Intervención fonoaudiológica en la esquizofrenia: revisión integrativa

RESUMEN

Objetivo:

el objetivo de este estudio fue identificar la evidencia científica sobre la intervención fonoaudiológica en esquizofrenia.

Métodos:

se realizó una revisión integrativa de la literatura científica sobre intervenciones fonoaudiológicas en pacientes con esquizofrenia, en SCIELO, PUBMED, OXFORD JOURNALS y SCIENCEDIRECT, desde el año 2000 hasta marzo de 2017 y en los idiomas inglés, español y portugués. Se adoptó una síntesis narrativa en vista del nivel de heterogeneidad clínica y metodológica entre los estudios.

Resultados:

los resultados demostraron un aumento de publicaciones a partir del año 2012 y que en los 11 artículos que cumplirán con los criterios del estudio el procedimiento privilegiado fue la evaluación del lenguaje y del discurso.

Conclusión:

la revisión indica que la intervención privilegiada fue la evaluación, que los estudios presentaron heterogeneidad en la metodología y resultados relacionados con los problemas discursivos, pragmáticos y trastornos sintácticos, que evidencian la importancia de buscar más sistematicidad en la intervención fonoaudiológica del paciente con esquizofrenia.

Descriptores:
Lenguaje; Esquizofrenia; Habla; Salud Mental; Comunicación; Fonoaudiología

ABSTRACT

Objective:

to perform an integrative review to identify speech and language pathology intervention for schizophrenia.

Methods:

the review covered SCIELO, PUBMED, OXFORD JOURNALS and SCIENCEDIRECT databases for speech and language pathology intervention studies for schizophrenia. A narrative synthesis was adopted considering the level of clinical and methodological heterogeneity amid studies.

Results:

the results demonstrated an increase in publications since 2012 with 11 articles meeting the criteria. Language and discourse assessment were the speech and language pathology privileged procedures.

Conclusion:

the review indicates that the most eligible intervention was assessment, that studies’ methodology were heterogeneous and that the communication disorders identified were related to discursive, pragmatic and syntactic disorders, which evidences the importance of more systematized intervention procedures and research on schizophrenic patients.

Keywords:
Language; Schizophrenia; Speech; Mental Health; Communication; Speech, Language and Hearing Sciences

Introducción

La Fonoaudiología es la ciencia que estudia la prevención, la evaluación y el tratamiento de los trastornos de la comunicación humana (lenguaje oral y escrito, voz, audición, motricidad oral)¹ y en el área de la Salud Mental, el rol que cumple el fonoaudiólogo se basa en realizar procedimientos específicos de evaluación, intervención, asesoramiento y seguimiento en los procesos fonoaudiológicos con deterioro, creando estrategias que permitan promover y mantener la comunicación funcional del paciente, fundamentales para el convivio social².

La esquizofrenia es un trastorno mental generalizado crónico que tiene una etiología multifactorial y prevalencia global del 0,3% al 0,7% (Herráez & Palacios, 2009)³. La incidencia es mayor en los varones, mientras que las definiciones que permiten incluir más síntomas del estado de ánimo y cuadros breves muestran un riesgo equivalente para ambos sexos^3-5. El comienzo de las señales se sitúa habitualmente entre los 15 y 45 años y con mayor frecuencia al principio de la juventud (15-25 años)³.

Los síntomas de la esquizofrenia se dividen en dos categorías: los positivos y los negativos. Los síntomas positivos incluyen desordenes de la percepción (alucinaciones), del lenguaje (lenguaje desorganizado), la organización comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatónico) y exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes)^4-7. Los síntomas positivos incluyen dos dimensiones que pueden estar relacionadas con mecanismos neurales subyacentes y correlaciones clínicas diferentes, a saber: a la dimensión psicótica, la cual incluye ideas delirantes y alucinaciones, y la dimensión de desorganización que incluye el comportamiento y el lenguaje desorganizado. Los síntomas negativos se caracterizan por una disminución o pérdida de las emociones que incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, el habla, la capacidad hedónica, la voluntad, la motivación y la atención. También comprenden restricciones del ámbito de la intensidad de la expresión emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje (alogia) y del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia)^5-8.

Los trastornos cognitivos de la esquizofrenia no parecen ser producto de los síntomas de la enfermedad, ya que no se han encontrado correlaciones entre la severidad de las alucinaciones o delirios y la severidad de los déficits cognitivos. Según un estudio, trastornos de la atención y de la memoria de trabajo son evidentes tempranamente y continúan aunque el proceso psicótico se resuelva, sugiriendo no haber dependencia de los síntomas positivos⁹. Los síntomas negativos se relacionan con la pobreza del lenguaje y una peor función social y ocupacional⁹ (Barrera P, 2006). Se ha establecido que déficits de la atención, que afectan la comunicación y el uso del lenguaje, son observados antes, durante y después de los episodios psicóticos y que persisten pese a que la medicación antipsicótica los atenúe ^2,9.

