigoideo lateral; MT: média do temporal; MS: media do masseter; RMP: região mandibular posterior; RS: região submandibular; TT: Tendão do temporal; D: direito; E: esquerdo. PL: Polo lateral. LP: Ligamento posterior.

Discussão

O objetivo do presente estudo foi avaliar o limiar de dor a palpação dos músculos mastigatórios em mulheres com DTM segundo RDC/TMD. O principal achado do presente estudo reside no fato de que mulheres acometidas pela disfunção temporomandibular apresentam diminuição do limiar de dor a palpação na área do músculo pterigoideo lateral (MPL), bilateralmente, seguido pelos músculos masseter e temporal.

Além de oferecer alto grau de representatividade da população com diagnóstico de DTM no cenário clínico, caracterizado pelo gênero feminino¹⁶. Nosso estudo se diferencia dos demais, por utilizar um método de avaliação do limiar de dor musculoesquelética, extremamente empregado na prática clínica e mais ainda, sendo considerado um dos pilares para formação do diagnóstico de DTM pelo RDC/TMD ²¹.

Apesar de ser um método destacado clinicamente, existe uma inconsistência clínica quanto ao uso da palpação manual para avaliação e diagnóstico de pacientes com DTM. Gomes et al., 2008 ²² destacam valores de especificidade aceitáveis (acima de 0,90). No entanto, Chaves et al. (2010) ²³, conferem caráter limitado para o uso desse tipo de avaliação, atestando que o limiar de dor a pressão, por intermédio de um algometro, apresentou maior confiabilidade do que a palpação manual.

No entanto, diferente de nosso estudo, Chaves et al., (2010) ²³ utilizou para compor sua amostra apenas crianças em sua maioria do gênero masculino, características que não representam a principal população acometida por DTM, evidenciando que a palpação manual tem sua prática justificada na clínica por poder fornecer outras características clínicas muito além da dor apenas, como por exemplo, qualidade do tecido, estado das fibras musculares) fatores imperativos para uma avaliação e diagnostico dos distúrbios musculoesqueléticos ²³.

Nossos resultados demonstram a importância da investigação dos músculos: pterigoideo lateral, masseter e temporal, bilateralmente. Esses músculos apresentam grande representatividade quanto a característica dolorosa quando presente o diagnóstico de DTM ⁹. Santos et al. (2005) ²⁴ relatam que o músculo masseter é o sítio mais sensível quando presente a DTM, o que pode envolver sobrecarga funcional da articulação fatores oclusais e consequente hiperatividade do pterigoideo lateral embora com evidência limitada ^25,26.

No entanto, diferente de Santos et al., (2005) ²⁴ nossos resultados demonstram a maior representatividade do músculo pterigoideo lateral na dor a palpação na DTM, destacando que essa musculatura teria importância primordial na avaliação de pacientes com diagnóstico de DTM. A importância do MPL também foi destacada por Bonjardim et al. (2005) ²⁷ mesmo que incluindo indivíduos com diagnóstico de DTM com faixa etária diferente de nosso estudo, 12 a 18 anos, apontou maior sensibilidade dolorosa no MPL no gênero feminino.

O MPL está envolvido diretamente nos movimentos funcionais de lateralidade em ação unilateral e na protrusão mandibular em ação bilateral, exercendo um papel modulador importante nos movimentos articulares ^28,29. Assim, alterações no MPL facilitaria o desarranjo articular, prejudicando a harmonia biomecânica da ATM, fatores que justificam o emprego de recursos direcionados para essa musculatura ^30,31.

Nossos achados reforçam a importância clínica da avaliação minuciosa e até mesmo, da aplicação de terapias direcionadas ao MPL. Esse importante achado clinico relatado em nosso estudo, também é reforçado por Lopes (2015) ³², que conferem que indivíduos com diagnóstico de DTM e enxaqueca simultânea, tendem a apresentar hipertrofia do MPL, apresentando maior sintomatologia dolorosa durante a palpação e mais ainda, forte associação entre dor miofascial com deslocamento de disco e artralgia no diagnostico pela aplicação do RDC/TMD, características também presentes em nosso estudo, destacando que 26,6 % dos voluntários apresentaram dor miofascial associado a deslocamento de disco e 8,3% de dor miofascial associado a artralgia.

Reforçando e entendendo a importância clínica do MPL destacada por nossos resultados, Stelzenmueller et al. (2016) ³³ atestam que a técnica de palpação manual é essencial e viável para compor a avaliação clínica dessa musculatura. O requisito básico para palpar com sucesso o MPL seria o conhecimento exato da topografia muscular e da via de palpação intra-oral. Requisitos esses atendidos pelo avaliador responsável pelo desenvolvimento de nosso estudo, possuindo em média 10 anos de experiência no tratamento e avaliação de paciente com DTM.

Este estudo tem limitações e abre oportunidades para futuras pesquisas. Primeiramente, a não inclusão de um grupo sem DTM para servir de linha de base no acompanhamento dos voluntários. Segundo, a ausência de criação de grupos específicos de acordo com o tipo de DTM e por último, a não utilização de exames de imagens para complementar o diagnóstico e até mesmo para melhor analisar a área do MPL.

Conclusão

Em conclusão, nossos achados sugerem que a área do músculo pterigoideo lateral, bilateralmente, apresenta menor limiar de dor a palpação entre os músculos mastigatórios, seguido pelos músculos masseter e temporal segundo RDC/TMD.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2018

Histórico

• Recebido
  01 Ago 2016
• Aceito
  25 Jan 2018