Los trastornos de comunicación han sido constantemente considerados como síntomas bajo el contexto de esquizofrenia¹⁰. Estos síntomas implican un déficit tanto de la comprensión como de la producción del lenguaje oral y escrito, en los dominios pragmático-discursivo, sintáctico y semántico¹¹. Los pacientes con esquizofrenia presentan problemas de memoria semántica que se expresan en pruebas de priming semántico y de fluencia verbal, así como en tareas de asociación de palabras, en el uso del lenguaje, en la producción del habla contextualizada, en inferir significados dependientes del contexto y en la interacción social ^9,11-13. El discurso presenta problemas como la falta de toma de turnos, menos uso de conectores discursivos y alteración de la prosodia^10,13. Autores consideran que el trastorno formal del pensamiento puede incluir la disminución en el contenido del discurso, la perseveración, la ecolalia, el discurso vacío y el bloqueo del habla porque implica una desconexión o desprendimiento de la competencia comunicativa, fallas en la comprensión del contexto comunicativo, fallos en el uso de los vínculos gramaticales que permiten una correcta cohesión y un discurso irregular^14,15. Pacientes con esquizofrenia presentan respuestas literales con más dificultades en la interpretación de metáforas¹⁵.

Como el fonoaudiólogo es el profesional que se dedica al estudio de los procesos normales y patológicos de la comunicación humana¹ luego está capacitado a tratar de los trastornos del lenguaje y comunicación en la esquizofrenia, colaborando de este modo para mejorar la calidad vida del sujeto porque la comunicación es esencial para el desarrollo de habilidades personales y para la integración social y del trabajo. Es importante resaltar que el fonoaudiólogo aporta no solo con su labor clínico como también en la elaboración de programas de atención a la salud, con vistas a una mejor actuación del equipo multidisciplinario.

Por lo expuesto, resulta oportuno analizar la evidencia científica sobre la praxis fonoaudiológica en esquizofrenia, hecho que ofrece datos tanto para la atención clínica como para investigaciones futuras. De este modo, el objetivo de este estudio fue sintetizar la evidencia existente en la literatura respecto de la terapia del habla y del lenguaje, como parte de los planes de estudio de rehabilitación para pacientes con esquizofrenia, que enfatizan las habilidades del habla y del lenguaje evaluadas, la configuración de la terapia y el enfoque terapéutico.

Metodos

Sé realizó una revisión integrativa de la literatura científica con un enfoque cualitativo de alcance descriptivo. Se utilizaron las siguientes bases de datos: SCIELO, PUBMED, OXFORD JOURNALS y SCIENCEDIRECT, entre el 01 de septiembre del 2016 hasta 30 de abril del 2017. Se seleccionaron los artículos científicos publicados desde enero del año 2000 hasta marzo del año 2017, considerando los siguientes criterios de inclusión: estudios que tengan como contenido una o más intervenciones fonoaudiológicas, estudios completos con muestra de pacientes con esquizofrenia, sujetos con edad en el rango de 18 - 75 años, artículos de acceso libre, con resumen, con metodología cuantitativa o cualitativa o mista y que describiesen los trastornos fonoaudiológicos asociados a la esquizofrenia. En los criterios de exclusión se consideraron los estudios de revisiones sistemáticas, muestras de sujetos con otra patología psiquiátrica, muestras de sujetos menores de 18 años y mayores a 75 años.

Las palabras claves utilizadas para conducir a la búsqueda se obtuvieron del PUBMED, generando rastreos en diferentes protocolos para los idiomas español, inglés y portugués; se utilizaron las palabras clave o sus combinaciones: ((Speech & Language Pathology AND Schizophrenia)) OR (((Pragmatic AND Schizophrenia AND Speech & Language Pathology))) OR (((Mental Health AND Schizophrenia AND Communication))) OR (((Speech Language Treatment AND Schizophrenia))); ((Fonoaudiología y Esquizofrenia)) OR (((Pragmática AND Esquizofrenia AND Fonoaudiología))) OR (((Salud Mental AND Esquizofrenia AND Comunicación))) OR ((Lenguaje AND Terapia AND Esquizofrenia)); (((Fonoaudiologia AND Esquizofrenia))) OR (((Pragmática AND Esquizofrenia AND Fonoaudiologia))) OR (((Saúde Mental AND Esquizofrenia AND Comunicação))) OR (((Lenguaje AND Terapia and Esquizofrenia))).

Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, Los artículos seleccionados fueron analizados según autor, año de publicación, tipo de procedimiento fonoaudiológico, número de sujetos de la muestra, sexo y resultados.

Resultados

La búsqueda inicial con las palabras claves en inglés, español y portugués ha dado como resultado 13.162 artículos y, después de eliminar las copias, quedaron 8.648 artículos. Luego, se procedió a la selección de los artículos de acuerdo a su título y relación con el objetivo del estudio, quedando como resultado 1.198 artículos. Posterior a esto se aplicaron los criterios de exclusión en la lectura del resumen de cada artículo quedando como muestra 69 artículos; con la aplicación de criterios de inclusión se obtuvo como muestra final 11 artículos. En una revisión sistemática, los autores encontraran 18 artículos sobre el tema, pero en su metodología utilizaran diferentes criterios de inclusión y exclusión, un rango de años de búsqueda superior además de incorporar artículos pagados¹⁰. La Figura 1 indica los artículos según la lengua en que fueron publicados y el país de origen del estudio.

Figura 1:
Clasificación según lengua de publicación y país de origen del estudio.

Se encontraron 9 artículos en inglés^16-24 y 2 artículos en español^25,26. El país de origen de las publicaciones fueron: Estados Unidos^16-18,20-22, Brasil ^19,23, Italia²⁴, España²⁶ y Chile ²⁵.

Los tipos de artículos, según su metodología, variaron entre estudios de casos individuales ^18-20,25,26 y estudios con muestra ^16,17,21-24. Aunque la incidencia de la esquizofrenia sea mayor en los hombres^17,27 , en esta revisión se verificó que solamente cinco artículos especificaban el sexo de sus participantes^{16,17,23,24,26}.

El análisis de las características de los artículos que presentan como tema los procedimientos fonoaudiológicos en pacientes con esquizofrenia es presentado en el Figura 2.

Figura 2:
Características de los estudios seleccionados

Discusión

El objetivo principal de esta revisión integrativa fue identificar evidencia científica sobre la intervención fonoaudiológica en esquizofrenia y en la literatura revisada se observó que los 11 estudios seleccionados privilegian la evaluación fonoaudiológica por sobre otras intervenciones. También indican aumento de publicaciones a partir del año 2012, con un mayor número investigaciones realizadas en Estados Unidos. En relación a los temas, se observa una variedad de tópicos como los que discuten los efectos del daño social cognoscitivo en los trastornos del lenguaje²⁰, los componentes del control cognitivo y síntomas del habla en personas con esquizofrenia²¹, la identificación de los procesos subyacentes del trastorno del habla esquizofrénico²², el comportamiento comunicativo de sujetos con diagnóstico de esquizofrenia²³ y el tratamiento comunicativo-pragmático en la esquizofrenia²⁴.

La metodología de las evaluaciones demostró heterogeneidad de diseños. Los test más empleados fueron el de fluidez verbal semántica y fonológica ^{17,19), (24)b,(25}. También se empleó el Trail Making Test parte A y parte B ^16,19,24,25.

El procedimiento utilizado para evaluar el lenguaje y la comunicación en sujetos que presentaban trastorno formal del pensamiento fue la Escala de Trastornos del Pensamiento, el Lenguaje y la Comunicación, la cual sirve para identificar la pobreza del habla, pobreza del contenido del habla, habla distraída, tangencialidad, incoherencia, neologismos y la ecolalia entre otros ^17,18,22,26. Para la evaluación del discurso desorganizado se utilizó el Índice de Disturbios de la Comunicación (IDC) que mide e identifica las palabras o frases con un significado confuso, desde una muestra de lenguaje oral, y reconoce seis tipos de errores: referencias vagas, referencias confusas, faltas de referencias en la información, significados ambiguos de la palabra, uso incorrecto de la palabra y falta de claridad estructural ^16,21,20.

De acuerdo a los resultados, se constata la importancia del tratamiento fonoaudiológico en los sujetos con esquizofrenia, por las alteraciones detectadas en las evaluaciones. Los síntomas más manifiestos se relacionan con el área semántico-pragmática, la coherencia del discurso, la fluidez verbal, la prosodia, la atención, la planificación, la secuenciación y la expresión facial ^16-22,25.

Se verifica en los estudios revisados que los déficits cognitivos están asociados a la pobreza del lenguaje, alteración de algún nivel del habla y a una peor función social y ocupacional^9,15 y, también queda demostrado en las pruebas realizadas, la presencia de disfunción cognitiva y de funciones ejecutivas que directa o indirectamente afectan el lenguaje y la comunicación ^16,19,24,25 .

Los procesos patológicos predisponentes a la esquizofrenia están presentes desde temprano en la vida y los signos de deterioro social y del lenguaje son características nucleares¹³ hecho que indica la importancia de una intervención fonoaudiológica temprana y, cuando posible, longitudinal.

Conclusión

Se observa que todavía hay falta de investigaciones en el ámbito de la terapia fonoaudiológica en esquizofrenia, dado que en esta revisión no se encontró ningún artículo sobre tratamiento fonoaudiológico. Los estudios identificaron principalmente la evaluación fonoaudiológica, como procedimiento más frecuente, identificando trastornos de comunicación en varios niveles, especialmente relacionados al lenguaje incoherente y alteraciones gramaticales, lo que evidencia la necesidad .de la intervención del fonoaudiólogo para que los usuarios logren mejor calidad de vida con una interacción comunicativa más adecuada y eficiente. La información obtenida sirve de base para la sugestión de que hay una necesidad imperiosa de estudios con mayor homogeneidad metodológica y que contengan procedimientos más relacionados a la intervención de tipo terapéutica.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  Mar-Apr 2018

Histórico

• Recibido
  11 Dic 2017
• Acepto
  21 Feb 2018